Инфекционные эндокардиты клиника, диагностика, лечение

Август 3, 2022

Главная
Медицина
Инфекционные эндокардиты клиника, диагностика, лечение

Содержание

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Средний возраст больных ИЭ -40 лет. В зависимости от клинического варианта летальность достигает 30-65%, при
3. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ИЭ – тяжелое инфекционное заболевание, обусловленное любым инфекционным агентом, характеризующееся клиникой сепсиса и локализацией
4. этиология
5. ПАТОГЕНЕЗ ИЭ Вирулентностью микроорганизмов. Иммунологической устойчивостью организма. Особенностями внутрисердечной гемодинамики.
6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭТИОЛОГИИ стрептококковый стафилококковый энтерококковый и другие По наличию или отсутствию активности процесса Клинико-морфологические формы
7. Стратификация риска ИЭ в зависимости от патологии сердечно-сосудистой системы Наиболее выраженный риск развития ИЭ (высокий риск)
8. Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение
9. Современное течение подострого ИЭ «Меняющееся лицо эндокардита» -это большинство заголовков публикаций в течение десятилетий. «Типичный» больной
10. Современное течение подострого ИЭ (ОБЩИЕ СИМПТОМЫ) Повышение температуры тела (79-95%) с ознобом и проливным потом Быстрый
11. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы интоксикации: Слабость, повышенная утомляемость, уменьшение массы тела, потливость по ночам, озноб, потеря аппетита.
12. Поражение сердца Клиника порока Миокардит Перикардит Инфекционный ИМ Причины ИМ Прикрытие устья КА вегетациями со стороны
13. Клиническая картина Поражение почек Диффузный или распространенный интра- экстракапиллярный гломерулонефрит Очаговый нефрит. Инфаркты почек вследствие эмболии
14. Клиническая картина Легкие Пневмонии Инфаркты Нервная система Абсцессы, тромбоэмболии в головной мозг Развитие васкулита (менингит, энцефалит)
15. Клиническая картина Поражение селезенки -60-90% Ответ на наличие инфекции Развитие инфарктов Явления гиперспленизма Печень Гепатит Застойная
16. «Различные варианты начала, чрезвычайное разнообразие симптомов, которые могут возникнуть, делают трудным представление исчерпывающей клинической картины эндокардита»
17. «Терапевтические маски» ИЭ Что такое «Терапевтическая маска»? Так называется клиническая ситуация, когда ИЭ дебютирует симптомами поражения
18. «Терапевтические маски» ИЭ «Легочные маски» Такие больные поступают в клинику с пневмониями Как правило поражены правые
19. «Терапевтические маски» ИЭ «Почечная маска» Самым частым проявлением патологии почек при ИЭ являются микрогематурия и умеренно
20. «Терапевтические маски» ИЭ «Церебральная маска» ОНМК. Что должно смутить?: характерно для лиц пожилого возраста, наличие анемии,
25. Геморрагический синдром на кончике пальца в виде «занозы»
27. Инфекционный эндокардит
28. Инфекционный эндокардит клапанного протеза
31. Лабораторная диагностика СЭ анемия гипохромная лейкоцитоз с нейтрофилёзом, но иногда (гиперспленизм) - лейкопения. возможна лимфопения повышение
32. ГЕМОКУЛЬТУРА Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков Забор крови из периферических вен следует проводить
33. К сожалению… Получить положительную гемокультуру удается не всегда: частота отрицательного результата, по данным отечественных авторов, составляет
34. Почему? Либо больной уже получал а/б средства Либо недостаточное оснащение лабораторной службы Что делать? Если больной
35. Диагноз ИЭ «Мало заболеваний представляют большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит, трудностей, которые во
36. Критерии диагноза ИЭ медицинского центра университета Duke (1994) Большие критерии Неоднократный положительный посев крови: Типичные возбудители
37. Критерии диагноза ИЭ медицинского центра университета Duke Малые критерии Предрасполагающая к ИЭ патология клапана (пороки, ПМК,
38. DUKE-критерии диагностики ИЭ Большие критерии Положительная гемокультура из 2 раздельных проб крови типичных возбудителей ИЭ (Str.viridans,
39. DUKE-критерии диагностики ИЭ Малые критерии Предрасположенность: кардиальные факторы, частые внутривенные инъекции, в том числе и наркомания.
40. Формулировка диагноза Инфекционный эндокардит. Возбудитель Клинико-морфологическая форма (первичный или вторичный). Течение (острое, подострое, рецидивирующее). Активность (высокая,
41. Пример формулировки диагноза: Первичный стафилококковый (Staphyloc. аureus) ИЭ, острое течение. Активность III ст. Недостаточность аортального клапана.
42. Особенности течения первичного ИЭ Большинство пациентов в возрасте старше 40 лет Острое начало, часто под «масками»
43. Особенности течения вторичного ИЭ Вторичный ИЭ ревматических клапанов локализуется чаще на митральном клапане. Более характерно подострое
44. Острый ИЭ Возбудители: золотистый стафилококк, стрептококк “А”, пневмококк, грам-отрицательная флора Чаще аортальная недостаточность Заканчивается, при отсутствии
45. Подострый ИЭ Вызывается зеленящим стрептококком, энтерококком, эпидермальным стафилококком, гемофилюсом и др. маловеролентными возбудителями Характеризуется пролонгированным течением,
46. Особенности клинической картины современного ИЭ Дебют в виде неясного инфекционного заболевания В 3 раза увеличилось количество
47. ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИЭ ИЭ на фоне пролапса клапана ИЭ у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором, дефибриллятором ИЭ
48. ИЭ наркоманов Предшествует фиброз клапана Чаще первичный Чаще стафилококковый Поражение ТК Легочная патология Поражение почек Левосторонние
49. ИЭ при пролапсах Быстро нарастающий грубый шум митральной недостаточности Наклонность к разрыву хорд Появление признаков левожелудочковой
50. Эндокардит у лиц пожилого возраста Более высокая летальность Чаще развивается первичный эндокардит после манипуляций на венах,
51. Лечение ИЭ «Ни одно из использовавшихся лечений, не излечивает…. Обычна смерть в результате интоксикации, больной прогрессивно
52. ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИЭ Первоначально - забор крови на гемокультуру. Назначение антибиотиков в ранние сроки заболевания.
53. Эмпирическая терапия Этиологическая структура – стафилококки Ампициллин, амоксициллин, «защищенный» амоксициллин-амоксиклав Цефалоспорины 1-2 поколения а сочетании с
54. Эмпирическая терапия Этиологическая структура – стрептококки, энтерококки * Пенициллин/Ампициллин + гентамицин * Ингибиторзащищенные пенициллины
55. АБТ бета-гемолитических стрептококков Стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes) Не описано устойчивости к бета-лактамам, Пенициллины и аминопенициллины
56. Программа терапии Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp Цефтазидим, цефоперазон Цефоперазон/сульбактам Цефепим Гентамицин, амикацин Ципрофлоксацин Имипенем
57. Противогрибковая терапия ИЭ Cаndida spp. Aspergillus spp. Лечение: Флуконазол - 0,4г/сут Амфотерицин -1мг/кг/сут
58. Взаимодействие антимикробных препаратов с алкоголем К лекарственным средствам несовместимым с алкоголем относятся: - Метронидазол - Левомицетин
59. Показания к хирургическому лечению Лихорадка более 8 суток, несмотря на адекватную а/б терапию. Прогрессирующая или устойчивая
60. Антибактериальная профилактика ИЭ Амоксициллин (ампициллин) 2г в/в за час до процедуры и каждые 6 часов 1
62. Скачать презентацию

Слайд 2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Средний возраст больных ИЭ -40 лет. В зависимости от клинического варианта

летальность достигает 30-65%, при грибковом ИЭ - 70-98%.
В Кемеровской области заболеваемость ИЭ - 17 на 100 тысяч населения. В течение последних 5 лет заболеваемость выросла в 2,5 раза. Поздняя диагностика заболевания, высокая частота расхождений патологоанатомического и клинического диагнозов достигает 30 %. Примерно такой же процент диагностики ИЭ после смерти пациента.

Слайд 3

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
ИЭ – тяжелое инфекционное заболевание, обусловленное любым инфекционным агентом, характеризующееся

клиникой сепсиса и локализацией микробных колоний на клапанном, реже пристеночном эндокарде, сопровождающееся бактериемией, деструкцией клапанов, эмболиями, тромбогеморрагическими и иммунологическими нарушениями.

Слайд 4

этиология

Слайд 5

ПАТОГЕНЕЗ ИЭ
Вирулентностью микроорганизмов.
Иммунологической устойчивостью организма.
Особенностями внутрисердечной гемодинамики.

Слайд 6

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО ЭТИОЛОГИИ
стрептококковый
стафилококковый
энтерококковый и другие
По наличию или отсутствию активности процесса
Клинико-морфологические формы
первичный,

возникающий на неизмененных клапанах сердца
вторичный, на фоне предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов
ПО ТЕЧЕНИЮ :
Острый. Формирование порока в течение 2 недель
Подострый. Формирование порока в течение 1,5-2 месяцев.
Затяжной (рецидивирующий) ИЭ. Формирование порока в течение 3-4 месяцев.

Слайд 7

Стратификация риска ИЭ в зависимости от патологии сердечно-сосудистой системы
Наиболее выраженный риск

развития ИЭ
(высокий риск)
Ранее перенесенный ИЭ
Пороки аортального клапана
Протезы клапанов сердца
Коарктация аорты
Сложные врожденные пороки

Слайд 8

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по

поводу ИЭ, если в течение года оставались нормальными температура, СОЭ, не высевался возбудитель из крови.
Рецидивирующий: ранние, в ближайшие 2-3 месяца после завершения лечения, и, поздние, от 2-3 до 12 месяцев.
Повторный ИЭ: через 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ или если выделен другой возбудитель из крови в срок до года.

Исходы

Слайд 9

Современное течение подострого ИЭ
«Меняющееся лицо эндокардита» -это большинство заголовков публикаций в

течение десятилетий.
«Типичный» больной ИЭ, описываемый в учебниках, уже не представляет большинства наблюдений ИЭ, т.к. медицинский прогресс, а именно инвазивные медицинские процедуры, играют важную роль в эволюции спектра эндокардита.

Слайд 10

Современное течение подострого ИЭ (ОБЩИЕ СИМПТОМЫ)
Повышение температуры тела (79-95%) с ознобом и

проливным потом
Быстрый возврат лихорадки после коротких курсов а/б терапии может свидетельствовать в пользу ИЭ
У пациентов пожилого возраста – безлихорадочное течение ИЭ
Характерный цвет кожных покровов «кофе с молоком» - только у 50-75% больных
Снижение массы тела до 7-16 кг за период болезни

Слайд 11

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы интоксикации: Слабость, повышенная утомляемость, уменьшение массы тела, потливость по

ночам, озноб, потеря аппетита.
Лихорадка - постоянный и характерный признак заболевания
Кожные проявления: симптом Лукина-Либмана, узелки Ослера, изменения формы ногтевых форм фаланг пальцев, полиморфная сыпь.
Поражение сердца: порок, миокардит, перикардит, развитие инфарктов миокарда вследствие коронариита и эмболии, абцессов, перфорации перегородок.
Поражение селезёнки: спленомегалия, инфаркт, периспленит, гиперспленизм
Увеличение печени застойные явления, правожелудочковой недостаточность, гепатит.
Изменения деятельности желудка и кишечника диспепсические явления.
Поражение легких: пневмонии, инфаркты
Поражение ЦНС: абсцессы, тромбоэмболии в мозг, возможно развитие васкулита и как его проявление - менингит и энцефалит.

Слайд 12

Поражение сердца
Клиника порока
Миокардит
Перикардит
Инфекционный ИМ
Причины ИМ
Прикрытие устья КА вегетациями со стороны АК
Нарушения

в системе гемостаза
Вегетации на коронарных створках
Снижение перфузионного давления в КА из-за выраженной аортальной недостаточности

Слайд 13

Клиническая картина
Поражение почек
Диффузный или распространенный интра- экстракапиллярный гломерулонефрит
Очаговый нефрит.
Инфаркты

почек вследствие эмболии
Абсцессы почек
Амилоидоз
Пиелонефрит

Слайд 14

Клиническая картина
Легкие
Пневмонии
Инфаркты
Нервная система
Абсцессы, тромбоэмболии в головной мозг
Развитие васкулита (менингит, энцефалит)

Слайд 15

Клиническая картина
Поражение селезенки -60-90%
Ответ на наличие инфекции
Развитие инфарктов
Явления гиперспленизма
Печень
Гепатит
Застойная правожелудочковая недостаточность

Слайд 16

«Различные варианты начала, чрезвычайное разнообразие симптомов, которые могут возникнуть, делают трудным

представление исчерпывающей клинической картины эндокардита»
В. Ослер, 1885

Слайд 17

«Терапевтические маски» ИЭ
Что такое «Терапевтическая маска»?
Так называется клиническая ситуация, когда ИЭ

дебютирует симптомами поражения какой-либо одной системы, внешне напоминая картину другого заболевания, что затрудняет диагностику ИЭ

Слайд 18

«Терапевтические маски» ИЭ
«Легочные маски»
Такие больные поступают в клинику с пневмониями
Как правило

поражены правые отделы сердца, что способствует развитию инфаркт- пневмонии
Пневмонии рецидивирующие
Чаще всего – это дебют у наркоманов

Слайд 19

«Терапевтические маски» ИЭ
«Почечная маска»
Самым частым проявлением патологии почек при ИЭ являются

микрогематурия и умеренно выраженная протеинурия
При диффузном гломерунефрите никогда не бывает гипертонического варианта
Выраженный нефротический синдром – казуистика
Лихорадка на фоне гломерунефрита – деликатная
Может развиваться ХПН, но она обратимая

Слайд 20

«Терапевтические маски» ИЭ
«Церебральная маска»
ОНМК. Что должно смутить?: характерно для лиц пожилого

возраста, наличие анемии, повышение температуры, увеличение СОЭ, лабораторные признаки воспалительного процесса
Менингит или менингоэнцефалит?
Менингит более характерен для лиц молодого возраста
При менингите начало острейшее и температура нарастает одновременно с появлением менингиальных симптомов в течение нескольких часов
При «церебральной маске» ИЭ повышение температуры предшествует появлению менингиальных симптомов
Спиномозговая пункция помогает в дифф.диагностике

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

Слайд 25

Геморрагический синдром на кончике пальца в виде «занозы»

Слайд 26

Слайд 27

Инфекционный эндокардит

Слайд 28

Инфекционный эндокардит клапанного протеза

Слайд 29

Слайд 30

Слайд 31

Лабораторная диагностика СЭ
анемия гипохромная
лейкоцитоз с нейтрофилёзом, но иногда (гиперспленизм) - лейкопения.
возможна

лимфопения
повышение СОЭ
СРБ всегда +
гиперпротеинемия у 30% больных. При тяжёлом поражении печени - гипопротеинемия.
Диспротеинемия
Появление (+) неспецифической реакции Вассермана у 30% в результате резких белковых сдвигов.
Снижение комплемента
Повышение ЦИК.
Положительная гемокультура.
АТ к тейхоевым кислотам – признак стафилококкового ИЭ.
NBTтест – показатель наличия любой инфекции в организме.
Эндотелиальная дисфункция
Изменение в системе гемостаза (гиперкоагуляция, повышение РФМК, Д-димеров)

Слайд 32

ГЕМОКУЛЬТУРА
Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков
Забор крови из периферических

вен следует проводить с тщательным соблюдением асептики
Необходимый минимум забора 4 пробы из разных рук в течение суток с интервалом не менее 30 минут
Не забирать кровь из периферических катетеров
Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами

Слайд 33

К сожалению…
Получить положительную гемокультуру удается не всегда: частота отрицательного результата, по

данным отечественных авторов, составляет
28,4 – 87%

Слайд 34

Почему?
Либо больной уже получал а/б средства
Либо недостаточное оснащение лабораторной службы
Что делать?
Если

больной кратковременно принимал а/б, то отменить их на 3-и дня и произвести забор крови на посев
Если больной длительно принимал а/б средства, то посев осуществляется через 6-7 дней после их отмены

Слайд 35

Диагноз ИЭ
«Мало заболеваний представляют большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный

эндокардит, трудностей, которые во многих случаях непреодолимы. Не будет не уважением ко многим искусным врачам,… если сказать, что в половине случаев диагноз был установлен после смерти»
W. Osler, 1885

Слайд 36

Критерии диагноза ИЭ медицинского центра университета Duke (1994)
Большие критерии
Неоднократный положительный посев

крови:
Типичные возбудители ИЭ
Персистирующая бактериемия (≥ 2 положительных посевов крови, взятых с интервалом ≥ 12ч; ≥ 3 положительных посевов, взятых отдельно с интервалом ≥ 1ч; 70% положительных посевов из 4-х отдельно взятых в течение часа)
Доказанное поражение эндокарда
ЭхоКГ признаки (вегетации на клапане, абсцессы, перфорация клапана, впервые возникшая дисфункция протеза клапана)
Впервые возникшая клапанная регургитация

Слайд 37

Критерии диагноза ИЭ медицинского центра университета Duke
Малые критерии
Предрасполагающая к ИЭ патология

клапана (пороки, ПМК, внутривенная наркомания)
Лихорадка
Сосудистые симптомы (большая артериальная эмболия, септическая легочная эмболия, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние)
Иммунологические симптомы (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор)
Положительная гемокультура, не соответствующая большим критериям
ЭхоКГ картина, характерная для ИЭ, но не соответствующая большим критериям
ДЗ ставится при наличии 2 больших критериев или 1 большого в сочетании с 3 малыми или 5 малых критериев

Слайд 38

DUKE-критерии диагностики ИЭ
Большие критерии
Положительная гемокультура из 2 раздельных проб крови типичных

возбудителей ИЭ (Str.viridans, Str.bovis, НАСЕК-группа: Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikinella spp., Kingella kingae, а также внебольничные штаммы S.aureus, Enterococcus при отсутствии гнойного очага), взятых с интервалом 12ч, или во всех 3, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых с более чем часовым интервалом
ЭхоКГ-ские признаки ИЭ: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность

Слайд 39

DUKE-критерии диагностики ИЭ
Малые критерии
Предрасположенность: кардиальные факторы, частые внутривенные инъекции, в том

числе и наркомания.
Температура 380 и выше.
Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния. Геморрагии на переходной складке коньюктивы и повреждения Джейнуэя.
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор.
Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ (бруцеллы, хламидии, легионелы).
Данные ЭХО-КГ, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому критерию (утолщение клапанных створок, «старые вегетации»)

Слайд 40

Формулировка диагноза
Инфекционный эндокардит.
Возбудитель
Клинико-морфологическая форма (первичный или вторичный).
Течение (острое, подострое, рецидивирующее).
Активность (высокая,

средняя, минимальная)
Поражение органов мишеней.

Слайд 41

Пример формулировки диагноза:
Первичный стафилококковый (Staphyloc. аureus) ИЭ, острое течение. Активность III

ст. Недостаточность аортального клапана. Митрализация. Фибрилляция предсердий, постояннная форма. ХСН III. ФК IY. Геморрагический васкулит. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония, осложненная абсцессом справа. ДН- I I. Анемия, железодефицитная, средней степени тяжести.

Слайд 42

Особенности течения первичного ИЭ
Большинство пациентов в возрасте старше 40 лет
Острое начало,

часто под «масками» других заболеваний.
Гипопротеинемия, которая является неблагоприятным прогностическим признаком.
Более частое поражение аортального клапана.
Высокая резистентность к проводимой терапии, связанная с поздним началом лечения и наличием у бактерий мощных механизмов защиты от антимикробных средств.
В начале болезни редки сердечные проявления. Шумы в сердце у большинства больных при первичном обращении к врачу не определяются, в результате болезнь поздно диагностируется, в 30% случаев уже после формирования порока сердца.
Высокая активность процесса и высокая летальность (от 50 до 91%).
Основными причинами смерти при первичном ИЭ являются прогрессирующая сердечная недостаточность (90%) и тромбоэмболии (9,5%)

Слайд 43

Особенности течения вторичного ИЭ
Вторичный ИЭ ревматических клапанов локализуется чаще на митральном

клапане. Более характерно подострое начало.
На фоне врожденных пороков симптоматика маловыразительная, стертая клиническая картина, длительные ремиссии.
На фоне атеросклеротических изменений клапанов характерен преклонный возраст больных, атипичная клиническая картина, протекающая под «маской» других заболеваний, быстропрогрессирующее течение. Возбудители чаще граммположительные кокковые бактерии.
ИЭ искусственных клапанов сердца. Ранний – до 60 суток после имплантации, летальность до 75%, связанная с высоковирулентной флорой и глубоким иммунодефицитом. При позднем ИЭ -летальность 25%. После комиссуротомий. Развивается через 6-8 месяцев после операции. Прогноз неблагоприятный.

Слайд 44

Острый ИЭ
Возбудители: золотистый стафилококк, стрептококк “А”, пневмококк, грам-отрицательная флора
Чаще аортальная недостаточность
Заканчивается,

при отсутствии срочного кардиохирургического лечения гибелью больного.
Тяжелые клинические проявления: токсические, с формированием гнойных отсевов в разных органах
Нередко развитие ДВС-синдрома
Отсутствуют иммунные нарушения
Быстрое разрушение клапана
Неблагоприятны результаты лечения

Слайд 45

Подострый ИЭ
Вызывается зеленящим стрептококком,
энтерококком, эпидермальным
стафилококком, гемофилюсом и др. маловеролентными
возбудителями
Характеризуется пролонгированным

течением, незаметным началом, нередким развитием
иммуновоспалительных нарушений
Затяжной септический эндокардит
- этиологический вариант ПИЭ, протекающий более благоприятно, вызывается обычно маловирулентными стрептококками.

Слайд 46

Особенности клинической картины современного ИЭ
Дебют в виде неясного инфекционного заболевания
В 3

раза увеличилось количество больных с субфибрилитетом, без озноба, пота.
В 20 раз чаще ИЭ начинается с кардиалгий; с одышки и тахикардии - более чем в 4 раза
Увеличилось число дебютов с почечными симптомами: отеками, болями в пояснице, гематурией, болями в животе.
Появились новые симптомы дебюта ИЭ: кашель, кровохарканье, аритмии, ОНМК, потеря сознания, диплопия, рвота, оссалгия, подкожные кровоизлияния, головная боль, похудание, интенсивная боль в пояснице вследствие развития бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Слайд 47

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИЭ
ИЭ на фоне пролапса клапана
ИЭ у лиц с имплантированным

электрокардиостимулятором, дефибриллятором
ИЭ после татуировок, пирсинга
ИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализе
ИЭ у наркоманов
ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста

Слайд 48

ИЭ наркоманов
Предшествует фиброз клапана
Чаще первичный
Чаще стафилококковый
Поражение ТК
Легочная патология
Поражение почек
Левосторонние ИЭ имеют

более тяжелое течение

Слайд 49

ИЭ при пролапсах
Быстро нарастающий грубый шум митральной недостаточности
Наклонность к разрыву хорд
Появление

признаков левожелудочковой недостаточности

Слайд 50

Эндокардит у лиц пожилого возраста
Более высокая летальность
Чаще развивается первичный эндокардит

после манипуляций на венах, цистоскопии, бужирования уретры
Температура тела может быть субфебрильной или отсутствует
Характерно снижение массы тела в короткие сроки на 10-20 кг
Нередко наблюдаются общемозговые симптомы и поражение ЦНС
ИЭ сочетается с фоновыми заболеваниями (ИБС, ГБ и др.)
Раннее прогрессирование ХСН
Трудности выявления вегетации ЭхоКГ

Слайд 51

Лечение ИЭ
«Ни одно из использовавшихся лечений, не излечивает…. Обычна смерть в

результате интоксикации, больной прогрессивно слабеет. Эмболии в головной мозг или сердце могут явиться причиной смерти. Выздоровление совсем неизвестно»
Так Thomas Lewis комментировал 100% летальность больных ИЭ в начале XX века

Слайд 52

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИЭ
Первоначально - забор крови на гемокультуру.
Назначение антибиотиков в ранние

сроки заболевания.
Большие дозы (высокая концентрация в крови).
Длительное время лечения. Минимальный срок 40-50 дней.
Полимикробная бактериемия требует назначения одновременно двух антибактериальных средств
При отсутствии эффективности антибактериальной терапии в течение 3-7 дней - повторный забор гемокультуры и смена антибиотика.
Если антибактериальная терапия не может полностью подавить септический процесс - хирургическое вмешательство.
При излечении - в течение 2 лет 2 раза в год лечить по 2 недели тем же антибиотиком с профилактической целью.

Слайд 53

Эмпирическая терапия
Этиологическая структура – стафилококки
Ампициллин, амоксициллин, «защищенный» амоксициллин-амоксиклав
Цефалоспорины 1-2 поколения

а сочетании с аминогликозидами

Слайд 54

Эмпирическая терапия
Этиологическая структура – стрептококки, энтерококки
* Пенициллин/Ампициллин +

гентамицин
* Ингибиторзащищенные пенициллины

Слайд 55

АБТ бета-гемолитических стрептококков
Стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes)
Не описано

устойчивости к бета-лактамам,
Пенициллины и аминопенициллины равноэффективны, другие бета-лактамы преимуществ не имеют
Стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae)- приобретенная резистентность встречается редко
Альтернатива- цефалоспорины 3 поколения
При аллергии к бета-лактамам макролиды и линкозамиды

Слайд 56

Программа терапии Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp
Цефтазидим, цефоперазон
Цефоперазон/сульбактам
Цефепим
Гентамицин, амикацин
Ципрофлоксацин
Имипенем

Слайд 57

Противогрибковая терапия ИЭ
Cаndida spp.
Aspergillus spp.
Лечение: Флуконазол - 0,4г/сут
Амфотерицин -1мг/кг/сут

Слайд 58

Взаимодействие антимикробных препаратов с алкоголем
К лекарственным средствам несовместимым с алкоголем

относятся:
- Метронидазол
- Левомицетин
- Фуразолидон
- Цефалоспорины (цефамандол, цефоперазон, цефотетан)
- Производные имидазола (клотримазол, кетоконазол и т.д)
При проведении фармакотерапии следует предупредить и о недопустимости приема лекарственных форм, содержащих алкоголь (настойки,капли и т.д.)

Слайд 59

Показания к хирургическому лечению
Лихорадка более 8 суток, несмотря на адекватную а/б

терапию.
Прогрессирующая или устойчивая к терапии сердечная недостаточность вследствие деструкции клапанов.
Множественные клинически значимые эмболии, несмотря на проводимую в течение 2 недель антибактериальную терапию.
Выявление грибков, Brucella, Coxiella (они часто устойчивы к медикаментозной терапии)
Обнаружение крупных вегетаций.
Отсутствие эффекта от проводимой рациональной А/Б терапии.

Слайд 60

Антибактериальная профилактика ИЭ
Амоксициллин (ампициллин) 2г в/в за час до процедуры и

каждые 6 часов 1 сутки
Клиндамицин 300-600мг внутрь однократно

Инфекционные эндокардиты клиника, диагностика, лечение

Содержание

ЭПИДЕМИОЛОГИЯСредний возраст больных ИЭ -40 лет. В зависимости от клинического варианта

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТИЭ – тяжелое инфекционное заболевание, обусловленное любым инфекционным агентом, характеризующееся

этиология

ПАТОГЕНЕЗ ИЭ Вирулентностью микроорганизмов. Иммунологической устойчивостью организма. Особенностями внутрисердечной гемодинамики.

Стратификация риска ИЭ в зависимости от патологии сердечно-сосудистой системыНаиболее выраженный риск

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по

Современное течение подострого ИЭ «Меняющееся лицо эндокардита» -это большинство заголовков публикаций в

Современное течение подострого ИЭ (ОБЩИЕ СИМПТОМЫ)Повышение температуры тела (79-95%) с ознобом и

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАСимптомы интоксикации: Слабость, повышенная утомляемость, уменьшение массы тела, потливость по

Поражение сердцаКлиника порокаМиокардитПерикардитИнфекционный ИМПричины ИМПрикрытие устья КА вегетациями со стороны АКНарушения

Клиническая картинаПоражение почек Диффузный или распространенный интра- экстракапиллярный гломерулонефрит Очаговый нефрит.Инфаркты

Клиническая картинаЛегкиеПневмонииИнфарктыНервная системаАбсцессы, тромбоэмболии в головной мозгРазвитие васкулита (менингит, энцефалит)

«Различные варианты начала, чрезвычайное разнообразие симптомов, которые могут возникнуть, делают трудным

«Терапевтические маски» ИЭЧто такое «Терапевтическая маска»?Так называется клиническая ситуация, когда ИЭ

«Терапевтические маски» ИЭ«Легочные маски»Такие больные поступают в клинику с пневмониямиКак правило

«Терапевтические маски» ИЭ«Почечная маска»Самым частым проявлением патологии почек при ИЭ являются

«Терапевтические маски» ИЭ«Церебральная маска»ОНМК. Что должно смутить?: характерно для лиц пожилого

Геморрагический синдром на кончике пальца в виде «занозы»

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит клапанного протеза

Лабораторная диагностика СЭ анемия гипохромнаялейкоцитоз с нейтрофилёзом, но иногда (гиперспленизм) - лейкопения.возможна

ГЕМОКУЛЬТУРАКровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиковЗабор крови из периферических

К сожалению…Получить положительную гемокультуру удается не всегда: частота отрицательного результата, по

Почему?Либо больной уже получал а/б средстваЛибо недостаточное оснащение лабораторной службыЧто делать?Если

Диагноз ИЭ«Мало заболеваний представляют большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный

Критерии диагноза ИЭ медицинского центра университета Duke (1994)Большие критерииНеоднократный положительный посев

Критерии диагноза ИЭ медицинского центра университета DukeМалые критерииПредрасполагающая к ИЭ патология

DUKE-критерии диагностики ИЭБольшие критерииПоложительная гемокультура из 2 раздельных проб крови типичных

DUKE-критерии диагностики ИЭМалые критерииПредрасположенность: кардиальные факторы, частые внутривенные инъекции, в том

Пример формулировки диагноза:Первичный стафилококковый (Staphyloc. аureus) ИЭ, острое течение. Активность III

Особенности течения первичного ИЭ Большинство пациентов в возрасте старше 40 летОстрое начало,

Особенности течения вторичного ИЭ Вторичный ИЭ ревматических клапанов локализуется чаще на митральном

Острый ИЭВозбудители: золотистый стафилококк, стрептококк “А”, пневмококк, грам-отрицательная флораЧаще аортальная недостаточностьЗаканчивается,

Особенности клинической картины современного ИЭДебют в виде неясного инфекционного заболеванияВ 3

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИЭИЭ на фоне пролапса клапанаИЭ у лиц с имплантированным

ИЭ наркомановПредшествует фиброз клапанаЧаще первичныйЧаще стафилококковыйПоражение ТКЛегочная патологияПоражение почекЛевосторонние ИЭ имеют

ИЭ при пролапсахБыстро нарастающий грубый шум митральной недостаточностиНаклонность к разрыву хордПоявление

Эндокардит у лиц пожилого возраста Более высокая летальностьЧаще развивается первичный эндокардит

Лечение ИЭ«Ни одно из использовавшихся лечений, не излечивает…. Обычна смерть в

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИЭ Первоначально - забор крови на гемокультуру.Назначение антибиотиков в ранние

Эмпирическая терапия Этиологическая структура – стафилококкиАмпициллин, амоксициллин, «защищенный» амоксициллин-амоксиклавЦефалоспорины 1-2 поколения

Эмпирическая терапия Этиологическая структура – стрептококки, энтерококки * Пенициллин/Ампициллин +

АБТ бета-гемолитических стрептококков Стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes) Не описано

Программа терапии Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sppЦефтазидим, цефоперазонЦефоперазон/сульбактамЦефепимГентамицин, амикацинЦипрофлоксацинИмипенем

Противогрибковая терапия ИЭCаndida spp.Aspergillus spp.Лечение: Флуконазол - 0,4г/сут Амфотерицин -1мг/кг/сут

Взаимодействие антимикробных препаратов с алкоголем К лекарственным средствам несовместимым с алкоголем

Показания к хирургическому лечениюЛихорадка более 8 суток, несмотря на адекватную а/б

Антибактериальная профилактика ИЭАмоксициллин (ампициллин) 2г в/в за час до процедуры и

Похожие презентации