История болезни. Клинический диагноз и его обоснование

Август 10, 2022

Главная
Медицина
История болезни. Клинический диагноз и его обоснование

Содержание

2. Паспортная часть Фамилия: Оспанова Имя: Назия Отчество: Габдулахатовна Возраст: 24 года Домашний адрес: _____________ Дата поступления
3. Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве часто болела ангиной. В 10-летнем возрасте перенесла операцию тонзиллэктомии, в
4. Status praesens На момент курации состояние больного по заболеванию средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное,
5. Система органов дыхания Грудная клетка нормостенического типа. Эластичность межрёберных промежутков в норме. В легких легочный перкуторный
6. При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от
7. Органы пищеварения Слизистая рта бледно-розового цвета. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, симметричен, мягкий при пальпации,
8. Мочевыделительная система Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
9. Нервно-эндокринная система Настроение больного хорошее, сон не нарушен, зрачковые рефлексы и зрачки в норме; в позе
10. Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, нерожавшей женщины. Шейка матки не эрозирована, наружный
11. На основании жалоб: задержке менструации и на появление небольшой одышки при движении При объективном исследовании: Со
12. Лабораторные исследования: · ОАК; · ОАМ; · биохимический анализ крови (натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий
13. Анализы крови: Гемоглобин 140 г/л,Эритроциты 4,5×10¹²/л,Цветной показатель 0,94,СОЭ 15 мм/ч,Тромбоциты 270х10 /л,Лейкоциты 4,4х10 /л,Ретикулоциты 2% Заключение:
14. ЭКГ: · признаки перегрузки с гипертрофией левого предсердия (увеличение и расширение и раздвоение его верхушки -
15. Клинический диагноз и его обоснование Хроническая ревмотическая болезнь сердца,митральный стеноз Беременность 7—8 нед. На основании жалоб:
16. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
18. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения: • максимальная эффективность для матери и безопасность для плода. • улучшение клинического состояния,
19. Рецепт 1. Rp: Tab.Metoprololi 0,1 №30 D.S: по 1 таб. 2 раза в день 2. Rp:
20. Наблюдение Беременная женщина с митральным стенозом нуждается в тщательном наблюдении кардиолога и акушера-гинеколога даже если до
21. Профилактические мероприятия Начиная с 6-й недели гестации, объём циркулирующей крови у беременной начинает возрастать. Большие нагрузки
23. Скачать презентацию

Слайд 2

Паспортная часть Фамилия: Оспанова Имя: Назия Отчество: Габдулахатовна Возраст: 24 года Домашний адрес: _____________ Дата поступления

в клинику: 09.11.2019 Жалобы на момент курации: Больная жалуется на задержке менструации и на появление небольшой одышки при движении.

Слайд 3

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве часто болела ангиной. В 10-летнем

возрасте перенесла операцию тонзиллэктомии, в 15-летнем — был поставлен диагноз порока сердца. В школе была освобождена от занятий физкультурой. Временами беспокоили боли в области сердца и одышка при быстрой ходьбе. Состоит на учете у ревматолог (активного ревмакардита не было). Менструации с 15 лет, нерегулярные, обильные и продолжительные, нередко приходили с запозданием на 7 —10 дней. После начала половой жизни характер менструального цикла существенно не изменился. Последние месячные были 15.02.2020 г. Замужем с 22. лет. Мужу 25 лет, здоров. В течение первого года замужеств ; муж предохранялся презервативом.. Беременности не было.

Слайд 4

Status praesens
На момент курации состояние больного по заболеванию средней степени тяжести,

сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Кожные покров, и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, цианоза лица и акроцианоза нет Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Подкожная клетчатка умеренно развита, равномерна, отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Симптом жгута и щепка отрицательный.

Слайд 5

Система органов дыхания
Грудная клетка нормостенического типа. Эластичность межрёберных промежутков в

норме. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. ′Дыхание свободное, через нос,ЧД 18 в мин.

Слайд 6

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом

межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной линии, сила верхушечного толчка повышена, Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А Г 120/70 мм рт.ст. Со стороны сердца — усиленный сердечный толчок, некоторое расширение верхней границы сердца, хлопающий 1 тон на верхушке сердца акцент 11 тона над легочной артерией, отчетливо выслушивается пресистолический шум; симптом диастолического дрожания («кошачье мурлыкание») отсутствует. При перемене положения тела характер шума сердца не меняется.

Сердечно сосудистая система

Слайд 7

Органы пищеварения
Слизистая рта бледно-розового цвета. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы,

симметричен, мягкий при пальпации, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена, область ее безболезненна. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Дизурические, расстройства и периферические отеки отсутствуют.

Слайд 8

Мочевыделительная система
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не

пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

Слайд 9

Нервно-эндокринная система
Настроение больного хорошее, сон не нарушен, зрачковые рефлексы и зрачки

в норме;
в позе Ромберга устойчива, красный дермографизм, проходящий через 2–3 минуты, слух сохранён, зрение снижено. Щитовидная железа неувеличена.

Слайд 10

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, нерожавшей женщины.

Шейка матки не эрозирована, наружный зев округлой формы. Выражен цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка увеличена как при 7—8-недельной беременности, размягчена, в правильном положении, подвижна, безболезненна. Признаки Гегара и Снегирева положительны. Своды влагалища без инфильтратов. Выделения беловатого цвета, умеренные.

Слайд 11

На основании жалоб: задержке менструации и на появление небольшой одышки при

движении При объективном исследовании: Со стороны сердца — усиленный сердечный толчок, некоторое расширение верхней границы сердца, хлопающий 1 тон на верхушке сердца акцент 1 тона над легочной артерией, отчетливо выслушивается пресистолический шум

Предварительный диагноз

Хроническая ревмотическая болезнь сердца,митральный стеноз
Беременность 7—8 нед.

Слайд 12

Лабораторные исследования: · ОАК; · ОАМ; · биохимический анализ крови (натрий, калий, глюкоза,

мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, преальбумин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, амилаза, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза); · электролиты крови (магний, калий, кальций, натрий); · коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген); · определение уровня натрийуретического пептида (далее BNP или про-BNP или ANP) методом ИФА; · гликолизированный гемоглобин; · ИФА инфекции: определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); Реакция Вассермана. Инструментальные исследования: ЭКГ: ·ЭхоКГ: ЭхоКГ позволяет уточнить факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики. Рекомендации по регистрации данных и измерений при рутинном использовании для количественной оценки митрального стеноза.

План обследования

Слайд 13

Анализы крови: Гемоглобин 140 г/л,Эритроциты 4,5×10¹²/л,Цветной показатель 0,94,СОЭ 15 мм/ч,Тромбоциты 270х10

/л,Лейкоциты 4,4х10 /л,Ретикулоциты 2% Заключение: в общем анализе крови наблюдается повышение СОЭ Биохимический анализ крови : Билирубин общий: 20,0 мкмоль/л Натрий сыворотки: 137 ммоль/л Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л Мочевина: 5 ммоль/л Тимоловая проба: 2,5 Ед Формоловая проба: отр АлАТ: 0,19 мкмоль/л АсАТ: 0,19 мкмоль/л Заключение: показатели в норме.

Слайд 14

ЭКГ: · признаки перегрузки с гипертрофией левого предсердия (увеличение и расширение и

раздвоение его верхушки - «P-mitrale»; · перегрузка и гипертрофия правого желудочка (смещение интервала S-T вниз от изолинии во II-III отведениях, отклонение ЭОС вправо); ЭхоКГ:
Заключение: Митральный клапан изменен, ограничена подвижность створок, определяются подклапанные сращения, кальциноз 2. Площадь митрального отверстия уменьшена до 1,1 мм², повышен градиент давления до 16 мм рт ст, отмечается умеренная регургитация. Следуя вышеуказанному можно сделать заключение, что имеется стеноз митрального клапана с недостаточностью.

Слайд 15

Клинический диагноз и его обоснование
Хроническая ревмотическая болезнь сердца,митральный стеноз
Беременность 7—8

нед.
На основании жалоб: задержке менструации и на появление небольшой одышки при движении При объективном исследовании: Со стороны сердца — усиленный сердечный толчок, некоторое расширение верхней границы сердца, хлопающий 1 тон на верхушке сердца акцент 11 тона над легочной артерией, отчетливо выслушивается пресистолический шум

Слайд 16

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Слайд 17

Слайд 18

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения:
• максимальная эффективность для матери и безопасность для плода.
• улучшение

клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке. Тактика лечения [4]
1) Немедикаментозное лечение (диета, режим и пр.):
требования к диетическим назначениям и ограничениям:
• нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления
• поваренной соли и жидкости. При наличии СН — ограничение суточного потребления поваренной соли.
• снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.
• отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
• требования к режиму работы, отдыха, реабилитации:
• достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон.
• постельный режим и кислород при приступах одышки.
• при наличии СН – ограничение физических нагрузок, половой покой.
• умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим).
• не рекомендуются переохлаждение и работа ночью.
• индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента.
• санация хронических очагов инфекции.

Слайд 19

Рецепт
1.
Rp: Tab.Metoprololi 0,1 №30
D.S: по 1 таб. 2 раза в день
2.
Rp:

Acidi acetylsalicylici 0,5
D.t.d.№ 10 in tab
S: по 1 таб. 3-4 раза в день после еды

Слайд 20

Наблюдение Беременная женщина с митральным стенозом нуждается в тщательном наблюдении кардиолога

и акушера-гинеколога даже если до беременности и в I триместре заболевание было асимптомным. Трансмитральный градиент и давление в легочной артерии рекомендуется измерять с помощью Доплер-Эхокардиографии на 3-м и 5-м месяце беременности и далее ежемесячно. Целесообразны не менее трех госпитализаций за беременность, последняя из которых не менее чем за 2 недели до предполагаемого срока родов.
.

Слайд 21

Профилактические мероприятия
Начиная с 6-й недели гестации, объём циркулирующей крови у беременной

начинает возрастать. Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8 – ом акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть обследованы не менее трех раз [9,10]:
I-этап – в сроке 8 – 10 недель беременности в целях уточнения диагноза и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
II-этап – в сроке 28 – 30 недель беременности для оценки состояния сердечно-сосудистой системы в период максимальных физиологических нагрузок.
III-этап – в сроке 36 – 38 недель для подготовки и выбора метода родоразрешения.

История болезни. Клинический диагноз и его обоснование

Содержание

Паспортная часть Фамилия: Оспанова Имя: Назия Отчество: Габдулахатовна Возраст: 24 года Домашний адрес: _____________ Дата поступления

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве часто болела ангиной. В 10-летнем

Status praesensНа момент курации состояние больного по заболеванию средней степени тяжести,

Система органов дыхания Грудная клетка нормостенического типа. Эластичность межрёберных промежутков в

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом

Органы пищеварения Слизистая рта бледно-розового цвета. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы,

Мочевыделительная система Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не

Нервно-эндокринная система Настроение больного хорошее, сон не нарушен, зрачковые рефлексы и зрачки