Клиническая история болезни

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество – Егоров Василий Александрович
Возраст (дата рождения) –

ОСНОВНЫЕ (ВЕДУЩИЕ) ЖАЛОБЫ

Боль в области сердца и за грудиной. Характер -

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ

Общая, постоянная адинамия, слабость, утомляемость.
Снижение трудоспособности.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Первые признаки заболевания – боли в области сердца,

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Общебиографические сведения: родился и жил в г.Заринске. В

Семейная родословная

Легенда: III7 – пробанд страдает ИБС и гипертонической болезнью. III1,2,3,4,5,6

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)
Общее состояние средней тяжести
Сознание ясное
Положение больного активное
Телосложение

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы
цвет бледный с депигментацией кожи на нижних

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Осмотр
конфигурация суставов - нормальная
величина окружности суставов: коленных - 33см,

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки
форма грудной клетки эмфизематозная, кифотическая
обе половины симметричны
экскурсия

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и сосудов
дефигурации: не выявлено
пульсации в области

Аускультация сердца и сосудов

Тоны и их характеристика
сила: соотношение тонов на верхушке

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр живота: плоский, симметричный, передняя брюшная стенка в

ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр
наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб: боли в сердце, одышка,

Из анамнеза заболевания (болен в течение 4 лет) делаем вывод, что

По шкале оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН:
1.Одышка при нагрузке -

Таким образом предварительный диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения IIФК.
Частая желудочковая и предсердная

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные методы исследования:
1.Общий анализ крови: выявления изменений

Инструментальные методы исследования:
1.ЭКГ: выявление нарушений сердечного ритма, увеличения отдельных полостей сердца(гипертрофии

 Тесты с физической нагрузкой:
1.Велоэргометрия для диагностики ИБС, определения толерантности к физической

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,09*1012\л
Лейкоциты – 5,2*109\л
Сегментоядерные

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ:
Синусовый ритм, ЧСС 80 уд/мин, ЭОС отклонена влево.
Зубец R

Рентгенография органов грудной клетки:
Осмотр узких специалистов(окулист):
Сужение артерий, расширение венул, гипертоническая ангиоретинопатия

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз подтверждается следующими дополнительными методами исследования:
Данные

И таким образом клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения IIФК.
Частая