Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при сердечно-сосудистых заболеваниях

Классы рекомендаций

Категории (уровни) доказательности:

А- Доказательства основаны на законченных и хорошо спланированных рандомизированных

Что такое артериальная гипертензия?
- Вторичная АГ
(примерно 5–10% случаев АГ)

Влияние СНС и РАС на САД и сердечно-сосудистую заболеваемость

СНС
и
РАС

САГ

Инсульт

ХСН

ХПН

ИБС

ГЛЖ

↑ Периф.

Препараты 1 ряда в лечении артериальной гипертензии:
Ингибиторы АПФ;
Блокаторы рецепторов к

Дополнительные средства
α-адреноблокаторы;
Агонисты имидазолиновых рецепторов.
Новые препараты
Прямой ингибитор ренина- алискирен

КФ БАБ Кардиоселективность БАБ – относительная!

C.Smith & M.Teitler, 1999

β1 : β2

Классификация β-блокаторов

Липофильные – пропранолол, метопролол;
Умеренно липофильные – бисопролол, талинолол, карведилол
Гидрофильные

Липофильные β-адреноблокаторы

хорошо всасываются из ЖКТ;
50-85% дозы подвергаются пресистемному метаболизму;

Взаимодействия

ББ +БКК→все отриц. эффекты (остановка сердца)
ББ+СГ→ риск асистолии (осторожно)
ББ липофилиные

Состояния в пользу назначения
ИБС
Перенесенный ИМ
ХСН
Тахиаритмии
Глаукома
Беременность

Противопоказания

Бронхиальная астма
АВ блокада 2-3 степени
Целесообразно применение???
у спортсменов и физически активных

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики
Потенцируют эффекты всех гипотензивных средств
В малых дозах

Состояния в пользу назначения
ИСАГ у пожилых;
ХСН
Абсолютные п/п: подагра;
Относительные п/п:
Метаболический синдром;
Нарушение толерантности

Взаимодействия

ТД+ ИАПФ = усиление основного, ослабление побочного эффекта
ТД+средства, выводящие калий=

При МС и СД наиболее предпочтителен

ИНДАПАМИД, т.к. обладает метаболической нейтральностью

Антагонисты альдостерона
Спиронолактон - препарат третьей или четвертой линии
Состояния в пользу назначения
Перенесенный

Влияние РААС на АД

Ингибиторы АПФ
Особенности фармакокинетики
Являются пролекарствами (искл. – каптоприл, лизиноприл);
При ХПН дозу снижают

Безопасность иАПФ

Сухой кашель (2–3 % больных),
минимально выражен у фозиноприла (В).
При

Взаимодействия

+препараты калия и калийсберегающие диуретики → опасность гиперкалиемии
+ГК и НПВС→

Факторы за назначение ИАПФ

ХСН
ИБС
Диабетическая и недиабетическая нефропатия
Атеросклероз сонных артерий
СД или МС

Противопоказания

Беременность
двусторонний стеноз почечных артерий
гиперкалиемия
Ангионевротический отек
Женщины, способные к деторождению ???

Фармакодинамические отличия сартанов и ингибиторов АПФ:
более полное блокирование неблагоприятных эффектов

Состояния в пользу назначения+

эффект от ИАПФ неполный
резко выражены такие

Селективный ингибитор ренина (алискирен(расилез))
можно использовать как в монотерапии,
так и

Блокаторы кальциевых каналов

Дигидропиридины (вазоселективные): нифедипин, амлодипин.
Недигидропиридины (кардиоселективные):
верапамил, дилтиазем.
Обладают метаболической нейтральностью!

Блокаторы кальциевых каналов
Вазоселективные (дигидропиридины)
Состояния в пользу назначения
ИСАГ (пожилые);
ИБС;
ГЛЖ;
Беременность;
Атеросклероз сонных и коронарных

Относительные п/п
Тахиаритмии;
ХСН.
Не применять короткодействующий нифедипин!

Кардиоселективные
Состояния в пользу назначения
Суправентрикулярная тахикардия
ИБС;
Атеросклероз сонных артерий.
Противопоказаны
АВ-блокада 2-3 степени;
ХСН.

Взаимодействия

Дигидропиридины + вазодилятаторы → резкая гипотензия, риск развития ФЖ
БКК (верапамил)

Препараты центрального действия 1 поколения

Клофелин - купирование гипертонических кризов п/я или

Препараты 2 поколения (моксонидин, рилменидин)

Активируют секрецию инсулина и липолиз.
Действуют длительно

Агонисты имидазолиновых рецепторов применяют при:

АГ у больных сахарным диабетом;
Ожирением;
Метаболическим синдромом.

Альфа – адреноблокаторы
празозин, доксазозин, теразозин
Состояния в пользу назначения
- аденома простаты,
гиперлипидемия.

Рациональные комбинации

ИАПФ+диуретик;
БРА+диуретик;
ИАПФ+АК;
БРА+АК;
β-блокатор+АК дигидропиридин;
АК + диуретик.

При комбинации тиазидного диуретика и БАБ сочетают
небиволол, карведилол или бисопролол с

Нерациональные комбинации

Сочетание препаратов одного класса;
ИАПФ + калийсберегающий диуретик;
Верапамил, дилтиазем + бета-блокатор

АГ и беременность

Препараты I линии:
нифедипин ретард, метилдопа,
гидралазин
селективные БАБ (III)
Купирование

Противопоказаны Ингибиторы АПФ, Блокаторы АТР. Воздержаться от: диуретиков, агонистов имидазолиновых рецепторов.

Гипертонический криз
– внезапное повышение АД,
сопровождающееся
клиническими симптомами
и

Лечение ГК:
- каптоприл 25 мг с/л (А)
- пропранолол

Правила купирования ГК
Снижение АД (за время от нескольких минут до 2-х

ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний ССС, приводящих

Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН

! Чем раньше начинается лечение иАПФ, тем больше шансов на успех

Доказательная база

эналаприл и каптоприл (I А)
фозиноприл, периндоприл (даже при СР-СФ), лизиноприл

АРА
Доказана эффективность кандесартана (А) – может применяться при ХСН со сниженной

Бета - блокаторы

Улучшают гемодинамику;
Уменьшают ремоделирование миокарда;
Антифибрилляторный эффект.
дополнительно к ИАПФ;
больным в

Доказана эффективность (А)
Бисопролола;
Метопролола сукцината;
Карведилола;
Небиволола (В).
Противопоказаны (А)
Атенолол;
Метопролола тартрат.

Назначают:
с1/8 терапевтической дозы:
карведилол 3,125 мг 2 р/сут,
бисопролол 1,25 мг 1

ИАПФ и ББ составляют основу лечения и в отсутствии противопоказаний должны

ДИУРЕТИКИ тиазиды и тиазидоподобные

Назначать вместе с ИАПФ
Назначать ежедневно в мин дозах,

Недостатки диуретический терапии
Гиперактивация РААС;
Электролитные расстройства;
Метаболические нарушения.

Петлевые диуретики
Основа лечения отечного синдрома при ХСН;
Самый эффективный и безопасный –

Ацетазоламид
Дополнительно при назначении мощных диуретиков для восстановления рН и чувствительности к

Взаимодействия
НПВС подавляют натрийуретический эффект многих диуретиков (особенно петлевых) и способствуют

АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСЕРОНА

Добавляют к терапии ХСН 3-4 ФК;
Тормозит фиброзирование и ремоделирование

Ивабрадин (кораксан)
Ингибитор If-каналов синусового узла;
Селективно урежает синусовый ритм;
Антиангинальный эффект сопоставим с

Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН
НПВС;
ГК;
Трициклические антидепрессанты;
Антиаритмики I класса;
БКК (верапамил,

Ишемическая болезнь сердца - состояние, при котором дисбаланс между потребностью миокарда

Купирование приступа стенокардии

Принять полусидячее положение;
Принять короткодействующие нитраты;
С/л нитроглицерин : 1–3 таблетки

Отличия нитроспрея
Для купирования впрыснуть (сублингвально) 1–2 дозы в рот, до

Профилактика приступов

Приступ > 2 р/нед

Бета-блокаторы

СН, сократ. дисфунк
ция ЛЖ

БКК, длит.
нитрат

При