Лекарственное лечение лимфомы Ходжкина. Терапия ранних рецидивов и резистентных форм

Июль 30, 2022

Главная
Медицина
Лекарственное лечение лимфомы Ходжкина. Терапия ранних рецидивов и резистентных форм

Содержание

2. Заболеваемость ЛХ
3. Созревание В-лимфоцитов
4. Патогенетическая модель развития ЛХ
5. Клетка Березовского-Рид-Штернберга
6. Классификация По гистологическому типу 1. Лимфоцитарный тип клетки представлены малыми лимфоцитами. Отдельными RS-клетками и их мононуклеарным
7. Клиническая картина Увеличение л.у. Лихорадка Ночная потливость Потеря веса 5-10% распространенный прурит 2-5% боли в пораженных
8. Классификация Ann Arbor
9. Стадии ЛХ
10. Обследование больных ЛХ Анамнез, клинические данные, количество пораженных лу и зон. Биопсию пораженного лу Иммунофенотипирование ОАК
11. Рентген
12. Прогностические факторы
13. Соотношение зон и областей лимфатических коллекторов
14. Рецидивы Ранние – возникшие в интервале от 3 до 12 мес. После окончания лечения Поздние –
15. Лечение группы больных «ранние стадии, благоприятный прогноз» 2-4 цикла полихимиотерапии АBVD облучение зон исходного поражения в
16. Лечение группы больных «ранние стадии, неблагоприятный прогноз» 1. 4-6 циклов ПХТ ABVD 2. облучение зон исходного
17. Лечение группы больных «распространенные стадии ЛХ» 1 введение винбластина в монорежиме или в сочетании со стероидными
18. Варианты программы BEACOPP
19. ЛЕЧЕНИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ « РАННИЕ РЕЦИДИВЫ И ПЕРВИЧНО РЕФРАКТЕРНЫЕ ФОРМЫ» Первичная резистентность: отсутствие полной или частичной
20. ЛЕЧЕНИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ « РАННИЕ РЕЦИДИВЫ И ПЕРВИЧНО РЕФРАКТЕРНЫЕ ФОРМЫ» 6 курсов EACOPP-14 ПХТ 2 линии,
21. ПХТ 2 линии IGEV Ифосфамид 2000 мг/м2 /день в 400 мл 0,9% раствора NaCl – 6
22. Высокодозная ХТ BEAM Кармустин (BCNU) 300 мг/м2 в 1й день Этопозид 100-200 мг/м2 со 2го по
23. Своевременная ТКПГ В исследовании проведен анализ клинических данных больных ЛХ, получивших ТКПГ в период с января
24. Своевременная ТКПГ В качестве кондиционирования использовали один из нижеперечисленных режимов ВДХТ: BEAM (BCNU, мелфалан, цитарабин, этопозид),
25. Успешность ТКПГ в зависисмости от количества циклов ХТ У 168 больных, получивших до принятия решения о
26. Брентуксимаб ведотин (BV)
27. Ниволумаб
28. Препараты рекомбинантных цитокинов многокурсовая полихимиотерапия зачастую приводит к подавлению иммунной системы установлено, что уже на ранних
29. Препараты рекомбинантных цитокинов (рекомбинантным интерлейкином-2 и интерфероном-α2b) 60 больных с ранними рецидивами и рефрактерной лимфомой Ходжкина
30. Препараты рекомбинантных цитокинов (рекомбинантным интерлейкином-2 и интерфероном-α2b) Иммунотерапию проводили во 2,4 курсы ПХТ. Оценку эффективности лечения
31. Препараты рекомбинантных цитокинов (рекомбинантным интерлейкином-2 и интерфероном-α2b) У всех больных основной группы выявлено улучшение переносимости химиотерапевтического
32. Препараты рекомбинантных цитокинов (рекомбинантным интерлейкином-2 и интерфероном-α2b) Изучение динамики иммунного статуса больных ЛХ показало более благоприятные
34. Скачать презентацию

Слайд 2

Заболеваемость ЛХ

Слайд 3

Созревание В-лимфоцитов

Слайд 4

Патогенетическая модель развития ЛХ

Слайд 5

Клетка Березовского-Рид-Штернберга

Слайд 6

Классификация По гистологическому типу
1. Лимфоцитарный тип
клетки представлены малыми лимфоцитами. Отдельными RS-клетками

и их мононуклеарным вариантом. Клетки находятся в лу богатом В-лимфоцитами.
2. Преимущественно лимфоцитарный нодулярный тип.
Опухоль узелкового типа, в которой находятся мононуклеарные клетки Ходжкина с характерным для В-клеток фенотипом, и отличающиеся от типичных RS-клеток. Обычно болезнь обнаруживается в I стадии. Часто по прошествии 10 лет возникает риск развития В-клеточной неходжкинской лимфомы.
3. Нодулярный склероз
Характерные для БХ клеточные узелки разделены широкими коллагеновыми тяжами. Опухоль содержит характерные для этого типа мононуклеарные «лакунарные» клетки. Этот тип подразделяется на две группы.
4. Смешанноклеточный вариант
Инфильтрат отличается характерной полиморфной природой.
5. Вариант с лимфоидным истощением
Это диффузные повреждения или фиброзного характера, с небольшим количеством клеток RS, или ретикулярной природы, содержащие много клеток RS или их мононуклеаров.

Слайд 7

Клиническая картина
Увеличение л.у.
Лихорадка
Ночная потливость
Потеря веса
5-10% распространенный прурит
2-5% боли в

пораженных лу при употреблении алкоголя
Аутоимунная гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения
Эритематозные кожные высыпания
Поражение легких, хилоторакс (обструкция лимфатических протоков)
Поражение костного мозга 5%
Локальные поражения костей
Инфильтрация кожи и ПЖК над лу или вдоль путей оттока лимфы.
Поражение ЦНС
Поражение кишечника
Паранеопластический синдром
Varicella Zoster, Herpes Zoster

Слайд 8

Классификация Ann Arbor

Слайд 9

Стадии ЛХ

Слайд 10

Обследование больных ЛХ
Анамнез, клинические данные, количество пораженных лу и зон.
Биопсию

пораженного лу
Иммунофенотипирование
ОАК (СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарна формула)
БХ крови
Трепанобиопсия костного мозга
Рентгенография грудной клетки
УЗИ
КТ
Лимфография (таз, подвздошные и парааортальные лу)
Радиоизотопное исследование костей с Тс и лимфатической системы с Ga

Слайд 11

Рентген

Слайд 12

Прогностические факторы

Слайд 13

Соотношение зон и областей лимфатических коллекторов

Слайд 14

Рецидивы
Ранние – возникшие в интервале от 3 до 12 мес. После

окончания лечения
Поздние – более чем через 12 месяцев после окончания лечения
Возобновление роста опухоли в исходных зонах или появление новых опухолевых очагов в сроки до 3 мес. После окончания лечения расцениваются как прогрессирование заболевания
Критерии эффективности лечения: полная ремиссия может быть констатирована, если через 3 месяца после окончания лечения результаты ПЭТ негативны независимо от размеров остаточной опухоли, выявляемой по данным КТ.

Слайд 15

Лечение группы больных «ранние стадии, благоприятный прогноз»
2-4 цикла полихимиотерапии АBVD
облучение

зон исходного поражения в суммарной очаговой зоне не превышающей 30-36 ГР.
Такое лечение дает 98% полных ремиссий, 6-летние безрецидивное течение составляет 96 %; 6-летняя общая выживаемость 98-100%
ABVD (АБВД)
Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 в/в, 1й и 14й дни
Блеомицин 10 мг/м2 в/в, 1й и 14й дни
Винбластин 6 мг/м2 в/в, 1й и 14 дни
ДТИК (имидазол-карбоксамид, дакарбазин, детисен) 375 мг/м2 в/в 1й и 14й дни
Перерыв между циклами – 2 недели.
После достижения полной ремиссии необходимо провести как минимум два консолидирующих цикла.

Слайд 16

Лечение группы больных «ранние стадии, неблагоприятный прогноз»
1. 4-6 циклов ПХТ ABVD
2.

облучение зон исходного поражения в суммарной очаговой зоне не превышающей 30-36 ГР.
93-98 % полных ремиссий, 79-90% 6-летней выживаемости, свободной от неудач лечения и 85-91% 6-летней общей выживаемости
У соматически сохранных больных моложе 50 лет существует возможнсть применения более интенсивного лечения:
1. 2 цикла BEACOPP – эскалированный
2. 2 цикла АBVD
3. облучение зон исходного поражения в суммарной очаговой зоне не превышающей 30 ГР.
4. Агонисты Гонадотропин-релизинг-гормон с целью защиты яичников у женщин детородного возраста.

Слайд 17

Лечение группы больных «распространенные стадии ЛХ»
1 введение винбластина в монорежиме или

в сочетании со стероидными гормонами в течении 1-3 дней
Один из вариантов программы BEACOPP

Слайд 18

Варианты программы BEACOPP

Слайд 19

ЛЕЧЕНИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ « РАННИЕ РЕЦИДИВЫ И ПЕРВИЧНО РЕФРАКТЕРНЫЕ ФОРМЫ»
Первичная резистентность:

отсутствие полной или частичной ремиссии после проведения адекватной (на момент проведения лечения) ХТ 1-й линии, либо прогрессирование заболевания в процессе терапии и в течение 3 мес с момента ее окончания.
ранний рецидив – рецидив, возникший в течение менее 12 мес после завершения ХТ 1-й линии

Слайд 20

ЛЕЧЕНИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ « РАННИЕ РЕЦИДИВЫ И ПЕРВИЧНО РЕФРАКТЕРНЫЕ ФОРМЫ»
6 курсов

EACOPP-14
ПХТ 2 линии, не включающей алкирующие препараты, активно подавляющие гемопоэз (алкеран, прокарбазин, нитрозосодержащие препараты)Преимущество отдается программам, обеспечивающим хороший сбор стволовых клеток: ICE, IGEV,DHAP,ASHAP
ВХТ с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза (ТКПГ).
ниволумаб/ брентуксимаб ведотин (BV)
Аллогенная трансплантация (донорская)

Слайд 21

ПХТ 2 линии
IGEV
Ифосфамид 2000 мг/м2 /день в 400 мл 0,9% раствора

NaCl – 6 часовая в/в инфузия ежедневное с 1-го по 4-й дни
Гемзар 800 мг/м2 в 400 мл 0,9 % раствора NaCl -30 минутная в/в инфузия в 1 и 4 дни
Навельбин 20 мг/м2 в 100-150 мл 0,9 % раствора NaCl -5-10 минутная в/в инфузия в 1 день
Преднизолон 100 мг в день в/в с 1го по 4й дни с постепенной отменой за 3-4 дня.
ICE
Ифосфамид 5000 24-часовая в/в инфузия во 2й день
Карбоплатин не более 800 мг в/в капельно во 2й день
Этопозид 100 мг/м2 в 1-31 дни

Слайд 22

Высокодозная ХТ
BEAM
Кармустин (BCNU) 300 мг/м2 в 1й день
Этопозид 100-200 мг/м2 со

2го по 5й день
Цитарабин 200 мг/м2 со 2го по 5й день
Мелфалан 140 мг/м2 в 6й день
Противопоказания для ВХТ:
отсутствие стойкой (менее 4-6 недель) полной или частичной ремиччии
статус ECOG более 2
снижение сердечного выброса до 60% и менее
наличие функциональной легочной недостаточности
неконтролируемая инфекция

Слайд 23

Своевременная ТКПГ
В исследовании проведен анализ клинических данных больных ЛХ, получивших

ТКПГ в период с января 1990 по июнь 2013 г. в 5 следующих трансплантационных центрах РФ и стран бывшего СССР:
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена»
Республиканский центр гематологии и трансплантации костного мозга, Минск, Республика Беларусь;
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова»;
Киевский центр трансплантации костного мозга, Киев, Украина;
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва, Российская Федерация.
Всего в исследование было включено 369 пациентов

Слайд 24

Своевременная ТКПГ
В качестве кондиционирования использовали один из нижеперечисленных режимов ВДХТ:

BEAM (BCNU, мелфалан, цитарабин, этопозид),
CBV (циклофосфамид, BCNU, этопозид),
CBV + митоксантрон,
ТАСС (CCNU, циклофосфамид, цитарабин, 6-тиогуанин),
BETCAM (BCNU, мелфалан, цитарабин, этопозид, циклофосфамид, тиоТЭФ),

Слайд 25

Успешность ТКПГ в зависисмости от количества циклов ХТ
У 168 больных, получивших

до принятия решения о ТКПГ менее 10 циклов стандартной ХТ, в среднем было получено 8,87 ± 0,62 × 106 CD34+/кг
у 72 больных, получивших от 10 до 19 циклов, 8,36 ± 1,15 × 106 CD34+/кг
у 13 больных, получивших 20 и более циклов, – 5,3 ± 1,1 × 106 CD34+/кг.

Слайд 26

Брентуксимаб ведотин (BV)

Слайд 27

Ниволумаб

Слайд 28

Препараты рекомбинантных цитокинов
многокурсовая полихимиотерапия зачастую приводит к подавлению иммунной системы
установлено,

что уже на ранних стадиях при ЛХ диагностируется дефект функциональной активности Т-лимфоцитов
доказано, что развитие болезни Ходжкина сопровождается гиперпродукцией регуляторных цитокинов как Th-1, так и Th-2 профиля с одновременной гиперэкспрессией молекулярно-биологических маркеров опухолевой прогрессии.
выявлена прямая корреляционная зависимость выраженности этих изменений с множественной лекарственной резистентностью и безремиссионным течением заболевания

Слайд 29

Препараты рекомбинантных цитокинов (рекомбинантным интерлейкином-2 и интерфероном-α2b)
60 больных с ранними рецидивами

и рефрактерной лимфомой Ходжкина IIB-IVB стадий в возрасте от 22 до 58 лет
всем больным на этапах лечения выполнялась компьютерная томография, ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза и пораженных лимфатических узлов
Больные были разделены на 2 группы (основную и контрольную).
Пациенты в обеих группах получали стандартную ПХТ II линии (схема DHAP). В программу лечения больных основной группы дополнительно была включена экстракорпоральная иммунотерапия с использованием препаратов цитокинов

Слайд 30

Препараты рекомбинантных цитокинов (рекомбинантным интерлейкином-2 и интерфероном-α2b)
Иммунотерапию проводили во 2,4 курсы

ПХТ.
Оценку эффективности лечения проводили после 6 циклов терапии.
До начала лечения и по окончании 2-го и 4-го курсов проводили оценку иммунного статуса методом проточной цитофлюориметрии, а также определяли количество лимфоцитов крови в состоянии апоптоза.

Слайд 31

Препараты рекомбинантных цитокинов (рекомбинантным интерлейкином-2 и интерфероном-α2b)
У всех больных основной группы

выявлено улучшение переносимости химиотерапевтического лечения, купированы клинико-лабораторные признаки интоксикации, реже наблюдали проявления гематологической токсичности: 10% случаев в основной группе, 46,6% - в контрольной (p<0,05).
В основной группе общий ответ (ОО) на лечение составил 83,3% (n=25), в том числе полный ответ (ПО) был достигнут у 16 больных (53,3%), частичный ответ (ЧО) – у 9 больных (30%), прогрессирование заболевания на фоне лечения наблюдалось у 1 больного (3,4%).
В контрольной группе ОО наблюдали в 60% случаев (n=18), ПО у 12 больных (40%), ЧО у 6 больных (20%), прогрессирование заболевания отмечено в 4 случаях (13,3%). Стабилизация процесса или отсутствие уменьшения опухолевых очагов и симптомов заболевания наблюдали в 13,3% случаев (n=4) в основной и в 26,7% (n=8) в контрольной группах (p<0,05).

Слайд 32

Препараты рекомбинантных цитокинов (рекомбинантным интерлейкином-2 и интерфероном-α2b)
Изучение динамики иммунного статуса больных

ЛХ показало более благоприятные изменения у больных основной группы в сравнении с контролем:уже после 2-го курса лечения у них отмечено возрастание количества СD3+СD4+ лимфоцитов с 36,25±5,1 до 49,8±3,15% (Р<0,05).
У больных контрольной группы наблюдалась тенденция к снижению этого показателя
У больных в контрольной группе выявлено повышение содержания NК-клеток с 17,0±3,6 до 23,0±1,0% (Р<0,05), тогда как в основной группе оно оставалось на уровне исходного (исходный уровень - 11,3±2,11, после лечения - 12,0±3,45%, p>0,05).
Проведение стандартной ПХТ больным контрольной группы вызвало 2-кратное усиление апоптотической гибели лимфоцитов крови (с 14,6±3,0 до 29,0±4,37%; Р<0,05), у больных основной группы подобных изменений не отмечено (11,3±2,1 и 12,0±3,45% соответственно; Р>0,05).

Лекарственное лечение лимфомы Ходжкина. Терапия ранних рецидивов и резистентных форм

Содержание

Заболеваемость ЛХ

Созревание В-лимфоцитов

Патогенетическая модель развития ЛХ

Клетка Березовского-Рид-Штернберга

Классификация По гистологическому типу 1. Лимфоцитарный типклетки представлены малыми лимфоцитами. Отдельными RS-клетками

Клиническая картинаУвеличение л.у.ЛихорадкаНочная потливость Потеря веса5-10% распространенный прурит 2-5% боли в

Классификация Ann Arbor

Стадии ЛХ

Обследование больных ЛХ Анамнез, клинические данные, количество пораженных лу и зон.Биопсию

Рентген

Прогностические факторы

Соотношение зон и областей лимфатических коллекторов

РецидивыРанние – возникшие в интервале от 3 до 12 мес. После

Лечение группы больных «ранние стадии, благоприятный прогноз» 2-4 цикла полихимиотерапии АBVD облучение

Лечение группы больных «ранние стадии, неблагоприятный прогноз» 1. 4-6 циклов ПХТ ABVD2.

Лечение группы больных «распространенные стадии ЛХ» 1 введение винбластина в монорежиме или

Варианты программы BEACOPP

ЛЕЧЕНИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ « РАННИЕ РЕЦИДИВЫ И ПЕРВИЧНО РЕФРАКТЕРНЫЕ ФОРМЫ» Первичная резистентность:

ЛЕЧЕНИЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ « РАННИЕ РЕЦИДИВЫ И ПЕРВИЧНО РЕФРАКТЕРНЫЕ ФОРМЫ» 6 курсов

ПХТ 2 линииIGEVИфосфамид 2000 мг/м2 /день в 400 мл 0,9% раствора

Высокодозная ХТBEAMКармустин (BCNU) 300 мг/м2 в 1й деньЭтопозид 100-200 мг/м2 со

Своевременная ТКПГ В исследовании проведен анализ клинических данных больных ЛХ, получивших

Своевременная ТКПГ В качестве кондиционирования использовали один из нижеперечисленных режимов ВДХТ:

Успешность ТКПГ в зависисмости от количества циклов ХТУ 168 больных, получивших