Преждевременная недостаточность яичников. Особенности ведения больных

Август 19, 2022

Главная
Медицина
Преждевременная недостаточность яичников. Особенности ведения больных

Содержание

2. Типы менопаузы Преждевременная (до 40 лет) Ранняя (до 45 лет) Своевременная (46-55 лет) Поздняя (после 55
3. Определение: Преждевременная недостаточность яичников – прекращение функции яичников у женщин в возрасте до 40 лет, сопровождающееся
4. Распространенность: В популяции¹: В возрасте 30-40 лет 1 случай на 100 В возрасте 20-30 лет 1
5. Клинические варианты и термины Снижение овариального резерва. Оккультная (латентная) форма: регулярные менструации, ановуляция 3 типа, повышение
6. Формы ПНЯ Guzel Y, et al., 2017. Izhar R et al., 2017 Апетов С.С., 2020 (с)
7. Признаки оккультной формы ПНЯ Сочетание АМГ У женщин с межменструальным интервалом 25 дней отмечалось укорочение цикла
8. Критерии диагностики оккультной формы ПНЯ Оккультную форму преждевременной недостаточности яичников можно считать установленной, если у женщины
9. Гипергонадотропный гипогонадизм По данным 2019 г распространённость ПНЯ в европейской популяции женщин достигла 3,7%¹. С учётом
10. «Снижение овариального резерва в раннем репродуктивном возрасте может являться доклинической стадией преждевременной недостаточности яичников, которая может
11. Стадии наступления преждевременной менопаузы Апетов С.С., 2020 (с)
12. Олигоменорея и ПНЯ Последние данные показали, что при ПНЯ до развития полной клинической формы (стадия полной
13. Олигоменорея и ПНЯ Приблизительно 5–10% пациенток с ПНЯ способны к самопроизвольному зачатию¹˒². Вероятнее всего, большинство из
14. Пациентка 25 лет, ановуляторное бесплодие 2 года, менструальный цикл регулярный (анализы сданы на 3 день цикла)
15. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм, или первичная недостаточность яичников. Термин объединяет все состояния, сопровождающиеся повышением ФСГ у женщин
16. * Primary ovarian insufficiency in adolescents and young women Obstet Gynecol 2014; 123: 193-7 Апетов С.С.,
17. Преждевременная недостаточность яичников Причины: Семейные формы (риск повышается в 6,1 раз) Генетические: фрагильная («ломкая») Х-хромосома, неслучайная
18. Преждевременная менопауза Основной причиной преждевременной менопаузы, наступившей в возрасте до 30 лет, являются хромосомные аномалии. Например,
19. Преждевременная менопауза Женщины должны обсуждать варианты генетического тестирования со своим врачом, если у них преждевременная менопауза
20. Преждевременная менопауза Хроническое аутоиммунное воспаление может быть одним из механизмов развития ПНЯ и ранней менопаузы. В
21. Аутоиммунные причины ПНЯ Изучение аутоиммунных реакций против яичников и аутоантител может быть серьезно затруднено тем фактом,
22. Аутоиммунные причины ПНЯ Таким образом, аутоиммунную причину ПНЯ трудно обнаружить ретроспективно. Несмотря на это, у пациенток
23. Аутоиммунные причины ПНЯ Считается, что некоторые АОА связаны с прямым воздействием на ткань яичника, тогда как
24. Аутоиммунные причины ПНЯ Существует значительное количество известных антигенов, идентифицированных как молекулярные мишени АОА; стероидогенные ферменты, такие
25. Аутоиммунные причины ПНЯ Белок теплового шока человека 90-β (индуцируемый в большом количестве при хламидийных инфекциях) и
26. Аутоиммунные причины ПНЯ Рецепторы к гонадотропинам также были исследованы в качестве потенциальных мишеней для аутоантител. Большинство
27. Аутоиммунные причины ПНЯ Эндометриоз часто определяется как «аутоиммунный синдром», потому что, как и классические аутоиммунные заболевания,
28. Аутоиммунные причины ПНЯ У женщин с эндометриозом часто выявляют специфические антитела против эндометрия, а также AOA,
29. Аутоиммунные причины ПНЯ Имеются описания случаев и серий случаев, связывающих ПНЯ с иммунизацией посредством образования антител
30. Эпилепсия и ПНЯ Исследование, проведённое в 2001г показало, что в популяции женщин с эпилепсией частота ПНЯ
31. Эпилепсия и ПНЯ В популяции с большей выборкой частота развития ПНЯ у женщин с эпилепсией составила
32. Оксидативный стресс лежит в основе повреждения фолликулов при ПНЯ Согласно исследованиям последних лет, основные механизмы повреждения
33. Длительность процесса развития преждевременной менопаузы от начального повышения ФСГ до необратимого прекращения менструаций у разных пациенток
34. Апетов С.С., 2020 (с)
35. Апетов С.С., 2020 (с)
36. Анамнез: особенности менструальной функции у матери, характеристика менструальной функции пациентки, перенесенные заболевания, действие токсических веществ и
37. Преждевременная менопауза диагностируется с учётом возраста и симптомов, а также информации о семейном и личном анамнезе
38. ФСГ необходимо определять дважды с интервалом в 4–6 недель (это связано с тем, что уровни ФСГ
39. Диагностика ПНЯ 1.Наличие олигоменореи в течение 4 последних месяцев¹ 2. ФСГ (>25 МЕ/л) двукратно с интервалом
40. Апетов С.С., 2020 (с)
41. Диагностика ПНЯ Лабораторные исследования: Анализ крови на ТТГ для исключения гипотиреоза При ТТГ выше 4.0 мкМЕ/мл
42. Синдром Шмидта Синдром Шмидта (аутоиммунный полигландулярный синдром типа 2, синдром полигландулярной недостаточности типа 2 ) —
43. При повышении уровней ФСГ и ЛГ до менопаузальных значений у молодых женщин МРТ гипофиза делать не
44. Диагностика ПНЯ: УЗИ Апетов С.С., 2020 (с)
45. Диагностика ПНЯ: УЗИ 3D Апетов С.С., 2020 (с)
46. Клинический пример Пациентка 39 лет с жалобами на нерегулярный менструальный цикл в течение 4 лет (за
47. Преждевременная недостаточность яичников Апетов С.С., 2020 (с)
48. Преждевременная недостаточность яичников Апетов С.С., 2020 (с)
49. Апетов С.С., 2020 (с)
50. Гипергонадотропная аменорея В 2-8 % случаев возможно спонтанное восстановление менструальной и репродуктивной функции!!! Для регуляции менструального
51. Апетов С.С., 2020 (с)
52. Апетов С.С., 2020 (с)
53. Клинический случай Пациентка 24 лет. Жалобы на отсутствие менструаций в течение 2 лет. Вторичная аменорея или
54. Апетов С.С., 2020 (с)
55. Апетов С.С., 2020 (с)
56. Клинический случай Пациентка 24 лет. Жалобы на отсутствие менструаций в течение 2 лет. Диагноз: Первичный (гипергонадотропный)
57. Заключение американской коллегии акушеров-гинекологов, 2014: Цель назначения гормонотерапии заключается не только в купировании симптомов, но и
58. Какая терапия показана? Аналоги натуральных половых гормонов? Комбинированные гормональные контрацептивы? Апетов С.С., 2020 (с)
59. Схема терапии Трансдермальный эстрадиол 2,25 г ежедневно - Эстрожель – 3 нажатия помпы Или Дивигель 1,5
60. Лечение преждевременной менопаузы обычно включает приём ЗГТ или комбинированных гормональных контрацептивов. Важно продолжать лечение по крайней
61. Риск таких заболеваний, как сердечно-сосудистые заболевания и рак молочной железы, увеличивается с возрастом и очень низок
62. ЗГТ может лучше влияет на артериальное давление, чем комбинированные оральные контрацептивы. ЗГТ не является противозачаточным средством.
63. Принцип выбора терапии при ПНЯ Пациентка заинтересована в беременности Пациентка не заинтересована в беременности ЗГТ: трансдермальный
64. Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами В последнее десятилетие накопилось все больше данных, свидетельствующих о том,
65. Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами Предполагается, что риск тромботического эффекта эстрогенов напрямую связан с первичным
66. Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами при синдроме Тернера Недавние исследования показали, что обычные феминизирующие дозы
67. Апетов С.С., 2020 (с)
68. Метаболиты эстрогенов и канцерогенез Эстрогены, назначаемые в качестве ЗГТ девушкам и молодым женщинам с гипогонадизмом, необходимы
69. Репродуктивные аспекты ПНЯ
70. Новая концепция «старения яичников» Одна из теорий¹ предполагает, что нерекрутированные ооциты на стадии примордиального фолликула не
71. Оксидативный стресс лежит в основе повреждения фолликулов при ПНЯ Согласно последним исследованиям, основные механизмы повреждения яичников
72. Мелатонин при субфертильности Назначение мелатонина улучшает внутрифолликулярный окислительный статус, качество ооцитов и повышает показатели эффективности ЭКО
73. Коэнзим Q10 может улучшать функцию митохондрий в ооцитах Фертильность женщин резко снижается в четвертом десятилетии жизни
74. Коэнзим Q10 может улучшать функцию митохондрий в ооцитах В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что назначение
75. Андрогены и фолликулогенез В дополнение к эндокринным эффектам андрогены также оказывают иммунные эффекты, имеющие значение для
76. Применение ДГЭА у пациенток со снижением овариального резерва Назначение ДГЭА является эффективным вариантом для пациенток со
77. Применение ДГЭА у пациенток со снижением овариального резерва Анализ исследований показал, что частота наступления клинических беременностей
78. Влияние ДГЭА на показатели ОР Апетов С.С., 2020 (с)
79. Влияние ДГЭА на показатели ОР в зависимости от возраста Zangmo R, et al., 2014. ДГЭА назначался
80. Эффекты ДГЭА на овариальный резерв Первичные эффекты Улучшение овариального резерва Улучшение реакции яичников Улучшение качества ооцитов
81. Применение тестостерона в репродуктологии Андрогенный дефицит у женщин наравне с гирперандрогенией должен рассматриваться как одна из
82. Риск рака молочной железы при ПНЯ и выбор оптимального режима МГТ
83. Возраст менопаузы и риск РМЖ Женщины, у которых менопауза наступила в возрасте до 45 лет, имели
84. Влияние режима и компонентов МГТ на риск РМЖ Связь между использованием различных типов МГТ и риском
85. Влияние режима и компонентов МГТ на риск РМЖ Монофазные схемы комбинированной МГТ имели на 43% (95%
86. Заключение Необходима своевременная диагностика ПНЯ и скорейшее назначение ЗГТ для минимизации рисков долгосрочных осложнений. Важно помнить,
88. Скачать презентацию

Слайд 2

Типы менопаузы
Преждевременная (до 40 лет)
Ранняя (до 45 лет)
Своевременная (46-55 лет)
Поздняя (после

55 лет)
Хирургическая
Фармакологическая
ФСГ

ФСГ

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 3

Определение:
Преждевременная недостаточность яичников – прекращение функции яичников у женщин в возрасте

до 40 лет, сопровождающееся повышением уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) до менопаузальных значений, симптомами гипоэстрогении, нарушением менструального цикла и бесплодием.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 4

Распространенность:
В популяции¹:
В возрасте 30-40 лет 1 случай на 100
В возрасте 20-30

лет 1 случай на 1000
В возрасте до 20 лет 1 случай на 10000
В структуре вторичной аменореи частота ПНЯ достигает 10%

Anasti J.N., 1998.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 5

Клинические варианты и термины
Снижение овариального резерва.
Оккультная (латентная) форма: регулярные менструации, ановуляция

3 типа, повышение ФСГ.
Преждевременная недостаточность яичников: олигоменорея, ановуляция 3 типа, менопаузальные симптомы, повышение ФСГ.
Преждевременная менопауза: аменорея 12 месяцев, менопаузальные значения ФСГ.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 6

Формы ПНЯ
Guzel Y, et al., 2017.
Izhar R et al., 2017
Апетов

С.С., 2020 (с)

Слайд 7

Признаки оккультной формы ПНЯ
Сочетание АМГ < 1,1 нг/мл с межменструальным интервалом

25 дней и менее может быть признаком оккультной формы ПНЯ¹.
У женщин с межменструальным интервалом 25 дней отмечалось укорочение цикла до 21 дня в течение 1 года наблюдения, что может свидетельствовать о прогрессирующем снижении овариального резерва.

Guzel Y, et al., 2017.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 8

Критерии диагностики оккультной формы ПНЯ
Оккультную форму преждевременной недостаточности яичников можно считать

установленной, если у женщины уровень ФСГ ≥8,9 или уровень АМГ ≤ 0,7 нг/мл (≤ 5,4 пмоль/л) или общее число антральных фолликулов ≤4 согласно критериям NICE.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 9

Гипергонадотропный гипогонадизм
По данным 2019 г распространённость ПНЯ в европейской популяции женщин

достигла 3,7%¹.
С учётом латентной формы распространённость заболевания составляет 7–9%, а до 14% женщин в популяции имеют отдельные признаки снижения овариального резерва, субфертильности и нарушений менструального цикла (олиго- или аменорея)².

¹Golezar S, Ramezani Tehrani F, Khazaei S, Ebadi A, Keshavarz Z. The global prevalence of primary ovarian insufficiency and early menopause: a meta-analysis. Climacteric. 2019 Aug;22(4):403-411.
²Bopp B., Seifer D. Age and reproduction // Glob. libr. women's med. — 2008.

Слайд 10

«Снижение овариального резерва в раннем репродуктивном возрасте может являться доклинической стадией

преждевременной недостаточности яичников, которая может быть наследственно обусловлена у каждой 3–4-й пациентки».

Жахур Н.А., 2012.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 11

Стадии наступления преждевременной менопаузы
Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 12

Олигоменорея и ПНЯ
Последние данные показали, что при ПНЯ до развития полной

клинической формы (стадия полной недостаточности яичников) может предшествовать длительный период олигоменореи ¹.
Пациентки с недиагностированной оккультной (латентной) формой ПНЯ могут иметь нарушения менструального цикла, необъяснимое бесплодие или повторные неудачи ЭКО¹.
У большинства пациенток с ПНЯ наблюдается аменорея, но около 50% имеют разную степень остаточной функции яичников с периодами олигоменореи и спонтанной овуляции².

¹IG. Shestakova, V. E. Radzinsky, M. B. Khamoshina, 2016.
²Gleicher N, Weghofer A, Barad DH., 2011.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 13

Олигоменорея и ПНЯ
Приблизительно 5–10% пациенток с ПНЯ способны к самопроизвольному зачатию¹˒².
Вероятнее

всего, большинство из этих пациенток имеют ранние стадии ПНЯ (оккультная форма) с низким овариальным резервом³.

¹Gleicher N, Weghofer A, Barad DH., 2011.
²Soave I, Lo Monte G, Marci R., 2013.
³IG. Shestakova, V. E. Radzinsky, M. B. Khamoshina, 2016.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 14

Пациентка 25 лет, ановуляторное бесплодие 2 года, менструальный цикл регулярный (анализы

сданы на 3 день цикла)

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 15

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм, или первичная недостаточность яичников.
Термин объединяет все состояния, сопровождающиеся

повышением ФСГ у женщин вне зависимости от наличия/отсутствия менструальной функции и фертильности и указывает на поражение яичников, как первопричину патологического состояния.

Вопросы терминологии

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 16

* Primary ovarian insufficiency in adolescents and young women Obstet Gynecol

2014; 123: 193-7

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 17

Преждевременная недостаточность яичников
Причины:
Семейные формы (риск повышается в 6,1 раз)
Генетические: фрагильная («ломкая»)

Х-хромосома, неслучайная инактивация Х-хромосомы, мутация гена FMR1 и др.,
Аутоиммуные: ПНЯ в 20% случаев сочетается с аутиоммунным тиреоидитом*, в 3% с надпочечниковой недостаточностью, в 2,5% с диабетом 1 типа
Ятрогенные: резекция/овариоэктомия, лучевая и химиотерапия – индуцированная менопауза
Идиопатические (приблизительно 80% случаев)

* Primary ovarian insufficiency in adolescents and young women Obstet Gynecol 2014; 123: 193-7

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 18

Преждевременная менопауза
Основной причиной преждевременной менопаузы, наступившей в возрасте до 30 лет,

являются хромосомные аномалии.
Например, синдром Тернера (также называемый моносомией X; кариотип 45, ХО) предполагает рождение с неполным набором хромосом.
У женщин с синдромом хрупкой Х-хромосомы или генетические носители заболевания также менопауза может наступать преждевременно. Этот синдром носит наследственный характер.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 19

Преждевременная менопауза
Женщины должны обсуждать варианты генетического тестирования со своим врачом, если

у них преждевременная менопауза или если у них есть члены семьи, у которых была преждевременная менопауза.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 20

Преждевременная менопауза
Хроническое аутоиммунное воспаление может быть одним из механизмов развития ПНЯ

и ранней менопаузы.
В большом исследовании, включавшем более 1,7 млн женщин в возрасте 15-45 лет, изучалась взаимосвязь 4 наиболее распространённых аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, воспалительное заболевание кишечника, псориаз и системная красная волчанка) с наступлением ранней и преждевременной менопаузы.
После поправки на такие факторы как курение, ИМТ, хирургические вмешательства на органах малого таза, установлено, что только СКВ ассоциировалась с риском развития ПНЯ – ОР 2,5

McLaren JF et al., 2011.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 21

Аутоиммунные причины ПНЯ
Изучение аутоиммунных реакций против яичников и аутоантител может быть

серьезно затруднено тем фактом, что преждевременная менопауза представляет собой конечную стадию заболевания.
К тому времени, когда женщине поставлен диагноз, она исчерпала свой фолликулярный резерв и, по-видимому, также целевой антиген для аутоиммунной атаки на ее яичник¹.

¹Komorowska B., 2016.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 22

Аутоиммунные причины ПНЯ
Таким образом, аутоиммунную причину ПНЯ трудно обнаружить ретроспективно.
Несмотря на

это, у пациенток с ПНЯ наблюдается высокая распространенность антител против яичников (аутоовариальные антитела, AOA) (30-67%) и других органоспецифических антител¹˒²˒³.

¹Haller-Kikkatalo K, Salumets A, Uibo R., 2012.
²Kelkar RL, Meherji PK, Kadam SS, et al., 2005.
³Luborsky JL, Visintin I, Boyers S, et al., 1990.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 23

Аутоиммунные причины ПНЯ
Считается, что некоторые АОА связаны с прямым воздействием на

ткань яичника, тогда как другие не имеют таких эффектов, как аутоантитела при других аутоиммунных заболеваниях¹.
Следовательно, возможно, что несколько различных антигенов участвуют в аутоиммунном поражении яичников.
Исследования показали, что АОА могут вырабатываться как к клеткам яичника, так и к ооцитам²˒³.

¹Luborsky J., 2002.
²Haller-Kikkatalo K, Salumets A, Uibo R., 2012.
³Kelkar RL, Meherji PK, Kadam SS, et al., 2005.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 24

Аутоиммунные причины ПНЯ
Существует значительное количество известных антигенов, идентифицированных как молекулярные мишени

АОА; стероидогенные ферменты, такие как: 17α-гидроксилаза, десмолаза (расщепление боковой цепи P450), 3β-гидроксистероиддегидрогеназа и 21-гидроксилаза¹˒² .

¹Haller-Kikkatalo K, Salumets A, Uibo R., 2012.
²Luborsky JL, Visintin I, Boyers S, et al., 1990.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 25

Аутоиммунные причины ПНЯ
Белок теплового шока человека 90-β (индуцируемый в большом количестве

при хламидийных инфекциях) и анти-енолаза также были идентифицированы как уникальные антигены при аутоиммунном заболевании яичников, связанном с ПНЯ и бесплодием¹.

¹Haller-Kikkatalo K, Salumets A, Uibo R., 2012.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 26

Аутоиммунные причины ПНЯ
Рецепторы к гонадотропинам также были исследованы в качестве потенциальных

мишеней для аутоантител.
Большинство аутоантител против яичников направлено против β-субъединицы ФСГ (анти-ФСГ).
Они могут модулировать распознавание и связывание ФСГ с его рецептором и, следовательно, могут оказывать патологическое влияние на функцию яичников, и есть доказательства связи между их присутствием и развитием ПНЯ¹.

¹Haller-Kikkatalo K, Salumets A, Uibo R., 2012.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 27

Аутоиммунные причины ПНЯ
Эндометриоз часто определяется как «аутоиммунный синдром», потому что, как

и классические аутоиммунные заболевания, он характеризуется активацией поликлональных В-клеток и продукцией множества различных аутоантител¹.
Около 40-60% пациенток с эндометриозом имеют повышенные титры аутоантител при тестировании на панели аутоантигенов¹.

¹Komorowska B. , 2016.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 28

Аутоиммунные причины ПНЯ
У женщин с эндометриозом часто выявляют специфические антитела против

эндометрия, а также AOA, антиядерные аутоантитела (ANA), аутоантитела против гладких мышц и антифосфолипидные антитела¹ ̄⁴.

¹Gleicher N, Kushnir VA, Barad DH., 2015.
²Forges T, et al., 2012.
³Cordts EB, Santos AA, Peluso C, et al., 2012.
⁴Haller-Kikkatalo K, et al., 2015.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 29

Аутоиммунные причины ПНЯ
Имеются описания случаев и серий случаев, связывающих ПНЯ с

иммунизацией посредством образования антител против яичников, особенно в отношении четырехвалентной вакцины против ВПЧ¹˒²˒³.
Поскольку сообщения о случаях не устанавливают и не могут установить причинно-следственную связь, необходимы дальнейшие исследования в этой области².

¹Little DT, Ward HR., 2012.
²Little DT, Ward HR., 2014.
³Colafrancesco S, et al., 2013.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 30

Эпилепсия и ПНЯ
Исследование, проведённое в 2001г показало, что в популяции женщин

с эпилепсией частота ПНЯ составляла 14%, тогда как в общей популяции – около 1%.
При этом не было отмечено никакой статистической связи между приёмом антиэпилептических препаратов и развитием ПНЯ

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 31

Эпилепсия и ПНЯ
В популяции с большей выборкой частота развития ПНЯ у

женщин с эпилепсией составила 5%.
Подобные различия можно также объяснить разными критериями постановки диагноза ПНЯ.

Tran ТА., 2006.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 32

Оксидативный стресс лежит в основе повреждения фолликулов при ПНЯ
Согласно исследованиям последних

лет, основные механизмы повреждения яичников при ПНЯ включают апоптоз фолликулярных клеток, окислительный стресс, атрофию яичников, фиброз коркового слоя яичников и повреждение кровеносных сосудов.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 33

Длительность процесса развития преждевременной менопаузы от начального повышения ФСГ до необратимого

прекращения менструаций у разных пациенток с ПНЯ варьирует по продолжительности от нескольких месяцев до нескольких лет.
В редких случаях гипофункция яичников стабилизируется на одном уровне, не прогрессируя до полной менопаузы. Это состояние, сопровождающееся повышенным уровнем ФСГ и бесплодием, чаще характерно при синдроме резистентных яичников.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 34

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 35

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 36

Анамнез: особенности менструальной функции у матери, характеристика менструальной функции пациентки, перенесенные

заболевания, действие токсических веществ и ионизирующего излучения, стрессы, перенесенные операции на органах малого таза.
Жалобы, характерные для климактерического синдрома: приливы жара, повышенная потливость, нарушение сна, сухость кожи и слизистых, сексуальные расстройства, нарушения мочеиспускания.
Объективный осмотр.
УЗИ органов малого таза.

Диагностика ПНЯ

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 37

Преждевременная менопауза диагностируется с учётом возраста и симптомов, а также информации

о семейном и личном анамнезе (например, наличие в анамнезе терапии, которая может привести к менопаузе).
Если возраст пациентки меньше 40 лет и отсутствуют менструации, либо они носят нерегулярный характер, следует определить уровень ФСГ.

Диагностика

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 38

ФСГ необходимо определять дважды с интервалом в 4–6 недель (это связано

с тем, что уровни ФСГ изменяются в разное время в течение менструального цикла).

Диагностика

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 39

Диагностика ПНЯ
1.Наличие олигоменореи в течение 4 последних месяцев¹
2. ФСГ (>25

МЕ/л) двукратно с интервалом 1 месяц¹
3. Также может выявляться общего тестостерона (у пациенток с ПНЯ частота развития андрогенной недостаточности достигает 63%²)

¹ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Human Reproduction, Vol.31, No.5 pp. 926–937, 2016
²Табеева Г.И., 2009.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 40

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 41

Диагностика ПНЯ
Лабораторные исследования:
Анализ крови на ТТГ для исключения гипотиреоза
При ТТГ

выше 4.0 мкМЕ/мл – анализ суточной мочи на свободный кортизол для исключения надпочечниковой недостаточности.
Анализ крови на пролактин (как при любом нарушении менструального цикла).

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 42

Синдром Шмидта
Синдром Шмидта (аутоиммунный полигландулярный синдром типа 2, синдром полигландулярной недостаточности типа 2

) — включает недостаточность надпочечников, лимфоцитарный тиреоидит, гипопарат иреоз и недостаточность половых желез в любом сочетании этих симптомов друг с другом; также возможен сахарный диабет 1 типа.
Синдром назван в честь Schmidt A., впервые описавшего данный симптомокомплекс в 1926 году.
Является наиболее распространённым типом синдрома полигландулярной недостаточности.
Чаще болеют женщины (75% всех случаев)¹.

¹Greenspan, Francis S.; Gardner, David C. Basic clinical endocrinology. — New York: McGraw-Hill Education, 2004

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 43

При повышении уровней ФСГ и ЛГ до менопаузальных значений у молодых

женщин МРТ гипофиза делать не нужно!!!

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 44

Диагностика ПНЯ: УЗИ
Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 45

Диагностика ПНЯ: УЗИ 3D
Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 46

Клинический пример
Пациентка 39 лет с жалобами на нерегулярный менструальный цикл в

течение 4 лет (за последний год менструации были 2 раза), приливы жара 3-5 раз в сутки, длительную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, депрессию, сексуальные нарушения (снижение либидо и чувствительности эрогенных зон, страх полового контакта из-за сухости во влагалище).

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 47

Преждевременная недостаточность яичников
Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 48

Преждевременная недостаточность яичников
Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 49

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 50

Гипергонадотропная аменорея
В 2-8 % случаев возможно спонтанное восстановление менструальной и репродуктивной

функции!!!
Для регуляции менструального цикла, профилактики и лечения эстроген-дефицитных состояний очень важно скорейшее назначение ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 51

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 52

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 53

Клинический случай
Пациентка 24 лет. Жалобы на отсутствие менструаций в течение 2

лет.
Вторичная аменорея или менопауза???

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 54

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 55

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 56

Клинический случай
Пациентка 24 лет. Жалобы на отсутствие менструаций в течение 2

лет.
Диагноз: Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм. Преждевременная недостаточность яичников (Преждевременная менопауза). Остеопороз

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 57

Заключение американской коллегии акушеров-гинекологов, 2014:
Цель назначения гормонотерапии заключается не только в

купировании симптомов, но и в поддержке костной ткани, сердечно-сосудистой системы и сексуального здоровья.
Девочкам с отсутствием или незавершенным развитием молочных желез должна быть инициирована эстрогенотерапия с последующим увеличением дозы до полного их развития с последующим циклическим назначением гестагенов
Молодым женщинам с ПНЯ требуются более высокие дозы эстрогенов в сравнении с женщинами в менопаузе, в том числе для обеспечения оптимального здоровья костной ткани

Primary ovarian insufficiency in adolescents and young women. Obstet Gynecol 2014; 123: 193-7

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 58

Какая терапия показана?
Аналоги натуральных половых гормонов?
Комбинированные гормональные контрацептивы?
Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 59

Схема терапии
Трансдермальный эстрадиол 2,25 г ежедневно - Эстрожель – 3 нажатия

помпы
Или
Дивигель 1,5 г
+
Микронизированный прогестерон (Утрожестан) 200 мг с 16 по 27 день цикла
Или
Дюфастон 10 мг 2 раза в день с 14 по 28 д.ц.

Слайд 60

Лечение преждевременной менопаузы обычно включает приём ЗГТ или комбинированных гормональных контрацептивов.
Важно

продолжать лечение по крайней мере до возраста естественной менопаузы с целью профилактики остеопороза и других состояний, которые могут развиться после наступления менопаузы.

Лечение

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 61

Риск таких заболеваний, как сердечно-сосудистые заболевания и рак молочной железы, увеличивается

с возрастом и очень низок у женщин до 40 лет.
Как ЗГТ, так и КОК оказывают положительное влияние на костную ткань.

Лечение

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 62

ЗГТ может лучше влияет на артериальное давление, чем комбинированные оральные контрацептивы.
ЗГТ

не является противозачаточным средством.

Лечение

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 63

Принцип выбора терапии
при ПНЯ
Пациентка
заинтересована
в беременности
Пациентка не
заинтересована
в беременности
ЗГТ:
трансдермальный

Е2
+ микронизированный
прогестерон

КОК с натуральным эстрогеном

ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Human Reproduction, Vol.31, No.5 pp. 926–937, 2016

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 64

Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами
В последнее десятилетие накопилось все больше

данных, свидетельствующих о том, что пероральная (но не трансдермальная) терапия эстрогенами связана с более высоким тромбоэмболическим риском, включая повышенный риск инсультов и сердечно-сосудистых событий¹ ̄⁵.

¹Mohammed K, et al., 2015.
²Canonico M, et al., 2016.
³Renoux C, et al., 2010.
⁴Sweetland S, et al., 2012.
⁵Canonico M, et al., 2008.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 65

Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами
Предполагается, что риск тромботического эффекта эстрогенов

напрямую связан с первичным прохождением пероральных эстрогенов через портальную циркуляцию, увеличивая воздействие эстрогенов на печень.
Эти исследования, связывающие пероральные эстрогены с повышенным тромбоэмболическим риском, были проведены, в основном, на популяции женщин в постменопаузе ¹ ̄⁵.

¹Mohammed K, et al., 2015.
²Canonico M, et al., 2016.
³Renoux C, et al., 2010.
⁴Sweetland S, et al., 2012.
⁵Canonico M, et al., 2008.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 66

Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами при синдроме Тернера
Недавние исследования показали,

что обычные феминизирующие дозы перорального эстрадиола в течение 12 месяцев приводят к значительному накоплению нефизиологических, генотоксичных эстрогенов по сравнению с трансдермальным эстрадиолом, что обусловлено первичным метаболизмом эстрогенов в печени.

Mauras N, et al., 2019.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 67

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 68

Метаболиты эстрогенов и канцерогенез
Эстрогены, назначаемые в качестве ЗГТ девушкам и молодым

женщинам с гипогонадизмом, необходимы для множества полезных метаболических эффектов, включая липиды плазмы, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, а не только для развития вторичных половых признаков¹˒².
Таким образом, путь введения становится важной характеристикой при выборе эстрогенных препаратов, используемых в качестве ЗГТ³.

¹Gravholt CH, et al., 2017.
²Klein KO, et al., 2018.
³Mauras N, Torres-Santiago L, Santen R, et al., 2019.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 69

Репродуктивные аспекты ПНЯ

Слайд 70

Новая концепция «старения яичников»
Одна из теорий¹ предполагает, что нерекрутированные ооциты на

стадии примордиального фолликула не стареют, а стареет среда микроокружения ооцита.
Следовательно, более плохая среда в стареющих яичниках негативно влияет на процесс созревания изначально совершенно здорового ооцита.

¹Gleicher N, Weghofer A, Barad DH, 2011.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 71

Оксидативный стресс лежит в основе повреждения фолликулов при ПНЯ
Согласно последним исследованиям,

основные механизмы повреждения яичников включают апоптоз фолликулярных клеток, окислительный стресс, атрофию яичников, фиброз коркового слоя яичников и повреждение кровеносных сосудов.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 72

Мелатонин при субфертильности
Назначение мелатонина улучшает внутрифолликулярный окислительный статус, качество ооцитов и

повышает показатели эффективности ЭКО у пациентов с идиопатическим бесплодием.
Доза 3 мг/день достаточна для улучшения вредной микроокружающей среды в фолликулярной жидкости у таких пациенток и положительно влияет на качество ооцитов.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 73

Коэнзим Q10 может улучшать функцию митохондрий в ооцитах
Фертильность женщин резко снижается

в четвертом десятилетии жизни в результате возрастного снижения качества и количества ооцитов.
Основные причины репродуктивного старения и молекулярные факторы, ответственные за снижение качества ооцитов, до конца не изучены.
Старение женской герминативной линии сопровождается митохондриальной дисфункцией, связанной со снижением окислительного фосфорилирования и снижением уровня АТФ.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 74

Коэнзим Q10 может улучшать функцию митохондрий в ооцитах
В рандомизированном контролируемом исследовании

было показано, что назначение коэнзима Q10 по 200 мг 3 раза в день в течение 60 дней у женщин младше 35 лет снижало потребность в гонадотропинах, увеличивало количество извлеченных ооцитов, повышало коэффициент оплодотворения и качество эмбрионов.
Значительно меньше женщин, получавших КoQ10, отменили перенос эмбрионов из-за плохого развития эмбрионов, чем контрольная группа (8,33% против 22,89%, р = 0,04), и больше женщин из группы лечения имели доступные криоконсервированные эмбрионы (18,42% против 4,3%, р = 0,012 ).
Частота клинической беременности и живорождения на один перенос эмбриона и на один полный цикл стимуляции были выше в группе CoQ10.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 75

Андрогены и фолликулогенез
В дополнение к эндокринным эффектам андрогены также оказывают иммунные

эффекты, имеющие значение для функции яичников.
Так как показатели аутоиммунитета повышаются у бесплодных женщин¹, андрогены могут также благотворно влиять на функцию яичников, выступая в качестве антагонистов в отношении сильной аутоиммунной активности у женщин², которая довольно часто направлена против яичников³.

¹Geva E, et al., 1997. ²Gleicher N, Barad DH, 2007. ³Gleicher N, et al., 2010.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 76

Применение ДГЭА у пациенток со снижением овариального резерва
Назначение ДГЭА является эффективным

вариантом для пациенток со сниженным овариальным резервом.
До применения вспомогательных репродуктивных технологий пациенткам со сниженным овариальным резервом следует назначать ДГЭА в качестве альтернативы донорству ооцитов.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 77

Применение ДГЭА у пациенток со снижением овариального резерва
Анализ исследований показал, что

частота наступления клинических беременностей значительно увеличилась у пациенток со сниженным овариальным резервом, которые предварительно получали ДГЭА (OР = 1,47, 95% ДИ: 1,09-1,99).

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 78

Влияние ДГЭА на показатели ОР
Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 79

Влияние ДГЭА на показатели ОР в зависимости от возраста
Zangmo R, et

al., 2014.

ДГЭА назначался по 25 мг 3 раза в день 4 месяца
до стимуляции овуляции и далее до пункции
ооцитов

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 80

Эффекты ДГЭА на овариальный резерв
Первичные эффекты
Улучшение овариального резерва
Улучшение реакции яичников
Улучшение качества

ооцитов и эмбрионов
Снижение числа эмбрионов с анеуплоидией
Вторичные эффекты
Увеличение частоты наступления беременности при ЭКО
Увеличение частоты наступления спонтанной беременности
Снижение частоты невынашивания беременности
Увеличение живорождений.
Снижение % отмены циклов ЭКО

Tsui KH, et al., 2015.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 81

Применение тестостерона в репродуктологии
Андрогенный дефицит у женщин наравне с гирперандрогенией должен

рассматриваться как одна из возможных причин бесплодия.

Gleicher et al., 2011.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 82

Риск рака молочной железы при ПНЯ и выбор оптимального режима МГТ

Слайд 83

Возраст менопаузы и риск РМЖ
Женщины, у которых менопауза наступила в возрасте

до 45 лет, имели риск развития рака молочной железы на 30% ниже, чем менструирующие женщины аналогичного возраста¹.
Женщины до 45 с наступившей менопаузой, которые принимают МГТ, имеют повышенный риск рака молочной железы по сравнению с женщинами в постменопаузе аналогичного возраста, которые не используют МГТ¹.
При этом риск РМЖ у них не превышает аналогичный риск у менструирующих женщин того же возраста¹ (то есть популяционный риск).

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2012.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 84

Влияние режима и компонентов МГТ на риск РМЖ
Связь между использованием различных

типов МГТ и риском рака молочной железы была исследована в когортном исследовании EPIC (133744 пациентки, 8,6 лет наблюдения).
В общей сложности было зарегистрировано 4312 первичных случаев РМЖ в течение 1153747 человеко-лет наблюдения.

Bakken K, Fournier A, Lund E, et al., 2011.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 85

Влияние режима и компонентов МГТ на риск РМЖ
Монофазные схемы комбинированной МГТ

имели на 43% (95% ДИ: 19-72%) больший риск РМЖ по сравнению с циклическими.
Не было значительной разницы между производными тестостерона и прогестерона в циклических схемах МГТ.
Не было никакого изменения риска, связанного с эстрогенным компонентом МГТ, ни для пероральных форм по сравнению с трансдермальными, ни для производных эстрадиола по сравнению с конъюгированными эквинными эстрогенами.

Bakken K, Fournier A, Lund E, et al., 2011.

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 86

Заключение
Необходима своевременная диагностика ПНЯ и скорейшее назначение ЗГТ для минимизации рисков

долгосрочных осложнений.
Важно помнить, что любой дефицит эстрогенов свыше 6 месяцев сопровождается снижением МПК, поэтому пациенткам с ПНЯ необходимо проводить денситометрию.
Для ЗГТ при ПНЯ требуются дозы эстрогенов выше стандартных для постменопаузальных женщин.
Работы последних лет показали, что одним из факторов риска ПНЯ является оксидативный стресс, требующий своевременной коррекции.

Апетов С.С., 2020 (с)

Преждевременная недостаточность яичников. Особенности ведения больных

Содержание

Типы менопаузыПреждевременная (до 40 лет)Ранняя (до 45 лет)Своевременная (46-55 лет)Поздняя (после

Определение:Преждевременная недостаточность яичников – прекращение функции яичников у женщин в возрасте

Распространенность:В популяции¹:В возрасте 30-40 лет 1 случай на 100В возрасте 20-30

Клинические варианты и терминыСнижение овариального резерва.Оккультная (латентная) форма: регулярные менструации, ановуляция

Формы ПНЯGuzel Y, et al., 2017. Izhar R et al., 2017Апетов

Признаки оккультной формы ПНЯСочетание АМГ < 1,1 нг/мл с межменструальным интервалом

Критерии диагностики оккультной формы ПНЯОккультную форму преждевременной недостаточности яичников можно считать

Гипергонадотропный гипогонадизмПо данным 2019 г распространённость ПНЯ в европейской популяции женщин

«Снижение овариального резерва в раннем репродуктивном возрасте может являться доклинической стадией

Стадии наступления преждевременной менопаузыАпетов С.С., 2020 (с)

Олигоменорея и ПНЯПоследние данные показали, что при ПНЯ до развития полной

Олигоменорея и ПНЯПриблизительно 5–10% пациенток с ПНЯ способны к самопроизвольному зачатию¹˒².Вероятнее

Пациентка 25 лет, ановуляторное бесплодие 2 года, менструальный цикл регулярный (анализы

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм, или первичная недостаточность яичников.Термин объединяет все состояния, сопровождающиеся

* Primary ovarian insufficiency in adolescents and young women Obstet Gynecol

Преждевременная недостаточность яичниковПричины:Семейные формы (риск повышается в 6,1 раз)Генетические: фрагильная («ломкая»)

Преждевременная менопаузаОсновной причиной преждевременной менопаузы, наступившей в возрасте до 30 лет,

Преждевременная менопаузаЖенщины должны обсуждать варианты генетического тестирования со своим врачом, если

Преждевременная менопаузаХроническое аутоиммунное воспаление может быть одним из механизмов развития ПНЯ

Аутоиммунные причины ПНЯИзучение аутоиммунных реакций против яичников и аутоантител может быть

Аутоиммунные причины ПНЯТаким образом, аутоиммунную причину ПНЯ трудно обнаружить ретроспективно.Несмотря на

Аутоиммунные причины ПНЯСчитается, что некоторые АОА связаны с прямым воздействием на

Аутоиммунные причины ПНЯСуществует значительное количество известных антигенов, идентифицированных как молекулярные мишени

Аутоиммунные причины ПНЯБелок теплового шока человека 90-β (индуцируемый в большом количестве

Аутоиммунные причины ПНЯРецепторы к гонадотропинам также были исследованы в качестве потенциальных

Аутоиммунные причины ПНЯЭндометриоз часто определяется как «аутоиммунный синдром», потому что, как

Аутоиммунные причины ПНЯУ женщин с эндометриозом часто выявляют специфические антитела против

Аутоиммунные причины ПНЯИмеются описания случаев и серий случаев, связывающих ПНЯ с

Эпилепсия и ПНЯИсследование, проведённое в 2001г показало, что в популяции женщин

Эпилепсия и ПНЯВ популяции с большей выборкой частота развития ПНЯ у

Оксидативный стресс лежит в основе повреждения фолликулов при ПНЯСогласно исследованиям последних

Длительность процесса развития преждевременной менопаузы от начального повышения ФСГ до необратимого

Апетов С.С., 2020 (с)

Апетов С.С., 2020 (с)

Анамнез: особенности менструальной функции у матери, характеристика менструальной функции пациентки, перенесенные

Преждевременная менопауза диагностируется с учётом возраста и симптомов, а также информации

ФСГ необходимо определять дважды с интервалом в 4–6 недель (это связано

Диагностика ПНЯ1.Наличие олигоменореи в течение 4 последних месяцев¹ 2. ФСГ (>25

Апетов С.С., 2020 (с)

Диагностика ПНЯ Лабораторные исследования:Анализ крови на ТТГ для исключения гипотиреозаПри ТТГ

Синдром ШмидтаСиндром Шмидта (аутоиммунный полигландулярный синдром типа 2, синдром полигландулярной недостаточности типа 2

При повышении уровней ФСГ и ЛГ до менопаузальных значений у молодых

Диагностика ПНЯ: УЗИАпетов С.С., 2020 (с)

Диагностика ПНЯ: УЗИ 3DАпетов С.С., 2020 (с)

Клинический примерПациентка 39 лет с жалобами на нерегулярный менструальный цикл в

Преждевременная недостаточность яичниковАпетов С.С., 2020 (с)

Преждевременная недостаточность яичниковАпетов С.С., 2020 (с)

Апетов С.С., 2020 (с)

Гипергонадотропная аменореяВ 2-8 % случаев возможно спонтанное восстановление менструальной и репродуктивной

Апетов С.С., 2020 (с)

Апетов С.С., 2020 (с)

Клинический случайПациентка 24 лет. Жалобы на отсутствие менструаций в течение 2

Апетов С.С., 2020 (с)

Апетов С.С., 2020 (с)

Клинический случайПациентка 24 лет. Жалобы на отсутствие менструаций в течение 2

Заключение американской коллегии акушеров-гинекологов, 2014:Цель назначения гормонотерапии заключается не только в

Какая терапия показана?Аналоги натуральных половых гормонов?Комбинированные гормональные контрацептивы?Апетов С.С., 2020 (с)

Схема терапииТрансдермальный эстрадиол 2,25 г ежедневно - Эстрожель – 3 нажатия

Лечение преждевременной менопаузы обычно включает приём ЗГТ или комбинированных гормональных контрацептивов.Важно

Риск таких заболеваний, как сердечно-сосудистые заболевания и рак молочной железы, увеличивается

ЗГТ может лучше влияет на артериальное давление, чем комбинированные оральные контрацептивы.ЗГТ

Принцип выбора терапиипри ПНЯПациентка заинтересована в беременностиПациентка незаинтересована в беременностиЗГТ: трансдермальный

Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенамиВ последнее десятилетие накопилось все больше

Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенамиПредполагается, что риск тромботического эффекта эстрогенов

Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами при синдроме ТернераНедавние исследования показали,

Апетов С.С., 2020 (с)

Метаболиты эстрогенов и канцерогенезЭстрогены, назначаемые в качестве ЗГТ девушкам и молодым

Репродуктивные аспекты ПНЯ

Новая концепция «старения яичников»Одна из теорий¹ предполагает, что нерекрутированные ооциты на

Оксидативный стресс лежит в основе повреждения фолликулов при ПНЯСогласно последним исследованиям,

Мелатонин при субфертильностиНазначение мелатонина улучшает внутрифолликулярный окислительный статус, качество ооцитов и

Коэнзим Q10 может улучшать функцию митохондрий в ооцитахФертильность женщин резко снижается

Коэнзим Q10 может улучшать функцию митохондрий в ооцитахВ рандомизированном контролируемом исследовании

Андрогены и фолликулогенезВ дополнение к эндокринным эффектам андрогены также оказывают иммунные

Типы менопаузы
Преждевременная (до 40 лет)
Ранняя (до 45 лет)
Своевременная (46-55 лет)
Поздняя (после

Определение:
Преждевременная недостаточность яичников – прекращение функции яичников у женщин в возрасте

Распространенность:
В популяции¹:
В возрасте 30-40 лет 1 случай на 100
В возрасте 20-30

Клинические варианты и термины
Снижение овариального резерва.
Оккультная (латентная) форма: регулярные менструации, ановуляция

Формы ПНЯ
Guzel Y, et al., 2017.
Izhar R et al., 2017
Апетов

Признаки оккультной формы ПНЯ
Сочетание АМГ < 1,1 нг/мл с межменструальным интервалом

Критерии диагностики оккультной формы ПНЯ
Оккультную форму преждевременной недостаточности яичников можно считать

Гипергонадотропный гипогонадизм
По данным 2019 г распространённость ПНЯ в европейской популяции женщин

Стадии наступления преждевременной менопаузы
Апетов С.С., 2020 (с)

Олигоменорея и ПНЯ
Последние данные показали, что при ПНЯ до развития полной

Олигоменорея и ПНЯ
Приблизительно 5–10% пациенток с ПНЯ способны к самопроизвольному зачатию¹˒².
Вероятнее

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм, или первичная недостаточность яичников.
Термин объединяет все состояния, сопровождающиеся

Преждевременная недостаточность яичников
Причины:
Семейные формы (риск повышается в 6,1 раз)
Генетические: фрагильная («ломкая»)

Преждевременная менопауза
Основной причиной преждевременной менопаузы, наступившей в возрасте до 30 лет,

Преждевременная менопауза
Женщины должны обсуждать варианты генетического тестирования со своим врачом, если

Преждевременная менопауза
Хроническое аутоиммунное воспаление может быть одним из механизмов развития ПНЯ

Аутоиммунные причины ПНЯ
Изучение аутоиммунных реакций против яичников и аутоантител может быть

Аутоиммунные причины ПНЯ
Таким образом, аутоиммунную причину ПНЯ трудно обнаружить ретроспективно.
Несмотря на

Аутоиммунные причины ПНЯ
Считается, что некоторые АОА связаны с прямым воздействием на

Аутоиммунные причины ПНЯ
Существует значительное количество известных антигенов, идентифицированных как молекулярные мишени

Аутоиммунные причины ПНЯ
Белок теплового шока человека 90-β (индуцируемый в большом количестве

Аутоиммунные причины ПНЯ
Рецепторы к гонадотропинам также были исследованы в качестве потенциальных

Аутоиммунные причины ПНЯ
Эндометриоз часто определяется как «аутоиммунный синдром», потому что, как

Аутоиммунные причины ПНЯ
У женщин с эндометриозом часто выявляют специфические антитела против

Аутоиммунные причины ПНЯ
Имеются описания случаев и серий случаев, связывающих ПНЯ с

Эпилепсия и ПНЯ
Исследование, проведённое в 2001г показало, что в популяции женщин

Эпилепсия и ПНЯ
В популяции с большей выборкой частота развития ПНЯ у

Оксидативный стресс лежит в основе повреждения фолликулов при ПНЯ
Согласно исследованиям последних

Диагностика ПНЯ
1.Наличие олигоменореи в течение 4 последних месяцев¹
2. ФСГ (>25

Диагностика ПНЯ
Лабораторные исследования:
Анализ крови на ТТГ для исключения гипотиреоза
При ТТГ

Синдром Шмидта
Синдром Шмидта (аутоиммунный полигландулярный синдром типа 2, синдром полигландулярной недостаточности типа 2

Диагностика ПНЯ: УЗИ
Апетов С.С., 2020 (с)

Диагностика ПНЯ: УЗИ 3D
Апетов С.С., 2020 (с)

Клинический пример
Пациентка 39 лет с жалобами на нерегулярный менструальный цикл в

Преждевременная недостаточность яичников
Апетов С.С., 2020 (с)

Преждевременная недостаточность яичников
Апетов С.С., 2020 (с)

Гипергонадотропная аменорея
В 2-8 % случаев возможно спонтанное восстановление менструальной и репродуктивной

Клинический случай
Пациентка 24 лет. Жалобы на отсутствие менструаций в течение 2

Клинический случай
Пациентка 24 лет. Жалобы на отсутствие менструаций в течение 2

Заключение американской коллегии акушеров-гинекологов, 2014:
Цель назначения гормонотерапии заключается не только в

Какая терапия показана?
Аналоги натуральных половых гормонов?
Комбинированные гормональные контрацептивы?
Апетов С.С., 2020 (с)

Схема терапии
Трансдермальный эстрадиол 2,25 г ежедневно - Эстрожель – 3 нажатия

Лечение преждевременной менопаузы обычно включает приём ЗГТ или комбинированных гормональных контрацептивов.
Важно

ЗГТ может лучше влияет на артериальное давление, чем комбинированные оральные контрацептивы.
ЗГТ

Принцип выбора терапии
при ПНЯ
Пациентка
заинтересована
в беременности
Пациентка не
заинтересована
в беременности
ЗГТ:
трансдермальный

Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами
В последнее десятилетие накопилось все больше

Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами
Предполагается, что риск тромботического эффекта эстрогенов

Сравнение ЗГТ пероральными и трансдермальными эстрогенами при синдроме Тернера
Недавние исследования показали,

Метаболиты эстрогенов и канцерогенез
Эстрогены, назначаемые в качестве ЗГТ девушкам и молодым

Новая концепция «старения яичников»
Одна из теорий¹ предполагает, что нерекрутированные ооциты на

Оксидативный стресс лежит в основе повреждения фолликулов при ПНЯ
Согласно последним исследованиям,

Мелатонин при субфертильности
Назначение мелатонина улучшает внутрифолликулярный окислительный статус, качество ооцитов и

Коэнзим Q10 может улучшать функцию митохондрий в ооцитах
Фертильность женщин резко снижается

Коэнзим Q10 может улучшать функцию митохондрий в ооцитах
В рандомизированном контролируемом исследовании

Андрогены и фолликулогенез
В дополнение к эндокринным эффектам андрогены также оказывают иммунные