Protokol mírné terapeutické hypotermie u pacientů PO KPR

Содержание

Слайд 2

Sdreční zástava Závažná událost s nejistou prognózou. Základní terapeutické cíle jsou

Sdreční zástava

Závažná událost s nejistou prognózou.
Základní terapeutické cíle jsou nejenom

co nejdříve obnovit spontánní cirkulaci a zajistit ventilaci pomocí neodkladné resuscitace, ale poskytnout pacientovi takovou následnou péči, která minimalizuje riziko trvalého posthypoxického poškození mozku a umožní propuštění nemocného z nemocnice domů s co nejlepší kvalitou života.
Do nedávné doby nebylo k dispozici žádné specifické léčebné opatření,které by (kromě standardní neodkladné resuscitace a poresuscitační péče) vedlo k redukci uvedených rizik a ke zlepšení prognózy pacienta.
Слайд 3

Poškození mozku 1. Období anoxie přímo během srdeční zástavy 2. Ischemicko-reperfuzní

Poškození mozku

1. Období anoxie přímo během srdeční zástavy
2. Ischemicko-reperfuzní

syndrom 24 – 72 hod po obnovení cirkulace
- aktivace neuroexcitačních kaskád
- indukce zánětu - další nekróza neuronů
- aktivace apoptózy neuronů.
- Makroskopicky - mozkový edém
Слайд 4

Mírná hypotermie Navození MH po srdeční zástavě, a to co nejdříve

Mírná hypotermie
Navození MH po srdeční zástavě, a to co nejdříve po

obnovení spontánní cirkulace, je v současné době jediný známý léčebný postup, který prokazatelně snižuje riziko těžkého neurologického poškození a pravděpodobně i mortality.
Слайд 5

Proč mírná hypotermie ? Několik možných mechanismů působení Redukce cerebral metabolic

Proč mírná hypotermie ?

Několik možných mechanismů působení
Redukce cerebral metabolic rate for

oxygen (CMRO2) o 6% na 1°C redukce teploty
Potlačuje chemické reakce spojené s mozkovou reperfuzí
- produkce volných radikálů
- produkce excitačních aminokyselin
- přesuny kalcia do buněk – mitochondriální poškození a apotoza
Слайд 6

Nežádoucí účinky hypotermie Arytmie Infekce Koagulopatie

Nežádoucí účinky hypotermie

Arytmie
Infekce
Koagulopatie

Слайд 7

The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group (studie HACA) 275 pacientů

The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group (studie HACA)
275 pacientů

po zástavě oběhu pro fibrilaci komor nebo komorovou tachykardii ke standardní léčbě anebo k indukci MH na teplotu 32–34 °C na dobu 24 hodin.
U nemocných léčených MH byla zjištěna vyšší pravděpodobnost příznivého neurologického výsledku po 6 měsících (55 % vs. 33 %, p = 0,009)
Nižší šestiměsíční mortalita u MH (41 % vs. 55 %, p = 0,020) než u pacientů v kontrolní skupině.
Слайд 8

Bernard a spol. 77 komatózních pacientů po srdeční zástavě pro fibrilaci

Bernard a spol.

77 komatózních pacientů po srdeční zástavě pro fibrilaci komor

nebo komorovou tachykardii k indukci MH na cílovou teplotu 33 °C na dobu 12 hodin
U pacientů léčených MH bylo ve srovnání s kontrolní skupinou častěji dosaženo příznivého neurologického výsledku během hospitalizace (49 % vs. 26 %, p = 0,0046).
Слайд 9

Clinical application of mild therapeutic hypotermia after cardiac arrest Crit. Care

Clinical application of mild therapeutic hypotermia after cardiac arrest Crit. Care Med

2007 Jasmin Arrich, The European Resus. Council

650 pacientů, 2003 -2005
462 (79%) léčeno hypotermií
15 (3%) hemorhagie
28 (6%) arytmie
Žádné úmrtí jako následek hypotermie
Poresuscitační mírná hypotermie snižuje mortalitu, redukuje neurologické poškození po zástavě oběhu a je doporučena Mezinárodní komisí pro resuscitaci

Слайд 10

Mírná hypotermie Standardní postup časné poresuscitační péče u nemocných v bezvědomí

Mírná hypotermie

Standardní postup časné poresuscitační péče u nemocných v bezvědomí po

srdeční zástavě.
V případě srdeční zástavy mimo nemocnici s iniciálním rytmem fibrilace komor s úrovní doporučení IIa (evidence podporuje použití metody, a ta je považovaná za přijatelnou a užitečnou)
Pro pacienty s jiným rytmem a/nebo pro pacienty se srdeční zástavou v nemocnici s úrovní doporučení IIb (použití metody může být prospěšné).
Слайд 11

Indikace MH Pacienti po srdeční zástavě v nemocnici nebo mimo nemocnici,

Indikace MH

Pacienti po srdeční zástavě v nemocnici nebo mimo nemocnici, s

jakýmkoliv iniciálním srdečním rytmem (komorová tachykardie, fibrilace komor, elektromechanická disociace nebo asystolie), u kterých bylo dosaženo návratu spontánní cirkulace (ROSC), jsou v komatu a uměle ventilováni a doba od ROSC je do 6 hodin.
Слайд 12

Absolutní kontraindikace MH - Pacient je při vědomí po krátké resuscitaci

Absolutní kontraindikace MH

- Pacient je při vědomí po krátké resuscitaci
-

Status neresuscitovat
- Jiná jednoznačná příčina bezvědomí než srdeční zástava (intoxikace apod.)
- Spontánní hypotermie pod 30 °C.
Слайд 13

Relativní kontraindikace MH - Těžká oběhová nestabilita po neodkladné resuscitaci včetně

Relativní kontraindikace MH
- Těžká oběhová nestabilita po neodkladné resuscitaci včetně


nekontrolovatelných arytmií
- Velké krvácení (gastrointestinální,
intrakraniální)
- Těžká sepse/septický šok
- Známá gravidita
- Závažné přidružené onemocnění (závažné myopatie, koagulopatie)
Слайд 14

Indikace k předčasnému ukončení MH V případě výskytu vedlejšího účinku či

Indikace k předčasnému ukončení MH

V případě výskytu vedlejšího účinku či komplikace

MH, které by převážily prospěch z metody, MH předčasně ukončíme.
Pokud možno, teplotu zvyšujeme pozvolna.
Слайд 15

Provedení mírné hypotermie Fyziologický roztok o teplotě 4 °C v dávce

Provedení mírné hypotermie

Fyziologický roztok o teplotě 4 °C v dávce 5–30

ml/kg aplikovat během 30min i.v. - dávka se zvolí podle hemodynamické situace.
Pacienta obložíme ledovými obklady na břiše, hrudníku a hlavě, končetinách. Ledovými obklady podložíme i záda. Kůže musí být chráněna před přímým kontaktem s ledem tepelně neizolující tkaninou, zábaly by měly být suché a opakovaně kontrolujeme, zda nedochází k omrzlinám.
Poznámka: pokles teploty má „setrvačnost“, tj. částečně zredukujeme ochlazovací postupy již při 33,5 °C, aby nedošlo k přestřelení hypotermie do nízkých teplot.
Слайд 16

Udržovací fáze Tělesnou teplotu udržujeme v rozmezí 32–34 °C po dobu

Udržovací fáze

Tělesnou teplotu udržujeme v rozmezí 32–34 °C po dobu 12

hodin. Poté ukončíme všechna ochlazovací opatření.
Tělesnou teplotu snižujeme pomocí ledových obkladů
Слайд 17

Fáze kontrolovaného spontánního ohřívání Pacienta ponecháme spontánně ohřát na teplotu 36

Fáze kontrolovaného spontánního ohřívání

Pacienta ponecháme spontánně ohřát na teplotu 36

°C. Ohřívání musí být kontrolované, teplota nemá stoupat rychleji než o 1 °C za hodinu a nemá vystoupat nad cílovou teplotu dříve než za 6 hodin.
Слайд 18

Fáze kontroly normotermie V dalších 48 hodinách po dosažení teploty nad

Fáze kontroly normotermie

V dalších 48 hodinách po dosažení teploty nad 36

°C by neměla teplota překročit 37 °C a nesmí překročit 38 °C. teplotu udržujeme v rozpětí 36–37 °C.
Sklon k hypertermii
Antipyretika preventivně
Fyzikální metody ochlazování p.p.
Слайд 19

Hlavní úkoly během ochlazovací fáze Hmotnost a výška pacienta Analgosedace a

Hlavní úkoly během ochlazovací fáze

Hmotnost a výška pacienta
Analgosedace a relaxace
Rychlá reakce

na hemodynamické změny
Rychlá korekce hypokalemie a hyperglykemie
Indukce hypotermie nesmí oddalovat koronarografii a revaskularizaci u pacientů s IM
Слайд 20

Hlavní úkoly během udržovací fáze Korekce hemodynamiky Korekci metabolických změn -

Hlavní úkoly během udržovací fáze

Korekce hemodynamiky
Korekci metabolických změn

- hypokalemie, hypomagnezemie, hypofosfatemie a hyperglykemie
Hypokalcemii substituujeme jen v případě, že je těžká a klinicky manifestní (vápník potencuje nepříznivé ischemicko-reperfuzní děje v mozku).
Častá hygiena dýchacích cest.
Na konci této fáze zastavíme infuzi s draslíkem a provedeme volumexpanzi – příprava na změny během ohřívání.
Слайд 21

Hlavní úkoly během fáze spont. ohřívání Může dojít k hypotenzi v

Hlavní úkoly během fáze spont. ohřívání

Může dojít k hypotenzi v důsledku

vazodilatace.
Riziko hyperkalemie.
Pacient zústává v analgosedaci, myorelaxaci použijeme individuálně.
Слайд 22

Hlavní úkoly během jednotlivých fází hypotermie Ve fázi kontroly normotermie Preventivně

Hlavní úkoly během jednotlivých fází hypotermie

Ve fázi kontroly normotermie
Preventivně bráníme hypertermii.

Vysazujeme analgosedaci a ověřujeme neurologický stav. Třetí den hospitalizace zahajujeme obvyklou komplexní enterální anebo parenterální výživu.
Слайд 23

Měření tělesné teploty Teplotu měříme po celou dobu protokolu kontinuálně a

Měření tělesné teploty

Teplotu měříme po celou dobu protokolu kontinuálně a to

rektální sondou, v močovém měchýři, Swan - Ganzovým katetrem anebo ušním teploměrem. Jiné způsoby měření jsou nespolehlivé.
Слайд 24

Monitorování vitálních funkcí Kontinuálně monitorujeme tepovou frekvenci, tělesnou teplotu, EKG, saturaci

Monitorování vitálních funkcí

Kontinuálně monitorujeme tepovou frekvenci, tělesnou teplotu, EKG, saturaci O2,

arteriální krevní tlak přímým invazivním měřením a centrální žilní tlak.
Bilance tekutin po 1 hodině. Vhodné, ale ne nezbytné, je kontinuální monitorování vydechovaného CO2 (EtCO2). Pravostranné hemodynamické monitorování pomocí Swanova-Ganzova katetru obvykle není nutné a je indikováno induviuálně dle stavu pacienta nezávisle na MH. Za nezbytné je považováno echokardiografické vyšetření u lůžka – na úvod metody a podle potřeby během MH.
Слайд 25

Laboratorní sledování Podrobné laboratorní sledování je nutné pro rychlé a dynamické

Laboratorní sledování


Podrobné laboratorní sledování je nutné pro rychlé a dynamické

změny metabolismu navozené reakcí na celotělovou ischemii i na hypotermii. Režim je třeba individualizovat a měnit podle aktuální potřeby.
Слайд 26

Schéma laboratorního sledování během indukce mírné hypotermie Arteriální astrup každé 2–4

Schéma laboratorního sledování během indukce mírné hypotermie
Arteriální astrup každé 2–4 hod.

do stabilizace, poté každých 6 hod.
Astrup z horní duté žíly/plicnice každých 6 hod.
Laktát každých 6 hod. do normalizace
Sodík, draslík, kalcium, magnézium, fosfor každých 6 hod.
Kreatinin, urea, jaterní testy, celková bílkovina, albumin, amyláza každých 12 hod.
aPTT každých 6 hod.
C-reaktivní protein, INR, fibrinogen, antitrombin III každých 24 hod.
Krevní obraz + diferenciál každých 12 hod.
Glykemie každé 1–2 hod. do stabilizace, poté každé 2–4 hod.
Troponin, kreatinkináza, myoglobin při přijetí a 3 x po 8 hod.
Слайд 27

Hemodynamické a ventilační cíle Cílové hodnoty arteriálního krevního tlaku jsou u

Hemodynamické a ventilační cíle

Cílové hodnoty arteriálního krevního tlaku jsou u nemocných

po srdeční zástavě vyšší než obvykle dosahujeme u kriticky nemocných.
Sledovaný parametr
Tepová frekvence - HR > 60/min, při EF LK < 45 % HR >70/min
Arteriální krevní tlak systolický (mm Hg) alespoň > 100, optimálně ~ 140
střední (mm Hg) 80 – 100
Centrální žilní tlak (cm H2O) 4 – 8
Arteriální saturace O2 (%) > 99
PaO2 (kPa) > 13,3
PaCO2 (kPa) 4,6 – 5,3
Srdeční index (l/min/m2) > 2,5
Diuréza (ml/kg/h) > 1
Слайд 28

Neurologické sledování Zhodnotit při přijetí, při dosažení 33 °C, 6. hodinu

Neurologické sledování

Zhodnotit při přijetí, při dosažení 33 °C, 6. hodinu udržovací

fáze, na konci udržovací fáze, po ohřátí na 36 °C, po 48 hodinách od přijetí a dále denně do stabilizace neurologického nálezu. Hodnotíme „Glasgow coma scale“ (GCS), reakci na bolest, přítomnost mydriázy a korneální reflex, okulo-cefalický anebo okulovestibulární reflex, přítomnost myoklonů, kašel či dávení při odsávání, respirační úsilí. Definitivní neurologický výsledek resuscitace hodnotíme pomocí skóre CPC (Cerebral Performance Category) – nejlepší dosažené během hospitalizace a při propuštění. Při jakékoliv nejasnosti indikujeme CT mozku.
Слайд 29

Cerebral Performance Categories Scale - CPC Scale CPC 1. Good cerebral

Cerebral Performance Categories Scale - CPC Scale
CPC 1. Good cerebral performance:

conscious, alert, able to work, might have mild neurologic or psychologic deficit.
CPC 2. Moderate cerebral disability: conscious, sufficient cerebral function for independent activities of daily life. Able to work in sheltered environment.
CPC 3. Severe cerebral disability: conscious, dependent on others for daily support because of impaired brain function. Ranges from ambulatory state to severe dementia or paralysis.
CPC 4. Coma or vegetative state: any degree of coma without the presence of all brain death criteria. Unawareness, even if appears awake (vegetative state) without interaction with environment; may have spontaneous eye opening and sleep/awake cycles. Cerebral unresponsiveness.
CPC 5. Brain death: apnea, areflexia, EEG silence, etc.
Слайд 30

Analgosedace Pacienti musejí být před zahájením mírné hypotermie v hluboké analgosedaci

Analgosedace

Pacienti musejí být před zahájením mírné hypotermie v hluboké analgosedaci s převahou

sedativní složky. Poté aplikujeme myorelaxancia v obvyklých dávkách. Analgosedaci aplikujeme minimálně do ukončení třetí fáze – do návratu normální tělesné teploty.
Dávkování: Midazolam – úvodní bolus 0,2 mg/kg, dále 0,1 mg/kg/hod., sufentanil bez úvodního bolusu, kontinuálně 0.1ug/kg/hod. Lze použít i propofol.
Слайд 31

Myorelaxace Myorelaxace snižuje tvorbu tepla a spotřebu kyslíku v organismu. Podáváme

Myorelaxace

Myorelaxace snižuje tvorbu tepla a spotřebu kyslíku v organismu. Podáváme vždy

minimálně do konce udržovací fáze a fakultativně lze podávat i během fáze spontánního ohřívání. V polovině udržovací fáze je možno zkusit snížit dávkování na polovinu. Nejvhodnější je kontinuální kvantitativní monitorování.
Слайд 32

Myorelaxace Atracurium Bolus 0,4mg/kg Kontinuální infůze 0,3mg/kg/hod

Myorelaxace

Atracurium
Bolus 0,4mg/kg
Kontinuální infůze 0,3mg/kg/hod

Слайд 33

Podpora oběhu Pokles CO Volumoexpanze – cíl CVP 4–8 cm H2O

Podpora oběhu

Pokles CO
Volumoexpanze – cíl CVP 4–8 cm

H2O nebo PAWP > 8
mm Hg.
Inotropní a vazopresorická
Sinusová bradykardii – často – inotropika – při snížené
funkci LK
Atropin kontinuálně v dávce 2 mg/24 hod., první volba
v případě normální funkce LK.
V případě neúspěchu farmakoterapie je účinná
transvenózní síňová stimulace.
Слайд 34

Protisrážlivá léčba Kyselina acetylsalicylová – podle obvyklých indikací u ischemické choroby

Protisrážlivá léčba

Kyselina acetylsalicylová – podle obvyklých
indikací u ischemické choroby

srdeční (ICHS).
Clopidogrel a inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa
podle obvyklých indikací u ICHS
- Nízkomolekulární hepariny nepoužíváme pro nestandardní resorpci.
Heparin - prevenci hluboké žilní trombózy v dávce 10000–15 000 j. heparinu/24 hod. s cílovým
aPTT na horní hranici normy 40–50 s.
Слайд 35

Antipyretika Pokud není kontraindikace, ve fázi kontroly normotermie aplikujeme paracetamol v čípku po 12 hod.

Antipyretika

Pokud není kontraindikace, ve fázi kontroly normotermie aplikujeme paracetamol v čípku

po 12 hod.
Слайд 36

Substituce minerálů a úprava vnitřního prostředí Hypotermie vede ke snížení sérové

Substituce minerálů a úprava vnitřního prostředí

Hypotermie vede ke snížení sérové koncentrace

draslíku, hořčiku, fosforu i kalcia a naopak vede k hyperglykemii. Nedostatečná substituce může vést zejména k arytmiím.
Слайд 37

Substituce draslíku Substituujeme do normálních hodnot, ukončíme substituci na konci udržovací

Substituce draslíku
Substituujeme do normálních hodnot, ukončíme substituci na konci udržovací fáze.

Spontánní ohřívání navozuje hyperkalemii!
Substituce probíhá dle protokolu léčby hypokalémie na RIP.
Слайд 38

Substituce hořčíku Bez ohledu na laboratorní hodnoty substituujeme magnezium v dávce

Substituce hořčíku

Bez ohledu na laboratorní hodnoty substituujeme magnezium v dávce asi

4 g/den i u pacientů s akutním infarktem myokardu.
Ředění: FR 500 ml + MgSO4 10 %, 4 amp. 21 ml/h kontinuálně.
Слайд 39

Substituce fosforu Substituujeme podle aktuálních laboratorních hodnot ve formě glukóza-fosfátu.

Substituce fosforu

Substituujeme podle aktuálních laboratorních hodnot ve formě glukóza-fosfátu.

Слайд 40

Substituce vápníku Pokud nejsou specifické indikace podání vápníku, v prvních 24

Substituce vápníku

Pokud nejsou specifické indikace podání vápníku, v prvních 24 hodinách

se snažíme vápník pokud možno nepodávat, vápník potencuje nepříznivé ischemicko-reperfuzní děje v mozku.
Слайд 41

Inzulin a kontrola glykémie Poresuscitační choroba a hypotermie vedou k hyperglykemii.

Inzulin a kontrola glykémie

Poresuscitační choroba a hypotermie vedou k hyperglykemii. Tu

regulujeme zásadně kontinuální nitrožilní infuzí inzulinu do hodnot v rozmezí 5–8 mmol/l.
Ředění: Inzulin 50 j. doplnit FR do celkového objemu 50 ml, obvyklé dávkování je 1,0–2,0 ml/h.
Слайд 42

Prevence stresového vředu Paušálně provádíme prevenci stresového vředu omeprazolem v dávce

Prevence stresového vředu

Paušálně provádíme prevenci stresového vředu omeprazolem v dávce 40

mg i.v. po 12 hod.
Слайд 43

Antibiotika Není evidence o prospěchu z profylaktického jednorázového podání antibiotik po

Antibiotika

Není evidence o prospěchu z profylaktického jednorázového podání antibiotik po resuscitaci,

empirické paušální dlouhodobé podávání antibiotik není indikováno. Při podezření na aspiraci během zástavy oběhu podáváme potencovaný penicilin + aminoglykosid až do vyjasnění. Stejnou kombinaci lze individuálně a podle obvyklých indikací podat při přijetí jako jednorázovou profylaktickou dávku.
Слайд 44

Nutrice Obvyklou výživu zahajujeme od 3. dne hospitalizace, preference je na straně enterální výživy.

Nutrice

Obvyklou výživu zahajujeme od 3. dne hospitalizace, preference je na straně

enterální výživy.
- Предыдущая
Викторина С песней в Новый год
Следующая -
Первые шаги

Похожие презентации

Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия в профилактике внутрибольничных инфекций. Характеристика методов и средств
Ахиллово сухожилие
Перинатальное поражение нервной системы
Мышца. Мышечная система
Политравма. Этиология и эпидемиология политравмы
Операции на органах груди. Пункция плевральной полости, показания, особенности доступа. Освоение навыка на тренажере
Уход за кожей. Профилактика опрелостей и пролежней
Боль в нижнем отделе живота
Представители Царства Вирусы
Решение тригонометрических неравенств методом интервалов
ДА Ауруханаға дейінгі акушерлік гинекологиялық көмек көрсету. Жүктілерді диспансеризациялау. Жүктілік диагностикасы
Обструктивные заболевания легких. Бронхиальная астма и ХОБЛ в практике участкового врача-терапевта
Значение вирусов. Роль вирусов в жизни человека. Способы передачи вирусных заболеваний
Харьковская областная организация общества Красного креста Украины
Восприятие событий и деление визуального нарратива на события на материале «Pear film»
Обоснование доступов и дренирование брюшинной полости (сумки, каналы, брызжеечные синусы) верхнего этажа
Акушерские операции
Медицина катастроф
Висцеральный мастоцитоз PDF
Привлечение молодых специалистов
Модели сестринского дела
Введение в ветеринарию
Энтропион века
Терминологический аппарат изучения феномена экстремизма и ксенофобии. Теоретические основания проблемы
Суицидтік мінез-құлықтың психофизиологиялық және жас шамасына байланысты себептері мен пропедевтік диагностика
Асқазан аурулары
Шет Елдердегі стандартты емдеу комплаенсы
Хронический гепатит
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть