Сепсис

Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates

Сепсис 1 (1991) (ACCP/SCCM)

Терминология и дефиниции:
Инфекция!
Бактериемия
ССВР
Сепсис=ССВР+инфекция
Тяжелый сепсис=сепсис + ОД
Септический шок
СПОН
Рефрактерный септический

ССВО

Проблемы критериев ACCP/SCCM

Низкая специфичность и высокая чувствительность + природа системного воспаления

SIRS лучше, чем SOFA

Локализация сепсиса

«Эволюция» сепсиса

Сепсис 1 = инфекция + >= 2 критериев SIRS
Сепсис 2

Сепсис

Угрожающая жизни органная дисфункция, развивающаяся в результате дизрегулированного ответа на инфекцию.

Патогенез сепсиса и септического шока

Прогрессирование ПОН

Гиподинамия ↑СВ ОПСС↓

Гипердинамия СВ↑ ОПСС↓ О2ER↓

Классификация сепсиса

Сепсис
Септический шок

Структура сепсиса

Больничный сепсис (50-60%)
Сепсис у больных с иммунодепрессией (20%)
Инфекции кровотока (5%)
Острый

qSOFA

ЧД>22/мин
Нарушение сознания <14 баллов по ШКГ
САД <100ммHg

SOFA

Алгоритм диагностики сепсиса

Пациент с признаками инфекции

qSOFA>=2?

Все еще подозреваем
сепсис

мониторинг

Пациент с признаками инфекции

Оценить

Диагностика сепсиса

ОАМ, БАК (развернутый), ОАК, Гемостазиограмма, КЩС
Микробиологическое исследование крови
Биологические маркеры сепсиса

SMART – критерии идеального биомаркера

S specific and sensitive
M measurable
A available and

The present systematic review indicates that presepsin is an effective biomarker

Лактат?

Хорошо известна связь уровня лактата со смертностью у пациентов с подозрением

Биомаркеры: итог

Перед выбором биомаркера нужно определиться с целью использования:
Диагностика
Управление антибиотикотерапией
Определение риска

Мониторинг и исследования

Кардиореспираторный мониторинг (Адсред, ЧСС, ДЗЛА, ЦВД, СВ, SpO2,)
Эхо-КГ
Узи-допплерография
КТ,

Патологоанатомическая диагностика сепсиса

Органы-мишени: легкие, почки, печень, селезенка, миокард, ЦНС
Морфология синдромов: ДВС,

Критерии диагностики сепсиса являются преимущественно-клинико-лабораторными, что подтверждает необходимость дальнейших клинико-патологоанатомических и

Лечение

Устранение очага инфекции
Адекватная антимикробная терапия
Гемодинамическая терапия
Кислородотерапия/ИВЛ
Контроль метаболизма
Общие мероприятия (профилактика пролежней, антикоагулянты,

Антибиотики

Назначение в течение первого часа после установленного диагноза
Принцип де-эскалации

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(16)30175-6/fulltext

Antibiotic de-escalation for bloodstream infections and pneumonia: systematic review and meta-analysis

Внебольничный сепсис

ЦС 3-4 поколения+метронидазол
Пиперациллин/тазобактам
Левофлоксацин+метронидазол
Моксифлоксацин
Эртапенем

Нозокомиальный сепсис

(Ими-, меро-, дорипенем и/или цефоперазон/сульбактам, и/или колистин)
+ Линезолид, или ванкомицин,

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6066326/

https://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40560-020-00490-z

Определение длительности терапии

Сепсис или СШ

Назначение антибиотиков

Оценка прокальцитонина

5 день снижение
Прокальцитонина

Fungi

Вирусный сепсис

Цитомегаловирус
Выделение вируса или обнаружение его ДНК в любой биологической жидкости

Инфузионная терапия

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-2756-3

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-2756-3

При рефрактерном септическом шоке лучше не повышать дозу НА, а скомбинировать

Добутамин

При СШ рекомендован при дисфункции миокарда, проявляющейся ↑КДД и ↓ФИЛЖ

Допамин

Не рекомендован для применения при СШ!
В сравнении с НА увеличивает риск

Гидрокортизон

Нет доступных для практики предикторов пользы, а реакция макроорганизма недостаточна.
Применяется при

Пациентам с гипоперфузией или септическим шоком, вызванной сепсисом мы предлагаем вводить

30мл/кг*70кг=2100мл

Почему?

Больные сепсисом разные
Нет указаний на какую массу тела считать (актуальную или

Almost all bedside clinicians agree that the most effective approach to

4D’s

Drug
Dose
Duration
De-escalation

Рингер-лактат
Na – 131mmol/l
Cl – 106.3 mmol/l
K – 5.4 mmol/l
Ca – 1.8

Коллоиды

ГЭК
Декстраны (нефротоксичность, аллергогенность, гипокоагуляция)
Желатины?
Альбумин!

Вентиляция

У взрослых с гипоксемической дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, мы предлагаем использовать

Взрослым с умеренно-тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом, мы рекомендуем использовать вентиляцию лежа

Для взрослых с умеренно-тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом, мы предлагаем использовать традиционный

ПЗТ

Цель ПЗТ, как и любой экстракорпоральной процедуры у больных в критическом

40,7% причин ОПП в ОРИТ является сепсис
34.1% - гиповолемия

Начало ЗПТ (KDIGO)

ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные

Выбор режима ПЗТ

Высокообъемная или обычная

Survival time

Интермиттирующая или продленная ПЗТ

Figure 2 Risk Ratios (RRs) for Blood Purification versus Conventional Treatment. Pooled

Рациональная ЛПС-сорбция

В сроки до 12 часов от момента появления признаков СШ

Профилактика тромбоза глубоких вен

Нефракционированный гепарин 1-2 р/сут
У пациентов с клиренсом креатинина

Контроль уровня глюкозы

Проводить инфузионное введение инсулина с целью снижения повышенных уровней

ДВС-синдром

Антитромбин 3 в/в в дозе 30тыс. Ед в течение 4 суток

Nutrition support

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его