Сердечно-легочная реанимация

Содержание

Слайд 2

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации «Инструкция по определению критериев и порядка

Показания к проведению  сердечно-легочной реанимации

«Инструкция по определению критериев и порядка определения момента

смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)
«Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).
Слайд 3

Показания к проведению СЛР остановка кровообращения и остановка дыхания, предагональное, агональное состояния, клиническая смерть

Показания к проведению СЛР

остановка кровообращения и остановка дыхания,
предагональное,
агональное

состояния,
клиническая смерть
Слайд 4

Реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти; при наступлении

Реанимационные мероприятия не проводятся

при наличии признаков биологической смерти; 
при наступлении состояния

клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).
Слайд 5

Реанимационные мероприятия прекращаются при констатации смерти человека на основании смерти головного

Реанимационные мероприятия прекращаются

при констатации смерти человека на основании смерти головного

мозга,
при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут
если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям; 
если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана
Слайд 6

Не медицинские работники проводят реанимационные мероприятия до появления признаков жизни; до

Не медицинские работники проводят реанимационные мероприятия

до появления признаков жизни;
до прибытия

квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);
истощения физических сил реаниматора-непрофессионала.
Слайд 7

Клиническая картина умирания Преагония агония клиническая смерть биологическая смерть.

Клиническая картина умирания

Преагония
агония
клиническая смерть
биологическая смерть.

Слайд 8

Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения отсутствия сознания; отсутствия дыхания;

Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения

отсутствия сознания;
отсутствия дыхания;


отсутствия пульсации на сонных артериях;
расширении зрачков без реакции их на свет.
Слайд 9

Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение первых 10-15 сек наблюдения не

Отсутствие дыхания

диагностируется, если в течение первых 10-15 сек наблюдения не

удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.
Слайд 10

Отсутствие кровообращения диагностируется при отсутствии пульса на сонных артериях. Для проверки

Отсутствие кровообращения диагностируется при отсутствии пульса на сонных артериях. Для

проверки пульса на сонной артерии указательный и средний пальцы своей руки наложить плашмя на адамово яблоко и легко прижимая их, сдвинуть вбок до попадания под наружный край грудинно- ключично- сосцевидной мышцы
Слайд 11

Реакция зрачков на свет проверяется при кратковременном одновременном закрытии глаз ладонью с последующем ее убиранием

Реакция зрачков на свет проверяется при кратковременном одновременном закрытии глаз ладонью

с последующем ее убиранием
Слайд 12

Биологическая смерть Функциональные Инструментальные Биологические Трупные изменения

Биологическая смерть

Функциональные
Инструментальные
Биологические
Трупные изменения

Слайд 13

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека)

или при смерти мозга.
Слайд 14

СЛР это комплекс мероприятий, направленных на оживление в случае остановки кровообращения или дыхания.

СЛР

это комплекс мероприятий, направленных на оживление в случае остановки кровообращения

или дыхания.
Слайд 15

ЦЕЛЬ СЛР: поддержание вентиляции и кровообращения до выяснения механизма остановки дыхания и/или кровообращения для устранения причин.

ЦЕЛЬ СЛР:

поддержание вентиляции и кровообращения до выяснения механизма остановки дыхания и/или

кровообращения для устранения причин.
Слайд 16

“ABC” Сердечно-легочной реанимации Первичный осмотр : нет сознания, нет дыхания, нет

“ABC” Сердечно-легочной реанимации

Первичный осмотр : нет сознания, нет дыхания, нет

кровообращения
«A» - Airways - Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей
«B» - Breathing - Искусственная вентиляция легких
«С» - Сirculation - Массаж сердца.
Слайд 17

Мероприятия Сердечно-легочной реанимации Первичная СЛР ( ABC первичной СЛР) - -

Мероприятия Сердечно-легочной реанимации

Первичная СЛР ( ABC первичной СЛР) -
-

ее проведение не требует наличия какого либо оборудования или лекарственных препаратов,
- относится к мероприятиям первой медицинской
помощи (проводится не медицинскими работниками)
- должны владеть все!
Вторичная, расширенная СЛР (AВС расширенной СЛР + D ( defibrillation)
- ее проведение требует наличия специального оборудования и лекарств
- относится к мероприятиям доврачебной и первой врачебной помощи
- должны владеть все медицинские работники
Слайд 18

Что важно? Сердечно-Легочная Реанимация (СЛР) проводится ТОЛЬКО НА ЖЕСТКОЙ ПОВЕРХНОСТИ !!!

Что важно?

Сердечно-Легочная Реанимация (СЛР) проводится
ТОЛЬКО НА ЖЕСТКОЙ ПОВЕРХНОСТИ !!!

- Не забывать об открытии дыхательных путей перед проведением искусственной вентиляции легких ( «А» -Airoways)
- Отделить дыхательные пути пациента от своих дыхательных путей тканью
- Правильно располагать руки для проведения массажа сердца
Слайд 19

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЛЕКСА ПЕРВИЧНОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Убедиться в безопасности реаниматора и

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЛЕКСА ПЕРВИЧНОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Убедиться в безопасности реаниматора и

пострадавшего
Провести первичный осмотр :
осмотреть пострадавшего и оценить его реакцию на обращенную речь и физическое воздействие.
Для этого надо : осторожно потрясти за плечо и громко спросить: «Как вы себя чувствуете?»
Слайд 20

Если он реагирует, то Оставить пострадавшего в том же положении (убедившись,

Если он реагирует, то

Оставить пострадавшего в том же положении (убедившись,

что не подвергается дальнейшей опасности), проверить его состояние и при необходимости обратиться за помощью.
Регулярно проверять состояние.
Слайд 21

Если пострадавший не реагирует, то Позвать на помощь! Перевернуть пострадавшего на

Если пострадавший не реагирует, то

Позвать на помощь!
Перевернуть пострадавшего

на
спину и открыть дыхательные
пути : для чего осторожно
запрокинуть голову пострадавшего,
открыть его рот, выдвинув вперед
нижнюю челюсть за ее углы
( тройной прием Питера Сафара)
Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

После проведения приема Питера Сафара Удалить все видимые посторонние предметы из

После проведения приема Питера Сафара

Удалить все видимые посторонние

предметы из полости рта, включая
съемные зубные протезы
Положить свою левую ладонь на лоб
пострадавшего, указательным и
средним пальцами правой руки
поднять вверх нижнюю челюсть за
подбородок
Слайд 25

Поддерживая проходимость дыхательных путей, определить наличие самостоятельного дыхания Прием « Смотрю,

Поддерживая проходимость дыхательных путей, определить наличие самостоятельного дыхания


Прием «

Смотрю, слушаю, чувствую»
Увидеть движения грудной клетки.
Услышать шумы изо рта пострадавшего.
Ощутить поток воздуха щекой.
Затратить на это не более 10 секунд
Слайд 26

Методы ИВЛ

Методы ИВЛ

Слайд 27

Если самостоятельное дыхание нормальное Придать пострадавшему устойчивое боковое положение: перевернуть пострадавшего

Если самостоятельное дыхание нормальное

Придать пострадавшему устойчивое боковое положение: перевернуть пострадавшего

на левый бок, поддерживая шейный отдел позвоночника, левую руку вытянуть вверх, правую руку согнуть в локтевом суставе и упереть локтем в пол, правую ногу согнуть в коленном суставе и упереть коленом в пол.
ИЛИ перевернуть пострадавшего на правый бок, тогда правую руку надо вытянуть вверх, а левую ногу и левую руку согнуть и упереть коленом и локтем в пол.
Послать кого-либо или пойти самому за помощью
Контролировать наличие самостоятельного дыхания,
Слайд 28

Если самостоятельное дыхание отсутствует или имеются только попытки вдохов Послать кого-нибудь

Если самостоятельное дыхание отсутствует или имеются только попытки вдохов

Послать кого-нибудь

за помощью ИЛИ, если Вы один, быстро вызвать помощь самому и начать проведение искусственного дыхания
Для этого:
1) убедиться, что голова запрокинута и подбородок поднят,
2) зажать нос пострадавшего указательным и большим пальцами руки, которая находится на лбу пострадавшего (левой руки),
3) приоткрыть рот пострадавшего, сделать глубокий вдох и плотно прижать свои губы к губам пострадавшего( через ткань),
4) выдохнуть воздух в дыхательные пути пострадавшего за 2 секунды,
5) разжать нос пострадавшему и в течение 5 секунд «смотреть, слышать и чувствовать» на наличие пассивного выдоха пациента
Слайд 29

Если экскурсия грудной клетки есть и воздух выходит из дыхательных путей,

Если экскурсия грудной клетки есть и воздух выходит из дыхательных путей,

то
Дыхательные пути пациента проходимы, проводимая Вами ИВЛ эффективна
Следует : проверить наличие пульса на сонной
артерии
Слайд 30

Если экскурсии грудной клетки нет и воздух не выходит из дыхательных

Если экскурсии грудной клетки нет и воздух не выходит из дыхательных

путей пациента
Дыхательные пути пациента НЕ проходимы, проводимая Вами ИВЛ НЕ эффективна
Следует : вернуться в пункт «А» -Airways, после чего повторить попытки проведения 2 вдохов (до 5 попыток)
Если и после этого нет экскурсии грудной клетки и воздух не выходит – переходить к алгоритму « Обструкция дыхательных путей»
Если появилась экскурсия дыхательных путей и движение
воздуха – переходить к пункту « С» -Circulation
Слайд 31

Оценка признаков кровообращения Определить наличие каротидного пульса, только в том случае

Оценка признаков кровообращения
Определить наличие каротидного пульса, только в том случае

если вы владеете этим
Затратить на это не более 10 секунд
Слайд 32

Если есть уверенность в том, что имеются признаки кровообращения: Продолжать искусственное

Если есть уверенность в том, что имеются признаки кровообращения:

Продолжать искусственное дыхание

до тех пор, пока пострадавший не начнет дышать сам;
Примерно через каждые 10 вдохов (или примерно каждую минуту) проверять признаки кровообращения, затрачивая на это не более 10 секунд;
Если пострадавший начинает нормально дышать самостоятельно, но остается без сознания, перевести его в безопасное положение. Быть готовым перевернуть его на спину и возобновить искусственное дыхание.
Слайд 33

Если нет уверенности в том, что имеются признаки кровообращения: Начать проведение наружного массажа сердца

Если нет уверенности в том, что имеются признаки кровообращения:
Начать проведение наружного

массажа
сердца
Слайд 34

Непрямой массаж сердца . Определение правильного расположения рук при СЛР

Непрямой массаж сердца

. Определение правильного расположения рук при СЛР

Слайд 35

Эффективный массаж сердца

Эффективный массаж сердца

Слайд 36

Слайд 37

Продолжать реанимацию до Прибытия квалифицированной помощи; Появления признаков жизни; Или до

Продолжать реанимацию до

Прибытия квалифицированной помощи;
Появления признаков жизни;
Или до тех пор,

пока у реаниматора не исчерпались все силы.
Слайд 38

Алгоритм первой помощи при обструкции дыхательных путей При обструкции верхних дыхательных

Алгоритм первой помощи при обструкции дыхательных путей

При обструкции верхних дыхательных

путей инородными телами применяют так же 5 резких ударов по спине пострадавшего между лопаточными костями нижней частью ладони, либо прием Геймлиха
Слайд 39

Алгоритм первой помощи при обструкции дыхания При неэффективности вышеперечисленного инородное тело

Алгоритм первой помощи при обструкции дыхания

При неэффективности вышеперечисленного инородное тело

удаляется с помощью ларингоскопа и щипцов Магила.
Коникотомию проводят только в крайнем случае
ТРАХЕОСТОМИЯ – В УСЛОВИЯХ ОПЕРАЦИОННОЙ
Слайд 40

Расширенная СЛР Пункт А - обеспечение проходимости дыхательных путей С помощью

Расширенная СЛР Пункт А - обеспечение проходимости дыхательных путей

С помощью орофарингеальных

и назофарингеальных трубок (воздуховод) отодвигают корень языка вперед для предупреждения обструкции дыхательных путей губами и зубами
Слайд 41

Расширенная СЛР Пункт А - обеспечение проходимости дыхательных путей

Расширенная СЛР Пункт А - обеспечение проходимости дыхательных путей

Слайд 42

Расширенная СЛР Пункт А - обеспечение проходимости дыхательных путей

Расширенная СЛР Пункт А - обеспечение проходимости дыхательных путей

Слайд 43

Расширенная СЛР Пункт А - обеспечение проходимости дыхательных путей СЛР с

Расширенная СЛР Пункт А - обеспечение проходимости дыхательных путей СЛР с

использованием инструментального оборудования начинается с туалета дыхательных путей с помощью отсоса.
Слайд 44

Расширенная СЛР Пункт В – искусственная вентиляция легких Методика проведения вентиляции

Расширенная СЛР Пункт В – искусственная вентиляция легких Методика проведения вентиляции

изо рта в маску с кислородом
у больного, находящегося в коматозном состоянии, запрокидывают голову, открывают рот и накладывают часть маски на подбородок, при этом оставляя рот открытым;
оставшейся частью маски закрывают рот и нос пострадавшего;
реаниматор делает глубокий вдох и вдувает воздух до тех пор, пока не увидит, что грудная клетка пострадавшего поднимается;
cнимают маску и дают возможность пострадавшему возможность пассивно выдохнуть через клапан.
Продолжают это до тех пор, пока больной остается без сознания или до возможности введения эндотрахеальной трубки.
У новорожденных маску накладывают сверху вниз и закрывают все лицо, воздух вдувают очень осторожно только движениями щек.
Слайд 45

Вентиляция ручным аппаратом ИВЛ. . Ручной аппарат ИВЛ для взрослых и

Вентиляция ручным аппаратом ИВЛ.

. Ручной аппарат ИВЛ для взрослых и

детей
подача 100% кислорода;
постоянный ток газа равный 40 л/мин для взрослых (с возможностью уменьшения потока для младенцев и детей);
иметь аварийный клапан, срабатывающий при давлении около 60 см вд. ст. для взрослых (с возможностью переключения на 30 см. вод. ст. для младенцев и детей), снабженный звуковым сигналом тревоги, включающимся при высоком сопротивлении на вдохе;
устойчивое функционирование при различных температурах окружающей среды.
Слайд 46

Расширенная СЛР. Пункт В – искусственная вентиляция легких Методика оротрахеальной интубации:

Расширенная СЛР. Пункт В – искусственная вентиляция легких Методика оротрахеальной интубации:


Подобрать соответствующий размер трахеальной трубки и запасные трубки по одной меньшего и большего размера, соответствующий размер и вид ларингоскопа, проверить его исправность, наличие света; смазать трахеальную трубку водным раствором анестетика, проверить манжетку, надув ее воздухом с помощью шприца;
Положить больного на спину с приподнятым затылком и запрокинутой головой в атлантоокципитальном сочленении для того, чтобы расположить клинок ларингоскопа и трахею по одной прямой линии;
Обеспечить подачу больному 100% кислорода как минимум в течение 2 мин (например, с помощью комплекта мешок-клапан-маска-кислород);
Быстро открыть рот больного правой рукой (например, скрещенными пальцами);взять ларингоскоп в левую руку и ввести клинок в ротовую полость с правого угла рта, сместив его язык влево таким образом, чтобы можно было осмотреть полость рта, и следить, чтобы губы не попали между зубами и клинком ларингоскопа

Слайд 47

Слайд 48

Анатомическая картина при интубации трахеи

Анатомическая картина при интубации трахеи

Слайд 49

Механическая вентиляция легких.

Механическая вентиляция легких.

Слайд 50

Аппараты для наружного массажа сердца. Кардиопамп

Аппараты для наружного массажа сердца.

Кардиопамп 

Слайд 51

Способы введения лекарственных препаратов при СЛР Внутривенный. Эндотрахеальный. Внутрисердечный - «путь отчаяния»

Способы введения лекарственных препаратов при СЛР

Внутривенный.
Эндотрахеальный.
Внутрисердечный - «путь

отчаяния»
Слайд 52

антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно

антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции

лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно

струйно, повторяют через 3— 5 мин, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2—4 мг/мин;
амиодарон 300 мг внутривенно за 2—3 мин; если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые б ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг);
прокаинамид 100 мг, при необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг);
сульфат магния (Кормагнезин) 1—2 г в течение 5 мин, при необходимости введение можно повторить через 5—10 мин при тахикардии типа «пируэт».
Слайд 53

Наружный портативный дефибриллятор бифазный с голосовой подсказкой.

Наружный портативный дефибриллятор бифазный с голосовой подсказкой.

Слайд 54

Методика проведения электрической дефибрилляции: включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора; установить

Методика проведения электрической дефибрилляции:

включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора; установить

по шкале требуемый заряд (приблизительно 3Дж/кг для взрослых, 2Дж/кг для детей); зарядить электроды;
смазать пластины гелем;
установить пластины на грудной клетке : одну-справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую – сразу же ниже и слева от соска;
пластины плотно прижать к грудной стенке, чтобы уменьшить объем легких и электрическое сопротивление;
отойти всем от больного;
произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих выключателей.
Слайд 55

Наружная электрическая дефибрилляция сердца.

Наружная электрическая дефибрилляция сердца.

Слайд 56

Слайд 57

Алгоритм действий при асистолии

Алгоритм действий при асистолии

Слайд 58

Электромеханическая диссоциация — это отсутствие пульса и дыхания у больного с

Электромеханическая диссоциация — это отсутствие пульса и дыхания у больного с

сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).
Слайд 59

Потенциально устранимые причины остановки сердца Гипоксия Гиповолемия Гиперкалиемия Гипотермия Напряженный пневмоторакс Тампонада сердца Токсические вещества Тромбоэмболия

Потенциально устранимые причины остановки сердца

Гипоксия
Гиповолемия
Гиперкалиемия
Гипотермия
Напряженный пневмоторакс
Тампонада сердца
Токсические вещества
Тромбоэмболия

Слайд 60

Лечение общие реанимационные мероприятия внутривенное введение адреналина в дозе 1 мг

Лечение

общие реанимационные мероприятия
внутривенное введение адреналина в дозе 1 мг

каждые 3—5 мин, атропина в дозе 1 мг каждые 3—5 мин
электрокардиостимуляцию
на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину электромеханической диссоциации.
Слайд 61

Замечания по технике сердечно-легочной реанимации ИВЛ Сопротивление Быстро Объем Интервал Задержка некритична

Замечания по технике сердечно-легочной реанимации

ИВЛ
Сопротивление
Быстро
Объем
Интервал
Задержка некритична

Слайд 62

Замечания по технике сердечно-легочной реанимации Глубина Направления Частота Длительность Непрерывность Достоверность

Замечания по технике сердечно-легочной реанимации

Глубина
Направления
Частота
Длительность
Непрерывность
Достоверность

Слайд 63

Слайд 64

Слайд 65

До какого момента мы проводим Сердечно-Легочную Реанимацию До появления признаков жизни:

До какого момента мы проводим Сердечно-Легочную Реанимацию

До появления признаков жизни:
    

- Появления пульса на сонных артериях   - Появления спонтанного дыхания
- Появлении реакция зрачка на свет
Слайд 66

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо: убедиться в адекватной вентиляции

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:

убедиться в адекватной вентиляции

легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки), оценить цвет кожных покровов, при наличии пульсоксиметра
убедиться, что сатурация кислородом не менее 90%;
продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью;
по возможности выявить патологическое состояние, приведшее к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания.
Слайд 67

До какого момента мы проводим Сердечно-Легочную Реанимацию … до появления признаков

До какого момента мы проводим Сердечно-Легочную Реанимацию

… до появления признаков смерти:     

-"селедочный блеск " глаз - высыхает слезная жидкость, сохнет глаз -"кошачий глаз" - если сдавить глазное яблоко, то зрачок становится
овальным      -трупные пятна через 30-60 минут - синяки в тех местах, на которых лежит      -трупное окоченение - конечности не гнутся ИЛИ до физического истощения бригады Или до приезда бригады "Скорой"
- Предыдущая
День марийской письменности (Марий тиште кече)
Следующая -
Практика Метод Пуриа

Похожие презентации

Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти
Классификация продовольственных товаров
Вариантная анатомия нижних конечностей, как фактор возникновения варикозного расширения вен
Дифференцированный логопедический массаж
Пероральный дерматит
Балалардағы стоматологиялық ауруларды функциональды диагностикалаудың әдістері
Острый живот у беременных
Профилактика рецидивов ФП: РЧА или консервативная терапия
Salute Mentale
Об эпидемиологической обстановке по заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Ультразвуковая диагностика стеноокклюзионных и воспалительных поражений сонных артерий
Потенциометрические сенсоры для определения антибиотиков
Патофизиология обмена веществ
Функциональная морфология органов чувств. Зрения, слуха, обоняния, вкуса. (Лекция 8)
Жанұямен қарым-қатынаста жеткен жетістіктерді және қиыншылықтарды талдау
Пути введения и способы применения лекарственных средств
Участие медицинской сестры в организации и деятельности дневного стационара и стационара на дому
Проявления действия яда на организм животных
Сахарный диабет
Классификация уровней АД
Алгоритм диагностики и неотложной помощи при судорожном синдроме у детей
Перитонеальный диализ
Шок. ОБЖ
What is a Temporary Filling?
Тепловий і сонячний удари
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
Фізичний розвиток людини
Вплив наркотичних речовин на організм людини
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть