Современная инфузионно-трансфузионная терапия

Содержание

Слайд 2

Немного истории 1832 Физиологический раствор - люди Альбумин 1876 Раствор Рингера

Немного истории

1832 Физиологический раствор - люди
Альбумин
1876 Раствор Рингера
1939 Человеческая плазма
1944 Декстраны
1952 Модифицированный жидкий желатин
1962 Сукцинированный

желатин
1962 Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК)
Слайд 3

Показания Инфузионная терапия Гиповолемия Коррекция электролитных нарушений и КОС Невозможность самостоятельного

Показания

Инфузионная терапия
Гиповолемия
Коррекция электролитных нарушений и КОС
Невозможность самостоятельного приёма жидкости
Детоксикация при экзогенных

отравлениях
Трансфузионная терапия
Кровопотеря
Коагулопатия потребления
Слайд 4

Определение Гиповолемия – несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла Абсолютная

Определение
Гиповолемия – несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла
Абсолютная гиповолемия

– истинный дефицит объема циркулирующей крови (недостаточное поступление жидкости, кровопотеря)
Относительная гиповолемия – достаточное, иногда даже избыточное содержание жидкости в организме (вазодилатация, повышенная проницаемость капилляров)
Значение гиповолемии
>20% дефицита объема– клиническая симптоматика
>40% дефицита объема – риск летального исхода
Слайд 5

Определение Гиповолемия – несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла Абсолютная

Определение
Гиповолемия – несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла
Абсолютная гиповолемия

– истинный дефицит объема циркулирующей крови (недостаточное поступление жидкости, кровопотеря)
Относительная гиповолемия – достаточное, иногда даже избыточное содержание жидкости в организме (вазодилатация, повышенная проницаемость капилляров)
Значение гиповолемии
>20% дефицита объема– клиническая симптоматика
>40% дефицита объема – риск летального исхода
Слайд 6

Гиповолемия Кровопотеря Голодание Ожоги Панкреонекроз Острая кишечная непроходимость Диарея

Гиповолемия

Кровопотеря
Голодание
Ожоги
Панкреонекроз
Острая кишечная непроходимость
Диарея

Слайд 7

Инфузионные среды

Инфузионные среды

Слайд 8

Кристаллоиды Кристаллоиды Гипотонические – 0,45% NaCl Изотонические – 0,9% NaCl Гипертонические

Кристаллоиды

Кристаллоиды
Гипотонические – 0,45% NaCl
Изотонические – 0,9% NaCl
Гипертонические – 7,5% NaCl
Полиионные кристаллоиды

(р-р Рингера, Стерофундин и др.)
Показания
Гиповолемия, дегидратация внеклеточного сектора
Компоненты комплексной схемы ИТТ шока
Слайд 9

Физико-химические свойства кристаллоидов

Физико-химические свойства кристаллоидов

Слайд 10

Какой кристаллоид лучше? Сравнение РР и ФР при геморрагическом шоке в

Какой кристаллоид лучше?

Сравнение РР и ФР при геморрагическом шоке в

эксперименте
Возмещение – 250 мл\кг
- При восполнении РР – меньше накопление воды в лёгких и ацидоз.
- Стабилизация АД на более высоких цифрах. Оксигенирующая функция лёгких сравнима
CR Phillips et al. Crit Care 2009; 13:R30
Слайд 11

Суточная потребность Вода - 30-40 мл\кг Калий - 4-5 грамм Натрий

Суточная потребность

Вода - 30-40 мл\кг
Калий - 4-5 грамм
Натрий

- 7-9 грамм
Калораж – 20-30 ккал\кг
Слайд 12

Растворы глюкозы Показания 5-10% глюкоза ? дегидратация без потерь электролитов в

Растворы глюкозы

Показания
5-10% глюкоза ? дегидратация без потерь электролитов в

крови
20% глюкоза ? парентеральное питание
Слайд 13

БИКАРБОНАТ

БИКАРБОНАТ

Слайд 14

Слайд 15

Режим регидратации при диабетическом кетоацидозе При наличии признаков выраженной дегидратации ФР

Режим регидратации при диабетическом кетоацидозе
При наличии признаков выраженной дегидратации
ФР

1л за 30 минут -? 1литр за 1 час ? 1 литр за 2 часа ? 1 литр 4 часа;
Добавлять калий после инсулинотерапии при снижении менее 5,5 ммоль\л
Глюкоза 5% при снижении гликемии менее 12-13 ммоль\л
Слайд 16

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия

Слайд 17

Декстраны: с 1947

Декстраны:

с 1947



Слайд 18

Декстраны Состав : полисахариды бактериального происхождения, элекктронейтральны, молекулы с различной массой-полигликин(15-115тыс.Д);

Декстраны

Состав : полисахариды бактериального происхождения, элекктронейтральны, молекулы с различной массой-полигликин(15-115тыс.Д); реополиглюкин

–(10-70 тыс.Д)
Фармакодинамика: ↑ ОЦК, МОС; ↓ снижение вязкости крови
Фармакокинетика:
Почечная фильтрация
ЖКТ
Перераспределение в интерстиции(РЭС)
Слайд 19

Декстраны Побочные эффекты 1.Гипокоагуляция --? YIII фактор 2.Анафилаксия- 0,013 – 0,26%

Декстраны

Побочные эффекты
1.Гипокоагуляция --? YIII фактор
2.Анафилаксия- 0,013 – 0,26%
Механизм: Реакция

антиген – антитело
3.Почечная дисфункция
декстран - 40
Слайд 20

Жидкая желатина Состав: полипептид костного коллагена, ММ –15-30тыс.Д Фармакодинамика: Увеличение ОЦК,

Жидкая желатина

Состав: полипептид костного коллагена, ММ –15-30тыс.Д
Фармакодинамика: Увеличение ОЦК, МОС, снижение

вязкости крови
Фармакокинетика:
Почечная фильтрация
ЖКТ
РЭС
Побочные эффекты:
Анафилактоидные реакции, связанные с гистаминолиберацией
Слайд 21

Праздник кукурузы Diego Rivera Все ли гидроксиэтилкрахмалы одинаковы?

Праздник кукурузы Diego Rivera

Все ли гидроксиэтилкрахмалы одинаковы?

Слайд 22

Гидроксиэтилкрахмал Ферментативное расщепление α-1,4-Амилазой Расщепление зависит от: 1. Молярное замещение -MS-

Гидроксиэтилкрахмал

Ферментативное расщепление α-1,4-Амилазой

Расщепление зависит от:
1. Молярное замещение -MS- (0.4; 0.5; 0.7)

3. Средний молекулярный вес (МВ)
2. Отношение C2 / C6 (70 kD, 130 kD, 200 kD, 450 kD)

✂

1.4-связи

1.6-связи

Слайд 23

Классификация ГЭК ? Молекулярный вес ? Степень замещения (гидроксиэтилирования) ? Соотношение C2/C6

Классификация ГЭК
? Молекулярный вес
? Степень замещения (гидроксиэтилирования)
? Соотношение C2/C6

Слайд 24

Влияние ГЭК на гемостаз ГЭК 450/0.7 ГЭК 200/0.62 ГЭК 200/0.5 ГЭК 70/0.5 ГЭК 130/0.4 Сильно -

Влияние ГЭК на гемостаз
ГЭК 450/0.7
ГЭК 200/0.62
ГЭК 200/0.5
ГЭК 70/0.5
ГЭК 130/0.4
Сильно
-

Слайд 25

Стратегия интраоперационной компенсации гиповолемии -РЦТ –кристаллоиды -Ограничительная Терапия кристаллоидами -РЦТ –

Стратегия интраоперационной компенсации гиповолемии

-РЦТ –кристаллоиды
-Ограничительная Терапия кристаллоидами
-РЦТ – коллоиды(ГЭК 130\0,4)
Сердечный

выброс, мезентериальный кровоток и SvO2 выше в группе РЦТ – коллоиды
LB Hiltenbrand et al. Crit Care 2009; R40
Слайд 26

Нефротоксичность коллоидов

Нефротоксичность коллоидов

Слайд 27

Механизмы повреждения почек при инфузии гиперонкотических сред Дегидратация почечного эпителия Вазоконстрикция

Механизмы повреждения почек при инфузии гиперонкотических сред
Дегидратация почечного эпителия
Вазоконстрикция
Критический

момент -
Ронк > Р гломерулярной фильтрации
Слайд 28

Не использовать ГЭК у пациентов с сепсисом, госпитализированных в ОРИТ Избегать

Не использовать ГЭК у пациентов с сепсисом, госпитализированных в ОРИТ
Избегать назначения

ГЭК при исходной почечной дисфункции
Прекращать введение ГЭК при первых признаках повреждения почек
Мониторировать функции почек на протяжении 90 дней после введения ГЭК
Избегать применения ГЭК при операциях на открытом сердце с ИК
Останавливать введение ГЭК при первых признаках коагулопатии
Слайд 29

Инфузионно - трансфузионная терапия SSC - 2008 Волемическая терапия кристаллоидами и\или

Инфузионно - трансфузионная терапия

SSC - 2008

Волемическая терапия кристаллоидами и\или коллоидами


1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут до достижения целевых параметров ЦВД
Темп инфузии снижается при резком повышении ЦВД и отсутствии признаков улучшения тканевой перфузии

SSC - 2012

При восполнении ОЦК в качестве стартового раствора рекомендуется использовать кристаллоиды 30мл\кг
Растворы ГЭК у пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком использовать не рекомендуется
При пролонгированной ИТТ следует прибегать к добавлению в схему инфузии альбумина

Слайд 30

Структура Альбумина Эллипсоидная структура альбумина в растворе Дигитоксин Аспирин Бензодиазепины Пенициллин

Структура Альбумина

Эллипсоидная структура альбумина в растворе

Дигитоксин
Аспирин

Бензодиазепины
Пенициллин
Триптофан

Ионы металлов

Варфарин
Фенилбутазон

Билирубн

Место

Место

Место

Место

Место

Место

Слайд 31

Альбумина Главная физиологическая роль альбумина – поддержание онкотического давления Растворы альбумина 5%, 10%, 20%

Альбумина

Главная физиологическая роль альбумина – поддержание онкотического давления
Растворы альбумина 5%,

10%, 20%
Слайд 32

Cardiac Развитие синдрома капиллярной утечки Селектины E/P (ELAM, GMP-140) Клетки эндотелия

Cardiac

Развитие синдрома капиллярной утечки

Селектины E/P
(ELAM, GMP-140)

Клетки эндотелия

Лейкоциты

“Приближение”

“Распластывание”

Протеазы
свободные радикалы

“Адгезия”

Миграция в

ткани
Активация воспаления/
повреждение тканей/отек
(MOF, ARDS, сепсис, септический шок,
SIRS, MODS)

Молекулы адгезии
(VCAM, ICAM)

Слайд 33

VE-cadherin αCatenin βCatenin Ca++ Внутриклеточно Внутриклеточно Actin αActinin VE-cadherin αCatenin βCatenin

VE-cadherin

αCatenin

βCatenin

Ca++

Внутриклеточно

Внутриклеточно

Actin

αActinin

VE-cadherin

αCatenin

βCatenin

Ca++

Внутриклеточно

Actin

αActinin

Фосфорилирование

СОКРАЩЕНИЕ

Внутриклеточно

Слайд 34

Гипоальбуминемия 120 г 30 г/л Метаболизм / Синтез Капиллярная утечка: Отсутствие

Гипоальбуминемия

120 г

30 г/л

Метаболизм / Синтез

Капиллярная утечка: Отсутствие градиента альбумина между

двумя пространствами
Вывод: У пациента с сепсисом наличие гипоальбуминемии является синонимом выраженной капиллярной утечки
Изначально дефицита альбумина нет

Внутрисосудистый Интерстициальный

12 г/л

240 г

Слайд 35

Выживаемость Динамика альбумина в крови

Выживаемость
Динамика альбумина в крови

Слайд 36

Показания для альбумина Пациент разный в разные периоды своей болезни Снижение

Показания для альбумина

Пациент разный в разные периоды своей болезни
Снижение уровня

в крови менее 20г\л и отсутствие признаков капиллярной утечки
Оценка целесообразности инфузии
1.Тест с инфузией альбумина
- Оценка содержания в крови
- Инфузия 10-20 % -100 мл
- Оценка содержания в крови через 12 – 24 часа
2. Динамическая оценка коэффициента оксигенации
PaO2\FiO2
Слайд 37

Аллергические реакции после введения коллоидов (%) Проспективное многоцентровое исследование (~20.000 больных)

Аллергические реакции после
введения коллоидов (%)

Проспективное многоцентровое исследование (~20.000 больных)

Желатин

Декстран

Альбумин

ГЭК

0,4

0,2

0

Аллергические реакции

(%)
Слайд 38

Легкие Мозг Сердце Органы брюшной полости Мышцы Кожа Кости и жир

Легкие

Мозг

Сердце

Органы брюшной полости

Мышцы

Кожа

Кости и жир

Почки

100%

4-5%

13-15%

25-30%

20%

15-20%

3-5%

3-5%

100%

ПРАВОЕ

СЕРДЦЕ

ЛЕВОЕ

СЕРДЦЕ

ПОКОЙ

Гиповолемия

Слайд 39

Микроворсинки Кишечника Кровоток Слизистая 75% Подслизистая Мышечный слой 25%

Микроворсинки Кишечника

Кровоток

Слизистая 75%

Подслизистая

Мышечный слой 25%

Слайд 40

Перфузия Кишки и Выживаемость pHi и дефицит оснований у больных в

Перфузия Кишки и Выживаемость

pHi и дефицит оснований у больных в конце

обширных операций

(n=140)

pHi в конце операции

Дефицит оснований в конце операции

Без осложнений
Значительные осложнения
Смерть

Слайд 41

Желудочно - кишечная Тонометрия Желудок Полость желудка Слизистая желудка Мышечная оболочка желудка Артериальный кровоток Тонометрический баллон

Желудочно - кишечная Тонометрия

Желудок

Полость желудка

Слизистая желудка

Мышечная оболочка желудка

Артериальный кровоток

Тонометрический баллон

Слайд 42

TONOCAP:

TONOCAP:

Слайд 43

Гиповолемия Сердечная недостаточность Эндогенная вазоконстрикция Ишемия органов брюшной полости Ишемия Слизистой

Гиповолемия


Сердечная недостаточность

Эндогенная вазоконстрикция

Ишемия органов брюшной полости

Ишемия Слизистой Кишки

Нарушение кишечного слизистого

барьера
Транслокация эндотоксина

Активация патологических путей
воспаления

СПОН

Слайд 44

Выбор типа плазмозаменителя Первоначальный приоритет должен быть отдан кристаллоидам. Коллоиды могут

Выбор типа плазмозаменителя

Первоначальный приоритет должен быть отдан кристаллоидам.
Коллоиды могут быть также

добавлены к ИТ с учётом
существующего для каждого из них лимита по объёму
D. Spahn et al. European guideline Critical Care 2007;11: R17
Обоснование
Снижение риска смерти при старте с кристаллоидов
V. Velanovich Surgery 1989; 105: 65 – 71
Cochrane Injury Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235-240
P.T. Choi et al. Crit Care Med 1999; 27: 200-210
Нет различия в выживаемости
Cochrane Database Syst Rev 2004: CD000567
Слайд 45

Гиповолемический шок Объём помощи (Догоспитальный этап) Обеспечение венозного доступа Иммобилизация\остановка кровотечения

Гиповолемический шок

Объём помощи (Догоспитальный этап)
Обеспечение венозного доступа
Иммобилизация\остановка кровотечения
Аналгезия
Респираторная поддержка
При геморрагическом шоке

САД – до 85-90мм рт ст
Слайд 46

« Золотой час и серебряный день…» O.Blow et al. J.Trauma 1999;47: 964

« Золотой час и серебряный день…» O.Blow et al. J.Trauma 1999;47: 964

Слайд 47

Гиповолемический шок Объём помощи (Госпитальный этап) Хирургическая коррекция Нормализация ОЦК Органно-системная

Гиповолемический шок

Объём помощи (Госпитальный этап)
Хирургическая коррекция
Нормализация ОЦК
Органно-системная поддержка (ИВЛ, катехоламины, повышение

коагуляционного потенциала, заместительная почечная терапия)
Слайд 48

ИТТ гиповолемии Схему возмещения определяет Степень гиповолемии Состояние центральной гемодинамики Исходные

ИТТ гиповолемии

Схему возмещения определяет
Степень гиповолемии
Состояние центральной гемодинамики
Исходные функциональные возможности ССС
Наличие синдрома

«утечки»
Состояние системы гемостаза
Содержание гемоглобина
Слайд 49

Принципы инфузионно- трансфузионной терапии (ИТТ) Эритромасса – при гемоглобине менее 70

Принципы инфузионно- трансфузионной терапии (ИТТ)
Эритромасса – при гемоглобине менее 70 -

90 г\л
СЗП – при клинико-лабораторных признаках снижения коагуляционного потенциала:
- МНО >1,5-2,0
- Фибриноген менее 1,0 – 1,5 г\л
Слайд 50

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия

Слайд 51

Принципы инфузионно- трансфузионной терапии (ИТТ) Эритроцитарная масса при гемоглобине менее 70

Принципы инфузионно- трансфузионной терапии (ИТТ)
Эритроцитарная масса
при гемоглобине менее

70 - 90 г\л
Молодой и средний возраст без сопутствующей патологии – 70г\л
ИБС – 90 г\л
Нейрохирургия, ОНМК – 90-100 г\л
Слайд 52

Трансфузия эритроцитарной массы Сравнение либеральной (гемоглобин L. MacIntur et al. J.Trauma

Трансфузия эритроцитарной массы

Сравнение либеральной (гемоглобин < 100г\л) и ограничительной стратегии

(< 70 г\л) трансфузии ЭМ у пациентов с тяжёлой травмой не обнаружило различий по риску ПОН и инфекционных осложнений
L. MacIntur et al. J.Trauma 2004; 57: 563-568
Двенадцатилетний период наблюдения, 1344 человека ISS>15
Снижение в 1,5 раза числа трансфузий ЭМ (>6 доз) сопровождалось снижением тяжести ПОН и летальности, не смотря на увеличение тяжести травмы
D. Siesla et al. Arch Surgery 2005;140:432-440
Слайд 53

Трансфузия эритроцитарной массы Сравнение либеральной (гемоглобин Риск смерти – ОШ= 1,57

Трансфузия эритроцитарной массы

Сравнение либеральной (гемоглобин < 100г\л) и ограничительной стратегии(<

70 г\л) трансфузии ЭМ в общей популяции больных ОРИТ
Риск смерти – ОШ= 1,57 (1,37 – 1,87)
Внедрение ограничительной стратеги позволит сохранить 18135 жизней в ОРИТ в год в масштабах США
J. Sperry et al. Crit Care Med 2006;34,№12 (Suppl): A72
Слайд 54

Свежезамороженная плазма

Свежезамороженная плазма

Слайд 55

Поддержание коагуляционного потенциала Трансфузия СЗП показана у пострадавших с массивной кровопотерей

Поддержание коагуляционного потенциала


Трансфузия СЗП показана у пострадавших с массивной

кровопотерей или у лиц с повышенной кровоточивостью тканей и коагулопатией - ПТВ или АЧТВ > 1,5 от нормы в дозе 10-15 мл\кг
Введение концентрата фибриногена в дозе 3-4г или криопреципитата(50 мг\кг) показано при снижение содержания фибриногена менее 1г\л
Новосевен rFYIIa – 200мкг\кг ? 100 мкг\кг ? 100мкг\кг
при отсутствия эффекта от СЗП
Концентрат протромбина – только при передозировке варфарина
D. Spahn et al. European guideline Critical Care 2007;11: R17
Слайд 56

Кровяные факторы свертываемости (с концентрацией), необходимые для нормального гемостаза

Кровяные факторы свертываемости (с концентрацией),
необходимые для нормального гемостаза

Слайд 57

Важность ранней коррекции коагулопатии при массивной кровопотере У пациентов с массивной

Важность ранней коррекции коагулопатии при массивной кровопотере

У пациентов с массивной

кровопотерей величина повышения МНО коррелирует с риском смерти
СЗП показана при трансфузии более 6 доз ЭМ
E. Moor et al. J.Trauma 2007; 62:112-119
Слайд 58

Соотношение компонентов крови в инфузионной программе при массивной кровопотере M. Borgman, J.Trauma 2007; 63: 805-813

Соотношение компонентов крови в инфузионной программе при массивной кровопотере M. Borgman, J.Trauma

2007; 63: 805-813
Слайд 59

Тромбоцитарная масса Трансфузия ТМ показана при снижении содержания тромбоцитов менее 40-

Тромбоцитарная масса

Трансфузия ТМ показана при снижении содержания тромбоцитов менее 40-

50 х 106 \л
- наличии признаков повышенной кровоточивости
- перед операцией или инвазивной манипуляцией
У пациентов с сочетанной ТЧМТ или в нейрохирургии < 100 х 106 \л
В количестве 4-6 доз
D. Spahn et al. European guideline Critical Care 2007;11: R17
Слайд 60

Результаты реализации протокола у лиц с массивной кровопотерей Снижение ранней летальности

Результаты реализации протокола у лиц с массивной кровопотерей

Снижение ранней летальности с

30% до 15% при выполнении протокола – (ЭМ\СЗП – 1:1) в первые шесть часов
EA Gonsalez et al. J Trauma 2008; 64:247
Снижение ранней летальности сопровождается повышением риска развития ОРДС в отсроченном периоде
JL Sperry et al. J Trauma 2008; 64
Слайд 61

Инфузионно - трансфузионная терапия, повреждение лёгких и системное воспаление

Инфузионно - трансфузионная терапия, повреждение лёгких и системное воспаление

Слайд 62

Клиническое наблюдение Пациентка Л-на, 24 лет Диагноз: лейомиома пищевода в нижней

Клиническое наблюдение

Пациентка Л-на, 24 лет
Диагноз: лейомиома пищевода в

нижней трети
Сопутствующая патология : ожирение 2-й степени (м.т.около 90 кг)
Операция: Резекция нижней трети пищевода из торако-абдоминального доступа с пластикой желудком (7.02.2007)
Анестезиологическое пособие: тотальная внутривенная анестезия (пропофол + мидазолам + фентанил ) + эпидуральная анестезия(наропин 0,75% -5,0) с ИВЛ
Экстубация через 1,5 часа после операции
Слайд 63

Клиническое наблюдение Пациентка Л-на, 24 лет ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 1-е сутки Обезболивание

Клиническое наблюдение

Пациентка Л-на, 24 лет
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 1-е сутки
Обезболивание

– ЭДА наропин 0,75% - 20.0 + трамадол 100мг х 3раза + кетопрофен 100мг х 3 раза
Инфузия за сутки (вкл. операцию): ГЭК 200\0,5 – 1.000
Гелофузин- 0.5л; кристаллоиды - 4.500л\6л
Потери: диурез - 4.200; по дренажам – 1.000\5.2л
ЧСС- 90-100; АД – 140\80 – 100\50; ЦВД - 8- 11 мм рт ст ЧД – 18 -20; SpO2-96 -98%
Слайд 64

Клиническое наблюдение Пациентка Л-на, 24 лет ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: начало 2-х суток

Клиническое наблюдение

Пациентка Л-на, 24 лет
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: начало 2-х

суток
Лейкоциты – 12,7 х 109\л
Гемоглобин – 110 г\л
ПТВ – 14,3 сек
АЧТВ – 33,2 сек
Фибриноген – 4,9 г\л
Общий белок – 47 г\л
Альбумин – 27 г\л
В течение 1 часа 20 минут введено 540 мл СЗП
Слайд 65

Клиническое наблюдение Пациентка Л-на, 24 лет ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ( 2-е сутки)

Клиническое наблюдение

Пациентка Л-на, 24 лет
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ( 2-е

сутки)
Через 2 часа 40 мин после введения СЗП –
клиника тяжёлой ОДН, альвеолярный отёк лёгких, SpO2 = 75%,
ЧСC=140, АД= 140\90 мм рт ст
Перевод на ИВЛ
Диагностическая гипотеза лечащего врача -
ТЭЛА, старт гепаринотерапии
Выполнено: Рентгенография органов гр.клетки, УЗИ сердца, сосудов нижних конечностей
Слайд 66

2-е сутки

2-е сутки

Слайд 67

Клиническое наблюдение Пациент П….82 лет поступил в МО «Новая больница» 30.11.13

Клиническое наблюдение

Пациент П….82 лет поступил в МО «Новая больница» 30.11.13 с

анемией 40 г\л. Источник кровотечения не выявлен. Состояния расценено как хр.железодифицитная анемия. Трансфузия 2- пакетов ЭМ в объёме 520мл. Через 3 часа клиника ОДН и отёка лёгких – перевод на ИВЛ.
ИВЛ в течение 2,5 суток. Стабилизация. Выздоровление.
Слайд 68

Острое трансфузионное повреждение лёгких -TRALI Некардиогенный отёк лёгких в основе которого

Острое трансфузионное повреждение лёгких -TRALI

Некардиогенный отёк лёгких в основе которого

лежит повышение проницаемости эндотелия, связанное с переливанием крови и её компонентов
M. Popovsky et al. 1983

Причины
Цельная кровь
СЗП
Эритроцитарная масса
Тромбоцитарная масса
Криопреципитат
Иммуноглобулины (единичные наблюдения)

Слайд 69

TRALI Клинические проявления - Одышка Кашель Альвеолярный отёк лёгких Лихорадка Системная

TRALI Клинические проявления

- Одышка
Кашель
Альвеолярный отёк лёгких
Лихорадка
Системная артериальная гипер\гипотензия
Время появления : от 30

минут до 6 часов
Слайд 70

TRALI Предрасполагающие состояния и клинические ситуации: Сепсис Обширные операции Травма Массивные

TRALI

Предрасполагающие состояния
и клинические ситуации:
Сепсис
Обширные операции
Травма
Массивные трансфузии
Лейкозы
Химиотерапия
Сердечно-сосудистая патология

В пользу

TRALI
1. Отсутствие быстрого улучшения при остановке инфузии, введении диуретиков
2. Сист.АД < 160 мм рт ст
3. Систолическая Фракция Изгнания более 45%
4. ДЗЛК < 18 мм рт ст
5. Соотношение по белку – альвеолярная жидкость\плазма > 0,65
6. В - натриуретический пептид менее 250 пг\мл или соотношение пре\после трансфузии менее 1.5
O. Gajic et al. Crit Care Med 2006; 34,№5(Suppl):109-113
Слайд 71

Патогенез TRALI Активация нейтрофилов с выделением активных форм кислорода и медиаторов

Патогенез TRALI

Активация нейтрофилов с выделением активных форм кислорода и медиаторов

? повышение проницаемости эндотелия
Пути активации:
Взаимодействие антител донора с антигенами HLA – I-II классов лейкоцитов реципиента, а также другими нейтрофил-специфическими эпитопами (5b, NA2, NB1, NB2)
Биологические активные липиды (лизофосфодитилхолины -продукты клеточных мембран)
Looney, M. R. et al. Chest 2004;126:249
Слайд 72

TRALI HLA –сенситизация доноров Доноры – женщины имевшие беременности относятся к

TRALI

HLA –сенситизация доноров
Доноры – женщины имевшие беременности относятся к

категории риска присутствия в крови HLA - антител
1-2 беременности – у 15%
≥ 3 беременности - у 26%
Мать \ жена в качестве донора – риск TRALI увеличивается
Densmore R. et al. Transfusion 1999;39:103

Анализ 550 наблюдений с подозрением на TRALI, из которых 38 фатальных
Из 38 доноров 27 женщин(71%); 24 из 38 (63%) СЗП
Риск развития – отношение шансов (в сравнении с ЭМ)
СЗП ? ОШ =12,5 (5,4 – 28,9)
ТМ ? ОШ = 7,9 (2,5 –
24,9)
Результаты мониторинга Американского Красного Креста A.Eder et al. Transfusion 2007;47(4): 599

Слайд 73

Эффекты СЗП на воспаление СЗП потенциирует провоспалительные эффекты LPS: повышает адгезию

Эффекты СЗП на воспаление


СЗП потенциирует провоспалительные эффекты LPS: повышает адгезию

тромбоцитов и нейтрофилов к эндотелию
J. Goldsmith et al. Anesth and Analg 2003; 97:216
Слайд 74

Трансфузия лейкоредуцированной ЭМ не снижает риск лёгочного повреждения у пациентов с

Трансфузия лейкоредуцированной ЭМ не снижает риск лёгочного повреждения у пациентов с

тяжёлой травмой


ПРКИ, 268 пациентов с травмой
Нет различия:
Риск развития СОПЛ\ОРДС
Длительность ИВЛ
По содержанию протеина D сурфактанта
T. Watkins et al. Crit Care Med 2008; 36(5): 1493-1499

Слайд 75

Для любознательных

Для любознательных

Слайд 76

Слайд 77

Разновидности нутритивной поддержки Энтеральное питание - питательные вещества вводятся через зонд

Разновидности нутритивной поддержки

Энтеральное питание - питательные вещества вводятся через зонд в

желудок или тонкую кишку при невозможности адекватного питания через рот
Парентеральное питание – питательные ингридиенты вводятся, минуя пищеварительный тракт, обычно внутривенно
Смешанное питание – сочетание ЭП и ПП
Вспомогательное питание – дополнительный прием через рот энтеральной смеси для удовлетворения физиологических потребностей пациента при невозможности принятия пищи в необходимом количестве
Слайд 78

Основные группы энтеральных диет Стандартные безлактозные изо и гиперкалорические - Сухие

Основные группы энтеральных диет

Стандартные безлактозные изо и гиперкалорические
- Сухие порошковые

смеси : Нутрикомп Стандарт, Нутризон , Берламин, Нутриэн Стандарт, Нутрикомп Интенсив –высокобелковый
- Готовые к употреблению жидкие смеси: Нутризон Стандарт, Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутризон Энергия, Нутрикомп Ликвид Энергия (дети старше 3 лет и взрослые)
Орган-специфические спецализированные смеси
Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Нутриэн Диабет)
Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал, Нефромин)
Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо)
Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа)
Олигомерные диеты (Пептамен, Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре)
Смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Файбер)
Слайд 79

TUBE FEEDING -зондовое питание По продолжительности: Краткосрочная (до 3-х недель, используется

TUBE FEEDING -зондовое питание

По продолжительности:
Краткосрочная (до 3-х недель, используется зонд)
Средней

продолжительности (от 3-х недель до 1 года)
Длительная (более 1 года)

стома (различные
варианты)

Слайд 80

Показания к зондовому питанию Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу

Показания к зондовому питанию

Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу
Кома
Параличи и

парезы
ИВЛ
Тяжелые хирургические вмешательства
После операций на шее, голове, полости рта
При опухолях головы и шеи
Радиотерапия области головы , шеи, пищевода
Переломы челюстного аппарата
Пациенты, которые не хотят принимать пищу
Депрессивные состояния
Анорексия
Пожилые
Пациенты с высокой потребностью в белке и энергии (гиперкатаболизм)
Сепсис
Ожоги
Онкология
Политравма
Пролежни
Слайд 81

Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки: Энтеральное зондовое питание ЭПС типа

Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки:

Энтеральное зондовое питание
ЭПС типа Стандарт:


1 сутки- 500 мл (капельно),
2 сутки -1000 мл,
3 –1500 мл,
4- 2000мл,
5-е и т.д. 2000 мл
Слайд 82

Правила введения смеси при проведении зондового питания Скорость при капельном введении

Правила введения смеси при проведении зондового питания

Скорость при капельном введении смеси

:
1 Сутки - 25-50 мл в час
2 Сутки – 50-75 мл в час
3 Сутки – 75-100 мл в час
4 Сутки – 100-125 мл в час
5 Сутки – 125-150 мл в час
Каждые 3-4 часа промывайте зонд 5 мл физ.р-ра или дистилированной воды.
Слайд 83

Капельное введение энтеральной смеси – ПРЕИМУЩЕСТВА Снижает риск аспирации и расширения

Капельное введение энтеральной смеси – ПРЕИМУЩЕСТВА

Снижает риск аспирации и расширения желудка
Снижает

потери тепла на 100 ккал\сутки
Лучше переносится больным
Снижается риск диареи
Питание лучше усваивается
Меньше затраты труда медицинской сестры
Лучше защищает от образования стресс-язв
Снижает риск инфицирования больного
Слайд 84

Правила проведения парентерального питания .Донаторы энергии (углеводы и липиды) должны вводиться

Правила проведения парентерального питания

.Донаторы энергии (углеводы и липиды) должны вводиться параллельно

с донаторами пластического материала (аминокислотами) , желательно через У-образный переходник.
Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10 %- до 100 мл в час, 20 %- не более 50 мл в час.
Гиперосмолярные растворы (10 % и более) следует вводить в центральную вену
Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа.
При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.
Слайд 85

Факторы, позволившие повысить выживаемость у лиц нуждающихся в массивной трансфузии Быстрое

Факторы, позволившие повысить выживаемость у лиц нуждающихся в массивной трансфузии
Быстрое и

эффективное согревание пострадавших
Агрессивная коррекция коагулопатии
Повышение качества трансфузионных сред и искусственных коллоидов
Использование стратегии damage control
M. Ciant et al. Arch Surgery 1999; 134: 964
- Предыдущая
Хеш алгоритмы
Следующая -
Зарубежная Азия. Разнообразие стран

Похожие презентации

Антисептика: механическая, физическая, химическая, биологическая
Мікози (грибкові ураження шкіри)
Schistosomiasis (bilharziasis)
Аллергодиагностика in vitro
Психология личности
Как получить/продлить инвалидность
Бас-сүйек ми жарақаты және күйіктер
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Каротидный синус
ҚТМ мүшелерінің жасқа сай анатомиялық ерекшеліктері
Криоконсервировация и хранение половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов
Захворювання новонароджених дітей. Захворювання шкіри, пупкової ранки, сепсис
Наследственные свойства крови
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Возрастная психология и педагогика. От нуля до 3-х лет. Занятие 3
Физиологический эффект спортивного массажа
Средства, влияющие на систему крови
Сахарный диабет. Практическое занятие
Соул коллаж (Soul Collage), автор Сиена Фрост
Легочное сердце
Ожоги и ожоговая болезнь
Болезнь Крона
Когнитивті қабілеттің дамуы
Сравнительный анализ основных характеристик препаратов: Простатилен, Витапрост, Простакор, Уропрост, Сампрост
Жеке микроэлементтердің алмасуы
Основы массажа
Клеточный метаболизм при раке
Жүрек гликозидтері (грекше glykys – тəтті) - өсімдік текті азотсыз қосылыстар, декомпенсацияланған миокардқа кардиотоникалық
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть