Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение

Август 5, 2022

Главная
Медицина
Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение

Содержание

2. Основные диагностические составляющие в построении алгоритма клиническая картина определение уровня D-димера ЭХОКГ у постели больного КТ
3. Клинические симптомы
4. Дифференциальный диагноз «Пульмонологичекие» симптомы • Пневмония • Плеврит • Бронхиальная астма • ХОБЛ Клинический анализ крови
5. Алгоритм Wells
6. Алгоритм GENEVA
7. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИ ТЭЛА ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ
8. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИ ТЭЛА ПРИ НЕВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ
9. КТ-Ангиопульмонография
10. Электрокардиография (при ТЭЛА неспецифична) • Синусовая тахикардия, суправентрикулярные тахиаритмии (фибрилляция/трепетание предсердий). • Признаки острой перегрузки правого
11. Электрокардиография
12. Эхокардиография Критерии перегрузки правых отделов сердца (наличие как минимум 1 из 4-х признаков): • тромб правых
13. Эхокардиография
14. Рентгенография при ТЭЛА
15. Д-Димер Продукт деградации фибрина • Повышается при активном тромбообразовании за счет одновременной активации свертывания и фибринолиза
16. Обследование у пациентов с промежуточной и высокой вероятностью ТЭЛА при отсутствии КТ-ангиопульмонографии Подозрение на ТЭЛА невысокого
17. Признаки тромбоза при УЗИ вен нижних конечностей Несжимаемость вены при компрессионной эхографии • Наличие тромботических масс
18. Компрессионная эхография общей бедренной вены
19. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
20. Ангиопульмонография
21. Варианты тактических решений при ТЭЛА
22. Лечение пациентов с высоким риском смерти (шок или гипотензия) Незамедлительное начало антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином (класс
23. Антикоагулянтная терапия Является базовой и показана всем больным с любым вариантом ТЭЛА • Предотвращает прогрессирование венозного
24. Антикоагулянтная терапия при ТЭЛА высокого риска Цель лечения – быстрое достижение удлинения АЧТВ до уровня, в
25. Гемодинамическая и респираторная поддержка пациентов с высоким риском Кислородотерапия через назальные катетеры или искусственная вентиляция лёгких
26. Противопоказания к тромболизису Абсолютные: —геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии; —тяжелая травма или оперативное вмешательство в
27. Хирургическая эмболэктомия
28. Эндоваскулярная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба
29. Лечение пациентов с промежуточным и низким риском смерти Антикоагулянтная терапия (комбинированное введение парентеральных антикоагулянтов и антагонистов
30. Терапия низкомолекулярными гепаринами и фондапаринуксом
31. Средства профилактики ВТЭО Риск ВТЭО у стационарных больных
32. Профилактики ВТЭО Фармакологические • Антикоагулянты (обладают хорошо доказанной профилактической эффективностью) • Антиагреганты (самостоятельное применение неэффективно, могут
34. Скачать презентацию

Слайд 2

Основные диагностические составляющие в построении алгоритма
клиническая картина
определение уровня D-димера
ЭХОКГ у постели

больного

КТ

Слайд 3

Клинические симптомы

Слайд 4

Дифференциальный диагноз
«Пульмонологичекие» симптомы
• Пневмония
• Плеврит
• Бронхиальная астма
• ХОБЛ
Клинический анализ крови
• Рентгенография

ОГК
• «Газы» крови

«Кардиологические» симптомы
• Инфаркт миокарда
• Тахиаритмии
• Декомпенсация ХСН
• Тампонада сердца
• Расслаивающая аневризма аорты
• Острая дисфункция клапана

• Электрокардиография
• Тропонин
• КФК, КФК-МВ
• Эхо-КГ

Слайд 5

Алгоритм Wells

Слайд 6

Алгоритм GENEVA

Слайд 7

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИ ТЭЛА ПРИ ВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ

Слайд 8

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИ ТЭЛА ПРИ НЕВЫСОКОМ РИСКЕ РАЗВИТИЯ

Слайд 9

КТ-Ангиопульмонография

Слайд 10

Электрокардиография
(при ТЭЛА неспецифична)
• Синусовая тахикардия, суправентрикулярные
тахиаритмии (фибрилляция/трепетание
предсердий).
• Признаки острой перегрузки
правого желудочка

(69,0%)
В том числе:
- SI QIII (29,3%;)
- Отрицательный ТIII, aVF (14,3%)
- Отрицательный ТV 1-3 (25,4%)
- P – pulmonale (7,9%)

Слайд 11

Электрокардиография

Слайд 12

Эхокардиография
Критерии перегрузки правых отделов сердца (наличие как минимум 1 из 4-х

признаков):
• тромб правых отделов сердца
• диастолический размер ПЖ (парастернальная позиция) >30 мм или отношение ПЖ/ЛЖ>1
• систолическое уплощение МЖП
• время ускорения на трёхстворчатом клапане < 90 мс или градиент давления на трёхстворчатом клапане >30 мм.рт.ст., при отсутствии гипертрофии ПЖ (гипертДополнительные признаки:
• симптом МакКоннела: нормо и/или гиперкинезия апикального сегмента
свободной стенки ПЖ несмотря на гипокинезию и/или акинезию
оставшейся части свободной стенки ПЖ.
• симптом 60/60: время ускорения фракции выброса ПЖ < 60 мс и градиент
давления на трёхстворчатом клапане ≤ 60 мм.рт.ст.ензия в легочной артерии).

Слайд 13

Эхокардиография

Слайд 14

Рентгенография при ТЭЛА

Слайд 15

Д-Димер
Продукт деградации фибрина
• Повышается при активном тромбообразовании за счет одновременной

активации свертывания и фибринолиза
• Норма менее 0,5 мкг/мл
• Чувствительность 95%, специфичность 40%
• Норма позволяет исключить ВТЭО
• Повышенная концентрация не позволяет подтвердить ВТЭО

Слайд 16

Обследование у пациентов с промежуточной и высокой вероятностью ТЭЛА при отсутствии КТ-ангиопульмонографии
Подозрение на

ТЭЛА
невысокого риска
(промежуточная и
высокая вероятность)

Компрессионная
эхография вен нижних
конечностей

Проксимальный
тромбоз глубоких вен

Дистальный тромбоз
глубоких вен

Сцинтиграфия легких

Тромбоза глубоких вен
нет

Есть ТЭЛА

Норма

Высокая вероятность

Низкая и средняя
вероятность

Нет ТЭЛА

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Слайд 17

Признаки тромбоза при УЗИ вен нижних конечностей
Несжимаемость вены при компрессионной эхографии
• Наличие

тромботических масс в просвете
вены
• Отсутствие сигнала при дуплексном
сканировании

Слайд 18

Компрессионная эхография общей бедренной вены

Слайд 19

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Слайд 20

Ангиопульмонография

Слайд 21

Варианты тактических решений при ТЭЛА

Слайд 22

Лечение пациентов с высоким риском смерти (шок или гипотензия)
Незамедлительное начало антикоагулянтной терапии
нефракционированным

гепарином (класс I, уровень С)
• Показана тромболитическая терапия (класс I, уровень В)
• Хирургическая эмболэктомия рекомендована при
абсолютных противопоказаниях к тромболизису или его
неэффективности (класс I, уровень С)
• Эндоваскулярная катетерная эмболэктомия или
фрагментация тромба может быть рассмотрена как
альтернатива хирургической эмболэктомии при
абсолютных противопоказаниях к тромболизису или его
неэффективности (класс IIа, уровень С)

Слайд 23

Антикоагулянтная терапия
Является базовой и показана всем больным с любым вариантом ТЭЛА

• Предотвращает прогрессирование венозного тромбоза и тем самым снижает риск рецидива ТЭЛА
• Антикоагулянт должен быть введен сразу при обоснованном подозрении на ТЭЛА, не дожидаясь верификации диагноза
• Для лечении ТЭЛА высокого риска рекомендован нефракционированный гепарин (применение других прямых антикоагулянтов в этой клинической ситуации не исследовалось)

Слайд 24

Антикоагулянтная терапия при ТЭЛА высокого риска
Цель лечения – быстрое достижение удлинения

АЧТВ до уровня, в 1.5-2.5 раза превышающего норматив конкретной лаборатории. • Режим дозирования нефракционированного гепарина:

Слайд 25

Гемодинамическая и респираторная поддержка пациентов с высоким риском
Кислородотерапия через назальные катетеры или

искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) при выраженной гипоксемии.
• Инотропная поддержка (дофамин/добутамин) показана при нормальном давлении и сниженном сердечном выбросе • Вазопрессорная поддержка показана при артериальной гипотензии
• Массивная инфузионная терапия не показана. Рекомендовано введение до 500 мл кри сталлоидных растворов

Слайд 26

Противопоказания к тромболизису
Абсолютные:
—геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии;
—тяжелая травма или оперативное

вмешательство в предшествующие 10 дней;
—повреждение головы в предшествующие 3 нед;
—желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;
—продол
Относительные:
—прием АВК;
—берпункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 сут;
—теменность и 1 нед после родов;
—равматичная реанимация;
—рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое артериальное
давление выше 180 мм рт.ст.);
—тяжелое заболевание печени;
—инфекционный эндокардит;
—активная пептическая язва;
—введение стрептокиназы более 5 сут назад (если ее планируется применять
повторно)жающееся кровотечение

Слайд 27

Хирургическая эмболэктомия

Слайд 28

Эндоваскулярная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба

Слайд 29

Лечение пациентов с промежуточным и низким риском смерти
Антикоагулянтная терапия (комбинированное введение парентеральных
антикоагулянтов

и антагонистов витамина К)
Немедленное назначение антикоагулянтов больным с клинически высокой и промежуточной вероятностью диагноза ТЭЛА даже при продолжающемся диагностическом поиске (класс I, уровень C)
• В большинстве случаев лечение рекомендуется начинать с НМГ или фондапаринукса (класс I, уровень А)
• Больным тяжёлой почечной недостаточностью или при высоком риске кровотечений следует назначить НФГ внутривенно под контролем АЧТВ (целевой уровень 1.5-2.5 верхние границы нормы в данной лаборатории) (класс I, уровень C)
• Параллельно с назначением НМГ и фондапаринукса рекомендуется назаначение антагонистов витамина К до достижения целевого значения МНО – 2,5 (2,0-3,0) (класс I, уровень В)

Слайд 30

Терапия низкомолекулярными гепаринами и фондапаринуксом

Слайд 31

Средства профилактики ВТЭО Риск ВТЭО у стационарных больных

Слайд 32

Профилактики ВТЭО
Фармакологические
• Антикоагулянты (обладают хорошо доказанной профилактической эффективностью)
• Антиагреганты

(самостоятельное применение неэффективно, могут добавляться к антикоагулянтам)

Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение

Содержание

Основные диагностические составляющие в построении алгоритмаклиническая картинаопределение уровня D-димераЭХОКГ у постели

Клинические симптомы

Дифференциальный диагноз«Пульмонологичекие» симптомы• Пневмония• Плеврит• Бронхиальная астма• ХОБЛКлинический анализ крови• Рентгенография