Вирусные гепатиты

Содержание

Слайд 2

Вирусные гепатиты (англ. viral hepatitis) – это большая группа инфекционных заболеваний

Вирусные гепатиты (англ. viral hepatitis) – это большая группа инфекционных

заболеваний с преимущественным поражением печени, имеющие сходную клиническую картину, но различающиеся по этиологии, патогенезу, эпидемиологии, тяжести течения и прогнозу.
В древности печень считали вместилищем души, источник крови, а желтуха всегда вызывала, страх, беспокойство и ненависть.
Гиппократ описал связь желтухи и асцита, предложил парацентез. Считал плохим сочетанием желтуху с плотной печенью.
Авиценна предложил дифференцировать различные виды желтух.
Слайд 3

В настоящее время известно 9 возбудителей, с которыми связывают острое поражение

В настоящее время известно 9 возбудителей, с которыми связывают острое поражение

печени – вирусные гепатит (ВГ). Они относятся к разным таксономическим группам.
Hepatitis A virus ( HAV )
Hepatitis E virus ( HEV )
Hepatitis B virus ( HBV )
Hepatitis C virus ( HCV )
Hepatitis D virus ( HDV )
Hepatitis F virus ( HFV )
Hepatitis G virus ( HGV )
Hepatitis TT virus ( TTV )
Hepatitis SEN virus (SENV )
По механизму заражения все вирусные гепатиты делятся на 2 группы:
1-ая группа: с пероральным заражением – A, E;
2-ая группа : с парентеральным, половым путем, анте -, пери- или
постнатально, а также гемоперкутанн – В, С, D, F, G, TT, SEN.
Хрониогенный потенциал – В, С, D; вирусоносительство.
Наибольший хрониогенный потенциал +ГЦК – ВГС (до 85%).

В стадии изучения

Слайд 4

Слайд 5

Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет: сходность клинических проявлений; общность методов диагностики, патогенетической

Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет:
сходность клинических проявлений;
общность методов диагностики, патогенетической
терапии,

систем реабилитации и диспансерного наблюдения
реконвалесцентов;
общность патогенетических процессов в печени в виде
цитолитического, холестатического и
иммуновоспалительного синдромов.
Острые ВГ могут завершиться:
полным выздоровлением (практически у всех с ВГА и ВГЕ);
выздоровлением с постгепатитными синдромами;
хроническим течением;
крайне тяжелой (фульминантное течение) формой с острой
печеночной недостаточностью (характерно для ВГВ и ВГD),
нередко заканчиваются летальным исходом.
Постгепатитные синдромы: 1) астеновегетативный,
2) гепатомегалия, 3) функциональная гипербилирубинемия,
4) дискинезия или воспаление ЖВП.
Слайд 6

Основные клинико-патогенетические синдромы ВГ: интоксикации (экзогенная и эндогенная), цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной

Основные клинико-патогенетические синдромы ВГ:
интоксикации (экзогенная и эндогенная),
цитолиза,
холестаза,
печеночно-клеточной

недостаточности,
воспаления,
аутоиммунный компонент (преимущественно при ВГВ).
1.1. Экзогенная интоксикация обусловлена виремией и проявляется клинич. синдромами в преджелтушный период:
а) гриппоподобным – лихорадка, головная и мышечные боли,
но без катара и гиперсекреции слизистых ВДП;
б) артралгическим – боль в костях или суставах (при аутоиммунном
компоненте) без ограничения их функции, иногда с явлениями
реактивного артрита;
в) диспептическим – тошнота, рвота, анорексия, извращение вкуса;
г) астено-вегетативным – слабость, гипотония, тахикардия,
депрессия;
д) смешанным (самым частым) – сочетание 2–3 синдромов
одновременно !!!
1.2 Эндогенная интоксикация (продуктами метаболизма, фенолы и пр.) – в результате нарушения дезинтоксикационной функции печени, по мере утяжеления нарастают нарушения ЦНС, диспепсия и др..
Слайд 7

2. Синдром цитолиза – признаки повреждения гепатоцитов. Повышение активности индикаторных ферментов:

2. Синдром цитолиза – признаки повреждения гепатоцитов.
Повышение активности индикаторных ферментов:

АлАТ (аланиновая аминотрансфераза);
АсАТ (аспарагиновая аминотрансфераза);
ЛДГ (лактатдегидрогеназа и ее изоферменты).
Повышение специфических печеночных ферментов:
фруктозо-1-фосфатальдолаза;
сорбит-дегидрогеназа;
орнитин-карбамилтранфераза;
другие альдолазы.
Повышение органеллоспецифических (в митохондриях) ферментов:
глутаматдегидрогеназа;
сукцинатдегидрогеназа;
гипербилирубинемия;
увеличение концентрации в крови витамина В 12.
Слайд 8

3. Синдром холестаза − увеличение в крови экскреторных ферментов: щелочная фосфатаза,

3. Синдром холестаза − увеличение в крови экскреторных ферментов:
щелочная фосфатаза,


лейцинаминопептидаза,
5 – нуклеотидаза,
гамма-глютамилтранспептидаза,
холестерин,
фосфолипиды,
желчные кислоты.
Слайд 9

4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение активности холинэстеразы, снижение протромбина, уменьшение белка

4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:
снижение активности холинэстеразы,
снижение протромбина,

уменьшение белка (особенно альбумина),
снижение 2,5,7 факторов свертывания крови,
снижение холестерина крови,
увеличение в крови неконъюгированного билирубина.
5. Синдром воспаления (мезенхимально-воспалительный):
увеличение в плазме Ig G, M, A;
изменение белково-осадочных проб;
увеличение тимоловой пробы;
появление в крови АТ к ДНК, гладкомышечным волокнам,
митохондриям и микросомам;
изменение лейкопении на нейтрофильный лейкоцитоз;
увеличение белков острой фазы.
Выраженность этих синдромов индивидуальна и зависит как от вида вируса, так и от защитных реакций организма.
6. Аутоиммунный компонент (преимущественно при ВГВ) − увеличение в крови ЦИК, возможно появление экзантемы.
Слайд 10

Острая циклическая форма – (манифестное ), при: достаточной чужеродности вируса и

Острая циклическая форма – (манифестное ), при:
достаточной чужеродности вируса

и
выраженном интерфероновом ответе организма.
Носительство или хронический гепатит – при:
низкой патогенности и антигенной чужеродности
вируса,
неэффективности клеточного и гуморального
иммунитета,
дефективности ИФН-ой системы организма.
Молниеносные формы – при:
достаточной чужеродности вируса,
низком ИФН-ом ответе на фоне
генетически детерминированной гиперергической
реакции организма.
Слайд 11

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. – при всех гепатитах изменения в печени, практически, одинаковые, но

ПАТОМОРФОЛОГИЯ.
– при всех гепатитах изменения в печени, практически, одинаковые, но

характеризуются полиморфизмом изменений в зависимости от стадии процесса.
В период разгара болезни обнаруживают следующие варианты дистрофических изменений:
Зернистая дистрофия – самый частый тип: клетки увеличены, округлые, цитоплазма разреженная.
Гидропическая дистрофия (колликвационный некроз) – клетки отечные, цитоплазма прозрачная, ядра плохо окрашиваются, иногда – кариолизис; при выраженном отеке – клетки шарообразные (баллонная дистрофия), выглядят пустыми, напоминают клетки растений, гликоген в клетках отсутствует.
Коагуляционная дистрофия – гепатоциты значительно уменьшаются, цитоплазма уплотняется, интенсивно окрашиваются, у части клеток ядра незаметны; округлые образования с малыми органеллами (тельца Каунсильмена) – клетки измененные в результате коагуляционного некроза.
Слайд 12

При холестатических формах: отложение пигмента в гепатоцитах; расширение желчных протоков в

При холестатических формах:
отложение пигмента в гепатоцитах;
расширение желчных протоков в

центральных отделах и
портальных трактах;
При фулминантном гепатите:
Множественные очаги колликвационного и коагуляционного
некроза;
расширенные синусоиды;
кровоизлияния;
если начинается регенерация – узлы регенерации (2-3 ядерные
гепатоциты), а на месте некроза – участки соединительной
ткани.
При хронических гепатитах:
фиброз;
лимфогистиоцитарная инфильтрация;
баллонная или жировая дистрофия.
Слайд 13

При прижизненной пункционной биопсии или аутопсии, обнаруживается: Расширение портальных трактов и

При прижизненной пункционной биопсии или аутопсии, обнаруживается:
Расширение портальных трактов и воспалительные


инфильтраты в них (состоят из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, эозинофилов и
нейтрофилов).
2. Повреждение внутренней пограничной пластины;
Пролиферация эпителия желчных протоков, приводящая к стазу желчи;
Жировая дистрофия гепатоцитов и их деструкция,
иногда столь значительная, остается только ретикулярный каркас печени;
5. Одновременно − регенерация в виде митозов, как
отдельных клеток, так и целых групп;
6. Отмечается и появление очагов фиброза.
Слайд 14

В процесс вовлекаются и другие органы: в слизистой оболочке кишечника –

В процесс вовлекаются и другие органы:
в слизистой оболочке кишечника –

дистрофические
или воспалительные изменения;
поражение почек, суставов и кожи обусловлены
иммунологическими процессами, индуцированными
ЦИК.
иногда отмечаются гипопластические изменения в
костном мозге, приводящие к апластической анемии.
Морфологически после клинического выздоровления
нормализация более 3-х мес. – гистологически соответствуют ХГ.
Слайд 15

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ 1. По этиологии

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
1. По этиологии

Слайд 16

2. По длительности течения: острый − до 3-х месяцев; затяжной −

2. По длительности течения:
острый − до 3-х месяцев;
затяжной −

до 6-ти месяцев;
хронический – > 6-ти месяцев.
3. По выраженности клинических проявлений:
бессимптомные (вирусоносительство и субклинические формы);
манифестные (желтушные и безжелтушные.
4. По течению:
циклическое;
ациклическое (с обострениями и рецидивами).
5. По преобладающему синдрому:
цитолитический;
холестатический (30%);
холестатическая форма (1%).
6. По степени тяжести и гипербилирубинемии:
легкие (до 80 – 100 мкмоль/л);
среднетяжелые (до 160 – 200 мкмоль/л);
тяжелые (более 160 – 200 мкмоль/л);
фульминантные (ранние и поздние).

Условные
показатели

Слайд 17

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А ( VHA ) Мелкий безоболочечный вирус S. Picornaviridae,

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А ( VHA )
Мелкий безоболочечный вирус S. Picornaviridae,

R.Hepatovirus известен только 1 серовар, размером 27-30 нм (открыт в 1973 г), однонитчатая RNА (+) - прямое цитотоксическое действие.
Хорошо сохраняется во внешней среде:
- при 20 гр.С - 1 месяц
- при 4 гр.С - несколько лет
- рН желудка от 3 до 10 не влияет на вирус !!!
- при рН ниже 3 - выживает до 4 часов
- 60 гр.С - выдерживает 12 часов
- при 100 гр.С - погибает мгновенно
- дезрастворы инактивируют его за 15 минут
- устойчив к жирорастворителям ( спирт )
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ - антропоноз.
Резервуар – больной человек с любой формой болезни.
Механизм передачи – фекально-оральный.
Факторы передачи: загрязненные предметы, пища и вода.
- возможен перкутаннный (редко).
- аэрогенный (предполагается ).
Восприимчивость всеобщая !! Чаще болеют дети после 1 года жизни. К 40 годам до 80 –90% людей переносят гепатит А.
В их крови выявляется анти НАV Ig G.
Слайд 18

Распространенность ВГА

Распространенность ВГА

Слайд 19

КЛИНИКА ВГА Инкубация: 15 – 50 дней (30 дней); Продромальный период:

КЛИНИКА ВГА
Инкубация: 15 – 50 дней (30 дней); Продромальный период: 1

– 2 недели.
Появление желтухи: у 70 – 80 % госпитальных больных.
Бессимптомные формы – 10 – 25% взрослых.
Осложнения:
- молниеносное течение: 0,04 – 0,4%; затяжное: 2 – 3 мес. - менее 10%
- рецидивы болезни: 6 – 10%; Хронич теч. – не описано !!! (0,5-2%)
Летальность – 0,02 – 1,5% (увеличивается с возрастом).
ЧАСТОТА СИМПТОМОВ VHA в %:
дети взрослые
- тошнота, рвота 65 26
- желтуха кожи и склер 65 88
- диарея 58 18
- темная моча 58 68
- обесцвеченный кал 58 58
- боль в эпигастрии 48 37
- слабость 48 63
- лихорадка, озноб 41 32
- анорексия 41 42
- боль в мышцах , суставах 6% 30
- головная боль - 17
- фарингит 6 -
Слайд 20

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е ( VHE ) Возбудитель – мелкие калицивирусы 27

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е ( VHE )
Возбудитель – мелкие калицивирусы

27 – 34 нм, RNA, хорошо сохраняются при температуре (-) 20 гр.С, но при температуре выше 0 гр С быстро инактивируются. Очень чувствительны к дезинфектантам. Тератогенного действия не оказывает, с молоком матери не выделяется. Вирус проявляет тропность к почкам.
ОСОБЕННОСТИ ВГЕ:
- возраст чаще 15–40 лет (мужчины болеют в 2 раза чаще);
- чаще в виде водных вспышек взрывного характера;
- низкая семейная заболеваемость (отличие от ВГА).
- сезонность – чаще в период муссонных дождей;
- неравномерное распространение по территории;
- чаще в регионах со скудным водоснабжением;
- механизм передачи – фекально-оральный;
- ведущий фактор передачи – питьевая вода;
- высокая летальность среди беременных 3-го триместра (25%)
и новорожденных (до 77%).
Слайд 24

- инкубационный период от 2 до 8 недель (36 дней); -

- инкубационный период от 2 до 8 недель (36 дней);
- выраженный

болевой синдром в правом подреберье и
эпигастрии у 70% больных;
- в преджелтушном периоде часто артралгии и диарея;
- лихорадка – признак непостоянный;
- с появлением желтухи ухудшение состояния с нарастанием
интоксикации (улучшение при VHA!!!) - сопровождается микро-
и макрогематурией;
- характерно двухфазовое повышение цитолитических
ферментов (на 6-12 и 14 – 26 дни болезни);
- тимоловая проба в N или слегка повыш. (VHA- повышается !!!);
- может иметь затяжное течение, но
хр. формы не зарегистрированы;
- соотношение желтушных и безжелтушных форм 1:5;
- длительность желтушного периода 1–2 недели;
- летальность не более 0,4%;
- беременные в 3-ем триместре погибают от ДВС-синдр. и ОПеч.Н.
Слайд 25

ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ С ПРАРЕНТЕРАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ И ВИРУСЫ, ПРЕТЕНДУЮЩИЕ НА ЭТУ РОЛЬ

ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ С ПРАРЕНТЕРАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ И ВИРУСЫ, ПРЕТЕНДУЮЩИЕ НА ЭТУ РОЛЬ

ДНК

– содержащие вирусы

РНК – содержащие вирусы

Вирус гепатита В

Вирус гепатита С

Вирус гепатита D

Вирус гепатита G

Вирусы гепатитов
TT и SEN

Слайд 26

Редкие типы: F – Латинская Америка G – Франция, США H

Редкие типы:
F – Латинская
Америка
G – Франция,
США
H – Мексика, Латинская Америка

Дальний
Восток
B и C

География

распространения генотипов ВГВ (A до H)

Северная Европа, США A

Средиземноморье D

Россия D

Индия A

Африка E и D

Слайд 27

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (VHB) S. Hepadnaviridae, R. Orthohepadnavirus - вирион

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (VHB)
S. Hepadnaviridae, R. Orthohepadnavirus -

вирион размером 42 нм, покрыт липопротеиновой оболочкой толщиной 7 нм ( HBs Ag ). Нуклеокапсид (соre) диаметром 28 нм, внутри содержит кольцевую двунитчатую ДНК.
Геном содержит S, C, X, P гены.
Образование основного белка и его подтипов кодируется генами S : пре S1, пре S2.
Белок пре S2 имеет специфические рецепторы к альбумину, который располагается на гепатоцитах.
Белок пре S1 отвечает за видовую специфичность вируса.
Ген С – кодирует HBcAg (находится только в гепатоцитах), но его растворимая антигенная разновидность HBe Ag циркулирует в крови и имеет 3 серовара.
Ген Х – активатор всех генов VHB, возможно индуцирует появление
ГЦК – титр анти-HBX высокий у этих больных !!!
Ген Р – занимает 80% цепи ДНК. Он кодирует формирование ДНК– полимеразы, обратную транскриптазы, рибонуклеазы.
Поверхностный антиген НBsAg – размером от 22 до 700 нм имеет 4 основных подтипа (ayw, ayr, adw, adr).
Слайд 28

Против всех антигенов вырабатываются АТ – важнейшие маркеры этого гепатита. Цитопатического

Против всех антигенов вырабатываются
АТ – важнейшие маркеры этого гепатита.
Цитопатического

действия сам вирус -
НЕ ОКАЗЫВАЕТ !
Очень устойчив во внешней среде,
инактивируется:
- при ком. Темп. – через 6 мес.
- при 60 гр.С – через 10 часов.
- при 98 гр.С – через 20 минут.
- при 160 гр.С (сух. жар) – ч/з 1 час.
- в автоклаве – через 30 минут.
- в высушенной плазме – через 25 ЛЕТ !!!
- в холодильнике – через 6 месяцев.
- при рН 2,4 – через 2 часа.
- в дезрастворах (обычной концентрации) –
через 2 - 7 дней !!!
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:
33% населения планеты перенесли VHB и 350 – 400 млн. из них остались носителями HBsAg!!
Источник – человек с острым, хроническим ВГВ или носительством.
Частота выявления маркеров VHB:
- среди медработников – 33,3%
- среди больных с вен.заболеваниям – 49,3%
- среди доноров крови – 14,5%
- среди населения – 3,8%
Слайд 29

Механизм передачи – ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ. Естественные пути передачи: - половой - 51,9%

Механизм передачи – ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ.
Естественные пути передачи:
- половой - 51,9%
- перинатальный

и постнатальный - 1–10–50%
- трансплацентарный - 6–10%
- гемоперкутанный (бытовые контакты) - 6–10%
2. Искуственные пути передачи: мед.манипуляции, в/в наркотики,
татуаш, косметические процедуры.
Инфицирующая доза крови - 0,00004-0,000001 мл.
Риск пожизненного носительства:
При заражении новорожденных – 90%; 1-го года жизни – 50%;
старше 1-го года 20%; у взрослых – 5 - 10%.
Риск после однократного укола инфицированной иглой - до 34%.
В 50% случаев источник инфекции не выявляется !
Группа высокого риска заражения VHB:
- медработники, контактирующие с кровью;
- реципиенты биологических тканей человека;
- больные с частыми парентеральными инфузиями;
- умственно отсталые и ухаживающий персонал;
- больные с хроническими заболеваниями печени;
- дети рожденные от матерей – носителей HBsAg;
- наркоманы и проститутки;
- гомосексуалисты и ВИЧ- инфицированные;
- жители гиперэндемичных по VHB районов земли.
Слайд 30

Распространенность HBV в мире

Распространенность HBV в мире

Слайд 31

Как передается вирус гепатита В, Д, С:

Как передается вирус гепатита В, Д, С:

Слайд 32

ПАТОГЕНЕЗ ВГВ. Внедрение вируса (эндоцитоз) в гепатоцит при помощи белков pre-S2.

ПАТОГЕНЕЗ ВГВ.
Внедрение вируса (эндоцитоз) в гепатоцит при помощи белков pre-S2.
«Раздевание» и

начало репликации в ядрах гепатоцитов и синтез белков внешней оболочки в цитоплазме.
Сборка вирусов с секрецией в кровь HBeAg, который подавляет клеточный иммунитет (снижение продукции ИФН) и гуморальный (подавление Ат-образования), что облегчает выход вирусов гепатоцитов.
Репликация вируса возможна в клетках костного мозга, в моноцитах, лимфоидной ткани и селезенке (вирусное депо!).
Иммунный ответ соответствует иммуннопатологической реакции.
Иммунная система разрушает гепатоциты, содержащие HBcAg, повреждает клетки с белком pre-S2 и нейтральна к клеткам с HBsAg!!!
Гуморальный иммунитет вырабатывает антитела в следующей последовательности:
- анти- HBc Ag IgM , затем IgG;
- анти-pol и анти-pre S1;
- анти-HBe Ag и анти-pre S2;
- анти-HBs Ag (появляются последними);
- анти-HBxAg (не у всех больных).
8. Могут появляться ЦИКи, особенно при формировании хр. гепатита !!!
Слайд 33

Слайд 34

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ HBV: - Молодой и средний возраст больных. - Положительный

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ HBV:
- Молодой и средний возраст больных.
- Положительный парентеральный анамнез.
-

Острое или подострое начало (преджелтушный период от 1-2 до 8 нед.).
- Ухудшение состояния с появлением желтухи.
- Выраженное б/х показатели «печеночные пробы».
- Более тяжелое течение (желтушный период до 1-3 мес.).
- Хронизация в 15–25% случаев.
Слайд 35

ПРЕКОМА 1 – фаза предвестников комы: астенизация психики, чувство внутренней тревоги,

ПРЕКОМА 1 – фаза предвестников комы:
астенизация психики, чувство внутренней тревоги, тоски,

обреченности или эйфории;
адинамия, заторможенность, замедление речи, снижение ориентации, забывчивость;
легко возникающее беспокойство, замешательство, беспричинное волнение, немотивированное поведение;
инверсия сна, тяжелые сновидения;
вегетативные расстройства (головокружения, обмороки, шум в ушах, икота, зевота, повышенная потливость, "мушки" перед глазами );
неврологические нарушения: расстройства координации движения, отклонения функциональных проб (изменение почерка), непостоянный, нерезкий хлопающий тремор рук и век;
еще ориентированы во времени и пространстве, дают адекватные, но замедленные ответы, узнают персонал, выполняют простые команды, но легко сбиваются при их усложнении;
ЭЭГ изменения отсутствуют или ограничиваются некоторыми нарушениями альфа-ритма;
15 баллов по шкале Глазго – сознание сохранено.
Слайд 36

ПРЕКОМА 2 – фаза угрожающей комы. сознание сохранено, но большую часть

ПРЕКОМА 2 – фаза угрожающей комы.
сознание сохранено, но большую часть

времени больной дремлет или спит, а при пробуждении дезориентирован;
реакция на словесные обращения замедлена, но целенаправлена, на болевые раздражения - быстрая;
на фоне сонливости возможно психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольный психоз: дезориентированы, кричат, иногда становятся агрессивными;
часто возникают приступы судорожных подергиваний;
выражен хлопающий тремор, снижены сухожильные и зрачковые рефлексы, дискоординация движений, учащение дыхания;
нередки самопроизвольные дефекация и мочеиспускание;
резкие изменения ЭЭГ с замедлением альфа-ритма с его дезорганизацией и появлением билатеральных синхронно медленных волн в виде вспышек (преимущественно 0-волны);
13 баллов по шкале Глазго - сомноленция.
Слайд 37

КОМА 1 – неглубокая кома. сознание угнетено, реакция на окрик отсутствует,

КОМА 1 – неглубокая кома.
сознание угнетено, реакция на окрик отсутствует,

но на сильные раздражения (боль, холод, тепло) сохранена;
лицо маскообразное, широкие зрачки, отсутствие реакции на свет, симптом "плавающих" глазных яблок.
появляются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп;
конечности ригидны, приступообразные клонические судороги;
парез гладкой мускулатуры (метеоризм);
на ЭЭГ - исчезновение основного ритма, 3-5 циклов в секунду (N=8-12), гиперсинхронные симметричные дельта-волны.
9-12 баллов по шкале Глазго – сопор.
КОМА 2 - глубокая кома.
сознание отсутствует, арефлексия, утрата реакций на любые раздражения;
неврологические нарушения, выявленные в ст. комы 1 усиливаются, появляется дыхание типа Куссмауля или Чейн-Стокса;
на ЭЭГ - гиперсинхронные дельта-волны. - 8 и менее баллов по шкале Глазго - кома.
Слайд 38

Слайд 39

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Д РНК-вирус, 28-39 нм с оболочкой состоящей из

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Д
РНК-вирус, 28-39 нм с оболочкой состоящей из HBs

Ag.
Устойчив к нагреванию, кислотам и протеазам, но разрушается щелочами и нуклеазами.
Моноинфекция VHD невозможна!!! Только ко-инфекция или суперинфекция.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ – среди носителей HBs Ag – выявляется в 3-9%, а среди больных с ХВГ – 10-30% случаев.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВГД (HDV)
Инкубационный период 80 дней (40 – 200 дней).
Ко-инфекция – чаще регистрируется фибрильная температура от 3 до 5 дней и длительная субфебрильная температура Чаще боль в правом подреберье.
Характерно 2-х волновое течение с обострением на 15-32 д. болезни.
Суперинфекция у носителей HBsAg – выглядит как обострение ВГ.
Острое начало, короткий нач. период с артралгиями и аллергиями.
Ухудшение состояния больных с появление желтухи.
Боль в прав. подреберье в начальном периоде, гепатоспленомегалия;
Тяжелое течение с формированием фульминантных форм.
Высокая и длительная гипербилирубинемия.
Тяжелое течение у 60% больных и более 70% - хронизация, протекающее тяжелее; переходит в цирроз у 60-70 % больных !!! 
Слайд 40

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С : Возбудитель – РНК (+), 35-50 нм.,

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С :
Возбудитель – РНК (+), 35-50 нм., S.

Togaviridae, R. Flavivirus, 6 генотипов.
Чувствителен жирорастворителям, при 60 грС – 30 минут, кипячение - 2 мин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Аналогична VHB, но очень редко – вертикальным и половым путем.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВГС.
Инкубация - 42 дня (14 – 60 дней); начало постепенное.
Возраст больных – средний.
Ведущие синдромы – диспепсический и астеновегетативный.
С появлением желтухи состояние ухудшается, но менее значительно, чем при ВГВ.
Умеренное увеличение билирубина и печени.
В 50-80% случаев – хронизация с последующим вялым течением и развитием цирроза или ГЦК.
Ат появляется поздно, через 5 лет от начала болезни и не подавляют репликацию.
Слайд 41

По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора 12.9 39.4 20.9

По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора

12.9

39.4

20.9

1.54

Заболеваемость острым и хроническим

гепатитом С
в России, 1999-2014

на 100 000 населения

Слайд 42

Жизненный цикл ВГС Asselah and Marcellin. Liver Int. 2011;31(suppl 1):68. Присоединение

Жизненный цикл ВГС

Asselah and Marcellin. Liver Int. 2011;31(suppl 1):68.

Присоединение & развертывание

Трансляция

& процессинг

Слияние & развертывание

Нуклеокапсид

Оболочка

РНК

Сборка & выход

Сборка вируса

Транспорт через комплекс Гольджи

Вирусная РНК направляется в ЭР

Формирование вирусного репликационного комплекса

Репликация

NS2

NS4A

Cyp B

Цитоплазма

Поверхность ЭР

Вирусная РНК

NS3

NS5A

NS5B

Транслированный вирусный протеин

Вирусная РНК

Полипротеин

Рибосома

Эндоцитоз

NS4B

Слайд 43

Слайд 44

*

*

Слайд 45

Клинико-патологическая прогрессия хронических вирусных гепатитов Острый ВГС Острый ВГB ГЦК ХГС

Клинико-патологическая прогрессия хронических вирусных гепатитов

Острый
ВГС

Острый
ВГB

ГЦК

ХГС

ХГB

ЦИРРОЗ

ЦИРРОЗ

80% в год

5% в год

2-10% в год

10-15%

в год

3-8% в год

4-5% в год

Слайд 46

Слайд 47

Диагноз подтверждается методом ИФА и ПЦР

Диагноз подтверждается методом ИФА и ПЦР

Слайд 48

Слайд 49

Слайд 50

Слайд 51

Слайд 52

Слайд 53

ЛЕЧЕНИЕ При всех формах – базисная терапия: постельный режим, диета N5, витаминотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ
При всех формах – базисная терапия: постельный режим, диета N5, витаминотерапия.

Слайд 54

Цитолитический синдром Холестатический синдром Вирусемия и иммунопатоло- гические нарушения Мезинхемально-воспалительный синдром

Цитолитический синдром

Холестатический синдром

Вирусемия и иммунопатоло-
гические нарушения

Мезинхемально-воспалительный
синдром

Эндогенная интоксикация

ЛЕЧЕНИЕ ОВГ (всех): патогенетическое
Принципы

лечения острых ВГ:
Пастельльный режим.
Диета (стол №5).
Детоксикация (в/в и пероральная).
Гепатопротекторы.
Ингибиторы протеолитических ферментов.
Спазмолитики.
Антиоксиданты (Бетаин, альфа – токоферол и т. д.).
Антигиппоксанты.

НЕ назначаются: желчегонные, ГКС, противовирусные.

Слайд 55

Актуальные гепатопротекторы

Актуальные гепатопротекторы

Слайд 56

Главное угнетающее действие на иммунную систему оказывают активные радикалы кислорода или

Главное угнетающее действие на иммунную систему оказывают
активные радикалы кислорода или

оксиданты !!!
Эндогенная интоксикация !!!
Одновременно повышает активность клеток-фагоцитов, усиливая их противовирусное действие и отменяет угнетающее действие на иммунную систему активных радикалов кислорода.
Преимущество – эффективно применяется в компклексном лечении.
Сокращает или устраняет иммунокомплексное воспаление, аутоиммунную агрессию и гиперпродукцию провоспалительных медиаторов (ФНО, ИЛ-1).
По данным метаанализа иммунофан хорошо зарекомендовал себя в комплексной терапии: пневмонии, ГЛПС, микробной экземы, микозов, у часто болеющих детей, людей с высокой аллергической готовностью.

ИМУНОФАН – пептидный регуляторный препарат
патогенетической терапии – антиаксидантное,
иммуномодулирующее, гепатопротективное, дезинтоксикационное.
Отсутствует побочное действие.

Слайд 57

Цитолитический синдром Холестатический синдром Вирусемия и иммунопатоло- гические нарушения Мезинхемально-воспалительный синдром

Цитолитический синдром

Холестатический синдром

Вирусемия и иммунопатоло-
гические нарушения

Мезинхемально-воспалительный
синдром

Эндогенная интоксикация

Антиаксидантное.
Гепатопротективное.
Иммуномодулирующее.
Дезинтоксикационное.
Сокращает

или устраняет иммунокомплексное воспаление, аутоиммунную агрессию.
Отсутствует побочное действие.

ИМУНОФАН:

Слайд 58

Детоксикация Связывание веществ белковой природы

Детоксикация
Связывание веществ белковой природы

Слайд 59

Не допустить избыточного количества микроорганизмов

Не допустить избыточного количества
микроорганизмов

Слайд 60

Связывание низкомолекулярных веществ

Связывание низкомолекулярных веществ

Слайд 61

Общая цель дезинтоксикации

Общая цель дезинтоксикации

Слайд 62

МЕТИОНИН Холин Фосфатидилхолин Эндогенные фосфолипиды Фосфатидилхолин является основным структурным компонентом всех

МЕТИОНИН

Холин

Фосфатидилхолин

Эндогенные фосфолипиды

Фосфатидилхолин является основным структурным компонентом всех клеточных мембран. При нарушении

метаболизма печени препарат обеспечивает поступление готовых к усвоению фосфолипидов, которые идеально сочетаются с эндогенными фосфолипидами и проникают в клетки печени, внедряясь в их мембраны.
Слайд 63

ДНК ВГВ АЛТ Годы Естественное течение ХГВ European Association for the

ДНК ВГВ

АЛТ

Годы

Естественное течение ХГВ

European Association for the Study of the

Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B
virus infection. J Hepatology (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010

Длительность и клиническое проявление фаз
индивидуальны для каждого пациента

Фаза иммунологической толерантности

Иммунный клиренс
HBeAg-позитивный хронический гепатит

Фаза неактивного носительства

Реактивация
HBeAg-негативный хронический гепатит

Слайд 64

Структура «носителей» HBsAg по данным морфологического обследования (n=803) (Сологуб Т.В., 1990)

Структура «носителей» HBsAg по данным морфологического обследования (n=803) (Сологуб Т.В., 1990)

Слайд 65

Острая инфекция Рак печени (ГЦК) Цирроз Трансплантация печени Печеночная недостаточность (декомпенсация)

Острая инфекция

Рак печени (ГЦК)

Цирроз

Трансплантация печени

Печеночная недостаточность (декомпенсация)

Хроническая инфекция

Смерть

5%-10%

30%

У 23% больных

циррозом в течение 5 лет развивается декомпенсация

Пути прогрессирования гепатита В

Слайд 66

Клинико-патологическая прогрессия хронических вирусных гепатитов Острый ВГС Острый ВГB ГЦК ХГС

Клинико-патологическая прогрессия хронических вирусных гепатитов

Острый
ВГС

Острый
ВГB

ГЦК

ХГС

ХГB

ЦИРРОЗ

ЦИРРОЗ

80% в год

5% в год

2-10% в год

10-15%

в год

3-8% в год

4-5% в год

Слайд 67

Факторы риска развития цирроза печени: Длительность инфекции Генотип С HBV Высокий

Факторы риска развития цирроза печени:
Длительность инфекции
Генотип С HBV
Высокий уровень HBV ДНК
Прием

алкоголя
Коинфекция HCV, HDV и ВИЧ
Факторы риска развития ГЦК:
Мужской пол
Случаи ГЦК в семье
Длительность инфекции
Возвращение от anti-HBe к HBeAg в анамнезе
Наличие цирроза
Генотип С HBV
Коинфекция HCV

Факторы прогрессирования HBV-инфекции

Слайд 68

1. Иммунотолерантные пациенты до 30 лет с HBeAg+,N ALT, высокой ДНК

1. Иммунотолерантные пациенты до 30 лет с HBeAg+,N ALT, высокой ДНК

без признаков поражения печени и без наследственности по раку печени – не нужна биопсия и лечение, только обследование 2-3 раза в год.
2. Иммунотолерантные пациенты старше 30 лет или с наследственностью по HCC – нужна биопсия и лечение.
3. Пациенты HBeAg-,N ALT, ДНК более 2000МЕ, но менее 20000МЕ без поражения печени – биопсия и лечение не нужно. Только наблюдение (АЛТ 4 раза в год, ПЦР 1-2 раза в год. Фиброскан. Через 3 года-носители.
4. Пациенты HBeAg-и НВеАg+ , F2 и более, ДНК более 2000МЕ – НЕОБХОДИМО ЛЕЧЕНИЕ.
5.Пациенты ХГВ НВеАg+ и -, АЛТ более 2N и ДНК более 20000МЕ – лечение даже без биопсии.


EASL HBV Guidelines. Journal of Hepatology. 2012.

Кого лечить?

Слайд 69

Независимо от уровня HBV ДНК и АЛТ Пациенты с быстрым ухудшением

Независимо от уровня HBV ДНК и АЛТ
Пациенты с быстрым ухудшением функции

печени
Пациенты с компенсированным циррозом печени
Пациенты с декомпенсированным ЦП, АН – энтекавир, тенофовир (ИФН противопоказан)
Возвратная HBV-инфекция после трансплантации печени
Носители HBV, получающие иммуносупрессивную или цитотоксическую химиотерапию
Тяжелое течение острого гепатита В

Lok A, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341. EASL HBV Guidelines. Journal of Hepatology. 2009;50:227–242. Sorrell MF, et al. Ann Intern Med. 2009;150:104-110. Journal of Hepatology 2012.

Специальные группы пациентов, которым должна быть назначена противовирусная терапия

Слайд 70

Генетическая изменчивость HBV Мутанты HBV «Дикий тип HBV» Мутации в геноме

Генетическая изменчивость HBV

Мутанты HBV

«Дикий тип HBV»

Мутации в геноме HBV

Х – ген

pre-core - ген S – ген Р - ген

Изменение процесса репликации

Отсутствие HBeAg на фоне репликации

Изменение серотипа вируса

Популяция HBV

Устойчивость
к лечению
ламивудином

Слайд 71

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Слайд 72

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Слайд 73

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Слайд 74

Хронический гепатит С Значение внепеченочных поражений при HCV-инфекции (I) Могут приобретать

Хронический гепатит С

Значение внепеченочных поражений при HCV-инфекции (I)

Могут приобретать ведущее

значение в клинической картине болезни и быть причиной позднего распознавания хронического вирусного гепатита
«Маски» ХГ-С

ревматологические

дерматологические

гематологические

эндокринологические

офтальмологические

нефрологические

неврологические

Слайд 75

Хронический гепатит С Могут влиять на прогноз хронической HCV-инфекции Внепеченочные поражения,

Хронический гепатит С

Могут влиять на прогноз хронической HCV-инфекции
Внепеченочные поражения,

которые могут явиться причиной смерти больных:
Генерализованный васкулит
Криоглобулинемический гломерулонефрит
Узелковый полиартериит
Миокардит

Значение внепеченочных поражений при HCV-инфекции (II)

Слайд 76

Расшифровка генома ВГС позволила определить новые мишени для противовирусной терапии и

Расшифровка генома ВГС позволила определить новые мишени для противовирусной терапии и

разработать препараты с прямым противовирусным действием (ПППД)

* препараты, не зарегистрированные в РФ

Белок NS5A вместе с другими неструктурными белками образует комплекс репликации и обеспечивает репликацию РНК ВГС

Протеаза NS3 образует комплекс с NS4A для расщепления вирусного полипротеина

NS5B является РНК зависимой
РНК-полимеразой, которая делает
копию вирусной РНК для
использования в качестве
шаблона для репликации.

12 / 24 недели

Слайд 77

- изменяет топографию клеточной мембраны - Снижает активность воспаления ядро вирус

- изменяет топографию
клеточной мембраны
- Снижает активность
воспаления

ядро

вирус

Предотвращается

инфицирование вирусами здоровых клеток

новые
вирусы

ДНК

молекулы ИНФ

ДНК

инфицированная
вирусом клетка

здоровая клетка, резистентная
к вирусам

ИНФ связывается с мембраной клетки

продукция ИНФ

нарушает проникновение вирусов внутрь клеток

препятствует прикреплению вирусов
к клеточной оболочке

Механизм действия ИФН: развитие «антивирусного состояния» на фоне применения имунофана

- Нормализует противовирусный иммунитет

Слайд 78

Необходима эффективная комплексная патогенетическая терапия: антиоксидантная детоксикационная иммунотропная Имунофан – пептидный

Необходима эффективная комплексная патогенетическая терапия:
антиоксидантная
детоксикационная
иммунотропная

Имунофан – пептидный регуляторный препарат


(патент РФ № 2062096)

Вещество аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (имунофан) обладает детоксикационным, гепатопротективным действием и инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения, вызывает усиление реакций фагоцитоза.
Хорошо зарекомендовал себя при туберкулезе и многих инфекционно-воспалительных заболеваниях.
Целесообразен для использования у больных с метаболическим синдромом, у беременных (без резус-конфликта) и кормящих, где противовирусные средства ограничены.
Позитивные эффекты применения имунофана:
Обладает широкой лекарственной совместимостью.
Снижает активность воспалительного процесса,
Стимулирует противовирусный иммунитет.
Нормализует показатели Т-клеточного иммунитета.

Слайд 79

С улучшением диагностики и увеличением числа больных ХВГС и ХВГВ будет

С улучшением диагностики и увеличением числа больных ХВГС и ХВГВ будет

расти и количество «сложных» пациентов, у которых отмечается:
Ко-HIV-HCV-HBV-инфекция и другие сочетания.
Инфицированные генотипом 1 с циррозом.
Инсулинорезистентность.
Стеатоз печени.
Высокая вирусная нагрузка.
«Нон-респонденты» или с рецидивом -
реактивацией инфекции.
Пациенты с холестазом и/или повышенным
содержанием железа в печени.
Сложная соматическая патология и увеличение
возраста.
- Предыдущая
Гурьевская каша
Следующая -
Дикие и домашние животные

Похожие презентации

Трихинеллёз. Trichinella
Психофизическая регуляция организма
Питательные вещества в продуктах питания
Друзі
Клинико-лабораторный консилиум
Бронхипрет® - синергитический принцип действия
Нарушение процессов ментализации у детей с расстройствами аутистического спектра и некоторые методики их коррекции
Конфликты подростков: причины и способы разрешения
Инфекционный мононуклеоз
Технология Тони Бьюзен. Составление ментальных карт
Сосудистые заболевания головного и спинного мозга
Анаэробты инфекциялар. Қоздырғыштарға сипаттама, эпидемиологиясы, патогенезі,диагностика принциптері, профилактикасы
Работа медицинской сестры в направлении педиатрии
Quy trình xuất nhập khẩu trang thiết bị y tế
Физиотерапия в травматологии
Ветеринарная клиника
Фантомдық кабинетте жұмыс істеу
Узловой зоб щитовидной железы
Интенсивная терапия. Тяжелые состояния
Организация санитарно-эпидемиологического контроля за условиями труда в различных родах войск
Металл-керамикалық сауыт
Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов в легких
Средства, влияющие на функции органов дыхания
Сестренская помощь при открытых повреждениях
Аллергические реакции I типа
Правда о СПИДе
Ароматерапия – влияние на организм школьника
Жедел және созылмалы цистит
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть