Диабетическая ретинопатия. Современная тактика терапевтического лечения

Август 6, 2022

Главная
Разное
Диабетическая ретинопатия. Современная тактика терапевтического лечения

Содержание

2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ШАДРИЧЕВ Ф.Е. САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР 14 октября 2011 года
9. «Диабетическая ретинопатия - это та область, в которой принципы медицины, основывающиеся на доказательной базе, были применены
10. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА XXI век - пандемия сахарного диабета В мире – 246 млн. больных сахарным
11. ПИТЕР БРЕЙГЕЛЬ СТАРШИЙ «ПРИТЧА О СЛЕПЫХ» 1568 год Неаполь, Национальный музей ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ
12. В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ НА НАЧАЛО 2011 ГОДА БЫЛО ЗАРЕГИСТРИРОВАНО 119602 ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
13. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА) Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е.. Клиническая офтальмология.- М.-
14. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА) Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е.. Клиническая офтальмология.- М.-
15. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ сахарный диабет 1 типа (n = 5004) ретинопатия (все стадии) – 65,4%; макулярный
16. Даже в странах с развитой системой лечения диабета за консультацией к офтальмологу обращаются менее половины нуждающихся
17. ОСНОВНЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЛЕПОТЫ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА отсутствие необходимой информации о ретинопатии у больных
18. нормализация уровня гликемии нормализация артериального давления коррекция дислипидемии самоконтроль регулярные осмотры глазного дна своевременная лазерная коагуляция
20. Vis OS = 0.8
21. Vis OS = 0.9
22. ЦЕЛЕВЫЕ ПРОГРАММЫ «Осуществление мероприятий по предупреждению тяжелых осложнений диабета путем проведения обследования на … диабетическую ретинопатию,
23. СЕМИПОЛЬНОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ СЕТЧАТКИ
24. ДВУХПОЛЬНОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ СЕТЧАТКИ
25. СКРИНИНГ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Каждый вложенный в программу скрининга диабетической ретинопатии рубль позволяет сэкономить около 32 рублей
26. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ ДИАБЕТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЕТЧАТКИ Шадричев Ф.Е. Протокол офтальмологического ведения больных сахарным диабетом
27. СТАНДАРТНОЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ сбор жалоб и анамнеза; авторефрактометрия; визометрия (без коррекции, с коррекцией, с диафрагмой диаметром
28. НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной менее 400* микрон стандартное офтальмологическое обследование; дополнительно - оптическая когерентная
29. НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ до коагуляции Vis=0.5 через 7 месяцев Vis=0.8
30. НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной более 400 микрон стандартное офтальмологическое обследование; дополнительно - ОКТ, периметрия,
31. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ С ИНТРАВИТРЕАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ «КЕНАЛОГА» до коагуляции Vis=0,3 через 8 месяцев Vis=0,7
32. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ «КЕНАЛОГА» повышение внутриглазного давления; прогрессирование катаракты; эндофтальмит.
37. ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ в 1977 году A. Neetens и D. Badaniova выявили, что повышение
38. ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ VEGF-ИНГИБИТОРОВ (подавление патологической сосудистой проницаемости и ангиогенеза) • Пегаптаниб («Macugen») • Ранибизумаб («Lucentis») •
39. ДИНАМИКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ПО ТАБЛИЦАМ ETDRS
40. УЛУЧШЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ≥10 ЗНАКОВ ПО ТАБЛИЦАМ ETDRS Величины P для различий в доле улучшения остроты
41. ДИНАМИКА ТОЛЩИНЫ СЕТЧАТКИ В МАКУЛЯРНОЙ ЗОНЕ Неделя визита Величины P для различий в среднем изменении толщины
42. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ РАНИБИЗУМАБА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОМ МАКУЛЯРНОМ ОТЕКЕ
43. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ «ЛУЦЕНТИСА» В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИЕЙ
46. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ «ЛУЦЕНТИСА» В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИЕЙ
47. НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ с тракционным компонентом витрэктомия*; повторный осмотр через 1 месяц с обязательным
48. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ВИТРЭКТОМИЯ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ СЕТЧАТКИ до операции Vis OS=0.08 после операции
49. до операции Vis OD=0.02 после операции Vis OD=0.02 ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ВИТРЭКТОМИЯ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ
50. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ВИТРЕОЛИЗИС* альтеплаза («Актилизе») – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена проурокиназа («Гемаза») – рекомбинантный
51. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК фармакологический витреолизис???
56. ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ БЕЗ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА стандартное офтальмологическое обследование; панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) – первый сеанс
57. ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА В РОССИИ АДЕКВАТНОСТЬ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ !!!!
60. СТАНДАРТНАЯ СХЕМА ВЫПОЛНЕНИЯ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ размер пятна - 500 мкм; длительность импульса - 0,1- 0,2 с;
61. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ РЕГРЕСС НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, СЕТЧАТКИ, РАДУЖКИ ИЛИ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ПЕРЕХОД
62. СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ БОЛЕЕ «АГРЕССИВНОГО» ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ неоваскуляризация ДЗН более 1/3 его площади и неоваскуляризация сетчатки более
63. ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной менее 400 микрон стандартное офтальмологическое обследование; дополнительно -
64. ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной более 400 микрон стандартное офтальмологическое обследование; дополнительно -
65. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ до коагуляции Vis OD=0.3 через 6 месяцев VisOD=0.7
66. Vis OD=0,1
68. Vis OD=0,25
69. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО, ПРЕПЯТСТВУЮЩИМ ВЫПОЛНЕНИЮ ПРЛК стандартное офтальмологическое обследование; осмотр каждую неделю
70. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С РУБЕОЗОМ РАДУЖКИ БЕЗ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ стандартное офтальмологическое обследование; дополнительно гониоскопия, тотальная периметрия; ИВВИА
71. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С РУБЕОЗОМ РАДУЖКИ И ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ стандартное офтальмологическое обследование; дополнительно гониоскопия, тотальная периметрия; НЕОВАСКУЛЯРНАЯ
74. Для сохранения зрительных функций больных сахарным диабетом необходима его стабильная компенсация!!!
75. СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА тип 1 Европейская группа по ведению больных сахарным диабетом, 1999
76. СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА тип 2 Европейская группа по ведению больных сахарным диабетом, 1999
77. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ абдоминальное ожирение; инсулинорезистентность (гиперинсулинемия); гипергликемия; артериальная гипертензия; атерогенная дислипидемия.
78. КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ИНТЕНСИВНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ DCCT 1995,1996 НА 63% УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕТИНОПАТИИ НА 47% УМЕНЬШЕНИЕ
79. НА 29 % УМЕНЬШЕНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ В ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ НА 17 % УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕТИНОПАТИИ НА
80. ТРАНЗИТОРНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ интенсифицированная инсулинотерапия; перевод больных, страдающих 2 типом сахарного диабета на инсулинотерапию; инсулиновые помпы;
82. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ WESDR, 1998 НАЛИЧИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ НАЧАЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (В МОМЕНТ ВЫЯВЛЕНИЯ
83. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ UKPDS 1998 НА 34% СНИЖЕНИЕ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ НА 47%
84. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
85. Colloborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) Совместное исследование аторвастатина при диабете (исследование CARDS)
86. в среднем 3,9 года наблюдения плацебо (n=1410) аторвастатин 10 mg (n=1428) ИССЛЕДОВАНИЕ CARDS двойное слепое рандомизированное
87. -35,6% р=0,001 9,0 % 5,8% Сердечно-сосудистые события – сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, госпитализация по поводу
88. Не было получено достоверных различий в основной и контрольной группах по влиянию на потребность в лазерной
89. Исследование влияния фенофибрата на уменьшение количества случаев осложнений диабета 2 типа The Fenofibrate Intervention and Event
90. в среднем 5 лет наблюдения плацебо (n=4900) фенофибрат 200 mg (n=4895) ИССЛЕДОВАНИЕ FIELD двойное слепое рандомизированное
91. 79% p=0.004 пациенты (%) ПРОГРЕССИРОВАНИЕ РЕТИНОПАТИИ FIELD Прогрессирование ретинопатии – прогрессирование на 1 или более шага
92. 30% p=0.001 пациенты (%) ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ FIELD
93. ПОТРЕБНОСТЬ В ЛАЗЕРНОМ ЛЕЧЕНИИ (%) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОЙ СТАДИИ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ FIELD *Р=0,0004
94. Впервые для препарата гиполипидемической группы была продемонстрирована способность снижать частоту не только макрососудистых, но и микрососудистых
95. Положительный эффект от применения фенофибрата в плане снижения риска прогрессирования диабетических изменений сетчатки не был связан
96. Исследование мероприятий по контролю сердечно-сосудистых рисков при диабете (исследование ACCORD) The Action to Control Cardiovascular Risk
97. ИССЛЕДОВАНИЕ ACCORD Цель исследования - определить будут ли макро- и микрососудистые осложнения у пациентов с сахарным
98. - интенсивный контроль гликемии (HbA1c - интенсивное снижение артериального давления (САД - достижение целевого уровня ЛПНП,
99. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 254559. все пациенты были переведены на
100. в среднем 4 года наблюдения симвастатин 20-40 mg + плацебо (n=787) симвастатин 20-40 mg + фенофибрат
101. 40% p=0.006 Прогрессирование ретинопатии – прогрессирование на 3 или более шага по шкале ETDRS, развитие ретинопатии,
102. 33% p=0.003 Частота прогрессирования ДР (%) Первичная конечная точка ПРОГРЕССИРОВАНИЕ РЕТИНОПАТИИ ACCORD EYE Прогрессирование ретинопатии –
103. ФИБРАТЫ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ фибраты предупреждают ретинальную экссудацию (Harrold BP et al, Diabetes 18:285-291,1969) фибраты подавляют
104. «…фенофибрат представляется хорошим выбором для пациентов с СД 2 типа (с или без дислипидемии), имеющих ретинопатию
105. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оценить влияние терапии фенофибратом на риск прогрессирования изменений сетчатки и необходимость выполнения лазерной
106. сахарный диабет 2 типа; наличие непролиферативной диабетической ретинопатии до 47 уровня (включительно) по шкале ETDRS); уровень
107. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ наличие препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии (более чем 47 уровень по шкале ETDRS); наличие
108. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ изменения оптических сред, затрудняющие градацию ретинопатии или стереофотографирование сетчатки; терапия гиполипидемическими препаратами в течение
109. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ семипольное стереофотографирование стандартных полей сетчатки (фундус-камера TRC-50IX «Topcon», Япония, слайд-пленка Agfachrome‑100 «Agfa-Gevaert AG», Германия);
110. СЕМИПОЛЬНОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ СТАНДАРТНЫХ ПОЛЕЙ СЕТЧАТКИ
111. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ETDRS (1991)
112. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ появление неоваскуляризации сетчатки или зрительного нерва, подтвержденное при стерео-фотографировании стандартных
113. ПРОВОДИМАЯ ТЕРАПИЯ пациенты в основной группе получали фенофибрат в дозировке 200 мг/сут, один раз в день
114. 60 больных сахарным диабетом 2 типа: 35 пациентов основная группа 17 мужчин (48,6%) и 18 женщин
115. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ основная группа: 13 глаз (18,6%) – 20 уровень ETDRS; 29 глаз (41,4%) – 35
116. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ контрольная группа: 5 глаз (10,0%) – 20 уровень ETDRS; 26 глаз (52,0%) – 35
117. ТОЛЩИНА И ОБЪЕМ СЕТЧАТКИ В МАКУЛЯРНОЙ ЗОНЕ ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА
118. ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА
119. ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА
120. ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА
121. ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА
122. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА САД - систолическое артериальное давление ДАД - диастолическое артериальное
123. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ РЕТИНОПАТИИ в основной группе наблюдалось на 9 глазах – в 12,8% случаев (причем на 2
124. ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ панретинальная лазеркоагуляция сетчатки по поводу пролиферативной ретинопатии потребовалась на 3 глазах в контрольной
128. ВЫВОДЫ Применение фенофибрата достоверно снижает риск прогрессирования диабетических изменений сетчатки с 28,0% до 12,8% (р=0,04) и
129. ВЫВОДЫ Значимыми факторами риска прогрессирования диабетической ретинопатии и макулярного отека явились: - увеличение систолического артериального давления
130. ВЫВОДЫ Значимыми факторами риска прогрессирования ретинопатии до клинически значимых изменений, нуждающихся в лазерной коагуляции сетчатки явились:
131. ВЫВОДЫ Терапия фенофибратом эффективна в плане как нормализации липидного обмена, так и предотвращения развития клинически значимых
132. ВЫВОДЫ В арсенале современной офтальмологии имеются достаточно эффективные методы лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека -
133. ВЫВОДЫ Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза и кристаллических кортикостероидов в подавляющем большинстве случаев должно сочетаться с лазерной
134. ВЫВОДЫ Достижение длительного нормального функционирование органа зрения у больных сахарным диабетом невозможно без максимально стабильной его
135. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
137. Скачать презентацию

Слайд 2

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ШАДРИЧЕВ Ф.Е.
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
14

октября 2011 года
ЕКАТЕРИНБУРГ

Слайд 3

Слайд 4

Слайд 5

Слайд 6

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9

«Диабетическая ретинопатия - это та область, в которой принципы медицины, основывающиеся

на доказательной базе, были применены раньше всего и наиболее широко …»
Porta M., Bandello F. Diabetic retinopathy
/ Diabetologia.- 2002.-V. 45.- P. 1617-1634

Слайд 10

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА
XXI век - пандемия сахарного диабета
В мире – 246

млн. больных сахарным диабетом, а к 2025 году количество их достигнет 380 млн.
(International Diabetes Federation, 2008)
В России – более 2,6 млн. больных,
фактическая распространенность – 8-10 млн.
(И.И. Дедов, 2008)

Слайд 11

ПИТЕР БРЕЙГЕЛЬ СТАРШИЙ «ПРИТЧА О СЛЕПЫХ» 1568 год Неаполь, Национальный музей
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ СЛЕПОТЫ ВО ВСЕХ РАЗВИТЫХ СТРАНАХ

Слайд 12

В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ НА НАЧАЛО 2011 ГОДА БЫЛО ЗАРЕГИСТРИРОВАНО 119602 ПАЦИЕНТА

С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Слайд 13

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
Астахов Ю.С., Шадричев

Ф.Е..
Клиническая офтальмология.- М.- 2001.- Т. 2.- №4.- С. 148-153.

Слайд 14

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
Астахов Ю.С., Шадричев

Ф.Е..
Клиническая офтальмология.- М.- 2001.- Т. 2.- №4.- С. 148-153.

Слайд 15

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
сахарный диабет 1 типа (n = 5004)
ретинопатия (все стадии)

– 65,4%;
макулярный отек – 7,4%;
пролиферативная ретинопатия – 14,2%;
далекозашедшая пролиферативная – 2,3%.
сахарный диабет 2 типа на инсулине (n = 2249)
ретинопатия (все стадии) – 83,9%;
макулярный отек – 30,3%;
пролиферативная ретинопатия – 20,9%;
далекозашедшая пролиферативная – 4,1%.

Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Григорьева Н.Н., Шкляров Е.Б.,
Александрова О.Н., Крянева О.Я., Рутенбург Е.Л., Карпова И.А.
Офтальмологические ведомости.- 2009.- Т. 2.- № 4.- С. 13-18.

скрининг
7253 пациентов
с диабетом

Слайд 16

Даже в странах с развитой системой лечения диабета за консультацией к

офтальмологу обращаются менее половины нуждающихся в осмотре …. …. Из обратившихся менее половины получают адекватное офтальмологическое обследование и лечение. ТЕХНИЧЕСКИЙ ДОКЛАД ВОЗ № 844, 1994

Слайд 17

ОСНОВНЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЛЕПОТЫ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
отсутствие необходимой информации

о ретинопатии у больных
недооценка угрозы потери зрения от ретинопатии врачами первичного звена
незнание врачами первичного звена современных методов выявления и лечения ретинопатии с помощью лазеркоагуляции
отсутствие необходимых навыков офтальмоскопии у врачей первичного звена
отсутствие лазерных установок для лечения ретинопатии
отсутствие опытных офтальмологов, специализирующихся на лечении ретинопатии

Слайд 18

нормализация уровня гликемии
нормализация артериального давления
коррекция дислипидемии
самоконтроль
регулярные осмотры глазного дна
своевременная лазерная

коагуляция сетчатки

прием пищевых добавок
регулярное проведение уколов, чтобы защитить сосуды глаз
введение инсулина (прием таблеток)
ежегодная госпитализация в эндокринное отделение
выполнение рекомендации врача по компенсации диабета
строгое соблюдение диеты
осмотры глазного дна

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ВРАЧА

ПРИОРИТЕТЫ В ОТНОШЕНИИ К ЗАБОЛЕВАНИЮ

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БОЛЬНОГО

Я уверен, что благодаря этим усилиям слепота мне не грозит !!!

Слайд 19

Слайд 20

Vis OS = 0.8

Слайд 21

Vis OS = 0.9

Слайд 22

ЦЕЛЕВЫЕ ПРОГРАММЫ
«Осуществление мероприятий
по предупреждению тяжелых осложнений диабета путем проведения обследования

на … диабетическую ретинопатию, …»
Закон Санкт-Петербурга от 11 октября 2000 года № 540- 66
«О целевой медико-социальной программе Санкт-Петербурга «Профилактика диабета и его осложнений на 2001-2005 годы»

Слайд 23

СЕМИПОЛЬНОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ СЕТЧАТКИ

Слайд 24

ДВУХПОЛЬНОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ СЕТЧАТКИ

Слайд 25

СКРИНИНГ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
Каждый вложенный в программу скрининга диабетической ретинопатии рубль

позволяет сэкономить около 32 рублей (при применении цифровых технологий более 180 рублей).
Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., 2010
Скрининг диабетической ретинопатии является наиболее экономически выгодной скрининговой медицинской процедурой из известных в настоящее время.
Porta M., Bandello F., 2002

Слайд 26

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ ДИАБЕТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЕТЧАТКИ
Шадричев Ф.Е.

Протокол офтальмологического ведения больных сахарным диабетом Офтальмологические ведомости.- 2008.- Т. 1.- № 2.- С.54-61

Слайд 27

СТАНДАРТНОЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
сбор жалоб и анамнеза;
авторефрактометрия;
визометрия (без коррекции, с коррекцией, с

диафрагмой диаметром 1,5 мм);
биомикроскопия переднего отрезка глаза;
измерение внутриглазного давления;
расширение зрачка;
биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела;
биомикроскопия сетчатки с помощь асферических (и/или контактных) линз

Слайд 28

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной менее 400* микрон
стандартное офтальмологическое обследование;
дополнительно

- оптическая когерентная томография (ОКТ), периметрия - макулярный тест, флюоресцентная ангиография (ФАГ)**.
фокальная и/или по типу «решетки» лазеркоагуляция сетчатки;
повторный осмотр через 2-3 месяца с обязательным ОКТ-контролем.
* для томографа OCT-STRATUS 3000, «ZEISS»;
** ФАГ не является обязательной процедурой!!!

Слайд 29

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ
до коагуляции Vis=0.5
через 7 месяцев Vis=0.8

Слайд 30

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной более 400 микрон
стандартное офтальмологическое обследование;
дополнительно

- ОКТ, периметрия, ФАГ по необходимости;
интравитреальное введение кристаллических стероидов* (ИВВКС) или ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА);
фокальная (и/или по типу «решетки» лазеркоагуляция сетчатки через 4 недели после ИВВКС и через 2 недели после ИВВИА при ОКТ-контроле;
повторный осмотр через 3-4 месяца с обязательным ОКТ-контролем.
* контроль внутриглазного давления 1 раз в месяц, при повышении – назначение гипотензивной терапии

Слайд 31

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ С ИНТРАВИТРЕАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ «КЕНАЛОГА»
до коагуляции Vis=0,3
через 8

месяцев Vis=0,7

Слайд 32

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ «КЕНАЛОГА»
повышение внутриглазного давления;
прогрессирование катаракты;
эндофтальмит.

Слайд 33

Слайд 34

Слайд 35

Слайд 36

Слайд 37

ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
в 1977 году A. Neetens и D.

Badaniova выявили, что повышение внутриглазного давления предотвращает появление новых геморрагий при диабетической ретинопатии;
авторами было предложено назначать местные инстилляции стероидов для дозированного повышения внутриглазного давления с целью профилактики прогрессирования ретинопатии.

Астахов Ю.С., Крылова И.С., Шадричев Ф.Е.
Клиническая офтальмология.- М.- 2006.- Т. 7 .- № 3 .- С. 91-94.

Слайд 38

ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ VEGF-ИНГИБИТОРОВ (подавление патологической сосудистой проницаемости и ангиогенеза)

• Пегаптаниб

(«Macugen»)
• Ранибизумаб («Lucentis»)
• Бевацизумаб («Avastin»)

Слайд 39

ДИНАМИКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ПО ТАБЛИЦАМ ETDRS

Слайд 40

УЛУЧШЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ≥10 ЗНАКОВ ПО ТАБЛИЦАМ ETDRS
Величины P для

различий в доле улучшения остроты зрения на 10 знаков от группы плацебо + немедленной лазерной терапии во время визита на 52 неделе: ранибизумаб + немедленная лазерная терапия <0,001; ранибизумаб + отсроченная лазерная терапия <0,001; триамцинолон + немедленная лазерная терапия = 0,16

Неделя визита

Плацебо + немедленная ЛК
Ранибизумаб + немедленная ЛК
Ранибизумаб + отсроченная ЛК
Триамцинолон + немедленная ЛК

N =799 (52 недели)
N=484 (104 недели)

Улучшение ОЗ ≥ 10 знаков

Слайд 41

ДИНАМИКА ТОЛЩИНЫ СЕТЧАТКИ В МАКУЛЯРНОЙ ЗОНЕ
Неделя визита
Величины P для различий в

среднем изменении толщины сетчатки OCT CSF от группы плацебо + немедленной лазерной терапии во время визита на 52 неделе: ранибизумаб + немедленная лазерная терапия <0,001, ранибизумаб + отсроченная лазерная терапия <0,001 и триамцинолон + немедленная лазерная терапия <0,001.

Плацебо + немедл. ЛК
Ранибизумаб + немедл. ЛК
Ранибизумаб + отсроч. ЛК
Триамцинолон + немедл. ЛК

N =790 (52 недели)
N=444 (104 недели)

Среднее изменение ЦТС от
исходного уровня (um)

Слайд 42

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ РАНИБИЗУМАБА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОМ МАКУЛЯРНОМ ОТЕКЕ

Слайд 43

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ «ЛУЦЕНТИСА»
В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРНОЙ

КОАГУЛЯЦИЕЙ

Слайд 44

Слайд 45

Слайд 46

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ «ЛУЦЕНТИСА»
В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРНОЙ

КОАГУЛЯЦИЕЙ

Слайд 47

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ с тракционным компонентом
витрэктомия*;
повторный осмотр через 1

месяц с обязательным ОКТ-контролем.
* при наличии фиброза внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки – витрэктомия с удалением ВПМ

Слайд 48

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ВИТРЭКТОМИЯ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ СЕТЧАТКИ
до операции

Vis OS=0.08

после операции Vis OS=0.2

Слайд 49

до операции Vis OD=0.02
после операции Vis OD=0.02
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ВИТРЭКТОМИЯ С

УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ СЕТЧАТКИ

Слайд 50

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ВИТРЕОЛИЗИС*
альтеплаза («Актилизе») – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена
проурокиназа

(«Гемаза») – рекомбинантный урокиназный активатор плазминогена

*медикаментозно индуцированная отслойка
задней пограничной мембраны стекловидного тела,
для ее возникновения препараты вводятся интравитреально

Слайд 51

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК
фармакологический витреолизис???

Слайд 52

Слайд 53

Слайд 54

Слайд 55

Слайд 56

ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ БЕЗ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА
стандартное офтальмологическое обследование;
панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК)

– первый сеанс в течение 3-6 недель с момента диагностики, интервал между сеансами 2-3 недели;
повторный осмотр через 3 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии стабилизации дополнительная коагуляция.

Слайд 57

ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА В РОССИИ
АДЕКВАТНОСТЬ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ !!!!

Слайд 58

Слайд 59

Слайд 60

СТАНДАРТНАЯ СХЕМА ВЫПОЛНЕНИЯ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ
размер пятна - 500 мкм;
длительность импульса

- 0,1- 0,2 с;
общее количество коагулятов - 1500-2400;
количество сеансов - 2-3;
воздействие начинают от ДЗН и височных сосудистых пучков, постепенно продвигаясь к периферии сетчатки;
плоская ретинальная неваскуляризация обрабатывается сливающимися коагулятами несколько большей интенсивности;
воздействие распространяется до зон витреоретиналь-ной тракции (отступая на 1/2 диаметра ДЗН), но не подвергая их прямой коагуляции

Слайд 61

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ
РЕГРЕСС НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, СЕТЧАТКИ, РАДУЖКИ ИЛИ

УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ
ПЕРЕХОД АКТИВНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В НЕАКТИВНУЮ (ОТСУТСТВУЮТ МЕЛКИЕ СОСУДИСТЫЕ ВЕТВИ И КРОВОИЗЛИЯНИЯ ВОКРУГ ЗОНЫ НОВООБРАЗОВАННЫХ СОСУДОВ)
ОСТАВШАЯСЯ БЕЗ ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ СЕТЧАТКА ИМЕЕТ МИНИМАЛЬНЫЕ НЕПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Слайд 62

СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ БОЛЕЕ «АГРЕССИВНОГО» ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
неоваскуляризация ДЗН более 1/3 его площади

и неоваскуляризация сетчатки более 1/2 площади
ДЗН (особенно при наличии преретинальной и/или витреальной геморрагии);
преретинальная или витреальная геморрагия;
неоваскуляризация радужки и/или угла передней камеры;
В этих случаях возможно сочетание лазеркоагуляции
с предварительным ИВВИА для снижения риска геморрагических осложнений

Слайд 63

ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной менее 400 микрон
стандартное

офтальмологическое обследование;
дополнительно - ОКТ, ФАГ при необходимости;
фокальная и/или по типу «решетки» лазеркоагуляция сетчатки;
ПРЛК – первый сеанс через 3-6 недель после выполнения коагуляции в макулярной зоне, интервал между сеансами 2-3 недели;
повторный осмотр через 3 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии стабилизации дополнительная коагуляция.

Слайд 64

ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной более 400 микрон
стандартное

офтальмологическое обследование;
дополнительно - ОКТ, ФАГ при необходимости;
ИВВКС или ИВВИА;
фокальная и/или по типу «решетки» лазеркоагуляция сетчатки через 4 недели после ИВВКС и через 2 недели после ИВВИА при ОКТ-контроле;
ПРЛК – первый сеанс через 2 недели после выполнения коагуляции в макулярной зоне (первый сеанс ПРЛК может сочетаться с коагуляцией в макулярной зоне), интервал между сеансами 2-3 недели
повторный осмотр через 3 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии стабилизации дополнительная коагуляция.

Слайд 65

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ
до коагуляции Vis OD=0.3
через 6 месяцев VisOD=0.7

Слайд 66

Vis OD=0,1

Слайд 67

Слайд 68

Vis OD=0,25

Слайд 69

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО, ПРЕПЯТСТВУЮЩИМ ВЫПОЛНЕНИЮ ПРЛК
стандартное офтальмологическое

обследование;
осмотр каждую неделю («иммобилизация» глаза)
ПРЛК – при первой возможности выполнения, интервал между сеансами по мере рассасывания кровоизлияния;
повторный осмотр через 2-3 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии стабилизации дополнительная коагуляция, при невозможности ее выполнения – витрэктомия.
В этих случаях возможно сочетание лазеркоагуляции
с предварительным ИВВИА для предотвращения
повторных кровоизлияний

Слайд 70

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С РУБЕОЗОМ РАДУЖКИ БЕЗ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
стандартное офтальмологическое обследование;
дополнительно гониоскопия,

тотальная периметрия;
ИВВИА для достижения качественного мидриаза;
ПРЛК – первый сеанс через неделю после ИВВИА, интервал между сеансами 2 недели;
в первый сеанс обрабатываются периферические отделы сетчатки;
повторный осмотр через 2 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии регресса неоваскуляризации радужки и угла передней камеры дополнительная коагуляция;
при невозможности выполнить ПРЛК проведение транссклеральной криоретинопексии.

Слайд 71

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С РУБЕОЗОМ РАДУЖКИ И ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ
стандартное офтальмологическое обследование;
дополнительно гониоскопия,

тотальная периметрия;
НЕОВАСКУЛЯРНАЯ ГЛАУКОМА С ОТКРЫТЫМ УГЛОМ
ИВВИА для достижения качественного мидриаза;
ПРЛК – первый сеанс через неделю после ИВВИА, интервал между сеансами 2 недели (в первый сеанс обрабатываются периферические отделы сетчатки);
медикаментозная терапия (β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды)
НЕОВАСКУЛЯРНАЯ ГЛАУКОМА С ЗАКРЫТЫМ УГЛОМ
медикаментозная терапия (β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, атропин, кортикостероиды);
циклодеструктивные вмешательства;
импланты;
ИВВИА или ИВВКС.

Слайд 72

Слайд 73

Слайд 74

Для сохранения зрительных функций больных сахарным диабетом необходима его стабильная компенсация!!!

Слайд 75

СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА тип 1
Европейская группа по

ведению больных сахарным диабетом, 1999

Слайд 76

СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА тип 2
Европейская группа по

ведению больных сахарным диабетом, 1999

Слайд 77

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
абдоминальное ожирение;
инсулинорезистентность (гиперинсулинемия);
гипергликемия;
артериальная гипертензия;
атерогенная дислипидемия.

Слайд 78

КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ИНТЕНСИВНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ DCCT 1995,1996
НА 63% УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕТИНОПАТИИ
НА 47%

УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ
НА 26% УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА
НА 51% УМЕНЬШЕНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ В ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ
эти благоприятные изменения были связаны со снижением уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 2%

Слайд 79

НА 29 % УМЕНЬШЕНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ В ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ
НА 17 % УМЕНЬШЕНИЕ

РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕТИНОПАТИИ
НА 24 % УМЕНЬШЕНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ В УДАЛЕНИИ КАТАРАКТЫ
НА 23 % УМЕНЬШЕНИЕ ЧАСТОТЫ КРОВОИЗЛИЯНИЙ В СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО
НА 16 % УМЕНЬШЕНИЕ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ СЛЕПОТЫ НА ОДИН ГЛАЗ
эти благоприятные изменения были связаны со снижением уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 1%

КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ИНТЕНСИВНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ UKPDS 1998

Слайд 80

ТРАНЗИТОРНАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
интенсифицированная инсулинотерапия;
перевод больных, страдающих 2 типом сахарного диабета на

инсулинотерапию;
инсулиновые помпы;
трансплантация поджелудочной железы.
БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ!!!

Слайд 81

Слайд 82

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ WESDR, 1998
НАЛИЧИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ НАЧАЛЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ (В МОМЕНТ ВЫЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА) НА 91 % УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ

Слайд 83

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ UKPDS 1998
НА 34% СНИЖЕНИЕ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
НА 47% СНИЖЕНИЕ РИСКА ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ПОТЕРИ ЗРЕНИЯ
НА 35% СНИЖЕНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ В ЛАЗЕРНОМ ЛЕЧЕНИИ
эти благоприятные изменения были связаны со снижением артериального давления от среднего исходного 164/94 мм рт. ст до 144/82 мм рт. ст

Слайд 84

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Слайд 85

Colloborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)

Совместное исследование аторвастатина при диабете

(исследование CARDS)

Слайд 86

в среднем 3,9 года наблюдения
плацебо (n=1410)
аторвастатин 10 mg
(n=1428)
ИССЛЕДОВАНИЕ CARDS
двойное

слепое рандомизированное
плацебо контролируемое исследование

Colhoun H.M. et al. Lancet 2004; 364: 685-696

Слайд 87

-35,6%
р=0,001
9,0 %
5,8%
Сердечно-сосудистые события – сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда,

госпитализация по поводу стенокардии, коронарная реваскуляризация, нефатальный инсульт

ИССЛЕДОВАНИЕ CARDS

Colhoun H.M. et al. Lancet 2004; 364: 685-696

Слайд 88

Не было получено достоверных различий в основной и контрольной группах

по влиянию на потребность в лазерной коагуляции сетчатки

ИССЛЕДОВАНИЕ CARDS

Colhoun H.M. et al. Lancet 2004; 364: 685-696

Слайд 89

Исследование влияния фенофибрата на уменьшение количества случаев осложнений диабета 2 типа
The

Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes Trial (FIELD)

Слайд 90

в среднем 5 лет наблюдения
плацебо (n=4900)
фенофибрат 200 mg
(n=4895)
ИССЛЕДОВАНИЕ FIELD
двойное слепое

рандомизированное
плацебо контролируемое исследование

FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61

Слайд 91

79%
p=0.004
пациенты (%)
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ РЕТИНОПАТИИ FIELD
Прогрессирование ретинопатии – прогрессирование на 1 или

более шага по шкале ETDRS.

Слайд 92

30%
p=0.001
пациенты (%)
ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ FIELD

Слайд 93

ПОТРЕБНОСТЬ В ЛАЗЕРНОМ ЛЕЧЕНИИ (%) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОЙ СТАДИИ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ

РЕТИНОПАТИИ FIELD

*Р=0,0004

Слайд 94

Впервые для препарата гиполипидемической группы была продемонстрирована способность снижать частоту

не только макрососудистых, но и микрососудистых осложнений

ИССЛЕДОВАНИЕ FIELD

FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61

Слайд 95

Положительный эффект от применения фенофибрата в плане снижения риска прогрессирования

диабетических изменений сетчатки не был связан с нормализацией показателей липидного обмена осложнений

ИССЛЕДОВАНИЕ FIELD

FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61

Слайд 96

Исследование мероприятий по контролю сердечно-сосудистых рисков при диабете (исследование ACCORD)
The

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial

Слайд 97

ИССЛЕДОВАНИЕ ACCORD
Цель исследования - определить будут ли макро- и микрососудистые осложнения

у пациентов с сахарным диабетом 2 типа снижены при интенсивном контроле следующих факторов риска:

Дислипидемии

Гипергликемии

Повышенного артериального давления

Слайд 98

- интенсивный контроль гликемии (HbA1c <6.0%) в сравнении со стандартным

снижением (7.0%≤ HbA1c ≤7.9%)
- интенсивное снижение артериального давления (САД <120 мм рт ст) в сравнении со стандартным целевым уровнем (САД <140 мм рт ст)
- достижение целевого уровня ЛПНП, ТГ и ЛПВП с использованием комбинации симвастатин + фенофибрат в сравнении с достижением ЛПНП с использованием только симвастатина

ИССЛЕДОВАНИЕ ACCORD

Слайд 99

The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 254559.
все

пациенты были переведены на стандартную гипогликемическую терапию

ИНТЕСИВНЫЙ КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ ПРЕКРАТИЛИ ДОСРОЧНО ИЗ-ЗА

ИССЛЕДОВАНИЕ ACCORD

общая смертность увеличилась на 22 % (р=0,04)
сердечно-сосудистая увеличилась на 35 % (р=0,02)

Слайд 100

в среднем 4 года наблюдения
симвастатин 20-40 mg + плацебо (n=787)
симвастатин 20-40

mg
+ фенофибрат 160 mg (n=806)

месяц 1

симвастатин 20-40 mg

ИССЛЕДОВАНИЕ ACCORD ACCORD EYE

The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 363 (3): 233-244.

двойное слепое рандомизированное
плацебо контролируемое исследование

Слайд 101

40%
p=0.006
Прогрессирование ретинопатии – прогрессирование на 3 или более шага по шкале

ETDRS, развитие ретинопатии, требующей лазерной коагуляции сетчатки или витрэктомии.

Частота прогрессирования ДР (%)

Первичная конечная точка

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ РЕТИНОПАТИИ ACCORD EYE

Слайд 102

33%
p=0.003
Частота прогрессирования ДР (%)
Первичная конечная точка
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ РЕТИНОПАТИИ ACCORD EYE
Прогрессирование

ретинопатии – прогрессирование на 3 или более шага по шкале ETDRS, развитие ретинопатии, требующей лазерной коагуляции сетчатки или витрэктомии.

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

Слайд 103

ФИБРАТЫ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
фибраты предупреждают ретинальную экссудацию (Harrold BP et

al, Diabetes 18:285-291,1969)
фибраты подавляют активность окислительного стресса (Losada M et al, Doc Ophthalmol 93:223-229,1996-1997)
фибраты подавляют миграцию эндотелиальных клеток (Goetze S et al, Biochem Biophys Res Comm 293: 1431-1437, 2002)
фибраты приводят к снижению уровней провоспалительных цитокинов (Ryan KE et al, Atherosclerosis 194: 123-130, 2007)
фибраты подавляют ретинальный ангиогенез
(Sato M, Nippon Rinsho 63(4):603-8, 2005)

Шадричев Ф.Е., Рахманов В.В., Григорьева Н.Н., Шкляров Е.Б.
Офтальмологические ведомости 2010.- Т. 3.- № 2.- С. 53-60.

Слайд 104

«…фенофибрат представляется хорошим выбором для пациентов с СД 2 типа (с

или без дислипидемии), имеющих ретинопатию почти на любой стадии (от умеренной до тяжелой непролиферативной)…»
Rafael Simó MD, PhD
Professor of Medicine
Head of Diabetes Research and Metabolism Unit
“Institut de Recerca Hospital Universitari Vall d’Hebron”, Barselona, Spain

ФИБРАТЫ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Слайд 105

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
- оценить влияние терапии фенофибратом на риск прогрессирования изменений

сетчатки и необходимость выполнения лазерной коагуляции сетчатки у больных сахарным диабетом 2 типа

Шадричев Ф.Е., Григорьева Н.Н., Шкляров Е.Б., Крянева О.Я.
Офтальмологические ведомости 2010.- Т. 3.- № 2.- С. 17-26.

Слайд 106

сахарный диабет 2 типа;
наличие непролиферативной диабетической ретинопатии до 47 уровня (включительно)

по шкале ETDRS);
уровень гликированного гемоглобина менее 10,0%

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Слайд 107

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
наличие препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии (более чем 47 уровень

по шкале ETDRS);
наличие клинически значимого макулярного отека;
любая другая патология сетчатки, маскирующая диабетические изменения;
перенесенная ранее лазерная коагуляция сетчатки или витрэктомия;
любые хирургические вмешательства на глазном яблоке в течение 6 месяцев до момента включения в исследование;

Слайд 108

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
изменения оптических сред, затрудняющие градацию ретинопатии или стереофотографирование сетчатки;
терапия гиполипидемическими

препаратами в течение 8 месяцев до момента включения в исследование;
любые варианты нарушения регуляции внутриглазного давления;
интравитреальное введение кристаллических кортикостероидов или ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста в анамнезе.

Слайд 109

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
семипольное стереофотографирование стандартных полей сетчатки (фундус-камера TRC-50IX «Topcon», Япония, слайд-пленка

Agfachrome‑100 «Agfa-Gevaert AG», Германия);
флюоресцентная ангиография глазного дна (фундус-камера TRC-50IX «Topcon», Япония и Гейдельбергский ретинальный ангиограф HRA-2 «Heidelberg Engineering» , Германия);
оптическая когерентная томография (томограф ОСТ-3 Stratus, «Zeiss», Германия, протокол «Fast Macular Thickness» и «Macular Thickness», оценивались толщина и объем макулярной сетчатки)

Слайд 110

СЕМИПОЛЬНОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ СТАНДАРТНЫХ ПОЛЕЙ СЕТЧАТКИ

Слайд 111

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ETDRS (1991)

Слайд 112

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ
появление неоваскуляризации сетчатки или зрительного

нерва, подтвержденное при стерео-фотографировании стандартных полей сетчатки и флюоресцентной ангиографии (панретинальная лазеркоагуляция);
увеличение толщины макулярной сетчатки (более 70 микрон), подтвержденное при выполнении оптической когерентной томографии (фокальная или по типу «решетки» лазеркоагуляция).

Слайд 113

ПРОВОДИМАЯ ТЕРАПИЯ
пациенты в основной группе получали фенофибрат в дозировке 200

мг/сут, один раз в день во время одного из основных приемов пищи.
пациенты контрольной группы находились под наблюдением.
всем больным (основной и контрольной групп) рекомендовалось соблюдать диету.

Слайд 114

60 больных сахарным диабетом 2 типа:
35 пациентов основная группа
17

мужчин (48,6%) и 18 женщин (51,4%);
длительность сахарного диабета 14,13 ± 7,7* лет;
15 человек (42,8%) – ТССП; 20 человек (57,2%) – ИТ.
25 пациентов контрольная группа
6 мужчин (24,0%) и 19 женщин (76,0%)
длительность сахарного диабета 14,57 ± 7,3 лет;
13 человек (52,0%) – ТССП; 12 человек (48,0%) – ИТ.
*здесь и далее М±SD

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ

Слайд 115

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ
основная группа:
13 глаз (18,6%) – 20 уровень ETDRS;
29 глаз

(41,4%) – 35 уровень ETDRS;
14 глаз (20,0%) – 43 уровень ETDRS;
14 глаз (20,0%) – 47 уровень ETDRS.

Слайд 116

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ
контрольная группа:
5 глаз (10,0%) – 20 уровень ETDRS;
26 глаз

(52,0%) – 35 уровень ETDRS;
12 глаз (24,0%) – 43 уровень ETDRS;
7 глаз (14,0%) – 47 уровень ETDRS.

Слайд 117

ТОЛЩИНА И ОБЪЕМ СЕТЧАТКИ В МАКУЛЯРНОЙ ЗОНЕ ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ

ФЕНОФИБРАТА

Слайд 118

ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА

Слайд 119

ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА

Слайд 120

ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА

Слайд 121

ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА

Слайд 122

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ДО И ПОСЛЕ НАЗНАЧЕНИЯ ФЕНОФИБРАТА
САД - систолическое артериальное

давление
ДАД - диастолическое артериальное давление

Слайд 123

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ РЕТИНОПАТИИ
в основной группе наблюдалось на 9 глазах – в 12,8%

случаев (причем на 2 глазах на два шага по шкале ETDRS).
в контрольной группе на 14 глазах – в 28,0% случаев (причем на 2 глазах на два шага по шкале ETDRS, а на 1 на три шага по шкале ETDRS).
р=0,04

Слайд 124

ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ
панретинальная лазеркоагуляция сетчатки по поводу пролиферативной ретинопатии потребовалась на

3 глазах в контрольной группе (6,0%);
фокальная лазеркоагуляция сетчатки по поводу макулярного отека потребовалась на 5 глазах в контрольной группе (10,0%) и на 2 глазах в основной группе (2,9%)
р=0,02

Слайд 125

Слайд 126

Слайд 127

Слайд 128

ВЫВОДЫ

Применение фенофибрата достоверно снижает риск прогрессирования диабетических изменений сетчатки с

28,0% до 12,8% (р=0,04) и потребность в лазерном лечении с 16,0% до 2,9% (р=0,02).

Шадричев Ф.Е., Григорьева Н.Н., Шкляров Е.Б., Крянева О.Я.
Офтальмологические ведомости 2010.- Т. 3.- № 2.- С. 17-26.

Слайд 129

ВЫВОДЫ
Значимыми факторами риска прогрессирования диабетической ретинопатии и макулярного отека явились:

- увеличение систолического артериального давления (р=0,01);
- высокий средний уровень триглицеридов (р=0,04);
- высокий средний уровень липопротеинов очень низкой плотности (р=0,04).

Слайд 130

ВЫВОДЫ
Значимыми факторами риска прогрессирования ретинопатии до клинически значимых изменений,

нуждающихся в лазерной коагуляции сетчатки явились:
- высокое артериальное давление (в большей степени диастолическое – р=0,002, чем систолическое – р=0,004)
- высокий средний уровень триглицеридов (р=0,008). ).

Слайд 131

ВЫВОДЫ
Терапия фенофибратом эффективна в плане как нормализации липидного обмена, так

и предотвращения развития клинически значимых изменений сетчатки у больных сахарным диабетом 2 типа.

Слайд 132

ВЫВОДЫ
В арсенале современной офтальмологии имеются достаточно эффективные методы лечения диабетической ретинопатии

и макулярного отека - лазерная коагуляция сетчатки и витрэктомия, позволяющие (при своевременном выполнении) на длительный срок сохранить зрение пациенту.
Однако эти методы воздействия обладают серьезными побочными эффектами.

Слайд 133

ВЫВОДЫ
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза и кристаллических кортикостероидов в подавляющем большинстве случаев

должно сочетаться с лазерной коагуляцией сетчатки или витрэктомией.
Применение ингибиторов ангиогенеза при диабетической ретинопатии бесспорно является патогенетически оправданным.

Слайд 134

ВЫВОДЫ
Достижение длительного нормального функционирование органа зрения у больных сахарным диабетом невозможно

без максимально стабильной его компенсации, которая должна включать:
- нормализацию уровня гликемии;
- нормализацию артериального давления;
- коррекцию дислипидемии;
- применение фенофибрата.

Слайд 135

Диабетическая ретинопатия. Современная тактика терапевтического лечения

Содержание

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ШАДРИЧЕВ Ф.Е.САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР14

«Диабетическая ретинопатия - это та область, в которой принципы медицины, основывающиеся

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТАXXI век - пандемия сахарного диабетаВ мире – 246

ПИТЕР БРЕЙГЕЛЬ СТАРШИЙ «ПРИТЧА О СЛЕПЫХ» 1568 год Неаполь, Национальный музейДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ НА НАЧАЛО 2011 ГОДА БЫЛО ЗАРЕГИСТРИРОВАНО 119602 ПАЦИЕНТА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА) Астахов Ю.С., Шадричев

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)Астахов Ю.С., Шадричев

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИсахарный диабет 1 типа (n = 5004)ретинопатия (все стадии)

Даже в странах с развитой системой лечения диабета за консультацией к

ОСНОВНЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЛЕПОТЫ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТАотсутствие необходимой информации

нормализация уровня гликемиинормализация артериального давлениякоррекция дислипидемиисамоконтроль регулярные осмотры глазного днасвоевременная лазерная

Vis OS = 0.8

Vis OS = 0.9

ЦЕЛЕВЫЕ ПРОГРАММЫ«Осуществление мероприятий по предупреждению тяжелых осложнений диабета путем проведения обследования

СЕМИПОЛЬНОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ СЕТЧАТКИ

ДВУХПОЛЬНОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ СЕТЧАТКИ

СКРИНИНГ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ Каждый вложенный в программу скрининга диабетической ретинопатии рубль

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ ДИАБЕТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЕТЧАТКИ Шадричев Ф.Е.

СТАНДАРТНОЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕсбор жалоб и анамнеза;авторефрактометрия;визометрия (без коррекции, с коррекцией, с

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной менее 400* микронстандартное офтальмологическое обследование;дополнительно

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ до коагуляции Vis=0.5через 7 месяцев Vis=0.8

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной более 400 микронстандартное офтальмологическое обследование;дополнительно

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ С ИНТРАВИТРЕАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ «КЕНАЛОГА»до коагуляции Vis=0,3через 8

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ «КЕНАЛОГА»повышение внутриглазного давления;прогрессирование катаракты;эндофтальмит.

ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯв 1977 году A. Neetens и D.

ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ VEGF-ИНГИБИТОРОВ (подавление патологической сосудистой проницаемости и ангиогенеза) • Пегаптаниб

ДИНАМИКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ПО ТАБЛИЦАМ ETDRS

УЛУЧШЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ≥10 ЗНАКОВ ПО ТАБЛИЦАМ ETDRS Величины P для

ДИНАМИКА ТОЛЩИНЫ СЕТЧАТКИ В МАКУЛЯРНОЙ ЗОНЕНеделя визитаВеличины P для различий в

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ РАНИБИЗУМАБА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОМ МАКУЛЯРНОМ ОТЕКЕ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ «ЛУЦЕНТИСА» В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРНОЙ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ «ЛУЦЕНТИСА» В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРНОЙ

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ с тракционным компонентомвитрэктомия*;повторный осмотр через 1

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ВИТРЭКТОМИЯ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ СЕТЧАТКИдо операции

до операции Vis OD=0.02после операции Vis OD=0.02ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ВИТРЭКТОМИЯ С

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ВИТРЕОЛИЗИС*альтеплаза («Актилизе») – рекомбинантный тканевой активатор плазминогенапроурокиназа

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕКфармакологический витреолизис???

ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ БЕЗ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКАстандартное офтальмологическое обследование;панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК)

ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА В РОССИИ АДЕКВАТНОСТЬ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ !!!!

СТАНДАРТНАЯ СХЕМА ВЫПОЛНЕНИЯ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ размер пятна - 500 мкм;длительность импульса

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИРЕГРЕСС НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, СЕТЧАТКИ, РАДУЖКИ ИЛИ

СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ БОЛЕЕ «АГРЕССИВНОГО» ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯнеоваскуляризация ДЗН более 1/3 его площади

ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной менее 400 микронстандартное

ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной более 400 микронстандартное

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМдо коагуляции Vis OD=0.3через 6 месяцев VisOD=0.7

Vis OD=0,1

Vis OD=0,25

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО, ПРЕПЯТСТВУЮЩИМ ВЫПОЛНЕНИЮ ПРЛКстандартное офтальмологическое

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С РУБЕОЗОМ РАДУЖКИ БЕЗ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫстандартное офтальмологическое обследование;дополнительно гониоскопия,

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С РУБЕОЗОМ РАДУЖКИ И ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙстандартное офтальмологическое обследование;дополнительно гониоскопия,

Для сохранения зрительных функций больных сахарным диабетом необходима его стабильная компенсация!!!

СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА тип 1 Европейская группа по

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ШАДРИЧЕВ Ф.Е.
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
14

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА
XXI век - пандемия сахарного диабета
В мире – 246

ПИТЕР БРЕЙГЕЛЬ СТАРШИЙ «ПРИТЧА О СЛЕПЫХ» 1568 год Неаполь, Национальный музей
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
Астахов Ю.С., Шадричев

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ (ПО ДАННЫМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)
Астахов Ю.С., Шадричев

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
сахарный диабет 1 типа (n = 5004)
ретинопатия (все стадии)

ОСНОВНЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЛЕПОТЫ ВСЛЕДСТВИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
отсутствие необходимой информации

нормализация уровня гликемии
нормализация артериального давления
коррекция дислипидемии
самоконтроль
регулярные осмотры глазного дна
своевременная лазерная

ЦЕЛЕВЫЕ ПРОГРАММЫ
«Осуществление мероприятий
по предупреждению тяжелых осложнений диабета путем проведения обследования

СКРИНИНГ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
Каждый вложенный в программу скрининга диабетической ретинопатии рубль

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ ДИАБЕТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЕТЧАТКИ
Шадричев Ф.Е.

СТАНДАРТНОЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
сбор жалоб и анамнеза;
авторефрактометрия;
визометрия (без коррекции, с коррекцией, с

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной менее 400* микрон
стандартное офтальмологическое обследование;
дополнительно

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ
до коагуляции Vis=0.5
через 7 месяцев Vis=0.8

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной более 400 микрон
стандартное офтальмологическое обследование;
дополнительно

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ С ИНТРАВИТРЕАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ «КЕНАЛОГА»
до коагуляции Vis=0,3
через 8

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ «КЕНАЛОГА»
повышение внутриглазного давления;
прогрессирование катаракты;
эндофтальмит.

ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
в 1977 году A. Neetens и D.

ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ VEGF-ИНГИБИТОРОВ (подавление патологической сосудистой проницаемости и ангиогенеза)

• Пегаптаниб

УЛУЧШЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ≥10 ЗНАКОВ ПО ТАБЛИЦАМ ETDRS
Величины P для

ДИНАМИКА ТОЛЩИНЫ СЕТЧАТКИ В МАКУЛЯРНОЙ ЗОНЕ
Неделя визита
Величины P для различий в

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ «ЛУЦЕНТИСА»
В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРНОЙ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ «ЛУЦЕНТИСА»
В СОЧЕТАНИИ С ЛАЗЕРНОЙ

НЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ с тракционным компонентом
витрэктомия*;
повторный осмотр через 1

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ВИТРЭКТОМИЯ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ СЕТЧАТКИ
до операции

до операции Vis OD=0.02
после операции Vis OD=0.02
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ВИТРЭКТОМИЯ С

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ВИТРЕОЛИЗИС*
альтеплаза («Актилизе») – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена
проурокиназа

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК
фармакологический витреолизис???

ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ БЕЗ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА
стандартное офтальмологическое обследование;
панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК)

ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА В РОССИИ
АДЕКВАТНОСТЬ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ !!!!

СТАНДАРТНАЯ СХЕМА ВЫПОЛНЕНИЯ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ
размер пятна - 500 мкм;
длительность импульса

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ
РЕГРЕСС НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, СЕТЧАТКИ, РАДУЖКИ ИЛИ

СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ БОЛЕЕ «АГРЕССИВНОГО» ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
неоваскуляризация ДЗН более 1/3 его площади

ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной менее 400 микрон
стандартное

ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ ИЛИ ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ толщиной более 400 микрон
стандартное

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ
до коагуляции Vis OD=0.3
через 6 месяцев VisOD=0.7

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С КРОВОИЗЛИЯНИЕМ В СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО, ПРЕПЯТСТВУЮЩИМ ВЫПОЛНЕНИЮ ПРЛК
стандартное офтальмологическое

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С РУБЕОЗОМ РАДУЖКИ БЕЗ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
стандартное офтальмологическое обследование;
дополнительно гониоскопия,

ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С РУБЕОЗОМ РАДУЖКИ И ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ
стандартное офтальмологическое обследование;
дополнительно гониоскопия,

СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА тип 1
Европейская группа по