Инф.эндокардит

Инфекционный эндокардит – это заболевание инфекционной природы, характеризующееся локализацией возбудителя на

Инфекционный эндокардит – это воспалительное заболевание клапанов сердца и пристеночного эндокарда,

Причины роста

Использование инвазивной инструментальной техники, вводимой в сердце и сосуды до

Причины роста

Оперативное вмешательство на сердце
Митральная комиссуротомия 0,4 – 2,3%
Аутопластика клапанов 4%
Протезирование

Причины роста

Особые формы ИЭ:
Больничный ИЭ:
- ИЭ протезированного

Этиологический фактор

А. Грамположительные бактерии
Стрептококки: зеленящий, анаэробный, энтерококк, микроаэрофильный, негемолитический,
R-гемолитический
Стафилококки:

Этиологический фактор.

В. Бактериальная коалиция
L-формы
Г. Грибы
Д. Вирусы Коксаки
Е. Прочие
Дифтероиды
Гемофилюс
Риккетсии
Отрицательная гемокультура

Стрептококки: А, В, С, D, G, зеленящий

Зеленящий
1.Манипуляции в полости рта
Экстракция зубов

Стрептококки: А, В, С, D, G, зеленящий

Стрептококк D
2. Хирургические вмешательства
Патологические изменения

Стрептококки: А, В, С, D, G, зеленящий

Стрептококки α-и R-гемолитические
Высоковирулентные
Устойчивы к

Энтерококки

Локализация инфекции:
Гастроинтестинальная,
Генитоуретральный тракт
Полостные операции на брюшной полости
Течение – крайне злокачественное
Устойчивы к

Стафилококки

St.aureus
Причины:
Хирургические вмешательства
Кардиохирургия
Инвазивные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Стафилококковые кожные инфекции
Остеомиелит
Абсцессы различной локализации

Стафилококки

Золотистый стафилококк
Острое начало с высокой лихорадкой гектического характера
Поражение интактных клапанов
Быстрое разрушение

Стафилококки

Золотистый и белый стафилококки
Наркоманы
Кардиохирургические вмешательства
Протезирование клапанов
Течение – тяжелое
Осложнения:
Тромбоэмболии
Абсцессы мозга, почек, селезенки

Грамотрицательные бактерии

Наркомания
Алкоголизм
Психические заболевания
Оперативные вмешательства на сердце

Кишечная палочка
Вторичные поражения эндокарда
Не поддающиеся антибактериальной терапии
Тяжелое течение с осложнениями
Синегнойная палочка
Тяжелое

Полимикробная бактериальная инфекция
Наркомания
Опухоли, лечение цитостатиками (иммунодепрессивные состояния)
Быстрое развитие СН и вовлечение

Грибы

Причины:
Широкое использование антибактериальной терапии
Глюкокортикоиды
В/в наркомания
Иммунокоррекция без контроля

Грибы

Клиника
Тяжелое течение
Высокая активность
Образование гигантских вегетаций
Микотические аневризмы
Тромбоэмболические осложнения в почки, коронарные

Дифтероиды

Причины:
Наркомания
Клиника:
Стертое течение
Склонность к миокардиту
Нефриты, васкулиты

Частота встречаемости этиологических агентов ИЭ в США, Канаде и развитых странах

Патогенез

I фаза – инфекционно-токсическая с бактериальным поражением клапанов и тромбоэмболическими осложнениями
II

Основные патогенетические звенья возникновения и развития ИЭ:

Бактериемия
Повреждение клапанного и париетального эндокарда,

Основные патогенетические звенья возникновения и развития ИЭ:

Иммунная генерализация процесса, развитие иммунозависимого

Общая схема патогенеза ИЭ

Разрушение
клапана

Изменение
реактивности
организма

Формирование
порока

Повреждение
клапанов

Сердечная
недостаточность

Клиническая классификация ИЭ. Клинико-морфологические формы:

Клиническая классификация ИЭ. Органы-мишени:

Варианты течения ИЭ

Острый ИЭ
Осложнение сепсиса (хирургический, урологический, генитальный, инъекционный, инвазивные манипуляции),

Варианты течения ИЭ

,Подострый ИЭ
Разновидность сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, приводящего

Лихорадка

Гектическая, сопровождающаяся выраженными ознобами, проливными потами и продолжающаяся от 10 дней

Поражения кожи и слизистых

Бледность
Одутловатость, отеки
Петехиальные высыпания 20-40% (шея, грудь, твердое и

Костно-суставные поражения

Полиартралгии (мелкие, чаще крупные)
Барабанные палочки
Боли и болезненность в области грудины,

Поражения сердца

Образование на поверхности эндокарда вегетаций, содержащих тромбоциты,фибрин,эритроциты, клетеи воспалительные и

Поражения сердца

Сердцебиение, боли.
Боли неинтенсивные, длительные, могут быть острыми, тупыми, приступообразными, ноющими,

Поражения клапанов

Могут поражаться митральный и аортальный клапаны
Систолический шум зависит от полипозных

Поражения клапанов

Шум клапанной регургитации – прямой симптом ИЭ(особенно важен впервые возникший

Поражения клапанов

Абсолютным клиническим симптомом,свидетельствующем о поражении эндокарда, считается появление диастолического и/илисистолического

Поражения клапанов

Появление протодиастолического шума по левому краю грудины у лмхорадящего больного

Поражения клапанов

При остром ИЭ шум регургитации появляется чаще на первой неделе

Поражения клапанов

Могут быть абсцессы клапанного кольца – клинически проявляются клапанной регургитацией,

Поражения миокарда
Характеризуются дистрофическими, тромбоэмболическими изменениями в 20% случаев
Может быть инфаркт миокарда,

Поражения сосудов

Протекают в виде эмболий, тромбозов, аневризм, геморрагий.
Особенно характерны тромбоэмболии

Геморрагический диатез - кожа, слизистые оболочки внутренних органов, мозга, кровотечения из

Поражения почек

Проявляются в виде нефритов, нефротического синдрома и почечной недостаточности.
Очаговый нефрит

Очаговый нефрит

Имеет диагностическое значение как ранний признак: микрогематурия, альбуминурия, реже цилиндрурия.
Альбуминурия

Диффузный гломерулонефрит (в 40%)

Развивается в начале болезни остро с массивных почечных отеков,

Клинические проявления поражения почек при ИЭ

Изолированная протеинурия
Изолированная микрогематурия
Нефритический синдром (острый, быстропрогрессирующий)
Макрогематурия
Нефротический

Варианты поражения почек при ИЭ

Гломерулонефрит (диффузный, очаговый: мезангиокапиллярный, экстракапиллярный, фокально-сегментарный)
Тубулоинтерстициальный нефрит
Тромбоэмболия

Поражения ЦНС (30-50%)

Головная боль, головокружение, бессонница, слабость, апатия, вялость, может быть

Поражения ЦНС (30-50%)

Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, менингит и энцефалит.
Наиболее частыми последствиями

Частота неврологических осложнений при ИЭ

Поражения селезенки

Спленомегалия 30-40% - микроскопическая гиперплазия элементов пульпы с миелозом инфильтрацией

Поражение печени
Токсический гепатит с последующим диффузным жировым перерождением и явлениями белковой

Поражение легких
Инфаркты, бронхиты, отек при левожелудочковой недостаточности
Поражение глаз
Окклюзия артерии сетчатки с

Duke-критерии диагностики ИЭ

Основные критерии.
Положительные культуры крови
А. Наличие типичных возбудителей ИЭ в

Лабораторные и инструментальные исследования

Эхокардиография
При подозрении на ИЭ ЭхоКГ следует

Эхокардиография
Вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах;
Абсцесс миокарда, фиброзного кольца
Дисфункция протезированного

Лабораторные исследования
Общий анализ крови.
Биохимический аналих крови(повышение уровня креатинина выявляют у 30-40%

Рентгенография органов грудной клетки.

Для инфекционного эндокардита правых отделов сердца характерны

Duke-критерии диагностики ИЭ

Основные критерии.
Признаки поражения эндокарда
А. Эхокардиографические изменения, характерные для ИЭ
Подвижные

Duke-критерии диагностики ИЭ

Основные критерии.
Положительные культуры крови
Б. Стойкая бактериемия
≥ двух положительных культур

Duke-критерии диагностики ИЭ

Вспомогательные критерии.
Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный

Duke-критерии диагностики ИЭ

Вспомогательные критерии.
Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ

Большие критерии
Микробиологический
Типичные для ИЭ микроорганизмы, выделенные

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ

Большие критерии
Микробиологический
Комментарии:
у больных с подозрением

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ

Большие критерии
Признаки вовлечения эндокарда
Новая клапанная регургитация

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ

Комментарии:
Три эхокардиографических признака расцениваются, как

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ Комментарии

Патология, сопровождающаяся умеренным риском развития

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ Комментарии

Патология, сопровождающаяся низким риском развития

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ

Малые критерии
Предрасположенность к ИЭ, которая включает

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ Малые критерии

Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ Малые критерии

Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ.

Низкий уровень вероятности ИЭ:
Лихорадка без любого

Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ.

Лихорадка в сочетании с:
Инородными объектами внутри сердца
Факторами

Диагноз ИЭ

Достоверный ИЭ:
Представлены 2 основных критерия, или 1 основной и 3

Критерии диагноза ИЭ, предложенные Gantz для больных пожилого и старческого возраста

Во

Алгоритм проведения трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭ) и трансэзофагеальной ЭхоКГ (ТЭЭ) при подозрении

Принципы лечения ИЭ

Терапия должна быть этиотропной
Продолжительность
Стрептококк – 4 недели
Стафилококк – 6

Принципы антибактериальной терапии

Раннее начало
Применение препаратов с бактерицидным действием в высоких дозах
Использование

Инфекционный эндокардит без манифестаций в другие органы

Трудности при лечении ИЭ

Полиэтиологичность ИЭ – известно уже более 100 возбудителей
Диагностическая

Причины

Участвует эндогенная условно-патогенная флора
Рост эндокардитов с отрицательной гемокультурой
Этиология бактериемии и ИЭ

Комментарии

К лидерам при ИЭ относят стрептококки, стафилококки или энтерококки, другие микробы

Тактика

Выявить лидирующую микрофлору
Применять новые технологии для выявления истинных возбудителей в глубине

Определение степени обоснованности вмешательства

Класс I: существуют доказательства или соглашение экспертов о

Доказательная база

А. Наличие не менее двух рандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации.
В. Одно

Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого инфекционного эндокардита

Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого инфекционного эндокардита

Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии подострого инфекционного эндокардита

Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии подострого инфекционного эндокардита

Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии подострого инфекционного эндокардита

Этиотропная антибактериальная терапия острого инфекционного эндокардита

Этиотропная антибактериальная терапия острого инфекционного эндокардита

Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия

Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия

Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных

Условия, при которых применим 2-недельный режим терапии или 1-2-недельный стационарный период

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком или стрептококком, устойчивым

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком.

Схема А: эндокардит собственных

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком.

Схема Б: эндокардит с

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком.

Примечания:
Внутривенное лечение каждой дозы

Рекомендации по эмпирической терапии ИЭ

Рекомендации по эмпирической терапии ИЭ

Рекомендации по эмпирической терапии ИЭ

ИЭ искусственных клапанов. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия.

ИЭ искусственных клапанов. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия.

Дозы пероральных препаратов

Рекомендуемые схемы лечения энтерококкового эндокардита, вызванными ампициллин-чувствительными (МИК<8мг/л) возбудителями

Рекомендуемые схемы лечения энтерококкового эндокардита, вызванными возбудителями, высокоустойчивыми к гентамицину (МИК>128мг/л)

Рекомендации по лечению стафилококкового эндокардита

Рекомендации по лечению стафилококкового эндокардита

Возможности лечения стрептококкового эндокардита

Возможности лечения стрептококкового эндокардита

Возможности лечения стрептококкового эндокардита

Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естествен-ных или протезированных клапанов

Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естествен-ных или протезированных клапанов

Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естествен-ных или протезированных клапанов

Лечение антибиотиками инфекционного эндокардита, вызванного энтерококками или стрептококками, устойчивыми к пенициллину

Лечение антибиотиками инфекционного эндокардита, вызванного энтерококками или стрептококками, устойчивыми к пенициллину

Лечение антибиотиками стафилококкового инфекционного эндокардита

Лечение антибиотиками стафилококкового инфекционного эндокардита

Лечение антибиотиками при инфекционном эндокардите с негативной культурой

Методический подход к ведению больного инфекционным эндокардитом

Методический подход к ведению больного инфекционным эндокардитом

Методический подход к ведению больного инфекционным эндокардитом

Чувствительность
к пенициллинам

Методический подход к ведению больного инфекционным эндокардитом

Глюкокортикоиды

20-30 мг на фоне массивной антибактериальной терапии при нарастании иммунного конфликта:
иммунокомплексный

Иммунотерапия

Антистафилококковый гаммаглобулин
В/в 5-10 мл, ежедневно в течение 10 дней
Антистафилококковая плазма
70-100 мл

Гепаринотерапия

Острый ИЭ – подострый ДВС
Снижение тромбоцитов
Снижение протромбинового индекса
Фибриноген «В» резко положительный
Клиника:
Геморрагические

Течение
На 5-7 сутки антимикробной терапии лихорадка у большинства больных снижается.
В 5%

ПРОГНОЗ

Общая выживаемость больных ИЭ в течение 1 года после выписки

Факторы риска смерти в отдаленном периоде

- Хроническая сердечная недостаточность

Осложнения инфекционного эндокардита

Внутрисердечный абсцесс
Гнойный перикардит
Устойчивая лихорадка
Эмболические инфаркты
Эмболии коронарных артерий
Диссеминированные инфекции

Лечение: -дренирование полости абсцесса -протезирование клапана

Гнойный перикардит

Показано хирургическое вмешательство – субксифоидальная перикардиотомия с дренированием полости

Лечение хирургическое

Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:

Рефрактерная к терапии застойная сердечная недостаточность

Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:

Эндокардит после комиссуротомии и протезирования клапанов.
Абсцессы

Показания к оперативному лечению при ИЭ

ИЭ нативных клапанов сердца:
Острая аортальная недостаточность,

Показания к оперативному лечению при ИЭ

ИЭ искусственных клапанов сердца:
Ранний эндокардит (в

Абсолютные показания к оперативному лечению ИЭ

Сердечная недостаточность
Обструкция сердечных клапанов
Перивальвулярный абсцесс
Аневризма синуса

Относительные показания к оперативному лечению ИЭ

Перивальвулярный абсцесс по данным ЭхоКГ
Персистирующая бактериемия
Ранний

Дискутируемые показания к оперативному лечению ИЭ

ИЭ, вызванный устойчивыми микроорганизмами
Большие вегетации
Большие эмболы
Поздний

Профилактика ИЭ

Осуществляется в ситуациях, позволяющих предположить возникновение стойкой бактериемии:
Удаление зубов
Урологические, гинекологические

Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера патологии сердечно-сосудистой системы

Наиболее выраженный

Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера патологии сердечно-сосудистой системы

Умеренно выраженный

Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера патологии сердечно-сосудистой системы

Низкий риск

Медицинские процедуры, требующие применения антимикробных препаратов с профилактической целью

Стоматологические процедуры:
Удаление зубов
Лечение

Медицинские процедуры, требующие применения антимикробных препаратов с профилактической целью

Нестоматологические процедуры:
Тонзиллэктомия или

Медицинские процедуры, нуждающиеся в антибиотикопрофилактике у групп пациентов с высоким риском

Медицинские процедуры, нуждающиеся в антибиотикопрофилактике у групп пациентов с высоким риском

Критерии выбора антибиотического режима антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита. Международный консенсус.

Режимы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита. Международный консенсус.

Режимы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита. Международный консенсус.

Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендуется профилактика инфекционного

Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендуется профилактика инфекционного

Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендуется профилактика инфекционного

Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендуется профилактика инфекционного