Острый коронарный синдром

Мужчины 35-64 года Женщины

Структура смертности от сердечно-
сосудистых заболеваний в России.

Острый коронарный синдром

Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без подъема ST
Инфаркт миокарда с подъемом

Осложнение атеросклероза - тромбоз

Нестабильная
стенокардия

Инфаркт

Неосложненная бляшка

Осложненная бляшка

Когда начинается атеросклероз?

100

60

40

20

0

Частота коронарного атеросклероза (%)

13–19

20–29

30–39

40–49

≥50

Возраст (годы)

17%

37%

60%

71%

85%

Tuzcu EM, et al. Circulation.

Первым проявлением ИБС часто оказываются внезапная смерть или ИМ

0

62% (552/895)

Мужчины

45% (305/674)

Женщины

Больные,

Терминология при ОКС

Поступление БОЛЬ в ГРУДИ
Рабочий диагноз ОКС
ЭКГ подъем ST без

Нестабильная стенокардия

Впервые возникшая стенокардия
Тяжелая стенокардия*, возникшая в последние 2 месяца

Нестабильная стенокардия

Прогрессирующая стенокардия
Увеличение тяжести стенокардии на 1 класс (до III

Нестабильная стенокардия

Подострая стенокардия покоя
Приступы стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в

Нестабильная стенокардия

Острая стенокардия покоя
Приступы стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в

ЭКГ при ОКС без стойкого подъема ST

Стойкие и преходящие депрессии ST
Преходящий

Подъем ST

Косонисходящая депрессия

Норма

Горизонтальная депрессия >1 мм

80 мс

Косовосходящая депрессия >

Динамика уровня маркеров повреждения миокарда

Стратификация риска смертельного исхода от уровня
тропонина при остром коронарном

30-ти дневный риск смерти или нефатального ИМ

30-ти дневный риск смерти или нефатального ИМ

30-ти дневный риск смерти или нефатального ИМ

Риск < 1% 1-5% >5%

Основные направления медикаментозной терапии ОКС

Антитромботическая терапия
ОКС без подъема ST

Антитромбоцитарные препараты

1. Ингибиторы циклооксигеназы 1 (ацетилсалициловая кислота)
Аспирин (250-325-500 мг)

Антиагреганты

АСПИРИН
На 50% снижает вероятность смерти и ИМ при при ОКС

Антиагреганты

КЛОПИДОГРЕЛЬ
Потенцирует эффекты аспирина при ОКС на 20% (CURE)
Показан в

Антикоагулянты

Нефракционированный гепарин
Начальная доза: в\в болюс 60-80 ед\кг (не более

Антикоагулянты

Низкомолекулярные гепарины
Вводятся подкожно
Не требуют контроля (АЧТВ)
Дозы определяют по

Антикоагулянты

Низкомолекулярные гепарины
ЭНОКСАПАРИН (КЛЕКСАН)
НАДРОПАРИН (ФРАКСИПАРИН)
ДАЛТЕПАРИН (ФРАГМИН)

Нитраты при ОКС

НИТРОГЛИЦЕРИН сублингвально 1 доза каждые 5 мин до 3

Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии)

Препарат Доза мг\сут Особенности
Нитроглицерин 0,3-1,5 таблетки

Предполагаемые физиологические механизмы, ответственные за циркадные колебания

АД
ЧСС
Агрегационность тр.
t-PA активность
Кортизол
Эпинефрин
Коронарный кровоток
Вязкость крови

Утром:
Ухудшение
кровотока
Разрыв

Современная терапия нитратами (профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2 раза

Современная терапия нитратами (профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в сутки

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Всем больным при отсутствии противопоказаний
Дозу подбирают по ЧСС (60 уд\мин)
Бета-блокаторы не

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы

АНТАГОНИСТЫ Са

При наличии противопоказаний для ББ и рецидивирующих болях – недигидропиридиновые

АНТАГОНИСТЫ Са

При недостаточной эффективности ББ и нитратов добавить дигидропиридиновые антагонисты Са

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов

ИАПФ при ОКС

ИАПФ с 1-х сут (но не в первые

ИАПФ, зарегистрированные в РФ с показанием ИМ

ИМ с 1-х суток
-

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ

Механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки при применении статинов*

Локальные эффекты
укрепление покрышки

СТАТИНЫ при ОКС

Статины с 1-х сут
Аторвастатин 80 мг\сут 16 недель,

Cовременная терапия статинами

Препарат Доза мг\сут Торговое название
Симвастатин 10-40 ЗОКОР, ВАЗИЛИП
СИМГАЛ,

Особенности лечения больных СД с ОКС

Удерживать уровень гликемии 7-8 ммоль\л
Гипогликемии значимый

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST

Первая помощь
Аспирин 325-500 мг

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST

Транспортировка – на носилках

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST

Лечение в стационаре
Низкий риск

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST

Лечение в стационаре
Средний и

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST

Лечение в стационаре
Средний и

Гендерные различия при лечении ОКС

Применение лекарственной терапии при ОКС у женщин

ОКС со стойким подъемом ST (более 20 мин)

Наиболее вероятен ИМ с

ОКС со стойким подъемом ST (более 20 мин)

Транспортировка на носилках
Тромболизис

Результаты тромболитической терапии ОИМ в зависимости от времени от начала приступа

Fibrinolytic

ОКС со стойким подъемом ST (более 20 мин)

Лечение в стационаре
1.

Абсолютные противопоказания для тромболизиса

Геморрагический инсульт в анамнезе
Известное поражение внутричерепных сосудов
Ишемический

Относительные противопоказания для тромболизиса

Неконтролируемая АГ в анамнезе
АД на момент поступления:

Относительные противопоказания для тромболизиса

Внутреннее кровотечение 2-4 недели
Пункция не сдавливаемого сосуда
Беременность
Язвенная

Препараты для тромболизиса

СТРЕПТОКИНАЗА – белок из культуры бета-гемолитического стрептококка. Активирует плазминоген,

Основные осложнения ОКС

Нарушения ритма и проводимости
Постинфарктная стенокардия
Рецидив ИМ
Острая СН
Острая аневризма
Разрыв сердца,