ИНФАРКТ МИОКАРДА:ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Сентябрь 2, 2022

Главная
Алгебра
ИНФАРКТ МИОКАРДА:ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Содержание

2. C/с смертность в Европе (мужчины) Euro Heart Survey, 2007
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА конгресс кардиологов украины ,2000. 1. Внезапная коронарная смерть 2. Стенокардия 3. Нестабильная
4. ВИЗНАЧЕННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА: Гострий інфаркт міокарда – некроз міокардіальних клітин через тривалу ішемію міокарда
5. Острые формы ИБС (согласно клинической классификации, принятой на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины (2000г.) Внезапная сердечная
6. ОИМ (длительностью до 28 суток) – i21 3.1 ОИМ с зубцом Q (трансмуральный, крупноочаговый) – i21.0-i21.3
7. Норма Острый коронарный синдром Стабильная неосложненная бляшка Нестабильная осложненная бляшка (интракоронарный тромбоз) Стабильная хронически -окклюзирующая бляшка
8. Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром –любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт
9. ОКС с персистирующей элевацией сегмента ST ОКС без персистирующей элевации сегмента ST Повышены сTn Повышены или
15. СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ОКС Ориентация Качество боли в груди Симптом-ориентированный осмотр Краткий анамнез относительно ИБС ЭКГ: элевация
16. ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України Від 03.07.2006 № 436 Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним
19. Ангинозный приступ Характер боли- сжимающий, жгучий, давящий Локализация – за грудиной Иррадиация – более широкая ,
20. При клинической картине Больной часто возбужден, беспокоен Кожные пиокровы бледные, потливость, тахикардия, преходящая гипертензия ( при
21. ЕКГ-ОЗНАКИ ГОСТРОЇ ІШЕМІЇ МІОКАРДА Нова елевація сегмента ST у точці J > 2 мм у чо-
22. ЕКГ-ОЗНАКИ ГОСТРОЇ ІШЕМІЇ МІОКАРДА Нова депресія сегмента ST горизонтальна або косо- нисхідна > 0,5 мм у
23. ЕКГ-ОЗНАКИ ПОПЕРЕДНЬОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА Будь-який зубець Q у відведеннях V2-V3 > 0,02 сек або QS V2-V3;
25. Динамика сердечных маркеров некроза при ОИМЭST Тропонин (нет реперфузии) Тропонин (реперфузия) MB-КФК (нет реперфузии) MB-КФК (реперфузия)
26. Нестабильная стенокардия Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития
27. Госпитализации по поводу ОКС в США Острые коронарные синдромы* 1.57 млн госпитализаций в год НС/ИМБЭST† ИМЭST
28. ЛЕЧЕНИЕ ИМ: ПЕРВЫЕ СУТКИ “CHAIN OF SURVIVAL” – «ЦЕПЬ ВЫЖИВАНИЯ» ACC/AHA, 2004. ESC-2003
29. Мета-анализ последних 22-х исследований тромболитической терапии выдвинул на первый план связь между задержкой лечения с его
31. 30-дневная летальность больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST в зависимости от первичного лечения Г.Д. Киржнер
32. Современные доступные тромболитики Третья генерация тромболитиков тенектеплазе (TNK-tPA) Вторая генерация тромболитиков альтеплазе - рекомбинантный тканевой активатор
33. Противопоказание к тромболитической терапии Абсолютные: геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения в анамнезе независимо от давности;
34. Процент снижения смертности -18 -21 -23 -26 0 5 10 15 20 25 30 35 40
35. Вторичная медикаментозная профилактика у госпитализированных больных с острым инфарктом миокарда: 2001 по сравнению с 2003 Национальная
36. NRMI: Использование статинов в первые 24 часа ассоциирована со снижением ранней заболеваемости и смертности Adapted from
38. Скачать презентацию

Слайд 2

C/с смертность в Европе (мужчины)
Euro Heart Survey, 2007

Слайд 3

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА конгресс кардиологов украины ,2000.
1. Внезапная коронарная смерть
2. Стенокардия
3. Нестабильная стенокардия
4. Острый инфаркт

миокарда
5. Кардиосклероз
6. Безболевая форма ишемической болезни сердца.

Слайд 4

ВИЗНАЧЕННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА:
Гострий інфаркт
міокарда – некроз
міокардіальних клітин
через тривалу ішемію
міокарда

Слайд 5

Острые формы ИБС (согласно клинической классификации, принятой на VI Национальном конгрессе кардиологов

Украины (2000г.)

Внезапная сердечная смерть (i46.1)
1.1 Внезапная клиническая коронарная смерть
1.2 Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
Нестабильная стенокардия (i20.0)
2.1 Впервые возникшая стенокардия (до 28 суток)
2.2 Прогрессирующая стенокардия
2.3 Ранняя постинфарктная стенокардия (от 3 до 28 суток от развития ИМ)

Слайд 6

ОИМ (длительностью до 28 суток) – i21
3.1 ОИМ с зубцом Q

(трансмуральный, крупноочаговый) – i21.0-i21.3
3.2 ОИМ без Q (мелкоочаговый) i21.4
3.3 Острый субэндокардиальный ИМ i21.4
3.4 ОИМ неутонченный i21.9
3.5 Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 суток)
3.6 Повторный ИМ (после 28 суток) i22
3.7 Острая коронарная недостаточность i24.8

Слайд 7

Норма
Острый коронарный синдром
Стабильная неосложненная бляшка
Нестабильная осложненная бляшка (интракоронарный тромбоз)
Стабильная хронически -окклюзирующая

бляшка

Неполная острая окклюзия

Полная острая окклюзия

Нестабильная стенокардия

ОИМ “ST–”

ОИМ “ST ↑”

Topol E.J., J. Am. Coll. Cardiol., 2003, 41, suppl. S, 123S-129S.

АТЕРОТРОМБОЗ – ВЕДУЩИЙ ФАКТОР РАЗВИТИЯ ОКС И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

Слайд 8

Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром –любая группа клинических признаков или симптомов,

позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
Включает в себя
ОИМ
ИМ с подьемом ST (ИМП ST)
ИМ без подьема ST (ИМБП ST)
ИМ, диагносцированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам
НС
Используется для обозначения больных при первом контакте с ними, и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС

Слайд 9

ОКС с персистирующей
элевацией сегмента ST
ОКС без персистирующей
элевации сегмента ST
Повышены сTn
Повышены или

N cTn

Слайд 10

Слайд 11

Слайд 12

Слайд 13

Слайд 14

Слайд 15

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ОКС
Ориентация
Качество боли в груди
Симптом-ориентированный осмотр
Краткий анамнез относительно ИБС
ЭКГ: элевация

сегмента ST?

Не ИБС

Возможный
ОКС БЭST

ОКС с ЭST:
немедленная
реперфузия

Стратификация риска

Слайд 16

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Від 03.07.2006 № 436
Протокол
надання медичної допомоги хворим із

гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)
Код МКХ 10: І21 – І22
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Гострий коронарний синдром (ГКС) – група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію.
ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q. ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:
1.1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.
1.2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).
1.3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у суперечливих випадках).
Умови в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Слайд 17

Слайд 18

Слайд 19

Ангинозный приступ
Характер боли- сжимающий, жгучий, давящий
Локализация – за грудиной
Иррадиация – более

широкая , чем при стенокардии
Длительность – более 20 мин.
Большая интенсивность, эффекта от нитроглицерина нет

Слайд 20

При клинической картине
Больной часто возбужден, беспокоен
Кожные пиокровы бледные, потливость, тахикардия, преходящая

гипертензия ( при стимуляции САС)
Брадикардия, гипотензия, тошнота и рвота (при стимуляции парасимпатической системы у больных с задним инфарктом)

Слайд 21

ЕКГ-ОЗНАКИ ГОСТРОЇ ІШЕМІЇ
МІОКАРДА
Нова елевація сегмента
ST у точці J > 2 мм

у чо-
ловіків або > 1,5 мм у жі-
нок у відведеннях V2-V3;
і/або > 1 мм в інших від-
веденнях незалежно від
статі

Слайд 22

ЕКГ-ОЗНАКИ ГОСТРОЇ ІШЕМІЇ
МІОКАРДА
Нова депресія сегмента ST
горизонтальна або косо-
нисхідна > 0,5 мм

у двох
суміжних відведеннях; і/або
інфверсія зубця Т > 1 мм у
двох відведеннях з доміную-
чим зубцем R або R/S> 1

Слайд 23

ЕКГ-ОЗНАКИ ПОПЕРЕДНЬОГО
ІНФАРКТУ МІОКАРДА
Будь-який зубець Q у відведеннях
V2-V3 > 0,02 сек

або QS V2-V3;
або зубець Q > 0,03 сек і > 1 мм або
QS у будь-яких двох суміжних від-
веденнях I, aVL, V6; V4-V6;II, III, aVF

* Ті ж самі критерії використовуються у додатко-вих відведеннях V7-9, а також у відведеннях у фронтальній площині за Cabrera!
Тривалість зубця R понад 0,04 с у відведеннях V1-2 і відношення R/S більше 1 з конкордантними пози-тивними зубцями Т при відсутності порушень провідності.

Слайд 24

Слайд 25

Динамика сердечных маркеров некроза при ОИМЭST
Тропонин (нет реперфузии)
Тропонин (реперфузия)
MB-КФК (нет реперфузии)
MB-КФК

(реперфузия)

Верхняя граница нормы

Дни после ОИМ с эл.ST

Слайд 26

Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность

которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов сегмента ST. Отсутствует выброс в кровь биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

Слайд 27

Госпитализации по поводу ОКС в США
Острые коронарные синдромы*
1.57 млн госпитализаций в

год

НС/ИМБЭST†

ИМЭST

1.24 млн

0.33 млн

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

Слайд 28

ЛЕЧЕНИЕ ИМ: ПЕРВЫЕ СУТКИ
“CHAIN OF SURVIVAL” – «ЦЕПЬ ВЫЖИВАНИЯ»
ACC/AHA, 2004. ESC-2003

Слайд 29

Мета-анализ последних 22-х исследований тромболитической терапии выдвинул на первый план связь

между задержкой лечения с его последующей эфективностью

Слайд 30

Слайд 31

30-дневная летальность больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST в зависимости

от первичного лечения
Г.Д. Киржнер // Здоров‘я України, №22, 2007

30-дневная летальность больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST в зависимости от первичного лечения
Г.Д. Киржнер // Здоров‘я України, №22, 2007

Слайд 32

Современные доступные тромболитики
Третья генерация тромболитиков
тенектеплазе (TNK-tPA)
Вторая генерация тромболитиков
альтеплазе - рекомбинантный тканевой

активатор плазминогена (t-PA or rt-PA), ретеплазе (rPA)

Первая генерация тромболитиков
стрептокиназа, урокиназа, анистреплазe

Слайд 33

Противопоказание к тромболитической терапии
Абсолютные:
геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения в анамнезе

независимо от давности;
ишемический инсульт на протяжении последних 6 мес.;
травма или новообразование центральной нервной системы;
тяжелая травма, или операция, или травма головы (на протяжении последних 3 нед.);
желудочно-кишечное кровотечение на протяжении последнего месяца;
патология системы свертывание крови со склонностью к кровоточивости;
расслоение аорты.
Относительные:
транзиторные ишемические атаки на протяжении последних 6 мес.:
терапия косвенными антикоагулянтами;
беременность или 1 мес. после родов;
пункция сосудов, которые невозможно сжать;
травматическая реанимация;
рефракторная артериальная гипертензия (систолическое АД свыше 180 мм рт. ст.);
тяжелые заболевания печени;
инфекционный эндокардит;
активная пептическая язва.

Слайд 34

Процент снижения смертности
-18
-21
-23
-26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Аспирин
Статины
Бета-
блокаторы
Ингибиторы
АПФ
Adapted from Iestra JA et al. Circulation. 2005;112:924-934.
*In coronary

artery disease patients. †After myocardial infarction.

Снижение смертности при фармакотерапии
у больных после ИМ

Слайд 35

Вторичная медикаментозная профилактика у госпитализированных больных с острым инфарктом миокарда: 2001

по сравнению с 2003

Национальная регистрация инфаркта миокарда – 3 (2001) и – 4 (2003)

Пациенты

Аспирин

ß - блокаторы

И АПФ

Статины

Слайд 36

NRMI: Использование статинов в первые 24 часа ассоциирована со снижением ранней

заболеваемости и смертности

Adapted from Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2005;96:611-616.

*P<.001 vs No/No patients.
Yes/yes=patients continued on statin therapy; no/yes=patients newly started on statin therapy; no/no=patients who did not receive statin therapy before or within the first 24 hours of hospitalization; yes/no=patients in whom statin therapy was discontinued.

Clinical events by statin use

Clinical events (%)

Statin initiation within 24 hours of hospitalization resulted in a 77% reduction in death compared with no statin use

ИНФАРКТ МИОКАРДА:ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Содержание

C/с смертность в Европе (мужчины)Euro Heart Survey, 2007

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА конгресс кардиологов украины ,2000.1. Внезапная коронарная смерть2. Стенокардия3. Нестабильная стенокардия4. Острый инфаркт

ВИЗНАЧЕННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА:Гострий інфаркт міокарда – некроз міокардіальних клітинчерез тривалу ішеміюміокарда

Острые формы ИБС (согласно клинической классификации, принятой на VI Национальном конгрессе кардиологов

ОИМ (длительностью до 28 суток) – i213.1 ОИМ с зубцом Q

НормаОстрый коронарный синдромСтабильная неосложненная бляшкаНестабильная осложненная бляшка (интракоронарный тромбоз)Стабильная хронически -окклюзирующая

Острый коронарный синдромОстрый коронарный синдром –любая группа клинических признаков или симптомов,

ОКС с персистирующейэлевацией сегмента STОКС без персистирующейэлевации сегмента STПовышены сTnПовышены или

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ОКСОриентацияКачество боли в грудиСимптом-ориентированный осмотрКраткий анамнез относительно ИБСЭКГ: элевация

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України Від 03.07.2006 № 436Протоколнадання медичної допомоги хворим із

Ангинозный приступХарактер боли- сжимающий, жгучий, давящийЛокализация – за грудинойИррадиация – более

При клинической картинеБольной часто возбужден, беспокоенКожные пиокровы бледные, потливость, тахикардия, преходящая

ЕКГ-ОЗНАКИ ГОСТРОЇ ІШЕМІЇМІОКАРДАНова елевація сегментаST у точці J > 2 мм

ЕКГ-ОЗНАКИ ГОСТРОЇ ІШЕМІЇМІОКАРДАНова депресія сегмента STгоризонтальна або косо-нисхідна > 0,5 мм

ЕКГ-ОЗНАКИ ПОПЕРЕДНЬОГОІНФАРКТУ МІОКАРДАБудь-який зубець Q у відведеннях V2-V3 > 0,02 сек

Динамика сердечных маркеров некроза при ОИМЭSTТропонин (нет реперфузии)Тропонин (реперфузия)MB-КФК (нет реперфузии)MB-КФК

Нестабильная стенокардияНестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность

Госпитализации по поводу ОКС в СШАОстрые коронарные синдромы*1.57 млн госпитализаций в

ЛЕЧЕНИЕ ИМ: ПЕРВЫЕ СУТКИ“CHAIN OF SURVIVAL” – «ЦЕПЬ ВЫЖИВАНИЯ»ACC/AHA, 2004. ESC-2003