Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром

Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без подъема ST (ИМ без зубца

Острый коронарный синдром

Ишемический
дискомфорт

Отсутствие
подъема ST

Подъем ST

Нестабильная Не-Q Q-ИМ стенокардия ИМ

ЭКГ

Реперфузионная
терапия

Анамнез,
осмотр

________________________________________________________

Общая

Сердечно-сосудистый континуум

Ишемическая болезнь сердца- группа заболеваний, в основе которых лежит несоответствие

Потребность
миокарда
в кислороде

Обеспечение
миокарда
кислородом

ишемия

Обеспечение
миокарда
кислородом

Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез)

Липидная бляшка

Фиброзная покрышка

надрыв

тромб

В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии

Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда

Острый коронарный синдром

Ишемический
дискомфорт

Отсутствие
подъема ST

Подъем ST

Нестабильная Не-Q Q-ИМ стенокардия ИМ

ЭКГ

Реперфузионная
терапия

Анамнез,
осмотр

________________________________________________________

Общая

Клинические проявления острой ишемии миокарда: 1.Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая 2.Испарина, липкий

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Peto S., 1980

Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Международный комитет по анализу

Исследование ISIS-2 (n=17000;1988).

Номограммы для рассчета дозы при гепаринотерапии

Подкожное введение

Номограмма для рассчета дозы гепарина внутривенное введение (50 Ед/мл)

Низкомолекулярные гепарины
Агент Т/наим Xa:IIa Биодост. TантиXa T1/2 Мол.вес(d)
Nadroparin Fraxiparine 3.5 : 1 90% 3,62 ч

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов

Фибриноген

GP IIb/IIIa
рецептор

GP IIb/IIIa
блокаторы

Антикоагулянтная терапия

Непрямые антикоагулянты
Обладают тератогенным эффектом.
При применении в третьем триместре могут вызывать

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов

Фибриноген

GP IIb/IIIa
рецептор

GP IIb/IIIa
блокаторы

Профилактика тромботических осложнений при родоразрешении.

Первая доза НМ гепарина за 2-4 часа

Неблагоприятные исходы у плода при применении НМГ

P>0,1

Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland

Рентгенэндоваскулярная операционная

Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии

А. исходная

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС

Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более

НМГ и синдром ДВС

Меньшая зависимость антитромботического эффекта от концентрации антитромбина III
Меньшая

Лечение ТЭЛА

Гепарин: болюс 5000 - 10000 Ед, инфузия 1000-2000 Ед/час

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Активное внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аорты
Опухоль головного

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110
Тяжелая постоянная

Тромбоцитарный тромб

Повреждение эндотелия

Обнажение компонентов субэндотелиалного матрикса

Ф. Виллебранда

Адгезия

Активация

Тканевой тромбопластин

Активация свертывающей системы

Тромбин

Реакция
высвобождения

TxA2

АДФ

Необратимая

Тромбоз. Активация тромбоцитов.

Тромбоцит

Коллагеновый
Тканевой фактор

Тромбин

TxA2

АДФ

Адреналин

Дефект эндотелия

Alexander JH, Harrington RA, 1997

Тромбоз. Агрегация.

Alexander JH, Harrington RA, 1997

Дефект эндотелия

Фибриноген

VWF

VWF

GP IIb/IIIa
Рецептор

GP Ib
рецептор

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов

Фибриноген

GP IIb/IIIa
рецептор

GP IIb/IIIa
блокаторы

Каскад свертывания

XIIa

XIa

IXa

Внутренний путь
(контакт поверхностей)

Xa

Внешний путь
(тканевой фактор)

VIIa

Тромбин (IIa)

Тромбин-фибриновый
сгусток

АЧТВ

ПВ

Гепарин

Гирурудин

Фондапаринукс

Основные белковые компоненты системы свертывания

Механизм свертывания

VII

Xa

протромбин

Тромбин

Фибриноген

Фибрин

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Антитромботическая система организма

Антитромбин

Тромбин

Гепарин

Фибриноген-фибрин

Плазминоген-Плазмин

Активаторы плазминогена

Тромболитики

Аспирин

Арахидоновая кислота

Циклоксигеназа

PgG2 и PgH2 (циклические эндопероксиды)

Тромбоксансинтетаза

Тромбоксан А2

Агрегация тромбоцитов

Антитромбин (AT) и Ко-фактор гепарина II (HC II).

AT – эффективный антитромбин
HC

AT

Гепарин

Инактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом.

Нейтрализация тромбина антитромбином осуществляется медленно (в течение нескольких

Гирудин

V век до н.э. – описание лечебных свойств пиявок при «застое

Прямые ингибиторы тромбина.

Гирудин и его синтетичекие аналоги оказывают прямое ингибирующее действие

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов

1983 год – описание Coller роли гликопротеидных рецепторов

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов

Фибриноген

GP IIb/IIIa
рецептор

GP IIb/IIIa
блокаторы

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ