Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

Цель лекции

На основании изложенного материала научить студентов диагностировать ОКС и принимать

План лекции

Определение ОКСбпST
Этиология, патогенез ОКСбпST
Клинические проявления
Диагностические критерии
Лечение

Классы рекомендаций

Класс I
Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или

Уровни доказательств

Уровень доказательства А
Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализа.
Уровень доказательства

Терминология

«ОКС» - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих

Атеросклеротическая бляшка

Бляшка состоит из богатого липидами ядра, расположенного в центре эксцентрично

Атеросклеротическая бляшка (продолжение)

Ядро бляшки содержит липиды – свободный внеклеточный холестерин (кристаллы)

Атеросклеротическая бляшка (продолжение)

Пенистые клетки выделяют тканевой фактор, мощный прокоагулянт, который при

Воспаление бляшки

Воспаление признается одним из механизмов, способствующих ослаблению капсулы бляшки и

Воспаление бляшки (продолжение)

Хронически активированные Т- клетки, находящиеся внутри бляшки, продуцируют цитокины(γ-интерферон).

Воспаление бляшки (продолжение)

К ослаблению фиброзной капсулы бляшки ведет повышенное разрушение коллагена

Реакция тромбоцитов на повреждение атеросклеротической бляшки

Повреждение бляшки приводит к обнажению
адгезивных

Реакция тромбоцитов на повреждение атеросклеротической бляшки (продолжение)

Рецепторы тромбоцитов, взаимодействующие с фактором

Гиперкоагуляция

Тромбоксан, серотонин, АДФ синтезируются и секретируются тромбоцитом, после стимуляции тромбином, наиболее

Вазоспазм

Дисфункция эндотелия сопровождает атеросклероз, являясь одним из первичных звеньев его развития.

ОКСбпST

Характерно:
1)ангинозный приступ (дискомфорт)
2)нет подъема ST
3)депрессия ST
4) инверсия, сглаженность, псевдонормализация з.Т
В дальнейшем

Диагностика больных с ОКСбпST

Для диагностики ОКСбпST следует опираться:
1)Данные анамнеза;
2)Выявление факторов риска;
3)Особенности

Симптомы ОКСбпST

Длительный(>20минут)ангинозный приступ в покое;
Впервые возникшая стенокардия соответствующая как минимум (ІІ

Особенности болевого синдрома

Ощущение сдавления и тяжести за грудиной (боль и дискомфорт);
Иррадиация

Атипичная симптоматика

У пожилых лиц;
Женщин;
Больных сахарным диабетом;
При сахарном диабете;
Почечной недостаточности;
Деменции.

ЭКГ - диагностика

Изменения на ЭКГ при ОКСбпST:
1)Депрессии сегмента ST
2)Преходящие подъемы сегмента

Биохимические маркеры

При подозрении на ОКСбпST необходимо:
1)Для диагностики;
2)Стратификации риска неблагоприятного течения заболевания;
3)Выбора

Сердечные тропонины

Биохимические маркеры повреждения кардиомиоцитов – сердечные тропонины T и I.

Сердечный тропонин, определенный высокочувствительным методом

Имеются следующие особенности:
Позволяют с большей надежностью исключить

Исключение и подтверждение ИМ с использованием сердечных тропонинов, определенных высокочувствительным методом

Визуализирующие методы. Функциональная оценка левого желудочка

Всем больным с ОКСбпST выполняется ЭХОКГ.

МРТ

Магнитный резонанс позволяет оценить:
Перфузию;
Нарушение локальной сократимости миокарда;
Выявляется рубцовая ткань в миокарде;
Провести

Коронароангиография (КАГ)

КАГ – ключевое исследование при ОКСбпST.
Основная задача – определение показаний

КАГ(оценка результатов обследования – выявление «виноватой» бляшки)

Необходимо выявить не менее 2

ОКСбпST

У половины больных кровоток по «подозреваемой» артерии – нормален.
Идентификация стеноза, ответственного

Нестабильная стенокардия( НС )

К НС относятся несколько клинических ситуаций:
Впервые возникшая стенокардия,

Дифференциальный диагноз при ОКСбпST

Сердечно-сосудистые: миокардит, КМП, острая СН, гипертензивный криз, аортальный

Дифференциальный диагноз при ОКСбпST (продолжение)

Желудочно-кишечные: эзофагит, пищеводный рефлюкс, спазм пищевода, пептическая

Сердечная недостаточность по Killip

Класс 1. Клинические признаки сердечной недостаточности отсутствуют;
Класс 2.

Шкала GRACE

Шкала GRACE

Шкала GRACE

Определение риска по шкале GRACE

Оценка риска крупных кровотечений в стационаре с использованием шкалы CRUSADE

Оценка риска крупных кровотечений в стационаре с использованием шкалы CRUSADE

Оценка риска крупных кровотечений в стационаре с использованием шкалы CRUSADE

Оценка риска крупных кровотечений в стационаре с использованием шкалы CRUSADE

Тактика ведения пациентов с ОКС-бпST

Начальная оценка:
госпитализация;
оценка болевого синдрома и клиническое обследование;
оценка

Тактика ведения пациентов с ОКС-бпST

Первичное лечение:

Тактика ведения пациентов с ОКС-бпST

Выбор стратегии лечения:
Консервативное лечение:
Нет повторных приступов стенокардии;
Нет

Рекомендации по реваскуляризации при ОКС-бпST

Рекомендации по реваскуляризации при ОКС-бпST

Критерии высокого риска с показанием к инвазивной стратегии

Первичные:
Значимое повышение или снижение

Критерии очень высокого риска с показанием к неотложной инвазивной стратегии

Рефрактерная стенокардия;
Возвратная

Рекомендации по антиангинальнойтерапии пациентов с ОКС-бпST

Рекомендации по антиангинальнойтерапии пациентов с ОКС-бпST

Рекомендации по использованию антикоагулянтов

Рекомендации по использованию антикоагулянтов

Дозы антикоагулянтов при ОКС-бпST

Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в день;
НМГ

Антитромботическая терапия перед ЧКВ

Антикоагулянты при ОКС-бпST после первичной ЧКВ

Рекомендовано назначение подкожно не более 24часов:
Эноксапарин 1мг/кг

Классификация кровотечений TIMI