Перитонит

История вопроса
Древнеегипетские врачи за три тысячелетия до н. э. имели

К началу ХХ века необходимость операции при перитоните признается хирургами всего

ЭМБРИОГЕНЕЗ
На 3 неделе из мезодермы формируется оболочка первичной кишечной петли

Строение брюшины
Мезотелий.
Пограничная базальная мембрана.
Поверхностный волокнистый коллагеновый слой.
Поверхностная неориентированная эластическая сеть.
Глубокая продольная

Брюшная полость делится
брыжейкой поперечно-ободочной кишки
на 2 этажа -

Нижний этаж полости брюшины брыжейкой тонкой кишки делится на левый и

Большой сальник: 4 слоя брюшины, артерии, вены, лимфатические сосуды, соединительная

Функции большого сальника
«жандарм брюшной полости» - защитная функция - до 15%

Все органы брюшной полости имеют определенное отношение к брюшине:
Интраперитонеально (со всех

ФУНКЦИИ БРЮШИНЫ
Секреторная.
Всасывательная (брюшная полость в норме за сутки секретирует и всасывает

ЭТИОЛОГИЯ
1. Асептический
Причины - попадание биологических жидкостей (кровь, моча, желчь) и химических

Инфаркт селезенки

Перфорация язвы

Панкреонекроз

Язвенный колит

Мезотромбоз

Перфорация Меккелева дивертикула

Опухоль с перфорацией

Дивертикулы

Энтерит

Аднексит с перфорацией

Перфорация матки

Абсцессы

Микрофлора при перитоните:
наиболее часто - поливалентная аэробно-анаэробная микрофлора кишечного происхождения.
только аэробы

Инфекция (избыточная микробная нагрузка)

Воспаление брюшины

Взаимодействие бактерий с макрофагами и нейтрофилами-

Патологическая анатомия
Брюшина: гиперемия, отёк, отложения фибрина, полиморфно-клеточная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев,

Классификации перитонита

По течению:
Острый,
Хронический

По этиологии
Асептический,
Микробный.

По происхождению:
Воспалительный,
Травматический,
Послеоперационный,
Гематогенный,
Лимфогенный.

По характеру экссудата:
Серозный,
Гемморагический,
Фибринозный,
Гнойный,
Гнилостный (ихирозный)
Сочетание

Классификация перитонита по распространенности патологического процесса
1. МЕСТНЫЙ
Ограниченный – воспалительный инфильтрат,

Стадии перитонита:
Реактивная (первые 24 часа)- нервно-рефлекторная реакция, экссудативная реакция брюшины;
Токсическая (24-72

КЛИНИКА
Болевой синдром,
Диспепсический с-м,
Воспалительный с-м,
Перитонеальный синдром,
С-м интоксикации,

Болевой синдром:
Начало (связь с источником перитонита),
Миграция болей (при распространении перитонита),
Иррадиация, интенсивность,

Перитонеальный синдром:
Внешний вид (лицо Гиппократа; ограничение или неучастие брюшной стенки

Синдром интоксикации
оценивают по клиническим проявлениям,
уровню молекул средней массы крови,
лейкоцитарному индексу интоксикации

Реактивная стадия перитонита (первые 24 часа)
Стадия максимального выражения местных проявлений:

Токсическая стадия (24-72 часа)
Стадия стихания местных симптомов и превалирования общих

Терминальная стадия
(свыше 72 часов)
Стадия глубокой интоксикации: лицо Гиппократа, адинамия,

Ограниченный перитонит - это отграниченный от «свободной брюшной полости» воспалительный процесс,

Этапы развития ограниченного перитонита
Воздействие этиологического начала.
Развитие локального воспаления с пластической реакцией

Формы ограниченного перитонита в зависимости от локализации:
аппендикулярный инфильтрат (абсцесс);
поддиафрагмальный инфильтрат (абсцесс);
подпечёночный

ТАКТИКА ПРИ ОГРАНИЧЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ РАЗНООБРАЗНА.
Главные принципы лечения:
в стадии инфильтрата

Пневмококковый перитонит
(возбудитель — пневмококк).
возникает на фоне или после перенесенной пневмонии, чаще

Стрептококковый перитонит (β-гемолитический стрептококк).

возникает на фоне рожистого воспаления, фурункулёза, пиодермии, бактериального эндокардита,

Гонококковый перитонит
(возбудитель-диплококк Нейссера).
возникает у женщин как следствие восходящей гонореи, часто связан

Туберкулёзный перитонит
(возбудитель - микобактерия туберкулёза).
типичная клиника распространённого перитонита;
при операции (лапароскопии) -

Хронический перитонит - воспалительные процессы в брюшной полости, характеризующиеся длительным (хроническим)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА
Лечение перитонита должно быть:
Своевременным
Этиотропным
Патогенетически обоснованным

Своевременность лечения

Закономерность: чем раньше начато лечение перитонита, тем лучше прогноз

Этиотропность лечения перитонита:
Устранение причины – при прободении полого органа – ушивание,

Комплексное лечение включающее все эффективные современные лечебные направления хирургического и терапевтического

Предоперационная подготовка проводится:
- всем больным в токсической и терминальной стадиях заболевания;
-

Предоперационная подготовка включает:

Купирование болевой реакции (нарк.анальгетиков, блокады).
Удаление содержимого желудка и толстой

Операция при перитоните необходима для:
устранения источника перитонита;
устранения источника интоксикации (экссудат, кишечное

Обезболивание - комбинированный эндотрахеальный наркоз (при стабильной гемодинамике рационально применение перидуральной

Задачи оперативного вмешательства:
Эвакуация патологического содержимого брюшной полости с забором материала для

ДЕКОМПРЕССИЯ КИШЕЧНИКА
желудочным зондом (малоэффективно);
назогастроинтестинальная (предпочтительнее всего, с применением специальных зондов длиной

Важный этап оперативного лечения перитонита -промывание (лаваж) брюшной полости.
проводится большим количеством

Дренирование брюшной полости.
Тампоны оставляются в брюшной полости:
при невозможности ликвидации источника

Дренирование трубчатыми дренажами.
Трубчатые дренажи предназначены:
для удаления патологического экссудата из поражённых отделов

Правила постановки дренажей:
количество дренажей определяется распро-странённостью процесса в брюшной полости,
ставятся в

Окончание операции.
В абсолютном большинстве случаев применяется ушивание раны.
Для

При запущенном перитоните иногда применяют открытый или полуоткрытый методы ведения брюшной

Антибактериальная терапия:
Должна быть начата сразу же после постановки диагноза перитонита, выбор

Борьба с парезом кишечника и синдромом кишечной недостаточности:
зондовая декомпрессия кишечника;
клизмы (гипертонические);
новокаиновые

Борьба с болевым синдромом:
1.     Первые 4-5 суток – наркотические анальгетики.
2.     Эпидуральная

Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия:
Коррекция водно-электролитных потерь,
Поддержание онкотического давления (декстраны, плазма),
Улучшение микроциркуляции (глюкоза,

Профилактика и лечение дыхательной недостаточности и пневмонии:
ИВЛ в режиме гипервентиляции,

Дезинтоксикационная терапия
«форсированный диурез»,
дренирование грудного лимфатического протока;
лимфосорбция, гемосорбция;
плазмаферез;
ультрафильтрация крови;
ксеноспленосорбция,
гемодиализ;
перитонеальный диализ;
интестинальные

Иммунокорригирующая терапия:
иммуномодуляторы (тактивин, диуцифон, тималин, спленин, левомизоль, ронколейкин);
иммуноглобулин;
переливание иммунизированной плазмы;
ультрафиолетовое и

Оценка эффективности лечения перитонита
Разрешение перитонеального и воспалительного синдромов.
Появление и усиление перистальтики

Показания к релапаротомии
Продолжающийся перитонит.
Развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.
Кровотечение

Причины летальности при перитоните
Позднее поступление больных в стационар.
Трудности в диагностике и