Сахарный диабет в хирургии

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина

Классификация
Инсулинозависимый сахарный диабет – СД Ι типа – абсолютная инсулиновая недостаточность

Действие инсулина

1.Регулирует углеводный обмена (усиление транспорта глюкозы в мышечные и жировые

Статистика

ИЗСД I - 15:100000 населения
Возраст => дети, подростки
ИНСД II - 300:100000
Возраст

Отличительные признаки

Сахарный диабет часто сочетается с хирургической патологией

Острый аппендицит
Острый и хронич. холецистит
Острый

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ДИАБЕТЕ

Менее выражен болевой синдром.
Быстро развивается деструкция тканей.
Быстро

Особенности хирургических вмешательств при сахарном диабете

Особенно опасны при возникновении нарушений обмена

Подготовка больных с диабетом к плановым операциям

За 2-3-е суток перевод на

Подготовка больных с диабетом к экстренным операциям

Инфузионная терапия для ликвидации гипогидратации

Коррекция гликемии

Без особого риска можно ввести 8-10 ЕД простого инсулина на

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА
Кетоацидотическая кома
Гиперосмолярная кома
Лактатацидотическая кома
Гипокликемическая кома
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА
Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия),
Макроангиопатия

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ВХОДЯЩИЕ В КОМПЕТЕНЦИЮ ХИРУРГА
А. Преходящие осложнения СД.
1.

«Псевдоперитонит» при СД возникает при развитии диабетической кетоацидодитической прекомы или комы.
Патогенез

ДИАГНОСТИКА
Анамнез (наличие диабета, рвота –затем боли).
2.Осмотр (дыхание Куссмауля, запах ацетона, нормальная

ОСТРОЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Гипергликемия, кетоацидоз, избыток гистамина и глюкагона.
1. Атония желудка.
2. Эндотелиоз

ОСТРОЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Клиника: рвота «кофейной гущей», мелена, тахикардия, снижение АД, декомпенсация

ОСТРЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Встречается у 26% больных диабетом
1.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
вскрытие гнойника
удаление некротических тканей (некрэктомия)
дренирование полости гнойника

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС)
- комплекс анатомо-функциональных изменений, который встречается в

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ синдрома диабетической стопы
нейропатическая
(нейропатическая инфицированная стопа),
ишемическая
(ишемическая гангренозная стопа),
смешанная

СТАДИИ синдрома диабетической стопы

Асептическая (ранняя)
Септическая (поздняя)

нейропатическая язва
нейропатические отеки
диабетическая остеоартропатия

Виды поражения стоп при нейропатической

Нейропатическая язва

Патогенез
нейропатия
деформация стопы
увеличение давления
утолщение

Нейропатические отеки

ПАТОГЕНЕЗ:
Артериовенозные шунты
Нарушение гидродинамического давления в микроциркуляторном русле

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ
Диагностика:
R-графическое исследование (малоинформативно на ранних стадиях),
ультразвуковое сканирование

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ

Патогенез:
остеопороз,
остеолиз,
гиперостоз.

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА
КЛИНИКА
жгучие боли, гиперестезия кожи, парестезии, онеме-ние, снижение чувствительности, сухость кожи,

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
Коррекцияция метаболического статуса
при ИЗСД - интенсификация режима инсулинотерапии,

Ишемическая форма СДС
в основе диабетическая макроангиопатия и диабетическая микроангиопатия

Патогенез микроангиопатии

1.Морфологические причины:
утолщение базальной мембраны капилляров;
2.Функциональные причины:
увеличение вязкости крови;
нарушение функции

КЛИНИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СДС

Стадия компенсации
Холодная стопа, отсутствие пульса, побледнение конечности, атрофия

Диагностика ишемической формы СДС
1. Ангиография нижних конечностей.
2. Реовазография.
3. Транскутанная оксиметрия: напряжение

Различия нейропатической и ишемической форм синдрома диабетической стопы

Консервативное лечение ишемической формы СДС

Нормализация углеводного обмена.
Назначение инсулина
Купирование явлений ишемии стопы.
Реологические

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЕ
1. Наличие условий для выполнения

Виды реконструктивных операций на сосудах:
1. Стеноз подвздошных артерий –
трансилюминальная ангиопластика.

2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (АБШ), бедренно-подколенное (БПШ), бедренно-тибиальное

Операции, применяемых при лечении гнойно-некротических осложнений СДС
1. Реконструктивные операции на сосудах,

Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе.

Виды операций:
Экстренные (в течение 1

Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе.
Показания к экстренным операциям (в

Виды доступов при гнойно-некротических поражениях стопы при СДС.

Продольные
доступы

S-образный
доступ

Принципы хирургического лечения гнойно-некротических процессов на стопе
1. Удаление субстрата, поддерживающего инфекцию.
2.

Местное лечение гнойно-некротических осложнений СДС
1. Обработка раневой поверхности пульсирующей струёй антисептика,

Показания к срочным операциям (в течение 1-3-х суток):
1. Глубокие абсцессы стопы.
2.

ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ
1. Обширные ишемические некрозы стопы.
2. Влажная гангрена стопы с

АМПУТАЦИИ
(уровень определяется состоянием тканей и магистрального кровотока)

Гаранжо

Лисфранк

Егер

Шопар

Трансметатарзаль-ная Шарп

Ампутации пальцев стопы
Показания.
1. Сухая или влажная гангрена пальцев.
2. Гнойно-деструктивные остеоартриты.
3. Остеомиелит

Показания к плановым операциям:
1. Хронический остеомиелит костей стопы.
2. Вторичные некрозы в

Хирургический подход к лечению сахарного диабета

Трансплантация поджелудочной железы
Трансплантация культуры островковых клеток

Органная пересадка поджелудочной железы

Способы пересадки:
Тотальный (с 12ПК и без нее).
Сегментарный

НЕДОСТАТКИ И ТРУДНОСТИ ОРГАННОЙ ПЕРЕСАДКИ
Высокая стоимость (90-120 тыс. долларов).
Высокий риск осложнений

Культура островковых клеток

Места трансплантации культуры островковых клеток:
1) мышца; 2)печень; 3) капсула