Презентация на тему "Проблемы оказания первой помощи привнезапной сердечной смерти и остром коронарном синдроме" - скачать п

по классу болезней системы кровообращения в 2007 году в Российской Федерации

Общее число и доля (%) умерших в стационарах и вне стационаров от болезней сердца в 1999 году в Соединенных Штатах Америки
(Zheng Z.J. et al. Weekly February 15, 2002 / 51(06);123-6)

2008 г.

Официальная статистика

Впервые с этого года стала представлять данные о

Судя по этим данным мы опять «впереди планеты всей» и существенно превосходим Соединенные Штаты Америки, где ….

Доля (%) умерших от инфаркта миокарда на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи в Соединенных Штатах Америки

острого инфаркта миокарда в период с 1992 г. по 1995 г. включительно*
(Гафаров В.В., Благинина М.Ю.– Кардиология. – 2005. - № 5)

*Эпидемиологическое исследование с международным контролем качества диагностики ИМ (Центром контроля качества г. Данди (Шотландия). Количество вскрытий от общего числа умерших составило 84,6 % (924 человека).

умирающих по этой причине жителей Баку в 1998 – 2000 гг.

Алиев А.Ф. Анализ причин внебольничной смертности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. – 2003. - №2. – С. 30-34.)

смерть:
- больных ИБС
- на фоне ангинозных
болей
- на фоне стеноза КА
на 50% и более (по
результатам
вскрытия)

55,9

49,8

45,1

34,0

29,8

25,1

24,8

23,5

24,1

26,0

27,4

34,1

36,5

37,5

Данные эпидемиологического исследования в трех регионах Англии (Brighton, южный Glamorgan, и York) с населением около 1 млн. жителей. Анализ 3 523 случаев смерти от острых форм ИБС, произошедших вне стационара и в стационаре до 30 дня заболевания BMJ 1998;316:1065-1070 ( 4 April )

3,0

1,4

5,2

9,2

16,7

21,0

29,5

Госпитальная
летальность

Еще более сложная ситуация со статистикой ОКС и ВКС

и в стационаре, число выживших и умерших на каждом этапе оказания помощи до 30 дня заболевания в трех регионах Англии в 1994-1995 г.

(Norris R. M. Fatality outside hospital from acute coronary events in three British health districts, 1994-5. BMJ 1998;316:1065-1070)

ИМ и ВКС мужчин и женщин Москвы в возрасте от 35 до 64 лет в период с 1985 по 1990 г.г. в сравнении с аналогичными усредненными показателями в 29 городах 18 стран мира

Chambless L., et al. Circulation. 1997; 96:3849-3859. От России в глобальном проекте ВОЗ МОНИКА участвовали: T. Варламова (главный исследователь), В. Наумова, М. Осокина, Н. Сердюченко, Н. Попова. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва)

(Рязань, Воронеж, Ханты-Мансийск) анализировались медицинские свидетельства и акты о смерти, амбулаторные карты, протоколы аутопсий, документация станций СМП, клиническая картина, предшествующая смерти и анамнез заболевания, производился опрос родственников и свидетелей смерти. Выявлено 1972 случая смерти от острых форм ИБС, включающие острый инфаркт миокарды, нестабильную стенокардию и внезапную коронарную смерть.

Данные из материалов доклада Никулиной Н.Н., Якушина С.С., Бойцова С.А. на конференции "Неотложная кардиология 2009»

Результаты исследования показали, что смертность от острых форм ИБС значительно превышает официально зарегистрированную,
80 % нераспознанных острых форм ИБС скрываются под «маской» хронических форм ИБС.
Доля умерших на догоспитальном этапе мужчин в исследуемых популяциях составила 88 %,
а женщин - 79 % от числа всех случаев смерти от острых форм ИБС

исследования РЕЗОНАНС позволяют понять следующие парадоксы нашей статистики:

смерти от болезней системы кровообращения
(Т.М.Максимова, Н.П. Лушкина. 2009*)

* В таблице приводятся данные по России, полученные по специальной разработке базы данных Росстата за 2006 г.

Разница
с Россией
2,5 - 4 раза
2,5 – 4 раза
3 - 5 раз
2,5 – 4 раза
3 -4 раза
3 – 4 раза

2007 году

Какие формы ИБС дают у людей в возрасте от 30 до 60 лет
в 6-9 раз более высокую смертность, чем смертность
от Инфаркта миокарда

Смерть на дому от ИМ + ВКС

Смерть на дому от ИМ

повторного ИМ в России (расчетные усредненные данные)

России (расчетные данные на основе исследования РЕЗОНАНС)

в 12 субъектах РФ (расчетные данные ** на основе представленных материалов * и результатов эпидисследований)

Число умерших от ВКС составляет ориентировочно: 1/3 часть от общего числа заболевших ИМ или 2/3 от общего числа умерших от ИМ или 9/10 от числа умерших от ИМ на дому

в 12 субъектах РФ (расчетные данные** на основе представленных материалов* и результатов эпидисследований)

Число умерших от ВКС составляет ориентировочно: 1/3 часть от общего числа заболевших ИМ или 2/3 от общего числа умерших от ИМ или 9/10 от числа умерших от ИМ на дому.

в общественных и других местах умирает 35-40 % всех заболевших ИМ и более 80 % всех умирающих от ИМ

Число случаев внезапной коронарной смерти составляет около 30-35 % от числа случаев ИМ и практически все они погибают дома, на даче, на работе, в общественных и других местах

в стране погибает от ОКСи ВКС
около 280 тыс. чел./год
Из них только 20 % погибают действительно внезапно
(в первый час от начала симптомов)
За жизни остальных 225 тыс. граждан можно и нужно бороться

Основная роль в этой борьбе принадлежит первой помощи ,
проблемы организации которой мы рассмотрим далее

Второй очень важный вывод -

Все наши усилия направленные на быстрейшее, полное выявление и госпитализацию больных ОКС неизбежно должны привести к увеличению смертности и летальности от инфаркта миокарда, но также неизбежно они должны привести и к увеличению числа сохраненных жизней и снижению показателей смертности и летальности от ИБС. Этот критерий и должен стать основным в оценке эффективности проводимых мероприятий

До прибытия врача (фельдшера)

►

►

и проведением раннего тромболизиса в г. Владивостоке: собрали врачей СМП, обучили методике лечения, оснастили тромболитиками (метализе) информировали поликлиники, население и больных ИБС – в результате госпитальная летальность и частота осложненного течения ИМ увеличились. Количество ОИМ, осложнённых кардиогенным шоком, выросло в 2,3 раза, Уровень госпитальной летальности пациентов при догоспитальном применении Актилизе/Метализе составил 4,3%. Уровень летальности при отсроченной тромболитической терапии препаратом стрептокиназа в отделениях стационаров составил 20,5 %

Лебедев С.В., Балашова В.Н., Пшенникова Е.В., Кузнецов В.В., Шуматов В.Б. Эффективное лечение острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе: миф или реальность. Журнал «Трудный пациент» -2007. - №8. -(http://www.t-pacient.ru/archive/tp8-2007/tp8-2007_337.html)

инфаркта миокарда в 2006-2007 гг.

В США госпитальная летальность от ИМ колеблется в различных лечебных учреждениях от 9,3 % до 29,3 %, составляя в среднем по стране в 2007 году 16,4 %. На официальном сайте http://www.usatoday.com/news/health/hospitals-graphic.htm в любое время можно получить информацию какие стационары принимают для лечения больных ИМ, сколько больных в год проходит лечения в данном стационаре, какая летальность в предшествующие годы и средний уровень госпитальной летальности от ИМ в стационарах страны.

в 2007 году

третьем чтении приняла поправки в раздел IV Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и дополнила его статьей 191 следующего содержания:
"Статья 191. Оказание первой помощи
Первая помощь оказывается гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными ее оказывать по закону или по специальному правилу и имеющими соответствующую подготовку (сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб, водителями транспортных средств и другими лицами), до предоставления им медицинской помощи.
Примерные программы учебного курса, предмета, дисциплины по оказанию первой помощи, а также перечень мероприятий по оказанию первой помощи разрабатывается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.»

Проблема

В России отсутствует правовая база первой помощи (ПП)
Все наши попытки ввести первую помощь в Приказ «О порядке оказания медицинской помощи больным кардиологической профиля» не увенчались успехом их не пропустил Правовой Департамент Минздрава и Минюст.

оказания неотложной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения

4.1. Лица, обязанные оказывать первую помощь по закону или по специальному правилу должны обладать знаниями и навыками по определению пульса на сонных артериях, артериального давления, частоты дыхания, проведению реанимационных мероприятий при внезапной сердечной смерти и оказанию первой помощи при сердечном приступе, а так же по применению автоматического кардиовертера-дефибриллятора (в объеме, как правило, не менее 9 часового первичного образовательного курса-инструктажа).
Указанными знаниями и навыками целесообразно обладать также сотрудникам учреждений и организаций непосредственно контактирующим с большим числом постоянно меняющегося состава людей.
Проведение образовательного курса подготовки по вопросам оказания первой помощи, указанного в абзаце первом настоящего пункта, осуществляется территориальными центрами медицины катастроф, а также медицинскими образовательными учреждениями среднего профессионального образования и кафедрами скорой медицинской помощи медицинских образовательных учреждений высшего профессионального и послевузовского профессионального образования с выдачей по завершению обучения свидетельства с указанием конкретных неотложных состояний, правила первой помощи при которых освоил обладатель свидетельства.
По согласованию к реализации указанного образовательного курса могут быть привлечены школы первой помощи, созданные при региональных и местных отделениях служб спасения и при других организациях.
Задачи по подготовке учебных программ школ первой помощи в области неотложной кардиологии и привлечению к решению этих задач имеющегося учебно-методического потенциала целесообразно возлагать на главного специалиста по кардиологии субъекта Российской Федерации.

оказания неотложной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения

4.2. Первая помощь оказывается немедленно при обнаружении первых признаков развития неотложного состояния в соответствии с методическими рекомендациями и продолжается при необходимости до прибытия медицинского работника или бригады скорой медицинской помощи. Методические рекомендации по оказанию первой помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях (состояниях), указанных в п. 2 настоящего Порядка разрабатываются рабочей группой профильной комиссии по кардиологии под руководством главного специалиста-эксперта по кардиологии и утверждаются Экспертным советом в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

оказания неотложной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения

4.3. Для обеспечения возможности своевременного и эффективного оказания первой помощи лица, имеющие повышенный риск развития сердечно сосудистых заболеваний и их фатальных осложнений проходят индивидуальное или в составе школ здоровья или школ для больных обучение правилам оказания первой помощи (самопомощи) при том неотложном заболевании/состоянии, которое наиболее угрожает пациенту.
Указанные школы проводятся на базе медицинского пункта семейного врача, амбулатории, отделения (центра) общей врачебной (семейной) практики, поликлиники, кардиологического кабинета силами их медицинского персонала, а также по решению органов местного самоуправления или руководства лечебно-профилактического учреждения на базе других лечебно-профилактических организаций
.

оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения

4.4. Места массового скопления граждан и повышенной вероятности развития неотложных сердечно-сосудистых заболеваний и состояний для повышения эффективности оказания первой помощи оснащаются:
- автоматическими аппаратами для измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений;
- автоматическими внешними кардиовертерами-дефибрилляторами с системой автоматической оценки ЭКГ и проведения дефибрилляции ;
- аптечками для оказания первой помощи при неотложных сердечно-сосудистых заболеваниях и состояниях;
- плакатами, поясняющими правила проведения реанимационных мероприятий и методику применения (использования) аппаратов для измерения АД, дефибрилляторов и аптечек первой помощи.

оказания неотложной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения

4.4.1. Дефибрилляторами наиболее целесообразно оснащать места, через которые проходит более 1 тыс. взрослых людей в сутки и при наличии специально подготовленных согласно пункту 4.1 настоящего Порядка сотрудников (из службы охраны, милиционеры, дежурные по этажам, залам и т.д.), ответственных за применение дефибриллятора

основу которого должен быть положен принцип персональной ответственности за его выполнение
В таблице первые 5 показателей соответствуют этому принципу и по нашему мнению должны стать базовыми

Основная задача догоспитального этапа оказания помощи пациенту с сердечным приступом -

максимально быстро от начала появления симптомов доставить больного
в БИТ и обеспечить проведение реперфузионной терапии

Временные интервалы этого периода представлены в таблице

больным и его близкими от начала развития сердечного приступа до прибытия скорой медицинской помощи (СМП).

методических рекомендациях так формулирует задачу санитарно просветительной работы с пациентами
(ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction, 1999)
«Врачи и другой медицинский персонал должны ознакомить всех пациентов с заболеваниями сердца и, особенно, относящихся к группе высокого риска развития острого ИМ, с основными симптомами острого ИМ и неотложными мерами, которые необходимо предпринять после появления симптомов.
Пациент с высоким риском ИМ должен быть информирован:
► о необходимости как можно более быстрого приема аспирина и нитроглицерина после появления симптомов сердечного приступа
► о необходимости срочного вызова службы неотложной медицинской помощи
► об адресах ближайших клиник, оказывающих круглосуточную неотложную помощь при ИМ»

Alert Program (NHAAP, 1991): информирование больных и их окружающих о важности своевременного обращения за медицинской помощью

Hand MM. Critical Pathways in Cardiology:2002; 1: 61-65

Частота вызовов СМП (исследование REACT, 4 года)

Разницы во времени задержки с вызовом СМП не было ,
но на 20 % возросло число вызовов неотложной помощи

%

(1984-1988 г.г.) активного функционирования «Школы для больных ИБС и их родственников» с индивидуальной рекомендацией неотложной терапии болей в области сердца ишемического характера в домашних условиях и экстренного вызова скорой помощи при сохранении болевого синдрома привело:
К сокращению времени принятия решения о вызове скорой
медицинской помощи с 7 часов до 15-60 минут от момента появления
симптомов сердечного приступа
При этом частота вызовов скорой помощи стала в 4 раза выше, чем в
среднем по Москве [20].
Кроме того, у 42% пациентов с типичным началом сердечного
(ангинозного) приступа при последующей регистрации ЭКГ не было выявлено свежих очаговых изменений миокарда, что по мнению автора исследования свидетельствует о предотвращении развития ИМ вследствие своевременно и правильно оказанной первой помощи, согласно рекомендаций полученных в «Школе для больных ИБС».

?

?

?

Кириллов В.В. Современные подходы к совершенствованию скорой помощи больным с риском внезапной смерти на догоспитальном этапе. // Клиническая медицина. – 1997. - №12. – С. 17-22.

ИБС смогут посещать не более 30-40 %, всех нуждающихся в этой информации.
? Потенциально высокую эффективность, в плане сокращения времени принятия решения о вызове скорой помощи, может иметь адресная (персональная) рассылка информационного листка о сердечном приступе, размещенного на сайте Всероссийского научного общества кардиологов всем лицам старше 40 лет жителям конкретного района с указанием в нем конкретного адреса, телефонов и времени работы поликлиники, где пациенту определят степень риска развития сердечного приступа, а также адрес и телефоны больницы где ему в любое время окажут специализированную медицинскую помощь при развитии сердечного приступа.
? Такой листок должен быть подписан главой органа власти данного муниципального образования в области здравоохранения и/или заведующим районной поликлиники и главным врачом больницы
? Кроме того, листок должен содержать информацию, что состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова скорой помощи, так как значительная часть лиц умерших на дому находилась в состоянии алкогольного опьянения.

сердца и повышенным риском развития сердечного приступа (вырезать по пунктиру, сложить в виде маленькой книжки и носить в карманах одежды или в портмоне)

и других острых форм ИБС на этапах оказания медицинской помощи

включающего 993 сотрудников общественных мест (крупных магазинов, залов, гостиниц, транзит-центров и т.п.) и 1074 проведенных ими эпизодов кардиопульмональной реанимации (из них в 527 случаях с применением автоматических наружных кардиовертеров-дефибрилляторов)
Исследование показало значительно более высокую эффективность реанимации с применением дефибриллятора (в 2 раза больше оживленных больных) и позволило авторам сделать вывод о безопасном и эффективном использовании указанных дефибрилляторов специально подготовленным обслуживающим персоналом.

(Public-Access Defibrillation and Survival after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. NEJM 2004;351:637-646)

R. M. Fatality outside hospital from acute coronary events in three British health districts, 1994-5. BMJ 1998;316:1065-1070)

в населенном пункте Олмстед Каунти (население 120 тыс.) штата Миннесота (США) автоматическими наружными кардиовертерами-дефибрилляторами,

(Источник: Cardiology, 2004, vol. 102, no1, pp. 41-47).

что позволило за год провести успешную дефибрилляцию у 145 пациентов с последующей доставкой их в стационар. Только за счет соответствующего обучения и оснащения полиции и пожарных в США ежегодно спасают более 100 тыс. человек в год

) в течение первых 5 мин. не выше, чем выживаемость без СЛР
Но!
вероятность выживаемости при СЛР, проведенной окружающими на фоне ФЖ в течение первых 5 мин. выше, чем выживаемость без СЛР в 30 раз!

Sekimoto M Resuscitation  2001; 50(2): 153-160

Возможности догоспитальной непрофессиональной реанимации показаны в исследовании

ОКС в США в период с 1980 г. по 2000 г. Ford E.S. et al. N Engl J Med. 2007

0.002

Fraimark D. et al. Am J Cardiol 2002;89:381-385

Раннее (медиана 1,6 часа, до ТЛТ, n = 364) и позднее (медиана 3,5 часа, после ТЛТ, n = 836) назначение аспирина

У нас по данным регистра на догоспитальном этапе только 38 % пациентов с ОКС получают аспирин

Disast Med 2006;21(2):101n103.

от внутригоспитального ИМ в зависимости от раннего (первые 20 мин.) приема нитроглицерина и аспирина (n – 429 чел.)

(n – 273 чел.
умерло - 76 чел)

(n – 208 чел.
умерло - 43 чел)

(n – 156 чел.
умерло - 25 чел)

(n – 429 чел.
умерло – 162 чел)

0

10

20

30

40

Летальность, %

20,7

27,8

37,8

р<0,01

р<0,01

р<0,01

Ранний прием нитроглицерина и аспирина значительно снижает летальность

Овсяников В.В., дис. на соиск. уч. степени дмн. 2006

Внутригоспитальный ИМ – инфаркт развившийся у больного, поступившего в госпиталь по поводу другого заболевания (терапевтического или хирургического). Эти больные находились под наблюдением врача с самого начала развития ИМ и до выписки или смерти

жителей страны, имеющих повышенный риск развития ИМ карманными аптечками, содержащими аспирин, нитроглицерин, алгоритм их приема и вызова скорой помощи, то можно обоснованно ожидать существенного снижения смертности населения нашей страны.
Сделать аспирин и нитроглицерин доступными практически любому жителю страны можно путем введения их в состав автомобильной аптечки, так как автомобильный парк в нашей стране по официальным статистическим данным более 34 млн. единиц и автомашины есть в любой самой отдаленной деревне.

с последующей оценкой их действия – далеко не простая задача

И если у врача есть малейшее сомнение в способности больного ИБС правильно выполнить его рекомендации (что не редко бывает и не только у пожилых больных), то ему необходимо рекомендовать постоянно носить при себе и при необходимости использовать стандартную, выпускаемую промышлен-ностью аптечку неотложной самопомощи при сердечном приступе «СПАСКАРД» - подсказка (совет) врача в кармане у больного

очень важную функцию просвещения, как больных, так и их родственников, придадут уверенность их действиям в неотложной ситуации и обеспечат своевременность вызова скорой помощи.
Только за счет своевременности вызова скорой помощи возможно существенное снижение догоспитальной летальности.

вне стационара, преимущественно в области быстрой и правильной реакции пациента и его близких и совершенствования службы скорой медицинской помощи.
Три направления действий, имеют наивысший потенциал снижения смертности от острых коронарных инцидентов:
• Создание и совершенствование службы первой помощи в стране
• Интенсивное обучение-тренировка определенных групп населения методам первой помощи и кардиопульмональной реанимации с использованием наружных кардиовертеров-дефибрилляторов
• Государственное просвещение (акцентировка внимания) населения на важности вызова скорой помощи при появлении в груди болей ишемического характера

ВЫВОД

Широкое применение этих стратегий позволит значительно снизить смертность от острых коронарных катастроф

помощи, %

Вялков 2003

Расходов на первую помощь Минздравсоцразвития России не предусматривает даже на далекую перспективу до 2020 года

%

В больницах и клиниках
смертность (летальность) уменьшается

А в стране она катастрофически растет и за 30 лет увеличилась
в 2,2 раза

Любые самые современные и высокие технологии стационарного лечения
не позволят снизить смертность населения страны когда более 80% людей умирает вне стационаров, и когда каждый второй-третий госпитализированный больной с угрожающим жизни состоянием поступает в стационар
с задержкой более 24 ч.

тыс.
(27,5 %)

~ 51 тыс.

~ 30 тыс.

~ 7 тыс.

Всего 335 тыс. (100 %)

~ 247 тыс. (73,8 %)

Распределение по возрасту и полу числа предотвращенных или отсроченных смертей от ИБС в США в период с 1980 по 2000 год

Штатах Америки в период с 1970 по 2000 годы в возрастных группах населения от 40 до 80 и более лет (рис. 18) из которых следует, что более 50 % всего достигнутого снижения смертности обусловлено снижением ее у населения в возрасте 80 и более лет [32].
В Российской Федерации, к сожалению, лица в таком возрасте считаются глубокими стариками, активно не лечатся и по негласному правилу никуда не направляются и не госпитализируются.

В нашей стране 70-80-летние люди обуславливают более 65% смертности, как от болезней системы кровообращения, так и от ишемической болезни сердца основная их часть (более 90 %) умирает на дому без какой-либо медицинской помощи преимущественно от острых форм ИБС, острой сердечной недостаточности и инсульта. Из этих данных следует очевидный вывод: пока не будет изменено отношение населения и медицинских работников к пожилым людям ожидать существенного снижения смертности в стране не имеет под собой достаточных оснований.

и группами повышенного риска, может привести к увеличению числа вызовов скорой помощи по поводу сердечного приступа (ОКС) на 20 – 300 %, на такую же величину возрастет число поступлений больных в стационар.
Учитывая многочисленные проблемы стационаров в условиях финансового кризиса и хронического недофинансирования, нет оснований рассчитывать на их быструю и адекватную готовность к резкому увеличению приема пожилых больных, нуждающихся в экстренной медицинской помощи.
Таким образом, для успешной реализации национального проекта «Здоровье», в части касающейся снижения смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний кардиологического профиля, необходимо, как минимум, в 1,5-2 раза увеличить пропускную способность кардиореанимационных блоков и кардиологических отделений страны, что потребует значительных финансовых средств и 5-10 летнего периода интенсивной работы.

10% пострадавших, а специально обученный приемам первой помощи человек без медицинского образования способен в 40% случаев предотвратить внезапную смерть
Ранний (в первые секунды и минуты) прием нитроглицерина и аспирина может купировать острую коронарную недостаточность и предотвратить развитие инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти у значительной части (до 40 % больных) и в 2-3 раза снизить летальность от развившегося ИМ , т. е. по сути эти простейшие мероприятия позволяют практически в 2 раза снизить смертность населения страны от острых коронарных катастроф и спасти десятки и сотни тысяч наших сограждан.