Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии

(на примере США)

Ожидаемая стоимость лечения 1,5 биллиона $ в год

(население США ≈270 млн. чел, население России ≈146 млн. чел)

≈2 миллиона в год

≈800 000 в год

≈600 000 в год

≈60 000 в год

≈30 000 в год

Lancet 1999; 353: 1386-9

методов диагностики)

Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126 (suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S

отсутствия профилактики

- 56%

- 57%

A. Kakkar. VTE Expert Meeting, 2003

0,37-0,50

0,29-0,64

0,26-0,73

профилактика может быть начата
как до, так и после операции
существенных различий в эффективности и безопасности не найдено
чем раньше после операции начинается профилактика,
тем выше ее эффективность и опасность кровотечений
Рекомендуемый подход зависит от выбранного препарата
и характера оперативного лечения
У больных с высоким риском венозного тромбоза (травма)
профилактику надо начинать при поступлении в стационар
У отдельных групп больных высокого риска* доказана польза от продления профилактики вплоть до 28-35 суток

* как минимум крупные операции по поводу рака (эноксапарин, далтепарин),
протезирование тазобедренного сустава
(эноксапарин, далтепарин, ривароксабан, дабигатран),
перелом бедра (фондапаринукс)

(suppl.): 381S-453S

Angiol 2006; 25: 101-61. C дополнениями

Рекомендуемая длительность профилактики от 6 до 14 суток
В отдельных случаях вплоть до 1,5 месяцев (эноксапарин)

ТГВ и ТЭЛА одинаков
Основа лечения ТГВ и ТЭЛА – антикоагулянты
Выбор способов патогенетического лечения ТЭЛА
зависит от ее тяжести (риска летального исхода)
Предложены алгоритмы принятия решения
о целесообразности или нежелательности
применения антикоагулянтов при ТЭЛА

165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-6

Значение индексов оценки вероятности ТЭЛА

исследований

(если нет противопоказаний)

Диагностический поиск

ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить парентеральный
антикоагулянт как минимум 5 суток
с первого дня начать подбор дозы
антагониста витамина К (варфарина)

лечить в соответствии
с новым диагнозом

133 (suppl.): 454S-545S

133 (suppl.): 454S-545S

454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

суток)

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Ожидаемая смертность более 15%

ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ
Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией…

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2

или шок

Возможна ли немедленная спиральная КТ?

Перегрузка ПЖ
(эхокардиография)

Спиральная КТ

есть ТЭЛА

Рассмотреть возможность тромболизиса или эмболэктомии

нет

да

нет

не лечить
искать
другие
причины

есть

Спиральная КТ
доступна
и больной
стабилизирован

Другие
исследования
не доступны
или больной
не стабилен

нет ТЭЛА

не лечить
искать
другие
причины

возможно развитие необратимого шока
эффект максимален в первые 48 ч, но возможна вплоть до 14 суток
при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
введение в легочную артерию не имеет преимущества

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

При не массивной ТЭЛА и отсутствии выраженной
почечной недостаточности и высокого риска кровотечений, предпочтительно подкожное введение
низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2

гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

не повышен

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

не повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

не повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечить

однодетекторная

проксимальная компрессионная
ультрасонография

нет ТГВ

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

не повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечить

однодетекторная

проксимальная компрессионная
ультрасонография

нет ТГВ

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

Высокая

Многодетекторная
спиральная КТ*

есть ТЭЛА

лечить

нет ТЭЛА

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

суток)

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

476-81. Arch Intern Med 2010; 170: 1383-9

1

и дисфункции ПЖ по ЭХО или КТ;
дополнительные свидетельства
в пользу тромболитической терапии –
признаки повреждения ПЖ
и, возможно, выраженная гипоксемия

Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока

Российские рекомендации (2010)

Флебология 2010; №1, выпуск 2

в/в

двойное слепое

+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток (ангиография, спиральная КТ или в/п сканирование)
+ Дисфункция ПЖ (ЭХО, КТ)
+ Позитивный тропонин T или I
- Необходимость реанимации
- САД <90 длительностью ≥15 мин
- Быстрое снижение САД

Первичная конечная точка: реанимация + выраженное снижение АД

Исходы за 7 и 30 суток

Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование PEITHO (n=1000)

р/сут

двойное слепое

+ ТЭЛА, подтвержденная на КТ в предшествующие 24 часа
+ Гипокинез ПЖ (ЭХО) или позитивный тропонин T/I или повышенный BNP/NT-proBNP или pO2 <95% при пульсовой оксиметрии
- САД <90

Первичная конечная точка: смерть + дисфункция ПЖ с NYHA >2
и дистанцией 6-минутной ходьбы <330 м

Исходы за 3 месяца

Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование TOPCOAT (n=200)

гипотонии/шока
Признаки перегрузки правого желудочка

Антикоагулянты

Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Нет стойкой гипотонии/шока
Нет признаков перегрузки правого желудочка

2008; 29: 2276-315

ее неэффективность
распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием)
рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией

У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели

Российские рекомендации (2010)

Флебология 2010; №1, выпуск 2

общества

острого эпизода

Антикоагулянты

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений

Вторичная
профилактика