Рак молочной железы

Молочная железа – орган, который кормит онкологов с рождения…

Рак молочной железы – самая часто встречающаяся злокачественная опухоль у женщин

На

К сожалению, основные факторы риска развития рака молочной железы не предотвратимы…

Женский

Возраст, как фактор риска развития РМЖ

Риск
До 30 лет 1 из 2,000
До 40

Факторы риска
ПРЕДОТВРАТИМЫЕ
Злоупотребление алкоголем (по-американски)
Облучение (в т.ч. при диагностических исследованиях)
Воздействие

Факторы риска

НЕПРЕДОТВРАТИМЫЕ
Воздействие половых гормонов (эстрогенов)
Раннее менархе (до12 лет)
Поздняя менопауза (после 55

Повышение риска развития РМЖ

Риск развития (* n раз)

Что же такое гены BRCA?

Гены, кодирующие белок, отвечающий за репарацию двухцепоченых

Влияние мутации генов BRCA

Повышение риска развития рака толстой кишки, поджелудочной железы,

Риск носительства мутации BRCA повышен

«Семейный» РМЖ не всегда связан с BRCA

Раннее начало скрининга и особые методы скрининга

Маммография

МРТ

Киста

Профилактическая мастэктомия и овариоэктомия

Рутинный скрининг рака молочной железы

1. Самообследование молочных желез
С возраста 20 лет

Скрининг

Система целенаправленных мероприятий, направленных на выявление заболеваний до появления любых симптомов
ОСНОВНАЯ

Раннее выявление

Своевременное выявление за счет
Рутинного обследования при визите к врачу, связанного

Обследование (и самообследование) молочных желез

Самообследование лучше проводить в один и тот

Этап 1 Осмотр белья

Незначительные и нерегулярные выделения из соска могут оставаться незамеченными

Этап 2 Общий вид желез

Самообследование – перед зеркалом
Обследование – перед врачом
Руки опущены
Руки

Этап 3 Пальпация молочных желез

Пальпация проводится подушечками, (не кончиками) пальцев, большой палец

Что необходимо сделать при обнаружении изменений?

1. Не паниковать — большинство изменений

По международным данным

Эффективность скрининговой маммографии – снижение относительного риска смерти от

Маммография

Спикулы
Очаговые микрокальцинаты
Нарушение архитектоники
Неравномерная плотность
Размытость краев

Уточняющая диагностика

Диагностическая маммография
УЗИ, МРТ
Плотная молочная железа
Кисты
Оценка лимфоузлов
Пункция
Кисты (опорожнение)
Цитологическое исследование
Содержимое кист

Биопсия молочной железы

Особенности «Российского» рака молочной железы

Значительно больше доля запущенного (распространенного) рака
=

Это уже не скрининг… И даже не раннее выявление…

И с диагностикой здесь все проще…

По результатам биопсии

Подтверждаем (опровергаем) диагноз
+
Определяем гистологический подтип опухоли
Определяем наличие мишеней для

Обследуем больную для выявления отдаленных метастазов

В зависимости от стадии процесса в

На основании комплекса исследований определяется

Распространенность болезни
Биологические характеристики опухоли
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Распространенность опухоли

Система TNM
T (tumor) – характеризует первичную опухоль
N (nodus) – характеризует

Первичная опухоль

Tis (carcinoma in situ)

Преинвазивный рак

Инвазивный рак

< 2 см в наибольшем

Регионарные лимфоузлы

Лимфоузлы со стороны пораженной молочной железы, в которые в первую

Отдаленные метастазы

Клинически или гистологически выявляемые отсевы опухоли в органы и ткани,

Стадия 0 (TisN0M0) Преинвазивный рак Ca in situ (CIS)

Illustration © Mary K.

Стадии рака молочной железы

Выделение стадий основано на различии прогноза и/или подходов

Инвазивный рак

Illustration © Mary K. Bryson

Опухолевые клетки за пределами базальной мембраны

Стадия I

T1N0M0

Стадия IIa

T1N1M0
T2N0M0

Стадия IIIb-c

T4N0-2

Стадия IIIc

T0-4N3M0

Стадия IV

Т – любое
N – любое
М1

Локализованные стадии

I, II , IIIa
Отсутствие отдаленных метастазов, возможность проведения локального лечения

Основа лечения - локальная терапия

Радикальная операция – удаление первичной опухоли и

Адьювантная терапия

Адьювантная терапия – терапия, проводимая дополнительно к радикальному локальному лечению,

Факторы, влияющие на выбор объема операции

Размер опухоли
Локализация опухоли
Наличие пораженных лимфатических узлов
Возраст

Основной фактор, позволивший сократить объем операции

Появление эффективного лекарственного и лучевого лечения
Предоперационного

Мастэктомия по Холстеду

Мастэктомия по Маддену

Лампэктомия

Радикальная резекция

Славьтесь хирурги наши пластические…

И не наши - тоже…

Подмышечная лимфаденэктомия для всех?

Сторожевой лимфоузел

Лекарственная терапия

Химиотерапия
Эндокринотерапия
Целевая терапия

Ключевые моменты при выборе тактики адьювантного лечения

Клинико-морфологические
Размер опухоли
Степень злокачественности
Количество пораженных лимфоузлов
Гистологический

Химиотерапия

Адьювантно используется практически у всех больных ранним РМЖ (за исключением очень

Гистологические подтипы

ПРОТОКОВЫЙ РАК
ДОЛЬКОВЫЙ РАК
Смешанный
Метапластический
Тубулярный
Коллоидный

Illustration © Mary K. Bryson

Количество пораженных лимфоузлов, прогноз и выбор химиотерапии

Поражено 0 л/у

Поражено >9 л/у

Старые

Химиотерапия

Длительность адьювантной химиотерапии ~ 5-6 месяцев (4 – 6 циклов лечения)

Эндокринотерапия

В адьювантном режиме применяется самостоятельно (при благоприятном прогнозе) или после завершения

Эндокринотерапия

Продолжительность адьювантной эндокринотерапии 5 лет и более
Блокада рецепторов эстрогенов
Блокада выработки эстрогенов

Нет предела совершенству…

87%

85%

67%

75%

N Events
ACT 1679 261
ACTH 1672 134

%

HR=0.48, 2P=3x10-12

ACTH

ACT

Years From Randomization

B31/N9831

ASCO 2005

Результат применения анти-HER2 терапии (трастузумаб)

Выделение групп пациентов, не требующих химиотерапии

Лечение локализованного РМЖ

Операция

Адьювантная терапия

Наблюдение

Излечение
40-90%
(в зависимости от стадии)

Рецидив

Локализованный

Распространенный

Местно-распространенные стадии (locally advanced)

некоторые IIIa и IIIb-с
Отсутствие отдаленных метастазов, НЕвозможность проведения

Глоссарий

Неоадьювантная (индукционная) терапия – лечение (лучевая терапия, химиотерапия), направленное на достижение

Лечение местно-распространенного РМЖ

Неоадьювантная терапия

Локальное лечение
(при возможности)

Наблюдение

Излечение

Рецидив

Локализованный

Распространенный

Локальное лечение
невозможно

Отечно-инфильтративный РМЖ

Встречается редко (1-5%)
Наиболее агрессивная форма
Клинический диагноз
Диффузная эритема с вовлечением большей

Отечно-инфильтративная форма РМЖ

Варианты течения отечно-инфильтративного рака

Критерии оценки эффективности лечения локализованных форм РМЖ

Цель терапии – излечение
Основной показатель

Метастатический (диссеминированный, распространенный) рак молочной железы

IV стадия или появление метастазов после

Метастатический рак молочной железы

Хроническое заболевание
На фоне адекватной терапии пациент может достаточно

Цели терапии

Продление жизни
Контроль симптомов
Увеличение интервалов между «обострениями»
Снижение токсичности лечения
Увеличение «количества» и

Идеальная терапия диссеминированного рака молочной железы

индивидуальный подход с учетом биологических особенностей

Варианты системной терапии рака молочной железы

Химиотерапия
(моно- и комбинации препаратов)
и/или
Целевая

Химиотерапия при метастатическом раке молочной железы

Является одним из стандартных подходов к

Первые значимые шаги в лекарственной терапии РМЖ

Прошлый век,
70-е годы
тамоксифен
CMF

Цитостатики активные при раке молочной железы

Антрациклины
Доксорубицин
Эпирубицин
Митоксантрон
Алкилаты
Тиофосфамид
Циклофосфамид
Препараты платины
Цисплатин
Карбоплатин

Антиметаболиты
5-фторурацил (5-ФУ)
Капецитабин
Гемцитабин
Метотрексат
Таксаны
Паклитаксел
Доцетаксел
Винка-алкалоиды
Винорельбин

Причины неудач?

Цель химиопрепаратов – геном или аппарат деления опухолевой клетки
Поражение нормальных

Химиотерапия

Должна использоваться
У больных не имеющих других альтернатив лечения
Больные не подлежащие эндокринотерапии

Целевая (target) терапия

Воздействие на «мишень», имеющую доказанное значение для опухоли, но

Идеальная целевая терапия

Малотоксичное лечение с возможностью индивидуального подбора для каждого пациента

Целевая терапия

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

n

Продолжительность жизни больного
на «стандартной терапии»

«Прибавка» от нового лечения

Эмпирическая

Принцип индивидуализации лечения

Эндокринотерапия (гормонотерапия)

Первый пример целевой терапии, появившийся задолго до введения самого понятия

Доступные варианты эндокринотерапии

Антиэстрогены (тамоксифен, фулвестрант) – блокада рецепторов эстрогенов
Игибиторы ароматазы (анастразол,

Определение рецепторного статуса – часть рутинного обследования любой больной, у которой

Кому показана эндокринотерапия?

положительный уровень рецепторов эстрогена (РЭ+) и/или прогестерона (РП+) в

Her-2 (ErbB-2)

Гиперэкспрессия HER-2 выявляется в 20-30% случаев рака молочной железы ранних стадий
HER-2+

Клиническая эффективность воздействия на Her-2

Трастузумаб

Гуманизированные Ig G1 моноклональные антитела
Мишень - рецептор HER-2
Прямое антипролиферативное действие
Реакция антитело-зависимой

Метастатический рак молочной железы

Extra et al. Eur J Cancer. 2004;2:125. Abstract

Адьювантная терапия

Romond EH, et al. N. Engl. J. Med., 2005; 353:

Воздействие на her-2 позволило:

При метастатическом РМЖ
Добиться улучшения выживаемости, сопоставимого с достигнутым

Определение HER-2 должно быть частью рутинного клинического обследования больных раком молочной

Методы определения гиперэкспрессии HER-2 в ткани опухоли

ИГХ (экспрессия рецепторов на мембране

Гиперэкспрессия HER-2 (ИГХ)

Гиперэкспрессия HER-2 (FISH)

ИТОГО

Рак молочной железы

Локализованный

Местно-распространенный

Метастатический

Операция

Адьювантная
терапия

Излечение

Индукционная терапия

I линия лечения

прогрессирование

II,III, IV… линия лечения

Смерть

прогрессирование

Мужчина, 56 лет

Курит на протяжении 20 лет по 1-1,5 пачки в

При рентгенографии

Инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, реакция плевры, жидкость

При рентгенографии
Назначена антибактериальная терапия, на фоне которой температура нормализовалась, кашель значительно

Контрольная рентгенография

Инфильтративные изменения в легком значительно уменьшились, на фоне чего стали

Возможные варианты верификации диагноза

Бронхоскопия с биопсией
Трансторакальная пункция
При бронхоскопии опухолевая инфильтрация

Чего не хватает для решения вопроса о тактике лечения?

Необходимо оценить распространенность болезни

При КТ органов грудной клетки дополнительных образований не