Стенокардия

20 – 40 тыс. на 1 млн.

Только 40 -50% больных

Структура смертности в России, 2003

Первое место в
структуре смертности
в России

Мужчины 25-64 лет

Женщины 25-64 лет

ИБС

Другие

55,0%

40,7%

23,5%

36,2%

21,5%

23,1%

ИБС

ИБС

ОНМК

ОНМК

ОНМК

Структура смертности от

Атеросклероз - распространенный и прогрессирующий процесс

Adapted from Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.

Нестабильная

Патогенез стенокардии

Разрыв бляшки1

Эрозия бляшки2

1. Falk E et al. Circulation 1995; 92:

2000

2030

*Figures are in millions
† Percentage change in number of people with

Комбинация Факторов Риска увеличивает риск инфаркта миокарда: PROCAM

Assmann G, Schulte

Критерии стенокардии

Основные
Боли за грудиной и/или в области сердца: сжимающие, давящие,

Клиническая классификация болей в груди (Diamond A.G., 1983)

Типичная стенокардия (определённая)

Классификация ФК Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976)

I ФК «Обычная повседневная

Вазоспастическая стенокардия (вариантная)

Ангинозные приступы чаще возникают в
покое, иногда

Безболевая ишемия миокарда

ББИМ - эпизоды ишемии миокарда без
симптомов стенокардии.

Физикальное обследование

Индекс массы тела (ИМТ) и ОТ (N< 80 см

Андроидный тип «Яблоко»
В области живота и верхнего

Классификация ожирения,1997

Лабораторные исследования

Всем больным:
Общий анализ крови (Hb, лейкоцитарная

Оптимальные значения липидов Европейские рекомендации, III пересм., 2003г

Варианты изменений на ЭКГ

N
Признаки ишемии миокарда
депрессия сегмента

Нагрузочные тесты

ЭКГ пробы с ФН:
- ВЭМ - Велоэргометрия

Показания
Симптомы острой и ХСН
Признаки поражения лёгких
Варианты

Эхокардиография - ЭХОКГ

Гендлин Г.Е. и соавт, Собственные данные, 2008

ЭХОКГ: Зоны дискинезии

Гендлин Г.Е. и соавт, Собственные данные, 2008

Стресс - ЭХОКГ

Гендлин Г.Е. и соавт, Собственные данные, 2008

Нагрузки при

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Рекомендации ВНОК, 2008.

Варианты:
Двухмерная перфузионная

Коронароангионрафия

УЗИ плечевой артерии: эндотелиальная функция

Butler R, Morris AD, Struthers AD. Lisinopril

Магнитно резонансная томография (MРТ) - стеноз в области бифуркации каротидной артерии

left

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Atheromatous Plaque

Reproduced from Circulation 2001;103:604–616, with permission from

Компъютерная томография (КT) Atherosclerotic Artery

1,000,000 deaths

Цели лечения больных стабильной стенокардией

Предупреждение осложнений/улучшение прогноза

Аспирин/ клопидогрель
Бета-блокаторы
Липидснижающие

АBCD - Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота (АСК) 75 – 150 мг/сут

Механизмы действия Обоснование для комбинирования Плавикса и аспирина

Агрегация тромбоцитов

Фибриноген

TxA2

Место присоединения фибриногена

АДФ

Тромбоцит

Плавикс

Аспирин

Выбор
Один агент
Более одного средства

Антитромбоцитарная терапия

Выбор невелик: аспирин и/или

B- адреноблокаторы

Trivedi HS, et al. Am J Kidney Dis 2002; 39:

Действие на В2-рецепторы

Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;

Статины

Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345:

ангиотензиноген кининогены
ангиотензин - I брадикинин
ангиотензин -II неактивные
пептиды

ангиотензин- превращающий фермент

Роль циркулирующей и тканевой РААС

РААС ПЛАЗМЫ
кратковременные эффекты

ТКАНЕВАЯ РААС
долговременные эффекты

1. Сердце положительный хронотропный

Гипертрофия ЛЖ

Гипертоническая ретинопатия

Артериальная гипертония:
поражение органов мишеней

АBСD – Другие (иАПФ)
Побочные действия:
- Гипотония первых доз
-

Нитраты

Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-9.

Нитраты

Adler AI, et al. Kidney Int 2003; 63: 225-32.

*Serum creatinine >1.7mg/dl

КЛАССИФИКАЦИЯ АК
(T.Toko-Oka, W.G.Nayer, 1995)

SR - sustained release;
GITS- gastrointestinal therapeutic

Сравнение кинетики
амлодипина и нифедипина

Data on file. Pfizer Inc, New York,

Механизм действия АК

Блокируют медленные кальциевые каналы
Прекращают поступления кальция в

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

↓ - угнетение, ↑ - увеличение,

PREVENT: основные сердечно-сосудистые осложнения и вмешательства на сосуд (комбинированная точка)

Частота исходов (%)

Месяцы

Структура общей смертности (2001)

Мужчины 25-64 лет

Женщины 25-64 лет

БСК

Внешние причины

Злокачественные

Физиология РААС

АТГ

АТ I

АТ II

АТ1

АТ 2

альдостерон

пролиферация
вазоконстрикция (эндотелин 1)
активация САС

вазодилатация
антипролиферация
диуретическое действие

Альтернативные пути

кининоген

кинины,

Цель:
Улучшить прогноз - предупредить возникновение
ОИМ и ВС,

Критерии диагностики СД и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999)