Антибиотики в нейрореаниматологии

Две задачи антибиотикотерапии

Тактическая – вылечить конкретного больного
Стратегическая – предупредить формирование полирезистентной

Центральное противоречие АБ терапии – антибиотики широкого спектра

Широкий спектр антибактериальной терапии

Парадоксально, но факт…

Чем больше выживает больных в остром периоде ЧМТ или

Парадоксально, но факт…

Чем ниже уровень здравоохранения, чем меньше актуальность проблемы
В Европе

Инфекции – смерть современной медицины
Нарастающая полирезистентность микрофлоры – появление мульти- и

Снижение числа инфекций

Оргмеры: чем дольше больной ожидает операции в стационаре, тем

Способы решения проблемы

Экстенсивный – новые и хорошо забытые старые АБ
Интенсивный –

Резистентность, связанная с неадекватной антибиотикотерапией

Клинический и экономический ущерб резистентности P aeruginosa в

Как это происходит?

Экпоненциальный рост микроорганизмов
Частота спонтанных мутаций постоянна
Вывод 1 – чем

Экстенсивный путь

Рабочая классификация

Бета-лактамы
Пенициллины
Цефалоспорины
Карбапенемы
Фторхинолоны
Аминогликозиды
Отдельные АБ

Бета-лактамы

Пенициллины – амоксициллин, пиперациллин *, тикарциллин *
Цефалоспорины
Цеф 1 – цефазолин
Цеф 2

Аминогликозиды

Амг 1 – не используют
Амг 2 – тобрамицин *, гентамицин *
Амг

Фторхинолоны

Фтх 1 – норфлоксацин
Фтх 2 - офлоксацин * *, пефлоксацин *

Отдельные АБ

Ванкомицин * *
Полимиксин * * *
Бисептол * + активен против

Новые антибиотики

Против Грам+
Линезолид (зивокс) * *
Эртапенем
Кубицин * *

Активность против MRSA*

Новые антибиотики

Теория: бета-лактамазы разрушают цефалоспорины и пенициллины
Цефаперазон+сульбактам * *(ингибитор бета-лактамаз)

Новые антибиотики

Гликоциклины
Похожи на тетрациклины - те же побочные эффекты
Первый представитель гликоциклинов

Новые антибиотики

Новые цефалоспорины – Зинфоро (цефтаролин) * *,
цефтобирол (Сeftobirol) *

Новые антибиотики

Разработка новых антибиотиков идет также путем усовершенствования старых препаратов:
рифампицин –

«Старые антибиотики»

Полимиксины В и Е * *против неферментирующих Грам – минус

Интенсивный путь

Для начала разберемся в микробиологии и фармакологии…
….или зачем реаниматологу минимальная

Свойства микроорганизмов
Учет природной устойчивости
Учет приобретенной устойчивости

Учет природной устойчивости

Грам+ флора устойчива к Цеф 3
Синегнойная палочка устойчива к

Учет приобретенной устойчивости

Устойчивость Enterobactericea к любому Цеф3 предполагает неэффективность остальных цефалоспоринов

Определение МПК методом серийных разведений (1 этап)

Минимальная подавляющая концентрация (МПК), или

Оценка полученной величины МПК (2 этап)

Полученную МПК сравнивают со стандартом –

Оценка полученной величины МПК (2 этап)
Две стандартные точки перелома – верхний

Оценка полученной величины МПК (2 этап)
Если для подавления роста тестируемого микроорганизма

Меропенем

ALL

Pseud.aur

Acinetob.baum

R

S

«Антистафилококковые» АБ

R

S

Обычная клиническая практика – дискодиффузионный метод

Приблизительная оценка МПК тестируемого микроорганизма величине

Никогда не говори «никогда» …

1 предварительный вывод

Понятие чувствительности и устойчивости микроорганизма чаще всего условное (как

2 предварительный вывод
Если повысить МПК in vivo, то эффективность АБ-терапии возрастет

Суть проблемы интенсификации – повысить концентрацию АБ в тканях макроорганизма

Неправильные режимы
введения

Что делать? Безопасное увеличение концентрации антибиотиков!
Учет фармакокинетических свойств
Повышение суточных доз

Немного фармакокинетики

Дозо-зависимое воздействие АБ
Время-зависимое воздействие АБ
Или как самого себя вытащить за

Учет фармакокинетических свойств

«Болото» – ниже горизонтальной линии (МПК), там могут размножаться

Биологическая основа дозо-зависимого воздействия – постантибиотический эффект

При наличии
постантибиотического
эффекта :

Clyde I. Miyagawa. Aminoglycosides in the Intensive Care Unit: An Old

Нет (или почти нет) постантибиотического эффекта – время-зависимое воздействие АБ

Без постантибиотического

Карбапенемы – самые эффективные антибиотики!! ????

Лучший АБ спектр (в недавнем прошлом)
«Time-

Очень важно при использовании карбапенемов…

Не потерять темпа в соревновании с микроорганизмами

Меропенем – длительная инфузия

Mattoes HM, Kuti JL, Drusano GL, Nicolau DP.

Концентрация в плазме дорипенема (500 мг в/в) при введении в течение

Повышение суточных доз !?

Контроль и профилактика побочных эффектов:
лабораторный мониторинг, инфузионная

Эффективность in vivo (нестандартные режимы) при «неэффективности» in vitro

Повышения эффективности АБ-терапии

Резкое расширение к использованию комбинаций АБ для снижения вероятности

4 тактики антибиотикотерапии
Профилактическая (плановые операции в non-emergency hospital) – не путать

Меньше антибиотиков?

Неинфекционная причина SIRS
Ограничить, по-возможности, использование препаратов широкого спектра
Не затягивать сроки

Антигрибковые антибиотики?

Нет иммунодефицита – не нужны антигрибковые препараты!!!

Заключение

Или что делать, когда в анализе из баклаборатории нет буковок «Ч»

Пути повышения эффективности АБ-терапии

Контроль микрофлоры отделения
Повышение МПК за счет новых доз