Артериальная гипертензия: кто виноват и что делать

Умершие по основным классам причин смерти в России в 2010 г

Сердечно-сосудистый континуум

Факторы риска:
АГ
ИР/СД
Дислипидемия
Воспаление/С-РБ
Ожирение
Курение

Эндотелиальная
дисфункция

Атеротромбоз
ОКС

Ишемия
миокарда

Периферический
атеросклероз

Атеросклероз
ГЛЖ

Стенокардия

Мышечная
атрофия

Инфаркт миокарда/
инсульт

Нейрогормональная
активация

Ремоделирование

Дилатация желудочков

Аритмия

ХСН/
Повторный инсульт

Внезапная

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АГ В РОССИИ: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭССЕ-РФ

Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13

Оценка СС риска

Распространенность АГ с возрастом и ее структура

A.W. Schoenenberge et al. Arterial

Изолированная систолическая АГ

Высокое пульсовое давление!!!

Y. Shahin et al. / Atherosclerosis 221

Тактика ведения пациентов в зависимости от риска ССО.

Цели терапии АГ

Максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от

Немедикаментозная терапия (Модификация образа жизни)

Ограничение соли,
Не более чем умеренное употребление алкоголя,
Большое

Содержание соли в продуктах

рекомендуется потребление соли
в количестве 5–6 г в

Здоровое питание

Насыщенные жирные кислоты <10% от всей калорийности, за счет замены

Потребление алкоголя

Streppel et al. J Epidemiol Comm Hlth 2009;63:534-40

< или

Снижение массы тела

В мета-анализе среднее снижение САД и ДАД при среднем

Жировая ткань как эндокринный орган

Дедов И.И. и др. Жировая ткань как

Регулярные физические нагрузки

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что аэробные нагрузки на

Курение

Вызывает:
острое повышение АД,
увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более

Снижение риска ИМ на 79%

Снижение риска инсульта на 80%

Не курящий,
ИМТ < 25 кг/м2,
Физические упражнения от

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АГ В РОССИИ: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭССЕ-РФ

Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13

Частота достижения целевых цифр артериального давления в зависимости от сопутствующей патологии

По

Снижение АД – улучшение прогноза!

Снижение САД на 10 - 12 мм

НАЗНАЧЕНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ В РОССИИ:

Сравнение частоты назначения различных классов АГП по

Связь между снижением АД и прогнозом
1. Stalmer R. Hypertension. 1991;17(Suppl1):I16-I20.
2. Lewington

ASCOT-BPLA 19 257 0.89 (0.81-0.99), P=0.025
amlodipine/perindopril
HYPERTENSIVES

HYVET 3845 0.79 (0.65-0.95), P=0.02
indapamide/perindopril
OLD HYPERTENSIVES

ADVANCE 11 140

≈ 70% пациентов c АГ* не достигают
целевого уровня АД в

99!!!

93!!!

85!!!

63!!!

http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00081-9

75!!!

62!!!

18!!!

23!!!

http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00081-9

Тактика ведения пациентов в зависимости от риска ССО.

Факторы риска

Возраст (муж>55 лет, жен > 65 лет)
Курение
Величина пульсового

Приверженность к лечению различными классами антигипертензивных препаратов

*различия статистически значимы (P<0,05) по

Антигипертензивный эффект различных классов препаратов.

Данные мета-анализа исследований антигипертензивного эффекта препаратов различных

Бета-адреноблокаторы: механизм действия

Бета-адреноблокаторы: механизм действия

Бета-адреноблокатор: выбор дозы.

Назначать в дозах, дающих явный эффект β1-блокады;
Критерием блокады β1-адренорецепторов

«Проблемы» при применении бета-адреноблокаторов:

Противопоказания:
Абсолютные: непереносимость, БА;
Относительные: ХОБЛ, перемежающаяся хромота, СД

Диуретики

DiNicolantonio JJ. Hydrochlorothiazide: is it a wise choice? Expert Opin Pharmacother.

Ретроспективный анализ исследования MRFIT, которое включало ≈ 13 тысяч мужчин
Пациенты получали

Спиронолактон наиболее оптимальный выбор при лечении резистентной АГ

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00257-3

Ингибиторы АПФ

КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН) – препарат выбора для купирования гиперкриза
ЭНАЛАПРИЛ (РЕНИТЕК,

Фармакологические свойства различных ингибиторов АПФ

* Пролекарство ** В значительной степени выводится печенью

Фармакологические свойства различных ингибиторов АПФ

* Пролекарство ** В значительной степени выводится печенью

Ингибирование тканевой РАС

АT - II

Увеличение притока
крови к сердцу

Задержка натрия
и воды

Сужение сосудов

Гипертрофия миокарда,
ремоделирование

Гипертрофия

Брадикинин и защита эндотелия

Ангиотензин II

Брадикинин

Вазодилатация
Повышение синтеза NO
Активация фибринолиза
Уменьшение ремоделирования
Антиоксидантное действие
Предотвращение нарушения

Gianluigi Savarese et al . A Meta-Analysis Reporting Effects of Angiotensin-Converting

Среди всех ингибиторов РААС, только для иАПФ доказано снижение смертности на

Ангиотензиноген

Гуморальная РАС

Нерениновый путь
t-PA
Катепсин G
Тонин

Путь не через АПФ
Химазы
CAGE
Катепсин G

Ренин-ангиотензиновая система (РАС)

Ренин

АПФ

Ангиотензин I

Ангиотензин

Протективные эффекты АТII реализуются через АТ2 рецепторы

АПФ

Ангиотензин I

Ангиотензин II

Ингибиторы АПФ

Адаптировано

Метаболизм и элиминация сартанов

Сравнение сартанов и иАПФ в снижении СС рисков

Мета-анализ влияния иАПФ и

Сартаны улучшает когнитивную функцию у пожилых пациентов с АГ

§2-недельный «отмывочный»

Блокада АПФ в ЦНС

Высокая активность АПФ в спиномозговой жидкости, ассоцированно со

Антагонисты кальция

Дигидропиридины:
Амлодипин
Лацидипин
Нифедипин-ретард
Фелодипин
Преобладает эффект периферической вазодилатации

Недигидропиридины
Верапамил
Дилтиазем
Преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты

Механизм действия амлодипина

R.P. Mason et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:2155-2163

Механизм действия амлодипина

R.P. Mason et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:2155-2163

Сравнительная фармакокинетика антагонистов кальция I-III поколения

БРА не вызывают кашель и накопление бронхоирритантов из-за отсутствия влияния на

Повышаем комплаенс

СМС напоминания, IT-технологии – выраженный но короткий эффект,
Психологический тренинги –

Резистентная АГ

Пациентам с резистентной АГ рекомендовано проведение ВЭЖХ на определение концентрации

Исключить
Обструктивное апноэ,
Первичный альдостеронизм,
ХПН,
Феохромоцитому,
Стеноз почечной артерии,
Синдром Кушинга,
Коарктация аорты.

Резистентная АГ

ИАПФ и БРА: что лучше?

Преимущество комбинации Блокатора РААС и АК над комбинацией с Диуретиком у

АК + ингибитор АПФ (или БРА)

Только АК

Артериальная вазодилатация =>
отек

Венозная вазодилатация приводит

Хорошая переносимость терапии

94 %
Пациентов без побочных эффектов

0,8%
кашель

0,3%
гипотензия

3,2%
Периферические отеки

0,4%
Головная боль

РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Тиазидные диуретики

Бета-блокаторы

Ингибиторы АПФ

Другие антигипертензивные препараты

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Антагонисты кальция

Предпочтительные
Менее

АЛГОРИТМ ВЫБОРА МОНО- ИЛИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА С АГ

АГ Низкий/средний

Комбинации

Двойные
ГХТ+ВАЛ (Ко-Диован)
ИНД+ПЕР (Нолипрел)
АМЛ+ВАЛ (Эксфорж)
АМЛ+ПЕР (Престанс)
ГХТ+ЭНА (Ко-ренитек)
РАМ+АМЛ (Эгипресс)
АМЛ+БИС (Нипертен)
ЛЕРК+ЭНА (Корипрен)
АТЕ+ХЛО (Тенорик)
АЗИ+ХЛО (Эдарби