Больной в коме

Определение сознания
Состояние, при котором субъект отдает себе отчет в том, что

Структура сознания
Количественный Качественный
уровень сознания - уровень сознания -
бодрствование содержание сознания

Анатомия сознания Ретикулярная формация ствола
1-восходящая активирующая ретикулярная формация
2-гипоталамус
3-таламус
4-кора большого мозга
5-мозжечок
6-продолговатый

Нейрохимия сознания
Дофамин
Серотонин
Норадреналин
Ацетилхолин

Диагностика комы

Исключение других сноподобных состояний
Дифференциальная диагностика структурных и метаболических повреждений
Установление этиологического

Сноподобные состояния и другие состояния, которые дифференцируют с комой

Locked – in

Синдром запертого человека Locked – in syndrome
Отсутствие реакции на внешние раздражители
Живые стволовые

Locked – in syndrom

Сон

Есть реакция на внешние стимулы
Сохранны стволовые рефлексы
Циклы сна
ЭЭГ паттерны физиологического сна

Норма –ЭЭГ (сон)

Норма – ЭЭГ, 3-4 стадии сна

Нейромышечный блок
Нет ответа на внешние стимулы
Вызываются стволовые рефлексы
Выделяются циклы сна и

ЭНМГ – полный нейромышечный блок (материал Белкина А.А.)

После

Психогенный синдром
Ответы на внешние стимулы непостоянные
Живые стволовые рефлексы
Выделяются циклы сна и

Норма ЭЭГ (бодрствование)

Состояние минимального сознания

Некоторые и непостоянные ответы на стимулы
Вызываются стволовые рефлексы
Есть циклы

Вегетативное состояние

Некоторые ответы на стимулы (неосознанные)
Сохранны стволовые рефлексы
Есть циклы сна
На ЭЭГ

Вегетативное состояние

Смерть мозга

Отсутствие реакций на любые болевые раздражители
Отсутствие всех стволовых рефлексов
Апное в

Смерть мозга

ЭЭГ – варианты комы

Веретенная
Альфа
Бета
Дельта
Тета

Альфа - кома

Веретенная кома

Бета – кома

Дельта – кома

Тета – кома

Этиологические причины комы

Метаболические
Токсические
Эпилептические
Инфекционные
Сосудистые
Травматические

Начальный этап

Обеспечение проходимости дыхательных путей
Оценка сердечной деятельности
Иммобилизация шейного отдела позвоночника
Остановка видимого

Первичная диагностика Анамнез
Предшествующие и хронические заболевания
Экзогенное отравление, употребление алкоголя или его

Вторичная диагностика Инструментальные и лабораторные методы исследования
КТ, МРТ
ЭЭГ, ЭНМГ
Исследование ликвора
Анализы крови, мочи,

Неврологическое исследование План

Оценка уровня сознания
Положение больного в постели
Реакция на обращенную речь
Реакция

Шкала комы Глазго (Teasdale G., Jennet B.,1974)
Международный конгресс травматологов в г.

Шкала комы Глазго

Открывание глаз:
4 – произвольное
3 – на оклик
2 – на

Классификация состояний сознания

ясное сознание
умеренное оглушение
глубокое оглушение
сопор
умеренная кома (1)

Сопоставление состояний сознания и бальной оценки по ШКГ

15 баллов –

Питтсбургская шкала оценки ствола головного мозга Pittsburg Brain Stem Score (PBSS)

Интерпретация

минимальная оценка – 6 баллов
максимальная оценка – 12 баллов

Ясное сознание
- Больной бодрствует
- Способен к

Оглушение
Легкое:
- Повышенная сонливость
- Способен воспринимать речь (при

Сопор
Координированные защитные двигательные реакции на боль
Открывание глаз в ответ на боль

Кома
Выключение сознания, при котором пациент не способен вступать в речевой

Кома 1 (умеренная кома)
- Отсутствие открывания глаз и выполнения инструкций

Кома 2 (глубокая кома)
- Отсутствуют защитные реакции на боль
-

Кома 3 (терминальная кома)
- Мышечная атония
- Арефлексия (сухожильные

Осмотр по плану Основной принцип неврологического осмотра больного в коме
Подробная оценка стволовых

Положение больного в постели

Активное
Пассивное
Вынужденное
Патологические позы

Реакция на обращенную речь
Нет реакции
Мимическая реакция лица, повороты головы
Выполнение инструкций
Отдельные

Менингеальная симптоматика
Ригидность затылочных мышц приблизительно оценивается по числу «поперечных пальцев», помещающихся

Реакция больного на боль
наиболее важная у больного в коме

А – дифференцированная

Полушарная симптоматика

Парез взора в сторону (поражение коркового центра – взор направлен

Проявление повреждения диэнцефальной области
висцерально – вегетативные :
- парез кишечника

Ствол головного мозга

Средний мозг
Мост
Продолговатый мозг

Средний мозг

Включает – ножки мозга, покрышка (ядра 3,4 ЧН) и

Состояние среднего мозга оценивается по:
- Ширина глазных щелей
- Размеру

Ширина глазных щелей

Зрачковые нарушения

Угнетение фотореакции с двух сторон (повреждение среднего мозга)
Одностороннее расширение зрачка

Зрачковые нарушения
1 –НОРМА
2,3, 4 – АНИЗОКОРИЯ
5 – МИДРИАЗ (двустороннее поражение глазодвигательного

Анизокория

Положение глазных яблок

Симптом Гертвига-Мажанди

Расходящееся косоглазие

Ротация взора вниз

Сходящееся косоглазие

Симптом Мажанди

Важные симптомы свидетельствующие о воздействии на средний мозг
Плавающие движения глазных

Окулоцефалический рефлекс

Феномен «головы и глаз куклы» - рефлекторное отклонение глазных яблок

Варолиев мост

Включает Проводящие пути, часть ромбовидной ямки (дно 4 желудочка),

Состояние варолиева моста оцениваем по:
- роговичным рефлексам
- ширине

Повреждение варолиева моста проявляется:
- угнетением роговичных рефлексов
- лагофтальмом
-

Продолговатый мозг
Включает: проводящие пути, ядра 9,10,11,12 ЧН. Четвертый желудочек

Состояние продолговатого мозга оцениваем по::
- характеру дыхания
- параметрам гемодинамики

Дыхательные нарушения и уровень повреждения мозга

(Greenberg D.A. и соавторы, 2002)

Оценка нарушения глотания у интубированного больного

Cпособность больного широко открыть и закрыть

Дислокационная симптоматика
Вклинение вещества головного мозга
Различают 5 видов:
Транстенториальное

Транстенториальная боковая дислокация
Диэнцефальная стадия:
Сонливость/ возбуждение
Сужение зрачка на стороне очага
Дыхания (Чейна-Стокса),

Стадия среднего мозга:
Зрачки средней величины, не реагируют на свет - Анизокория
Окулоцефалический

Симптом ножки Керногана (20%)
Сдавление ножки мозга и глазодвигательного нерва на

Стадия нижних отделов моста и продолговатого мозга

Устойчивое тахипноэ - апноэ
Мышечная атония
Окулоцефалический

Заключение по неврологическому осмотру

Оценка уровня бодрствования
Стволовый синдром (уровень поражения)
Рефлекторно-двигательная сфера (наличие