Функциональные пробы у больных ишемической болезнью сердца

1. Бляшка, которая вызывает обструкцию эпикардиальных сосудов
2. Локальный или диффузный спазм

Антитромбоцитарные (аспирин/ клопидогрел)
Липидснижающие (статины)
Ингибиторы АПФ

Короткие нитраты для купирования приступов+
Антиангинальные/антиишемические препараты:

Нагрузочные тесты при стабильной стенокардии в России

ЭКГ – тесты 14,4%
Стресс-ЭхоКГ 3,4%

Исследование ПЕРСПЕКТИВА 2010

НИИ кардиологии Томск (данные А.А. Бощенко)

ЭКГ с физической нагрузкой

Доступные, легко выполнимые, недорогие
Безопасные (ИМ и смерть 1

Классический «ишемический каскад»

5

5

Норма

20%

50%

75%

90%

100%

3

2

1,5

1

Перфузии

Функции

ЭКГ

Стенокардия

Нарушение

КА

Коронарный
резерв

Алгоритм ведения больного с ИБС – рекомендации ESC 2013

Алгоритм ведения ОКС

Нестабильный

Вероятностный подход к диагностике

Каждый последующий диагностический метод должен увеличивать вероятность наличия

1979 Diamond и Forrester. Данные аутопсии: наличие значимой ИБС (>50% сужение)

Крепление электродов

сидя

лежа

Привычная и физиологичная нагрузка
Более высокие показатели физ.работоспособности и ЧСС
Громоздкие, дороже, шумные,

Некоторые протоколы функциональных проб с физической нагрузкой

средняя вероятность ИБС до теста (включая пациентов с ПБПНПГ и депрессией

Средняя вероятность ИБС до теста (включая пациентов с ПБПНПГ и депрессией

Загрудинная локализация?
Провоцируется нагрузкой?
Проходит в течение 10 минут в покое или при

Вероятность ИБС в зависимости от болевого синдрома: 4952 пациента

Вероятность ИБС в зависимости от болевого синдрома, возраста и пола

Дотестовая вероятность ИБС (пол, возраст, клиника)

Другие факторы риска ИБС:
Семейный анамнез
Курение табака
Уровень АД

Как это запомнить???

Низкая вероятность <15%
Бессимптомные мужчины и женщины независимо от возраста
Женщины

Понятие о чувствительности и специфичности теста

Чувствительность (Se) = a/(a+c)
Специфичность (Sp)

Чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая ценность его отрицательного результата (т.е. возрастает вероятность того, что

Чувствительность и специфичность различных методов в диагностике ИБС

стенозы ствола левой коронарной артерии
умеренно выраженные стенозы клапанов сердца
электролитные нарушения
тяжелая артериальная

Меры безопасности при выполнении провокационных проб
Правильный отбор пациентов
Клинический осмотр и

Требования к лаборатории
Достаточный размер
Кабинет оборудован всем необходимым для оказания экстренной медицинской

Период
восстановления

Этап выполнения нагрузки

Исходные
данные

Мониторирование 1-3 отведений ЭКГ

Регистрация 12 отведений электрокардиограммы

Регистрация АД

Время,

Падение САД более 10 мм рт. ст. от исходного без сопутствующих

Ишемические и неишемические изменения сегмента ST

на 1 мм и более

менее 1

Клиническая (стенокардия, одышка и др.)
Гемодинамическая (ЧСС и АД)
Электрокардиографическая (ишемическое смещение сегмента

Тест положительный

Интерпретация результатов функциональных проб

Тест отрицательный

Интерпретация результатов функциональных проб

Тест сомнительный

Интерпретация результатов функциональных проб

Тест неполный

Интерпретация результатов функциональных проб

Чувствительность и специфичность различных методов в диагностике ИБС

Дотестовая вероятность ИБС (пол, возраст, клиника)

Другие факторы риска ИБС:
Семейный анамнез
Курение табака
Уровень АД

Ишемия миокарда при низкой толерантности (<5 MET)
Отсутствие прироста АД на 10-30

Номограмма определения риска и выживаемости у больных ИБС по данным тредмил-теста

Нагрузка

МЕ

Мин

0

3

6

9

12

15

18

0

5

7

10

13

17

20

Прогноз

Стенокардия

ST

Номограмма определения риска и выживаемости у больных ИБС по данным тредмил-теста

Нагрузка

МЕ

Мин

0

3

6

9

12

15

18

0

5

7

10

13

17

20

Прогноз

Стенокардия

ST

Номограмма определения риска и выживаемости у больных ИБС по данным тредмил-теста

Нагрузка

МЕ

Мин

0

3

6

9

12

15

18

0

5

7

10

13

17

20

Прогноз

Стенокардия

ST

Номограмма определения риска и выживаемости у больных ИБС по данным тредмил-теста

Прогноз

Стенокардия

ST

Гипертоническая реакция

При нагрузке:
САД>230 мм рт.ст., ДАД>105 мм. рт. ст.
Прирост САД >10

Заключение:

Цель исследования (диагностика, прогноз, РВК)
Дотестовая вероятность ИБС (высокая, средняя, низкая)
Причина прекращения

Этапы диагностики ИБС

Пациенты с тяжелой формой ИБС

Выявление ИБС

Уточнение участка поражения
перед

Когда желательно выполнение пробы с визуализацией после ЭКГ теста с нагрузкой

Незавершенный

Когда сразу нужно сделать тест с визуализацией?

Неинформативная ЭКГ (при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта,

Клиническое значение стресс-эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца

Рекомендации по стресс-эхокардиографии

Положительный ЭКГ тест при высокой толерантности к нагрузке
Незавершенный ЭКГ тест
Боли в

Стресс-эхокардиография (определение)

Исследование функции сердца методом эхокардиографии
на фоне нагрузки

Оценка локальной сократимости левого желудочка методом эхокардиографии
на фоне дозированной нагрузки
с

Виды нагрузок и варианты стресс-ЭхоКГ

С физической нагрузкой
Тредмил
ВЭМ (лежа, сидя)
Изометрическая нагрузка

Протокол стресс-ЭхоКГ

ЭхоКГ данные

Регистрация

Формирование

Анализ

ЭКГ проба с нагрузкой (12 отведений)

Время
Стандартные позиции
Протокол
Тахикардия
Гипервентиляция
ЭКГ электроды
Мед.помощь

Заключение

Заключение

Программа стресс-ЭхоКГ

Консилиум

Нагрузка

Исходно

Восстановление

ЭКГ (мониторирование 12

Вариант с постоянной регистрацией ЭхоКГ

Постнагрузочный вариант

Необходимые условия для проведения стресс-ЭхоКГ

Двухмерная ЭхоКГ в стандартных позициях (парастернальная по

Подготовка к проведению стресс-ЭхоКГ

зависит от показаний к проведению пробы и вида

Диагностически значимые критерии прекращения стресс-ЭхоКГ:
достижение максимальной дозы препарата (для фармакологического

Для оценки сократимости ЛЖ

Примерные зоны кровоснабжения

Схема коронарного кровоснабжения сегментов левого желудочка

локализация

распространенность

Чувствительность стресс-ЭхоКГ в определении локализации стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (69%)

ПКА –

Эхокардиографические признаки ишемии

Двухмерное изображение
Локальные нарушения сократимости (не менее чем в двух

Программа для стресс-ЭхоКГ

ЭКГ пробы, стресс-ЭхоКГ и радионуклидная диагностика в выявлении ИБС Мета-анализ (n обследованных/

Нагрузочные тесты при стабильной стенокардии в России

ЭКГ – тесты 14,4%
Стресс-ЭхоКГ 3,4%

Исследование ПЕРСПЕКТИВА 2010

Стресс эхокардиография: историческая и социально-экономическая перспектива

Предписания Европейской комиссии 2001 года во

Стресс-ЭхоКГ. Области применения

Неинформативная ЭКГ
БЛНПГ, ЭКС, депрессия ST > 1 мм,

Диагностика ИБС/определение риска (у пациентов с симптомами)
Низкая дотестовая вероятность ИБС (при

Оценка риска
Предоперационная оценка

Показания к стресс-ЭхоКГ

Нестабильная стенокардия/ОИМБП ST
При отсутствии симптомов стенокардии и ХСН, если не планируется

Критерии многососудистого поражения коронарного русла

появление НЛС в сегментах, относящихся к различным

Фармакологические пробы

Ортопедические и др. заболевания
Детренированные пациенты
Сопутствующая легочная патология
Технические сложности при

Основные фармакологические стресс-тесты в диагностике ИБС
C адренэргической стимуляцией сердца
проба с добутамином
Вазодилатирующие

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ, 2013

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ, 2013

Источники ложноотрицательных результатов при стресс-ЭхоКГ

Кратковременность вызванной ишемии
Однососудистые поражения
Хорошо развитые коллатерали
Умеренно

Причины ложноположительных результатов

Изменение характера движения МЖП ( блокада левой ножки пучка

Стресс-ЭхоКГ (Заключение)

Цель исследования
Исходные данные (ЧСС, АД, НЛС)
Ход исследования (ЧСС, АД, НЛС)
Причина