Гипергидратация у пациентов ОИТ: последствия, диагностика и профилактика

случаях нарушение доставки кислорода!

пятна

Ait-Oufella H. et al, Capillary refill time exploration during septic shock. Int Care Med 2014; 40: 958-964.

А как же гемодинамика?

АТФ

синтез АТФ
<<
потребность в АТФ

Синтез АТФ
=
потребность в АТФ

Перераспределение
кровотока

Капиллярный рекрутмент

Анаэробный
метаболизм

Капиллярная
утечка

Сдвиг Na+ и K+
клеточный приток Ca

Повреждение мембраны

Доставка O2

Потребление O2 (VO2)

выявление и прогнозирование течения часто затруднено…

Гипергидратация в ОИТ
Уравнение Старлинга больше не работает…

участвующий в защите стенки капилляра и регуляции ее проницаемости…

2014

ПОН

Волемический статус

Гипергидратация

Гиповолемия

P450.
Печеночный компартмент-синдром

ЦНС
Отек мозга, повышение ВЧД.
Когнитивная дисфункция и делирий!
Повышение внутриглазного давления.
ОНМК.

Почки
Отек интерстиция и повышение давления.
Повышение венозного давления.
Снижение СКФ, задержка солей и воды.
Почечный компартмент-синдром

ЖКТ
Формирование асцита.
Отек стенки кишки и мальабсорбция.
Кишечная непроходимость (подавление перистальтики).
Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент-синдром.
Транслокация бакт. флоры.
Нарушение спланхнической микроциркуляции.
Снижение клиренса ICG, pHi

Легкие
Отек легких. Повышение ИВСВЛ.
Плевральный выпот.
Нарушение комплайнса легких и грудной клетки (ВБД!).
Гипоксия и гиперкапния.
Снижение объемов (ВБД!).
Повышение работы дыхания.
Продленная ИВЛ и проблемы с отлучением.

Иммунная система
CARS
Усиление выработки цитокинов (IL-1b, TNF-a, IL-6)

Сердце
Отек миокарда
Диастолическая дисфункция и нарушение сократимости
Рост ЦВД и ДЗЛА.
Снижение венозного возврата.
Депрессия миокарда.
Перикардиальный выпот.

al., 2014

R.O.S.E. — четыре фазы волемии и органной дисфункции:
Спасение (Rescue).
Оптимизация (Optimization).
Стабилизация (Stabilization).
Эвакуация (Evacuation).
Деэскалация (De-escalation).

в NaCl 0,9% — 154 ммоль/л! «Перегрузка электролитами!»
Нет резерва щелочности — гиперхлоремический дилюционный ацидоз!
Касается и кристаллоидов и коллоидов!
Почечная вазоконстрикция и острое повреждение почек — особенно на фоне гиповолемии (как в случае с рентген-контрастом и НСПВС!).
Уменьшение выработки ренина и системная вазодилатация!
Любой анион, лишь бы не хлорид! (лактат, ацетат, малат и пр.). Метаболическая нагрузка?

Ацетат

280

300

7,5

+1

10

145

127

100

140

0

-1

4,5

5

3

3

2

2

0

10

1

0

0

30

20

Коридор
безопасности

адекватного артериального давления (гипертоники!)
«Нефрореабилитация»: коррекция анемии (> 105 г/л), диуретики (спиронолактон?), умеренная гипермагнезиемия…

Спонтанное усиление потерь (диуреза)…

Стимуляция спонтанного диуреза под контролем волюметрических параметров (ИВСВЛ, ИГКДО) — комбинированная терапия.
Экстракорпоральные методики — риск дегидратации —«четвертый удар». Под контролем волюметрического мониторинга, ВБД, массы тела…

Стимулированная дересусцитация?

активной волемической ресусцитации шока.
Целенаправленная дегидратация может нормализовать потребление кислорода и органную функцию.
Концепция целенаправленной отсроченной «дересусцитации» имеет такое же право на жизнь, как и ранняя целенаправленная терапия. Риск «четвертого удара»!
В качестве маркеров системной гипергидратации могут быть использованы индекс внесосудистой воды легких, внутрибрюшное давление и оценка изменений массы тела.

Гипергидратация в ОИТ
Выводы