Гипертоническая болезнь (Артериальная гипертония)-2020

Август 3, 2022

Главная
Медицина
Гипертоническая болезнь (Артериальная гипертония)-2020

Содержание

2. Распространенность артериальной гипертонии в возрасте 35–64 лет в 7 странах 28% 27% 47% 38% 38% 42%
3. Распространенность АГ продолжает расти Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al. Global burden of hypertension:
4. Распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения России Шальнова С.А. и др. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья
5. Актуальность проблемы АГ Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control
6. -12,2 лет Выживаемость мужчин в зависимости от систолического давления Р.Г.Оганов и соавт. 2001
7. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ
8. Факторы, отсортированные по атрибутивному риску смертности от ИБС (мужчины 40–59 лет)
9. Факторы, отсортированные по атрибутивному риску смертности от инсульта (мужчины 40-59 лет)
10. Россия ежегодно теряет более 1 млн человек от ССЗ Причина 80 % сердечно-сосудистых заболеваний – высокое
11. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2 раза при повышении АД на каждые 20/10 мм рт.ст.*
12. Снижение САД на каждые 10 мм рт. ст. снижает Риск инсульта на 28% Риск ИБС на
13. ТИПЫ АГ Эссенциальная (первичная) АГ Вторичная (симптоматическая)
14. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Эссенциальная (первичная) АГ- стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, при
15. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Вторичная (симптоматическая) АГ - стабильное повышение АД вследствие наличия первичного причинного заболевания вне эссенциальной АГ
16. Вторичная АГ (частота :8-10%) Ренопаренхиматозные причины (нефриты, поликистоз, поражение почек при СКВ, склеродермии, васкулитах)-до 3% Реноваскулярные
17. Определения Под термином "артериальная гипертензия« (АГ) подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и "симптоматических артериальных
18. Артериальная гипертензия предполагает стабильное повышение САД более 140 мм рт ст или ДАД более 90 мм
19. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИНЯТАЯ ВОЗ-МОАГ (1999) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО УРОВНЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. Высокое нормальное - уровень АД,
20. РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЪЕДИНЕННОГО НАЦИОНАЛЬНОГО КОМИТЕТА США ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ, ВЫЯВЛЕНИЮ, ОЦЕНКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (JOINT NATIONAL
21. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ (ACC) И АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ПРОБЛЕМАМ СЕРДЦА (AHA)
22. ГИПЕРТОНИЯ - ЭТО ПО ПРЕЖНЕМУ АД ВЫШЕ 140/90 ! Williams B, Mancia G et al. 2018
23. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория: 125 и 89 –
24. В патогенезе АГ, как правило, в той или иной мере участвуют: нарушения выведения натрия (и воды)
25. Стратегия ведения пациента с АГ Профилактика ССО на основе определения индивидуального сердечно-сосудистого риска больного Определение индивидуального
26. Отнесение пациента к категории риска ССО зависит от наличия : Факторов риска (ФР), Поражения органов мишеней
27. Показатель сердечно-сосудистого риска при сочетании АГ и дислипидемии De Backer et al. Eur J Cardiovasc Prev
28. ЛПНП
29. Факторы риска мужчины > 55 лет женщины > 65 лет Общий холестерин >4,9 ммоль/л и/или ХСЛПНП
30. Критерии стратификации риска Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2 ) ИМТ= ВЕС В КГ / КВАДРАТ РОСТА В
31. Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертонией Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
32. 830 мужчин 42–61 года. Наблюдение в течение 13 лет 3,9 см 4,3 см Увеличение относительного риска
33. Классификация ХБП MDRD: 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, лет)-0,203, для женщин результат умножают на 0,742
34. Критерии стратификации риска (РМОАГ, 2013) К поражению органов-мишеней (ПОМ) отнесена микроальбуминурия (МАУ), в то время как
35. Альбуминурия – ранний признак повреждения почечных клубочков, а также повсеместного повреждения сосудов альбумин Нормальный кровеносный сосуд
36. или почечные заболевания ХБП 4 стадии с рСКФ 300 мг в сутки) ХСН 2-3 стадия по
37. Ассоциированные клинические состояния Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) или в цельной крови
38. «Ассоциированные клинические состояния» Критерии стратификации риска Метаболический синдром Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин
39. Метаболический синдром Абдоминальное ожирение Сахарный диабет/ нарушение толлерантности к глюкозе Артериальная гипертония Дислипидемия
40. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ для определения прогноза и тактики лечения (российские рекомендации)
41. Стадия 2: АГ+ПОМ\ХБП 3 /СД без ПОМ Стадия 1: только АГ+\- ФР Стадия 3: АГ+ССЗ/ХБП 4\СД
42. КОГО ЛЕЧИМ? Для низкого/умеренного риска - изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать
43. Модификация образа жизни Безусловный отказ от курения Диета с ограничением соли Физическая активность Ликвидация избыточного веса
44. Sir Winston Leonard Spencer-Churchill, 1874 —1965 Неотъемлемой частью имиджа Уинстона Черчилля была сигара. Его биографы утверждали,
45. Умеренный риск:изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Высокий риск :
46. АГ: ДИАГНОСТИКА АГ – стабильное повышение САД>140 мм рт. ст. и/или ДАД>90 мм рт. ст. по
47. Риск инфаркта и инсульта увеличивается на 70% в утренние часы Время в течение суток Вероятность события
48. Типы суточного ритма АД Классификация пациентов по снижению ночного АД по сравнению с дневным: 2013 Ambulatory
49. Нон-дипперы относятся к группе высокого риска ССЗ Высокий риск поражения различных органов-мишеней АГ: Гипертрофии левого желудочка1
50. Около половины пациентов с АГ – нон-дипперы и найт-пикеры Данные суточного мониторинга у 17 219 пациентов
51. Диагностика Направлена на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений
52. АГ: ДИАГНОСТИКА Анамнез: включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ анамнез заболевания – продолжительность
53. Диагностика. Физикальное исследование Измеряют: рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (и),
54. Диагностика. Лабораторные и инструментальные методы исследования На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у каждого больного
55. Лабораторно-инструментальные методы исследования Обязательные обследования: общий анализ крови и мочи; МАУ, особенно у лиц с ожирением,
56. Обследование с целью оценки состояния ПОМ Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭХОКГ
57. Лабораторно-инструментальные методы исследования Исследования, рекомендуемые дополнительно: калий, натрий в сыворотке крови*; мочевая кислота; фибриноген; АСТ, АЛТ;
58. Лабораторно-инструментальные методы исследования Углубленное исследование: В случаях осложненной АГ – оценка состояния : головного мозга (МРТ,
59. Что и где ищем?
60. КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
61. КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
62. КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
63. При формулировке диагноза максимально полно должны быть отражены: степень повышения АД (1-3 степень), ФР, ПОМ, АКС=Симптомные
64. При отсутствии АКС термин «ГБ\АГ", как правило, закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза При наличии
65. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий). ГБ (АГ) III
66. Трансформация цели гипотензивной терапии 70-е годы - Снижение АД на 10% и более начало 80-х годов
67. Целевое АД – это уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности Пороговое
68. Скорректированы пороговые уровни АД Повышенное высокое нормальное АД – медикаменты используются, если КВР очень высокий (АКЗ)
69. Изменены целевые уровни АД
70. У больных > 65 лет целевое САД =130-139 мм рт ст У больных > 80 лет
72. Начало терапии с двух препаратов в одной таблетке! Начать с комбинации 2-х препаратов, препочтительно в одной
73. Основная цель лечения больного АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них.
74. НАСКОЛЬКО ДОСТИЖИМ КОНТРОЛЬ ЗА УРОВНЕМ АД?
75. Достижение целевого уровня АД при лечении АГ (% больных), 2003 г. США 36% Финляндия 21% Испания
76. Динамика АГ: Информированность, лечение, эффективность. Контроль от числа леченных Мониторинг АД 2004-2010 2004 2010 Информированность Лечение
77. Осведомленность о наличии артериальной гипертонии, частота приема антигипертензивных препаратов и контроль АГ (2014 ) Исследование ЭССЕ-РФ
78. Имеют повышенное АД -47 млн человек 1/3 пациентов АД контролируют- 15 млн В России 146 млн
79. Артерильная гипертония Кого и как лечить?
80. Тактика лечения АГ у взрослых (РОАГ) Съезд кардиологов, 2004, октябрь 14; Томск Абсолютное большинство пациентов с
81. Г Чем лечить?
82. Патогенетические механизмы АГ Нарушения выведения натрия (и воды) из организма, Дисбаланс в САС и РААС, Дисфункция
83. Нейрогормональная дисрегуляция Гемодинамическая перегрузка Задержка натрия Эндотелиальная дисфункция Ремоделирование сосудов и сердца ИАПФ, БАБ, БРА Диуретики
84. Ингибиторы АПФ Диуретики Антагонисты Са++ β- блокаторы Блокаторы АII АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ) Ингибиторы ренина
86. Also in agreement with the above recommendations are hypertension guidelines from several Asian countries, for example,
87. 2018 Chinese Guidelines for Prevention and Treatment of Hypertension A report of the Revision Committee of
88. 7 доклад ОНК, США (2003г.): обязательные показания для антигипертензивных препаратов JAMA 2003; 289:2560-2572 БАР- блокатор ангиотензиновых
89. Назначение БАБ возможно рассмотреть на любом этапе терапии в специфических клинических ситуациях, таких как ХСН, стенокардия,
90. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). 2010г. Преимущественные показания к АГ препаратам
91. Почему эффект антигипертензивного препарата наблюдается не у всех больных?
92. Симпатическая НС Ренин-ангиотензиновая система Натрий объёмзависимый механизм Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 1 Пациент
93. Вместе легче достичь улучшения клинических исходов Комбинация - свободная и фиксированная!
94. Наиболее широко используемые двухкомпонентные комбинации препаратов (ЕОК,2013) Возможные комбинации классов антигипертензивных препаратов. Зеленые сплошные линии: предпочтительные
95. К рекомендуемым комбинациям трёх АГП относятся: ИАПФ\АРА + дигидропиридин АК + БАБ; ИАПФ\АРА + АК +
97. Скачать презентацию

Слайд 2

Распространенность артериальной гипертонии в возрасте 35–64 лет в 7 странах
28%
27%
47%
38%
38%
42%
55%
Wolf-Maier K.,

et al. Hypertension

Анализ данных о распространенности АГ с учетом возраста больных

Слайд 3

Распространенность АГ продолжает расти
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al.

Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217-23.

Количество пациентов в мире с АГ в возрасте 20 лет и старше (млн.)

+ 60.5%

Слайд 4

Распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения России
Шальнова С.А. и др. Профилактика

заболеваний и укрепление здоровья

40%

Слайд 5

Актуальность проблемы АГ
Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. Prevalence,

awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):959–68.

Российские рекомендации по диагностике и лечение артериальной гипертензии (IV пересмотр), 2010

В России 146 млн постоянных жителей (2017)

31 млн не контролируют АГ

Слайд 6

-12,2 лет
Выживаемость мужчин в зависимости
от систолического давления
Р.Г.Оганов и соавт. 2001

Слайд 7

0
5
10
15
20
25
30
35
40
ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА
В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ
Артериальное
давление

Алкоголь

Курение

Гипер- ХС

Избыточная
масса тела

Недостаток
фруктов, овощей

Гиподинамия

35,5

23,0

17,1

12,9

12,5

11,9

9,0

Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.

АГ обуславливает более 50% общей смертности населения.
Модифицируемый фактор риска!
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. ESH/ESC 2013

Слайд 8

Факторы, отсортированные по атрибутивному риску смертности от ИБС
(мужчины 40–59 лет)

Слайд 9

Факторы, отсортированные по атрибутивному риску смертности от инсульта (мужчины 40-59

лет)

Слайд 10

Россия ежегодно теряет более 1 млн человек от ССЗ
Причина 80 %

сердечно-сосудистых заболеваний –
высокое артериальное
давление

Россия
1.300.000

Слайд 11

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2 раза при повышении АД

на каждые 20/10 мм рт.ст.*

* – у лиц 40-69 лет, начиная с уровня АД 115/75 мм рт.ст.

ОР смерти от ССЗ

Lewington S., et al. Lancet. 2002;360(9349):1903–1913.

Слайд 12

Снижение САД на каждые 10 мм рт. ст. снижает
Риск инсульта на

28%
Риск ИБС на 17%
Риск СС осложнений на 20%

10
мм рт.ст.

Ettehad D et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01225-8

Слайд 13

ТИПЫ АГ
Эссенциальная (первичная) АГ
Вторичная (симптоматическая)

Слайд 14

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эссенциальная (первичная) АГ- стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих

нормальный уровень АД, при отсутствии причины для его повышения
Частота 90-92%.

Слайд 15

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Вторичная (симптоматическая) АГ - стабильное повышение АД вследствие наличия первичного причинного

заболевания вне эссенциальной АГ
Частота 8-10%

Слайд 16

Вторичная АГ (частота :8-10%)
Ренопаренхиматозные причины (нефриты, поликистоз, поражение почек при СКВ,

склеродермии, васкулитах)-до 3%
Реноваскулярные причины (врождённые аномалии, одно-двухстороннее поражение почечных артерий
Обструкция мочевого ракта(аденома простаты, МКБ)
Нейрогенные (ЧМТ,опухоли, органические поражения ЦНС и пр.)
Гемодинамические причины (коарктация аорты, Такаясу, атеросклероз аорты, пороки).
Преэклампсия\эклампсия
Эндокринные (первичный гиперальдостеронизм (0.3-1%),синдром Иценко-Кушинга (<1%),феохромоцитома (<1%)
Гематологические (микроангиопатическая гемолитическая анемия, гипертоническая полицитемия)
АГ, связанная с применением лекарств (пероральных контрацептивов , НПВС, ГЛКС, циклоспорина, симпатомиметиков, препараты эритропоэтина, ингибиторы МАО и пр.(менее 1%)

Слайд 17

Определения
Под термином "артериальная гипертензия« (АГ) подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической

болезни» и "симптоматических артериальных гипертензиях"
Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертензия"
В силу того, что гипертоническая болезнь является гетерогенным заболеванием, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия".

Слайд 18

Артериальная гипертензия предполагает
стабильное повышение САД более 140 мм рт ст
или ДАД

более 90 мм рт

Слайд 19

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПРИНЯТАЯ ВОЗ-МОАГ (1999) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО УРОВНЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.
Высокое нормальное

- уровень АД, при котором в эпидемиологических исследованиях установлено повышение риска развития ССО

Оптимальное АД- уровень АД, обеспечивающий минимальный риск развития ССО
Пороговое – уровень с которого начинаются мероприятия по коррекции АД
Целевое – уровень, к которому стремимся!

Слайд 20

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ (ACC) И АМЕРИКАНСКОЙ

АССОЦИАЦИИ ПО ПРОБЛЕМАМ СЕРДЦА (AHA)

1 степень

2 степень

Слайд 22

ГИПЕРТОНИЯ - ЭТО ПО ПРЕЖНЕМУ
АД ВЫШЕ 140/90 !
Williams B, Mancia

G et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal (2018) 00, 1-98 doi:10.1093/eurheartj/ehy 339

Классификация офисных показателей АД мм рт.ст.

Слайд 23

Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая

категория:
125 и 89 – высокое нормальное
150 и 75 мм рт ст – АГ 1 степени
140 и 120 мм рт ст – АГ 3 степени
Степень АГ оценивается при впервые выявленной или нелеченной АГ

Слайд 24

В патогенезе АГ, как правило, в той или иной мере участвуют:
нарушения

выведения натрия (и воды) из организма,
дисбаланс в симпатоадреналовой системе (САС),
ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС),
дисфункция сосудистого эндотелия.

Увеличение CВ
Увеличение ОЦК с гемодинамической перегрузкой
Вазоконстрикция
Сосудистое и миокардиальное ремоделирование

Слайд 25

Стратегия ведения пациента с АГ
Профилактика ССО на основе
определения индивидуального
сердечно-сосудистого риска

больного
Определение индивидуального сердечно-сосудистого риска производится на основе современной классификации АГ
Современная классификация АГ –
это алгоритм выбора способа лечения больного

Слайд 26

Отнесение пациента к категории риска ССО зависит от наличия :
Факторов

риска (ФР),
Поражения органов мишеней (бессимптомного поражения органов, опосредованное гипертонией)
[сердце, почки, головной моз, сосуды, орган зрения],
Ассоциированных с АГ клинических заболеваний (сердечно-сосудистые и почечные заболевания)

Слайд 27

Показатель сердечно-сосудистого риска при сочетании АГ и дислипидемии
De Backer et al.

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl 1):S1-S78.

Дислипидемия

АГ

Дислипидемия
+ АГ

ОХ 7 ммоль/л (271 мг/дл)

САД 180 мм рт.ст.

ОХ 7 ммоль/л (271 мг/дл)
САД 180 мм рт.ст.

Слайд 28

ЛПНП

Слайд 29

Факторы риска
мужчины > 55 лет
женщины > 65 лет
Общий холестерин >4,9 ммоль/л

и/или
ХСЛПНП > 3,0 ммоль/л
ХСЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и
<1,2 ммоль/л для женщин
СД:
Концентрация глюкозы натощак в плазме крови > 7,0 ммоль/л или в цельной крови > 6,1 ммоль/л
Концентрация глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л через 2 часа после приема 75 г глюкозы (проба на толерантность к глюкозе)
Гликозилированный гемоглобин > 6.5 %
Нарушенная Толлерантность к Глюкозе (НТГ): 6.1-7,0 ммоль/л

Мочевая кислота: 360 мкмоль\л (Жен) и 420 мкмоль\л (Муж)

Слайд 30

Критерии стратификации риска
Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2 )
ИМТ= ВЕС В

КГ / КВАДРАТ РОСТА В МЕТРАХ,
например : 54 кг/1.7 м х1.7 м= 18.69
Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы без МС)
Окружность талии измеряют в положе-
нии стоя, точкой измерения является сере-
дина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым
краем ребер

Слайд 31

Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертонией
Пульсовое давление (у лиц пожилого и

старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной») >10 м/сек

ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 35 мм; амплитуда зубца R в aVL =>11 мм, Корнелльское произведение > 2440 мм х мс; Корнелльский вольтажный индекс > 28 мм для мужчин и >20 мм для женщин

ЭхоКГ: ИММЛЖ > 50 г/м2 для мужчин и > 47 г/м2 для женщин; масса ЛЖ/ППТ (площаль поверхности тела) г/м2 >115 (муж) и >95 (жен)

Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или повышение отношения альбумин-креатинин (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)

ЛПИ= САД на лодыжке / САД на плечевой артерии,
например 140/110=1.27
В норме САД на лодыжке выше!
В случае преобладания АД на плече – обструктивное поражение аорты или артерий нижних конечностей!

Слайд 32

830 мужчин 42–61 года. Наблюдение в течение 13 лет
3,9 см
4,3

см

Увеличение относительного риска смерти в 2,3 раза

Laukkanen J.A., et al. Arch Intern Med. 2005;165:1788-1793

Слайд 33

Классификация ХБП
MDRD: 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, лет)-0,203,
для

женщин результат умножают на 0,742
формула Кокрофта-Гаулта :
88 х (140 - возраст, лет) х масса тела, кг
72 х креатинин, мкмоль/л (для женщин результат умножают на 0,85)
формула CKD-EPI :
женщины (возраст/креатинин) ≤62/ ≤0,7 СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-0,329 x (0,993)возраст
>62/ >0,7 СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-1,209 x (0,993)возраст
мужчины (возраст/креатинин) ≤80 /≤0,9 СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-0,411 x (0,993) возраст
>80 />0,9 СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-1,209 x (0,993)возраст

Слайд 34

Критерии стратификации риска (РМОАГ, 2013)
К поражению органов-мишеней (ПОМ) отнесена микроальбуминурия (МАУ),

в то время как протеинурия рассматривается как проявление «ассоциированного клинического состояния» (АКС).
Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком ПОМ, а более высокие уровни как проявление почечного заболевания , опосредованного АГ.

Слайд 35

Альбуминурия – ранний признак повреждения почечных клубочков, а также повсеместного повреждения сосудов
альбумин
Нормальный

кровеносный сосуд

альбумин

Повреждение сосуда

альбуминурия

Слайд 36

или почечные заболевания
ХБП 4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300

мг в сутки)

ХСН 2-3 стадия по Василенко-Стражеско

В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет (СД)
В настоящее время СД по степени риска развития ССО приравнивается к ИБС и поэтому по значимости занимает место наряду с АКС!

Ассоциированные клинические состояния (заболевания)

Слайд 37

Ассоциированные клинические состояния
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл)

или в цельной крови > 6,1 ммоль/л
при двух измерениях подряд и/или
HbA1c >6.5% и/или
Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл) [через 2 часа после приема 75 г глюкозы]

Критерии стратификации риска

Слайд 38

«Ассоциированные клинические состояния»
Критерии стратификации риска
Метаболический синдром
Основной критерий – АО (ОТ>94

см для мужчин и >80 см для женщин !!!)
Дополнительные критерии:
АД≥130/85 мм рт. ст.,
ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л для мужчин или
<1,2 ммоль/л для женщин, ТГ>1,7 ммоль/л,
гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л,
НТГ – глюкоза плазмы через 2 ч после приема
75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л
• Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Слайд 39

Метаболический синдром
Абдоминальное
ожирение
Сахарный диабет/
нарушение
толлерантности к глюкозе
Артериальная
гипертония
Дислипидемия

Слайд 40

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ для определения прогноза

и тактики лечения (российские рекомендации)

Согласно трехстадийной классификации АГ выделяли
I стадия предполагает отсутствие изменений в «органах-мишенях»
II ст. – наличие изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней»
III ст. устанавливается при наличии АКС

Слайд 41

$Стадия 2: АГ+ПОМ\ХБП 3 /СД без ПОМ Стадия 1: только АГ+\-$

Стадия 2: АГ+ПОМ\ХБП 3 /СД без ПОМ
Стадия 1: только АГ+\- ФР
Стадия

3: АГ+ССЗ/ХБП 4\СД с ПОМ

Слайд 42

КОГО ЛЕЧИМ?
Для низкого/умеренного риска - изменение ОЖ на несколько недель, при

отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию !
Для остальных- изменение ОЖ +лечение сразу же!

Слайд 43

Модификация образа жизни
Безусловный отказ от курения
Диета с ограничением соли
Физическая активность
Ликвидация избыточного

веса

Слайд 44

Sir Winston Leonard Spencer-Churchill, 1874 —1965
Неотъемлемой частью имиджа Уинстона Черчилля была сигара. Его

биографы утверждали, что в день он выкуривал от 8 до 10 штук, притом что к сигаретам относился с презрением. Даже ограничения на публичное курение, имевшие место на светских и официальных приёмах, не распространялись на него. Черчилль курил до глубокой старости, не обращая внимания на рекомендации врачей

Когда я мог стоять , а не идти – я стоял, когда я мог сидеть, а не стоять – я сидел, когда я мог лежать, а не сидеть – я лежал…

Встречаются сообщения о любви Черчилля к армянскому «коньяку».
Согласно информации на сайте музея Черчилля, его любимой маркой бренди/коньяка была «Hine»

Слайд 45

Умеренный риск:изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать

лекарственную терапию

Высокий риск : Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию
Очень высокий риск : Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Слайд 46

АГ: ДИАГНОСТИКА
АГ – стабильное повышение САД>140 мм рт. ст. и/или

ДАД>90 мм рт. ст. по данным не менее чем двукратных измерений АД по методу Н.С. Короткова при двух или более последовательных визитах с интервалом не менее 1 недели у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.
Измерение проводится трижды в положении сидя по стандартной методике после короткого (3 мин.) отдыха больного.

Слайд 47

Риск инфаркта и инсульта увеличивается на 70% в утренние часы
Время в

течение суток

Вероятность события в течение дня

Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE, Muller JE, Mittleman MA: Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death. Am J Cardiol 79:1512–1516, 1997

С 06:00 до 12:00

Cуточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Слайд 48

Типы суточного ритма АД
Классификация пациентов по снижению ночного АД по сравнению

с дневным:

2013 Ambulatory Blood Pressure Monitoring Recommendations.Chronobiology International 2013; 30(3): 355–410

over-dipper: снижение ≥ 20%
dipper: снижение на 10%-20%
non-dipper: снижение <10%
night-peaker: АД ночью выше, чем днём

Слайд 49

Нон-дипперы относятся к группе высокого риска ССЗ
Высокий риск поражения различных

органов-мишеней АГ:
Гипертрофии левого желудочка1
Эпизодов ишемии миокарда2
Развитие атеросклероза (утолщения комплекса «интима-медиа»)3
Когнитивных нарушений4
Нарушений выделительной функции почек5
Протеинурии5
Уменьшение ночного снижения АД на 5% сопровождается повышением риска сердечно-сосудистой смерти на 20%

1. Cuspidi C. et al. Journal of Human Hypertension 2003; 17: 245–251. 2. Pierdomenico S. et al. J Am Coll Cardiol. 1998; 31(7):1627-34. 3. Cuspidi C. et al. J Hypertens. 2001; 19(9): 1539-45. 4. Guo H. et al. Hypertens Res. 2010 ; 33(1):32-6. 5. Timio M. et al. Clinical nephrology 1995; 43(6):382-387

Слайд 50

Около половины пациентов с АГ – нон-дипперы и найт-пикеры
Данные суточного мониторинга

у 17 219 пациентов с АГ

Gorostidi M. et al. Journal of Hypertension 2007, 25: 977–984

Слайд 51

Диагностика
Направлена на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений

Слайд 52

АГ: ДИАГНОСТИКА
Анамнез: включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов

ПОМ
анамнез заболевания – продолжительность и степень повышения АД; длительность, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;
семейный анамнез – АГ, СД, дислипидемия, ИБС, ВКС, инсульт и заболевание почек;
медицинский анамнез – наличие симптомов ИБС, ХСН, ЦВБ, периферических сосудистых заболеваний, СД, подагры, дислипидемии, бронхоспазма и др.; симптомы позволяющие предположить вторичный характер АГ
лекарственный анамнез в т.ч. предшествующий опыт лечения АГ

Слайд 53

Диагностика. Физикальное исследование
Измеряют:
рост,
массу тела с вычислением индекса

массы тела (ИМТ) в кг/м2 (и),
окружность тали,
АД на руках и ногах,
Проводят пальпацию и аускультацию сердца и магистральных артерий - сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает проведение ЭХОКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных/ почечных/ подвздошно-бедренных артерий).

Слайд 54

Диагностика. Лабораторные и инструментальные методы исследования
На первом этапе выполняют рутинные

исследования, обязательные у каждого больного АГ.
На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения генеза АГ, оценки наличия и выраженности ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП.
По показаниям проводят более углубленное обследование пациента для верификации вторичных форм АГ в специализированных стационарах.

Слайд 55

Лабораторно-инструментальные методы исследования
Обязательные обследования:
общий анализ крови и мочи;
МАУ,

особенно у лиц с ожирением, МС и СД;
глюкоза в плазме крови (натощак)
ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛПНП, ТГ;
креатинин в сыворотке крови с расчетом клиренса креатинина и/или скорости клубочковой фильтрации
ЭКГ

Слайд 56

Обследование с целью оценки состояния ПОМ
Для выявления ПОМ целесообразно использовать

дополнительные методы исследования сердца (ЭХОКГ с определением ИММЛЖ), почек (определение у всех микроальбуминурии и протеинурии), сосудов (определение толщины комплекса интиа-медиа (ТИМ) общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).
Обследование с целью оценки состояния ПОМ чрезвычайно важно, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответственно тактику лечения!

Слайд 57

Лабораторно-инструментальные методы исследования
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
калий, натрий в сыворотке крови*;

мочевая кислота;
фибриноген;
АСТ, АЛТ;
количественная оценка протеинурии;
ЭхоКГ;
исследование глазного дна;
УЗИ почек и надпочечников;
дуплексное сканирование брахиоцефальных, почечных, подвздошно-бедренных артерий;
рентгенография органов грудной клетки;
суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;
определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления;
определение скорости пульсовой волны в аорте;
пероральный тест толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)
У больных с нефропатией, гиперальдостеронизмом, ХБП, ХСН, на длительной терапии диуретиками определение калия проводится в обязательном порядке!

Слайд 58

Лабораторно-инструментальные методы исследования
Углубленное исследование:
В случаях осложненной АГ –

оценка состояния :
головного мозга (МРТ, КТ),
миокарда (МРТ, КТ, сцинтиграфия и др.),
почек (МРТ, КТ, сцинтиграфия),
магистральных и коронарных артерий (коронарография, артериография, внутрисосудистое УЗИ).

Слайд 59

Что и где ищем?

Слайд 60

КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Слайд 61

КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Слайд 62

КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Слайд 63

При формулировке диагноза максимально полно должны быть отражены:
степень повышения АД

(1-3 степень),
ФР,
ПОМ,
АКС=Симптомные заболевания ССС,ХБП 4,СД+ПОМ
Группа риска (умеренный, высокий...)
Кроме того, необходимо отразить и стадию заболевания, которой теперь не только в России придают важное значение!

Формулировка диагноза

Слайд 64

$При отсутствии АКС термин «ГБ\АГ", как правило, закономерно занимает первую позицию$

При отсутствии АКС термин «ГБ\АГ", как правило, закономерно занимает первую позицию

в структуре диагноза
При наличии АКС, особенно протекающих в острой форме (инфаркт миокарда), «АГ\ГБ" в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию

Формулировка диагноза

Слайд 65

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск

3 (высокий).
ГБ (АГ) III стадии. Степень 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
ГБ (АГ) I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный ИМ. ГБ (АГ) III стадии. Степень 1. ХСН II ФК. Риск 4 (очень высокий).
Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Примеры диагностических заключений

Слайд 66

Трансформация цели гипотензивной терапии
70-е годы - Снижение АД на 10% и

более
начало 80-х годов
конец 80-х годов - 24-часовой контроль АД
начало 90-х годов - органопротективное действие
конец 90-х годов - Максимальное снижение
общего риска сердечно-
сосудистой заболеваемости и
смертности

Слайд 67

Целевое АД – это уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень

сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности
Пороговое – уровень с которого начинаются мероприятия по коррекции АД

ЦЕЛЕВОЕ АД

Целевое – уровень, к которому стремимся!

Слайд 68

Скорректированы пороговые уровни АД
Повышенное высокое нормальное АД – медикаменты используются, если

КВР очень высокий (АКЗ) , особенно при наличии ИБС

АГ 1 степени без поражения ПОМ – медикаменты используются , если АГ сохраняется после периода изменения образа жизни

Пожилые (> 65 лет) больные – медикаменты используются,
если САД = 1 степени , а лечение хорошо переносится

Слайд 69

Изменены целевые уровни АД

Слайд 70

У больных > 65 лет целевое САД =130-139 мм рт ст
У

больных > 80 лет целевое САД =130-139 мм рт ст., если хорошо переносится

Слайд 71

Слайд 72

Начало терапии с двух препаратов в одной таблетке!
Начать с комбинации 2-х

препаратов, препочтительно в одной таблетке. Исключение – «хрупкие» пожилые больные и низкий риск АГ 1 степени (особенно при САД< 150 мм рт. ст.)

Слайд 73

Основная цель лечения больного АГ состоит в максимальном снижении риска развития

ССО и смерти от них. Для ее достижения требуется не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР: курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение и лечение сопутствующих заболеваний.

Слайд 74

НАСКОЛЬКО ДОСТИЖИМ
КОНТРОЛЬ ЗА УРОВНЕМ АД?

Слайд 75

Достижение целевого уровня АД при лечении АГ (% больных), 2003 г.
США
36%
Финляндия
21%
Испания
20%
Россия
8%
Заир
3%

Слайд 76

Динамика АГ: Информированность, лечение, эффективность.
Контроль от числа леченных
Мониторинг АД 2004-2010
2004

2010

Информированность

Лечение

87%

69%

27%

Слайд 77

Осведомленность о наличии артериальной гипертонии, частота приема антигипертензивных препаратов и контроль

АГ (2014 )

Исследование ЭССЕ-РФ (обследована выборка , состоящая из 15571 человека в возрасте 25-64 лет из 10 субъектов РФ)

Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2014. – №4. – Т. 13. – С. 4-14.

Слайд 78

Имеют повышенное АД
-47 млн человек
1/3 пациентов АД контролируют- 15 млн

В России 146 млн постоянных жителей (2016)

Нуждаются в монотерапии 25%
8 млн
Нуждаются в комбинированной терапии 75%
23 млн

Распространенность АГ в России

Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией Кардиология 2014

Слайд 79

Артерильная гипертония
Кого и как лечить?

Слайд 80

Тактика лечения АГ у взрослых (РОАГ)
Съезд кардиологов, 2004, октябрь 14; Томск

Абсолютное большинство пациентов с АГ нуждаются в применении лекарств, как правило, в составе комбинации (предпочтительно фиксированной)!

Слайд 81

Г
Чем лечить?

Слайд 82

Патогенетические механизмы АГ
Нарушения выведения натрия (и воды) из организма,
Дисбаланс

в САС и РААС,
Дисфункция сосудистого эндотелия,
Вазоконстрикция
Сосудистое и миокардиальное ремоделирование
Гемодинамическая перегрузка

Слайд 83

Нейрогормональная
дисрегуляция
Гемодинамическая
перегрузка
Задержка натрия
Эндотелиальная
дисфункция
Ремоделирование
сосудов и сердца
ИАПФ, БАБ,
БРА
Диуретики
ИАПФ, БАБ,
БРА
ИАПФ, БАБ,
БРА, БКК
Основные способы

прерывания патофизиологических
механизмов АГ

Слайд 84

Ингибиторы АПФ
Диуретики
Антагонисты
Са++
β- блокаторы
Блокаторы
АII
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ)

Ингибиторы
ренина
Другие АГП :

Альфа-блокаторы , агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)

Слайд 85

Слайд 86

Also in agreement with the above recommendations are hypertension guidelines from

several Asian countries, for example, China, Korea, India, Indonesia and Singapore, which all consider β-blockers as a potential first-line option for hypertension.

В клинических рекомендациях по ведению больных с артериальной гипертензией ряда Азиатских стран, таких как: Корея, Индия, Индонезия и Сингапур бета-блокаторы описаны как препараты 1 ряда

2015 год

Слайд 87

2018 Chinese Guidelines for Prevention and Treatment of Hypertension
A report of

the Revision Committee of Chinese Guidelines for Prevention and Treatment of Hypertension
Joint Committee for Guideline Revision

Слайд 88

7 доклад ОНК, США (2003г.): обязательные показания для антигипертензивных препаратов
JAMA 2003;

289:2560-2572

БАР- блокатор ангиотензиновых рецепторов; АК- антагонист кальция; АА- антагонист альдостерона

Слайд 89

Назначение БАБ возможно рассмотреть на любом этапе терапии в специфических клинических

ситуациях, таких как ХСН, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, беременность или ее планирование.

Таким образом, в Рекомендациях 2018 в качестве базовой антигипертензивной терапии сохраняются 5 классов препаратов: ИАПФ, БРА, БАБ, АК, диуретики (тиазидные и тазидоподобные (IA)

Слайд 90

Российские рекомендации (четвертый пересмотр). 2010г. Преимущественные показания к АГ препаратам

Слайд 91

Почему эффект антигипертензивного препарата наблюдается не у всех больных?

Слайд 92

Симпатическая НС
Ренин-ангиотензиновая система
Натрий объёмзависимый механизм
Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3
Пациент 1
Пациент

Пациент 3

Симпатическая система

Ренин- антгиотензиновая система

Натрий-объём зависимый механизм
Абсолютное большинство пациентов с АГ нуждаются в применении лекарств, как правило, в составе комбинации (предпочтительно фиксированной)!

Почему?

Слайд 93

Вместе легче достичь улучшения клинических исходов
Комбинация - свободная и фиксированная!

Слайд 94

Наиболее широко используемые двухкомпонентные комбинации препаратов (ЕОК,2013)
Возможные комбинации классов антигипертензивных

препаратов. Зеленые сплошные линии: предпочтительные комбинации, зеленые пунктирные линии – целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями), черные пунктирные линии – возможные, но менее изученные комбинации, красная сплошная линия – не рекомендуемая комбинация. Хотя верапамил и дилтиазем иногда применяются вместе с бета-блокатором для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий, обычно с бета-блокаторами следует комбинировать только дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Слайд 95

$К рекомендуемым комбинациям трёх АГП относятся: ИАПФ\АРА + дигидропиридин АК +$

К рекомендуемым комбинациям трёх АГП относятся:
ИАПФ\АРА + дигидропиридин АК + БАБ;
ИАПФ\АРА

+ АК + диуретик;
ИАПФ /АРА+ диуретик + БАБ;
Дигидропиридин АК + диуретик + БАБ.

Гипертоническая болезнь (Артериальная гипертония)-2020

Содержание

Распространенность артериальной гипертонии в возрасте 35–64 лет в 7 странах28%27%47%38%38%42%55%Wolf-Maier K.,

Распространенность АГ продолжает растиKearney PM, Whelton M, Reynolds K et al.

Распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения РоссииШальнова С.А. и др. Профилактика

Актуальность проблемы АГChow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. Prevalence,

-12,2 летВыживаемость мужчин в зависимости от систолического давленияР.Г.Оганов и соавт. 2001

0510152025303540ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ Артериальное давление

Факторы, отсортированные по атрибутивному риску смертности от ИБС(мужчины 40–59 лет)

Факторы, отсортированные по атрибутивному риску смертности от инсульта (мужчины 40-59

Россия ежегодно теряет более 1 млн человек от ССЗПричина 80 %

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 2 раза при повышении АД

Снижение САД на каждые 10 мм рт. ст. снижаетРиск инсульта на

ТИПЫ АГЭссенциальная (первичная) АГВторичная (симптоматическая)

ОПРЕДЕЛЕНИЕЭссенциальная (первичная) АГ- стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих

ОПРЕДЕЛЕНИЕВторичная (симптоматическая) АГ - стабильное повышение АД вследствие наличия первичного причинного

Вторичная АГ (частота :8-10%)Ренопаренхиматозные причины (нефриты, поликистоз, поражение почек при СКВ,

ОпределенияПод термином "артериальная гипертензия« (АГ) подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической

Артериальная гипертензия предполагаетстабильное повышение САД более 140 мм рт стили ДАД

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИПРИНЯТАЯ ВОЗ-МОАГ (1999) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО УРОВНЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. Высокое нормальное

РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЪЕДИНЕННОГО НАЦИОНАЛЬНОГО КОМИТЕТА США ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ, ВЫЯВЛЕНИЮ, ОЦЕНКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ (ACC) И АМЕРИКАНСКОЙ

ГИПЕРТОНИЯ - ЭТО ПО ПРЕЖНЕМУ АД ВЫШЕ 140/90 !Williams B, Mancia

Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая

В патогенезе АГ, как правило, в той или иной мере участвуют:нарушения

Стратегия ведения пациента с АГПрофилактика ССО на основеопределения индивидуального сердечно-сосудистого риска

Отнесение пациента к категории риска ССО зависит от наличия :Факторов

Показатель сердечно-сосудистого риска при сочетании АГ и дислипидемииDe Backer et al.

ЛПНП

Факторы рискамужчины > 55 летженщины > 65 летОбщий холестерин >4,9 ммоль/л

Критерии стратификации риска Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2 ) ИМТ= ВЕС В

Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертониейПульсовое давление (у лиц пожилого и

830 мужчин 42–61 года. Наблюдение в течение 13 лет 3,9 см4,3

Классификация ХБПMDRD: 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, лет)-0,203, для

Критерии стратификации риска (РМОАГ, 2013)К поражению органов-мишеней (ПОМ) отнесена микроальбуминурия (МАУ),

Альбуминурия – ранний признак повреждения почечных клубочков, а также повсеместного повреждения сосудовальбуминНормальный

или почечные заболеванияХБП 4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300

Ассоциированные клинические состояния Сахарный диабетГлюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл)

«Ассоциированные клинические состояния» Критерии стратификации рискаМетаболический синдромОсновной критерий – АО (ОТ>94

Метаболический синдром Абдоминальное ожирение Сахарный диабет/нарушение толлерантности к глюкозеАртериальная гипертонияДислипидемия

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ для определения прогноза

Стадия 2: АГ+ПОМ\ХБП 3 /СД без ПОМСтадия 1: только АГ+\- ФРСтадия

КОГО ЛЕЧИМ?Для низкого/умеренного риска - изменение ОЖ на несколько недель, при

Модификация образа жизниБезусловный отказ от куренияДиета с ограничением солиФизическая активностьЛиквидация избыточного

Sir Winston Leonard Spencer-Churchill, 1874 —1965Неотъемлемой частью имиджа Уинстона Черчилля была сигара. Его

Умеренный риск:изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать

АГ: ДИАГНОСТИКА АГ – стабильное повышение САД>140 мм рт. ст. и/или

Риск инфаркта и инсульта увеличивается на 70% в утренние часыВремя в

Типы суточного ритма АДКлассификация пациентов по снижению ночного АД по сравнению

Нон-дипперы относятся к группе высокого риска ССЗ Высокий риск поражения различных

Около половины пациентов с АГ – нон-дипперы и найт-пикерыДанные суточного мониторинга

ДиагностикаНаправлена на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений

АГ: ДИАГНОСТИКА Анамнез: включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов

Диагностика. Физикальное исследование Измеряют: рост, массу тела с вычислением индекса

Диагностика. Лабораторные и инструментальные методы исследования На первом этапе выполняют рутинные

Лабораторно-инструментальные методы исследования Обязательные обследования: общий анализ крови и мочи; МАУ,

Обследование с целью оценки состояния ПОМ Для выявления ПОМ целесообразно использовать

Лабораторно-инструментальные методы исследования Исследования, рекомендуемые дополнительно: калий, натрий в сыворотке крови*;

Лабораторно-инструментальные методы исследования Углубленное исследование: В случаях осложненной АГ –

Что и где ищем?

КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

При формулировке диагноза максимально полно должны быть отражены: степень повышения АД

При отсутствии АКС термин «ГБ\АГ", как правило, закономерно занимает первую позицию

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск

Трансформация цели гипотензивной терапии70-е годы - Снижение АД на 10% и

Целевое АД – это уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень

Скорректированы пороговые уровни АДПовышенное высокое нормальное АД – медикаменты используются, если

Изменены целевые уровни АД

У больных > 65 лет целевое САД =130-139 мм рт стУ

Начало терапии с двух препаратов в одной таблетке!Начать с комбинации 2-х

Основная цель лечения больного АГ состоит в максимальном снижении риска развития

НАСКОЛЬКО ДОСТИЖИМ КОНТРОЛЬ ЗА УРОВНЕМ АД?

Достижение целевого уровня АД при лечении АГ (% больных), 2003 г.США36%Финляндия21%Испания20%Россия8%Заир3%

Распространенность артериальной гипертонии в возрасте 35–64 лет в 7 странах
28%
27%
47%
38%
38%
42%
55%
Wolf-Maier K.,

Распространенность АГ продолжает расти
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al.

Распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения России
Шальнова С.А. и др. Профилактика

Актуальность проблемы АГ
Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. Prevalence,

-12,2 лет
Выживаемость мужчин в зависимости
от систолического давления
Р.Г.Оганов и соавт. 2001

0
5
10
15
20
25
30
35
40
ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА
В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ
Артериальное
давление

Факторы, отсортированные по атрибутивному риску смертности от ИБС
(мужчины 40–59 лет)

Россия ежегодно теряет более 1 млн человек от ССЗ
Причина 80 %

Снижение САД на каждые 10 мм рт. ст. снижает
Риск инсульта на

ТИПЫ АГ
Эссенциальная (первичная) АГ
Вторичная (симптоматическая)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Эссенциальная (первичная) АГ- стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Вторичная (симптоматическая) АГ - стабильное повышение АД вследствие наличия первичного причинного

Вторичная АГ (частота :8-10%)
Ренопаренхиматозные причины (нефриты, поликистоз, поражение почек при СКВ,

Определения
Под термином "артериальная гипертензия« (АГ) подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической

Артериальная гипертензия предполагает
стабильное повышение САД более 140 мм рт ст
или ДАД

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПРИНЯТАЯ ВОЗ-МОАГ (1999) КЛАССИФИКАЦИЯ ПО УРОВНЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.
Высокое нормальное

ГИПЕРТОНИЯ - ЭТО ПО ПРЕЖНЕМУ
АД ВЫШЕ 140/90 !
Williams B, Mancia

В патогенезе АГ, как правило, в той или иной мере участвуют:
нарушения

Стратегия ведения пациента с АГ
Профилактика ССО на основе
определения индивидуального
сердечно-сосудистого риска

Отнесение пациента к категории риска ССО зависит от наличия :
Факторов

Показатель сердечно-сосудистого риска при сочетании АГ и дислипидемии
De Backer et al.

Факторы риска
мужчины > 55 лет
женщины > 65 лет
Общий холестерин >4,9 ммоль/л

Критерии стратификации риска
Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2 )
ИМТ= ВЕС В

Бессимптомное поражение органов, опосредованное гипертонией
Пульсовое давление (у лиц пожилого и

830 мужчин 42–61 года. Наблюдение в течение 13 лет
3,9 см
4,3

Классификация ХБП
MDRD: 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, лет)-0,203,
для

Критерии стратификации риска (РМОАГ, 2013)
К поражению органов-мишеней (ПОМ) отнесена микроальбуминурия (МАУ),

Альбуминурия – ранний признак повреждения почечных клубочков, а также повсеместного повреждения сосудов
альбумин
Нормальный

или почечные заболевания
ХБП 4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300

Ассоциированные клинические состояния
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл)

«Ассоциированные клинические состояния»
Критерии стратификации риска
Метаболический синдром
Основной критерий – АО (ОТ>94

Метаболический синдром
Абдоминальное
ожирение
Сахарный диабет/
нарушение
толлерантности к глюкозе
Артериальная
гипертония
Дислипидемия

Стадия 2: АГ+ПОМ\ХБП 3 /СД без ПОМ
Стадия 1: только АГ+\- ФР
Стадия

КОГО ЛЕЧИМ?
Для низкого/умеренного риска - изменение ОЖ на несколько недель, при

Модификация образа жизни
Безусловный отказ от курения
Диета с ограничением соли
Физическая активность
Ликвидация избыточного

Sir Winston Leonard Spencer-Churchill, 1874 —1965
Неотъемлемой частью имиджа Уинстона Черчилля была сигара. Его

АГ: ДИАГНОСТИКА
АГ – стабильное повышение САД>140 мм рт. ст. и/или

Риск инфаркта и инсульта увеличивается на 70% в утренние часы
Время в

Типы суточного ритма АД
Классификация пациентов по снижению ночного АД по сравнению

Нон-дипперы относятся к группе высокого риска ССЗ
Высокий риск поражения различных

Около половины пациентов с АГ – нон-дипперы и найт-пикеры
Данные суточного мониторинга

Диагностика
Направлена на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений

АГ: ДИАГНОСТИКА
Анамнез: включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов

Диагностика. Физикальное исследование
Измеряют:
рост,
массу тела с вычислением индекса

Диагностика. Лабораторные и инструментальные методы исследования
На первом этапе выполняют рутинные

Лабораторно-инструментальные методы исследования
Обязательные обследования:
общий анализ крови и мочи;
МАУ,

Обследование с целью оценки состояния ПОМ
Для выявления ПОМ целесообразно использовать

Лабораторно-инструментальные методы исследования
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
калий, натрий в сыворотке крови*;

Лабораторно-инструментальные методы исследования
Углубленное исследование:
В случаях осложненной АГ –

При формулировке диагноза максимально полно должны быть отражены:
степень повышения АД

Трансформация цели гипотензивной терапии
70-е годы - Снижение АД на 10% и

Скорректированы пороговые уровни АД
Повышенное высокое нормальное АД – медикаменты используются, если

У больных > 65 лет целевое САД =130-139 мм рт ст
У

Начало терапии с двух препаратов в одной таблетке!
Начать с комбинации 2-х

НАСКОЛЬКО ДОСТИЖИМ
КОНТРОЛЬ ЗА УРОВНЕМ АД?

Достижение целевого уровня АД при лечении АГ (% больных), 2003 г.
США
36%
Финляндия
21%
Испания
20%
Россия
8%
Заир
3%