Хроническая сердечная недостаточность

www.scardio.ru

www.escardio.org

Определение ХСН

ХСН – это синдром, характеризующиийся типичными симптомами (чаще всего -

Патофизиологическое определение СН

Сердечной недостаточностью называется такое нарушение структуры или функции

Классификация ХСН по фракции выброса левого желудочка

СН со сниженной ФВЛЖ
ФВЛЖ<40

СН с

Классификация ХСН по фракции выброса левого желудочка

СН со сниженной ФВЛЖ
ФВЛЖ<40

СН с

Терминология

Острая СН:
Быстрое развития застоя в легких (отек легких)Кардиогенный шок

Хроническая СН
(«застойная СН»,

Определение ХСН

ХСН – это синдром, характеризующиийся типичными симптомами* (чаще всего -

Определение ХСН

ХСН – это синдром, характеризующиийся типичными симптомами* (чаще всего -

Распространенность СН в развитых странах (зависит от критериев диагноза)

Распространенность - 1-2%

Эпидемиология ХСН в России ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН

Распространенность в популяции
ХСН I-IV ФК -

Этиология ХСН : 1.Болезни миокарда

Этиология ХСН : 2.Другие причины

Этиология ХСН (Euro Heart Survey Study/ЭПОХА-ХСН)

ИБС (преимущественно инфаркт миокарда) –70%
ИБС -

Последствия ХСН

Симптомы застоя

Аритмии

Низкая продолжительность жизни

Частые госпитализации

Ограничение активности, инвалидность

Сравнительная выживаемость больных с ХСН и онкологическими заболеваниями

Естественное течение ХСН

Тяжесть клинических проявлений ХСН

Выживаемость

Бессимптомная

100%

0%

Течение

Легкая СН

Умеренная СН

Тяжелая СН

Однолетняя смертность

< 5%

10%

20

Естественное течение ХСН

Тяжесть клинических проявлений ХСН

Выживаемость

Бессимптомная

100%

0%

Течение

Легкая СН

Умеренная СН

Тяжелая СН

Однолетняя смертность

< 5%

10%

20

Прогноз при ХСН

ЕОК: 2013г. (ESC-HF Pilot):
Годичная смертность
госпитализированных больных =

Модели патогенеза ХСН

«Порочный круг» патогенеза ХСН

«…Активация симпатической нервной системы первоначально улучшает и поддерживает

Нейрогормональное равновесие при АГ, ИБС и ХСН

Нейрогормоны

Вазоконстрикция

Вазодилатация

Пролиферация

Антипролиферация

Задержка Na и воды

Натрийурез

Ремоделирование

Замедление
ремоделирования

РААС
САС
Эндотелин
Вазопрессин

NO
НУП
Брадикинин
Простациклин

Смещение

Квартили

0

10

20

30

40

50

60

70

1

2

3

4

Норадреналин

Ангиотензин II

Альдостерон

P<0.01

Нейроэндокринная активация и смертность

Смертность за 6 месяцев (%) в зависимости

Ремоделирование сердца

Ремоделирование сердца – структурно-геометрические изменения левого желудочка, включающие процессы гипертрофии

Механизмы гипертрофии миокарда

Перегрузка давлением

Перегрузка объемом

↑сист. давления

↑диаст. давления

↑ сист. миокард.

Диагноз СН: симптомы и признаки СН

Одышка при наклоне

Прибавка веса (>2кг)
Потеря веса
Шум

Наиболее частые симптомы при ХСН

Симптомы СН

Венозный застой

Данные осмотра
Динамические маневры:
bendopnea (28% пациентов)
гепатоюгулярный рефлюкс
повышение давления

Диагностическая значимость симптомов ХСН

Распространенность «мягких» критериев диагноза ХСН

ЭПОХА-ХСН
с-с анамнез (достаточно АГ)
+ одышка

Частота неподтвержденного диагноза ХСН у амбулаторных больных

Среди больных с недавно диагностированной

Распределение основных причин одышки и других симптомов, характерных для ХСН, у

Критерии диагноза ХСН

*могут отсутствовать на ранних стадиях и при лечении диуретиками

Новый алгоритм диагностики ХСН с неострым началом

Клиническая вероятность ХСН?
Натрийуретические пептиды (НУП)

Подозрение на СН
(неострое начало)

Оценка вероятности ХСН
1. Анамнез
ИБС (ИМ, реваскуляризация)
АГ
Кардиотоксичные препараты/лучевая терапия
Прием

Исследования, показанные всем больным: ЭКГ

При нормальной ЭКГ диагноз СН маловероятен:
<

Нет
ничего

НУП
NT-proBNP ≥125 pg/ml
BNP≥ 35 pg/ml

да

нет

норма

Эхо КГ

ХСН маловероятна
Рассмотрите другой диагноз

НУП

Подозрение на СН
(неострое начало)

Оценка вероятности
1. Анамнез
ИБС (ИМ, реваскуляризация)
АГ
Кардиотоксичные препараты/лучевая терапия
Прием диуретиков
Ортопноэ/пароксизмальная

Исследования, показанные всем больным: рентгенография грудной клетки

Значение для диагностики СН

Лабораторные исследования, показанные всем больным

Эхокардиография

Оценка систолической функции ЛЖ
Оценка диастолической функции ЛЖ
Оценка функции ПЖ и давления

ЭхоКГ при систолической дисфункции

ЭхоКГ при систолической дисфункции

ЭхоКГ с контрастным усилением

ЭхоКГ при систолической дисфункции

Тканевой допплер: снижение скорости систолического смещения фиброзного кольца митрального клапана (s)

s

Измерение деформации миокарда левого желудочка
Методы:
Тканевая допплер эхоКГ
Speckle-tracking - ЭхоКГ

Plana JC.

Динамика продольной деформации миокарда на фоне применения кардиотоксичных препаратов

Plana JC. et

Показания к МРТ сердца :

Оценка структуры и функции миокарда (включая правые

Показания к инвазивной КАГ при ХСН

Сочетание ХСН и
стенокардии, рефрактерной

Показания к КТ коронарных артерий

Возможна при ХСН и низкой-умеренной претестовой вероятности

Классификация ОССН 2002-2013гг. Функциональные классы ХСН

могут изменяться в обе стороны

I

Классификация ОССН 2002-2013гг. Стадии ХСН

I ст. – начальная стадия поражения

Прогнозирование с помощью Сиэттлской модели СН

www.SeattleHeartFailureModel.org.

www.ossn.ru

Основные задачи лечения ХСН

Предотвращение развития симптомной ХСН
Замедление прогрессирования заболевания путем защиты

Обучение пациента и родственников – основные аспекты

Причина СН ее симптомов
Прогностические факторы

Общие рекомендации

Самостоятельный контроль веса
Неожиданная прибавка > 2кг за 3 дня –

Общие рекомендации

Вероятность патологической потери массы тела (сердечной кахексии)
Кахексия
Непреднамеренная потеря >6% (7,5%)

Общие рекомендации

Физическая активность
В стабильном состоянии - активный образ жизни
Избегать соревновательных

Препараты, применение которых нежелательно при ХСН

НПВС
Антиаритмики I класса
Антагонисты Ca (верапамил, дилтиазем,

Препараты, снижающие смертность при ХСН со сниженной ФВЛЖ

% снижения риска смерти

Блокаторы

Механизм действия ингибиторов АПФ

Ангиотензиноген

Ренин

А-I

А-II

Химазы
и др.

АТ 1

АТ 2

Возможные антипроли-феративные эффекты

Атеросклероз

Сосуды

Гипертрофия
Вазоконстрикция

Гипертрофия
Фиброз
Апоптоз
Ремоделирование

↓ фильтрации
Протеинурия
↑

Сердечно-сосудистый континуум: эффективность ИАПФ

Инфаркт
миокарда

Внезапная
смерть

Ремоделирование

Дилатация
желудочков

ХСН

Смерть

Коронарный
тромбоз

Ишемия
миокарда

Поражение
коронарной артерии

Факторы риска
(АГ, холестерин, СД, инсулино-
резистентность и т.д.)

Безболевая

Снижение риска смерти при лечении иАПФ

Эффективность ИАПФ

Снижают
Смертность (17 пролеченных на 1 жизнь)
Частоту госпитализаций
Повторных инфарктов
Улучшают ФК

Начало терапии ИАПФ

Оценить адекватность доз вазодилататоров и мочегонных
Избегать чрезмерного диуреза (уменьшение

Ингибиторы АПФ: начало терапии

Особое внимание:
ХСН неясного генеза/следствие клапанного порока
Тяжелая ХСН
Креатинин >

Контроль поддерживающей терапии ИАПФ/БРА

Контролировать функцию почек и электролиты:
через 1, 3, 6

Побочные действия ИАПФ

Почечные побочные действия ИАПФ

*Предпочтительны фозиноприл, спираприл, рамиприл, трандолаприл (Рекомендации по ХСН,

Механизм действия блокаторов рецепторов ангиотензина II

Ангиотензиноген

Ренин

А-I

А-II

Химазы
и др.

АТ 1

АТ 2

Возможные антипроли-феративные

Результаты исследования CHARM у пациентов с ФВ ≤ 40% (Alternative+ Added)

С-с

Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II: показания

У больных с ФВЛЖ< 40
альтернатива ИАПФ

Побочные эффекты
Ухудшение функции почек
Гиперкалиемия
Симптомная гипотония
Частота – как у ИАПФ

Противопоказания
Те же, что

Основные исследования БРА при ХСН или постинфарктной дисфункции ЛЖ

Кандесартан
CHARM

Валсартан
VALIANT
VALHeft

Лозартан
ELITE II
OPTIMAAL
HEAAL

Смертность у пациентов с ХСН в зависимости от лечения кандесартаном и

Подходы к лечению нейро-гуморальными блокаторами при ХСН:

Активация РААС и симпато-адреналовой системы

Влияние ББ на выживаемость при ХСН с низкой ФВЛЖ

Сравнение эффективности метопролола тартрата и карведилола (COMET)

Влияние на смертность

Влияние на сердечно-сосудистую

Результаты исследования небиволола у пожилых пациентов c ХСН (SENIORS)

Возраст ≥ 70

Патофизиологическое обоснование назначения β-блокаторов при ХСН

Живые кардиомиоциты

Ожившие кардиомиоциты

Спящие кардиомиоциты

Некроз

Живые кардиомиоциты

β-блокаторы

Немедленный эффект

Эффекты β-блокаторов при ХСН II – IV ФК

Снижение смертности
Общей
Сердечно-сосудистой
Внезапной
От прогрессирования ХСН
Снижение

Условия назначения β-блокаторов при ХСН

Относительно стабильное состояние:
Стабильные дозы диуретиков в

Последовательность назначения нейрогуморальных модуляторов при ХСН (CIBIS III)

Выживаемость, %

Внезапная смертность

Два этапа в лечении больных ХСН β-блокаторами

Изменения ударного объема и фракции выброса желудочков за 12 мес. терапии

Побочные эффекты бета-блокаторов

При отмене β-блокатора – опасность синдрома отмены
При стабилизации

Титрация нейрогуморальных препаратов (на примере β-блокаторов)

Начинать с малых доз (стандарт

Сердечно-сосудистая смертность или госпитализация с СН в зависимости от достигнутой ЧСС

Bohm

Связь между снижением смертности и снижением ЧСС на фоне терапии бета-блокаторами

ИАПФ/БРА и ББ ≥50% целевой дозы
ИАПФ/БРА или ББ ≥50% целевой дозы
ИАПФ/БРА

Достижение целевых доз иАПФ/АРА II и β-АБ и целевой ЧСС у

Подозрение на СН

Острая

Не острая

ЭКГ, рентген

ЭКГ, возможно рентген

СН маловероятна

СН маловероятна

Если диагноз подтвержден,
определить

Фрамингемские критерии диагноза ХСН

Большие
Приступы ночной одышки или ортопноэ
Расширение шейных вен*
Хрипы в

Шкала оценки клинического состояния (ШОКС)

Модиф. Мареева В.Ю.

Изменения ЭхоКГ при ХСН

Изменения ЭхоКГ при ХСН

Изменения ЭхоКГ при ХСН

*Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца

*

ФК ХСН и тест 6минутной ходьбы

Основные ЭхоКГ показатели в диагностике ХСН с сохраненной/промежуточной ФВЛЖ

ЭхоКГ исследование структуры и функции ПЖ обязательно

Минимальный объем:
Размеры ПЖ и ПП
Систолическая

Алгоритм диагностики диастолической дисфункции у лиц с нормальной ФВЛЖ