Классификация нарушений ритма сердца

Август 1, 2022

Главная
Медицина
Классификация нарушений ритма сердца

Содержание

2. План. Определение Причины аритмий и нарушений проводимости Классификация нарушений ритма Клиника аритмий Экстрасистолия Пароксизмальная тахикардия Мерцание
3. Аритмии сердца (нарушения сердечного ритма) – группа патологических состояний, которые проявляются следующими отклонениями в работе сердца:
4. Причины аритмий и нарушений проводимости. I. Функциональные (психогенные, рефлекторные). II. Органические: - коронарная ишемия; - гемодинамические
5. Классификация нарушений ритма: I. Нарушение образования импульса. А. Нарушение автоматизма СА–узла (номотопные аритмии): 1) синусовая тахикардия
6. II. Нарушения проводимости: 1) синоатриальная (синоаурикулярная) блокада 2) внутрипредсердная (межпредсердная) блокада 3) атриовентрикулярная блокада: I степени,
7. Клиника аритмий: Симптомы аритмии неспецифичны и часто отсутствуют, при наличии жалоб выделяют две основные группы: 1)
8. Общие принципы лечения аритмий. · В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична) и,поэтому, лечение
9. Экстрасистолия Экстрасистолами называют преждевременное возбуждение всего сердца или любого его отдела относительно основного ритма. Классификация 1)
10. экстрасистолия – клинически чаще бессимптомное течение, реже жалобы на «перебои в работе» или периоды «остановки сердца»
11. ЭКГ при предсердной экстрасистолии. а — из верхних отделов предсердий (зубец РII положительный); б — из
12. 2. атриовентрикулярная ЭКГ: экстрасистола из верхней трети АВ-узла – QRS ≤ 0,10 сек, экстрасистолический Р положительный
13. 3. желудочковая ЭКГ: преждевременное внеочередное появление расширенного (> 0,12 с) и деформированного экстрасистолического комплекса QRS; отсутствие
14. ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолах
15. Пароксизмальная тахикардия: клинически возникает внезапно и внезапно заканчивается; жалобы на приступ сердцебиения, начавшийся с резкого толчка
16. Пример пароксизмальной наджелудочковой тахикардии на ЭКГ
17. Лечение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. 1. Купирование приступа: вагусные приемы  нет эффекта  АТФ 1% -
18. 2. желудочковая ЭКГ: внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 160-220/мин; деформация и расширение
20. Мерцание (фибрилляция) предсердий – больных часто беспокоит одышка, сердцебиение, иногда боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обмороки;
22. Трепетание предсердий – жалобы как при мерцании предсердий, но тромбоэмболические осложнения встречаются редко; ЭКГ: частые (250-300/мин)
23. Электрокардиограммы при правильной форме ассоциированного трепетания предсердий: предсердный зубец Р отсутствует; в отведениях II, III, aVF,
24. Лечение фибрилляции и трепетания предсердий: 1. Купирование приступа: а) при трепетании предсердий с нарушением гемодинамики –
25. 2. Профилактика пароксизмов: а) если есть ХСН II и выше – сердечные гликозиды б) если нет
26. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков клинически несовместимы с жизнью, т.к. при них резко нарушается гемодинамика, что
27. ЭКГ при трепетании (а) и мерцании (фибрилляции) желудочков (б)
29. Скачать презентацию

Слайд 2

План.
Определение
Причины аритмий и нарушений проводимости
Классификация нарушений ритма
Клиника аритмий
Экстрасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Мерцание (фибрилляция) предсердий
Трепетание

предсердий
Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков
Прогноз
Профилактика
Заключение

Слайд 3

Аритмии сердца (нарушения сердечного ритма) –
группа патологических состояний, которые проявляются
следующими отклонениями

в работе сердца:
Изменением частоты ритма сердечных сокращений
(тахикардия, брадикардия).
Появлением несинусового ритма или любого
неправильного ритма.
Нарушениями проводимости импульса.
Аритмии крайне неоднородны по своим
причинщам,
механизмам развития, клиническим
проявлениям и
прогностической значимости.

Слайд 4

Причины аритмий и нарушений проводимости.
I. Функциональные (психогенные, рефлекторные).
II. Органические:
- коронарная

ишемия;
          - гемодинамические (пороки клапанов, артериальная гипертония, легочное сердце);
          - инфекционно-токсические (ревматизм, вирусные, очаговые инфекции):
          - миокардиопатии.
III. Токсические (интоксикация гликозидами, адреналином, кофеином и прочие).
IV. Гормональные (тиреотоксикоз, микседема, беременность и т. д.).
V. Электролитные (гипо-, гиперкалиемия).
VI. Механические (операции, травмы сердца, интракардиальная катетеризация и т. д.).
VII. Врожденные (врожденные атриовентрикулярные блокады, WPW синдром и др.).

Слайд 5

Классификация нарушений ритма:
I. Нарушение образования импульса.
А. Нарушение автоматизма СА–узла (номотопные

аритмии):
1) синусовая тахикардия
2) синусовая брадикардия
3) синусовая аритмия
4) синдром слабости синусового узла
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров (пассивные ритмы – основной водитель не работает, включаются эктопические водители):
1) медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы: предсердные, из АВ-соединения, желудочковые
2) ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): предсердные, из АВ-соединения, желудочковые
3) миграция источника водителя ритма
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные механизмом re-entry (активные ритмы – работают как основной водитель ритма, так и эктопические)
1) экстрасистолия: предсердная, из АВ-соединения, желудочковая, политопная
2) пароксизмальная тахикардия: предсердная, из АВ-соединения, желудочковая, политопная
3) трепетание предсердий
4) мерцание (фибрилляция) предсердий
5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Слайд 6

II. Нарушения проводимости:
1) синоатриальная (синоаурикулярная) блокада
2) внутрипредсердная (межпредсердная) блокада
3) атриовентрикулярная

блокада: I степени, II степени (тип Мобитц I и II), III степени (полная блокада)
4) внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей или трех ветвей (моно-, би-, трифасцикулярные)
5) асистолия желудочков
6) синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ): Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) и укороченного интервала P–Q (CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма: парасистолия, эктопические ритмы с блокадой выхода, АВ диссоциация

Слайд 7

Клиника аритмий:
Симптомы аритмии неспецифичны и часто отсутствуют, при наличии жалоб выделяют

две основные группы:
1) обусловленные собственно нарушением сердечного ритма: ощущение сердцебиения и перебоев в виде толчков, «замирания», «переворачивания»
2) обусловленные влиянием на гемодинамику (из-за сниженного сердечного выброса): головокружение, потеря сознания, одышка, стенокардия, внезапная остановка сердца
Диагностика аритмий:
1. ЭКГ в покое (в том числе длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, aVF, удвоенный вольтаж ЭКГ, ЭКГ с нагрузочными пробами – медикаментозными, физической нагрузкой, запись ЭКГ на скорости 100 мм/с)
2. суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ
3. пищеводная ЭКГ
4. Электрофизиологическое исследование (регистрация внутрисердечной ЭКГ и программируемая электрокардиостимуляция) – инвазивный метод исследования, при котором катетеры с электродами вводят через бедренную вену в различные отделы сердца, затем регистрируют ЭКГ в покое и при стимуляции и др.

Слайд 8

Общие принципы лечения аритмий.
· В большинстве случаев аритмия является следствием основного

заболевания (вторична) и,поэтому, лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма.
· Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции.
· Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия.
Немедикаментозное лечение аритмий.
Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)
Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно-(желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)
Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца:
АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry, очага тахикардии)
Хаирургия на открытом сердце. Применение для лечения нарушений ритма операций на открытом сердце, оправдано только при наличии другой патологии, требующей подобного вмешательства.

Слайд 9

Экстрасистолия
Экстрасистолами называют преждевременное возбуждение всего сердца или любого его отдела относительно

основного ритма.
Классификация
1) По локализации: синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые.
2) По времени возникновения: ранняя, средняя, поздняя.
3) По периодичности возникновения: спорадическая, аллоритмии (би-, тригемении).
4) По источникам возникновения: монотопная, политопная.
5) По внешнему виду: мономорфная, полиморфная.

Слайд 10

экстрасистолия – клинически чаще бессимптомное течение, реже жалобы на «перебои в

работе» или периоды «остановки сердца»
1. предсердная
ЭКГ: преждевременное внеочередное появление зубца P и комплекса QRS;
деформация или изменение полярности зубца P экстрасистолы;
экстрасистолический комплекс QRS по форме как нормальный;
неполная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R комплекса QRS синусового происхождения перед экстрасистолой до зубца R комплекса QRS синусового происхождения после экстрасистолы меньше 2 интервалов R-R синусового происхождения)

Слайд 11

ЭКГ при предсердной экстрасистолии.
а — из верхних отделов предсердий (зубец РII

положительный);
б — из средних отделов предсердий (зубец РII деформирован, двухфазный или
снижен);
в — из нижних отделов предсердий (зубец РII отрицательный);
г — блокированная предсердная экстрасистола

Слайд 12

2. атриовентрикулярная
ЭКГ: экстрасистола из верхней трети АВ-узла – QRS

≤ 0,10 сек, экстрасистолический Р положительный или отрицательный; неполная компенсаторная пaуза; из средней трети АВ-узла – QRS ≤ 0,10с, экстрасистолического Р нет или отрицательный после комплекса после QRS; неполная КП; из нижней трети АВ-узла: QRS ≤ 0,10с; экстрасистолического Р нет или отрицательный после QRS; неполная КП.
Лечение наджелудочковых экстрасистолий:
1. При отсутствии клиники лечения не требуют. Терапия основного заболевания.
2. При ухудшении состояния пациента и отсутствии органической патологии сердца - бета-блокаторы (метопролол внутрь 50-100 мг 2 раза/сут) или при наличии противопоказаний к ним - антагонисты кальция (верапамил внутрь по 40-80 мг 3-4 раза/сут)
3. Если экстрасистолы вызывают эпизоды наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии – ПАС IA (хинидина сульфат внутрь по 200-300 мг 3-4 раза/сут), реже IC (этацизин внутрь 50 мг 3-4 раза/сут) классов.

Слайд 13

3. желудочковая
ЭКГ: преждевременное внеочередное появление расширенного (> 0,12 с)

и деформированного экстрасистолического комплекса QRS; отсутствие зубца P перед желудочковой экстрасистолой; зубец Т располагается дискордантно (противоположно) основному зубцу желудочкового экстрасистолического комплекса; полная компенсаторная пауза (расстояние от зубца R комплекса QRS синусового происхождения перед экстрасистолой до зубца R комплекса QRS синусового происхождения после экстрасистолы равно 2 интервалам R-R синусового происхождения). При правожелудочковой экстрасистоле высокий экстрасистолический RI и глубокий SIII, при левожелудочковой: высокий RIII и глубокий SI.
Лечение желудочковых экстрасистолий:
1. При отсутствии клиники лечения не требуют. Терапия основного заболевания. Отказ от алкоголя, курения, избыточного потребления кофе.
2. При ухудшении состояния пациента в отсутствии органической патологии сердца – ПАС IA (хинидина сульфат внутрь по 200-300 мг 3-4 раза/сут), реже - IC (этацизин внутрь 50 мг 3-4 раза/сут)
3. При желудочковых экстрасистолах высоких градаций (III-V по B.Lown) – дополнительно лидокаин или фенитоин, а при наличии органического заболевания сердца – амиодарон (внутрь по 200 мг 3 раза/сут в 1-ую неделю, затем по 200 мг 2 раза/сут во 2-ую неделю, затем по 200 мг 1 раз/сут с 3-ей недели длительно под ЭКГ-контролем каждые 4-6 недель)

Слайд 14

ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолах

Слайд 15

Пароксизмальная тахикардия:
клинически возникает внезапно и внезапно заканчивается; жалобы на приступ

сердцебиения, начавшийся с резкого толчка за грудиной; больной испуган, обеспокоен; может быть головокружение вплоть до синкопального состояния; при резком увеличении ЧСС возможна острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда; аускультативно выравнивается I и II тоны сердца, паузы между ними становятся одинаковыми («маятниковый режим»), над областью аорты и легочной артерии – систолический шум (из-за ускоренного турбулентного кровотока)
1. наджелудочковая (предсердная и атриовентрикулярная) - ЭКГ: внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 160-220/мин; сниженный, двухфазный, деформированный зубец P перед каждый комплексом QRS; нормальные неизмененные комплексы QRS.

Слайд 16

Пример пароксизмальной наджелудочковой тахикардии на ЭКГ

Слайд 17

Лечение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
1. Купирование приступа: вагусные приемы  нет эффекта

 АТФ 1% - 2-4 мл в/в быстро (но только в стационаре, т.к. возможна асистолия)  нет эффекта  АТФ 1% - 2-4 мл в/в быстро повторно  нет эффекта  верапамил 0,25% - 4 мл в/в  нет эффекта 5-10 мин  прокаинамид 500-1000 мг в/в в течение 10 мин или амиодарон 300 мг (5мг/кг) в течение 20 мин, затем в/в капельно до 1000-1200 мг/сут
2. Профилактика приступов: верапамил 120-240 мг/сут или пропранолол 30-120 мг/сут или амиодарон 100-600 мг/сут под контролем QT (не выше 25% от исходного значения) + лечение основного заболевания

Слайд 18

2. желудочковая
ЭКГ: внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения

ЧСС до 160-220/мин; деформация и расширение QRS комплекса (> 0,12 с); дискордантное расположение зубцов R и T; зубец P и комплекс QRS располагаются независимо друг от друга (атриовентрикулярная диссоциация).
Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии.
1. Купирование пароксизма:
а) если системное АД < 90/60 мм рт.ст.  ЭИТ 200-360 Дж
б) при стабильной гемодинамике: лидокаин 2% 10-20 мл в/в или 10% 2-5 мл в/в или амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 мин, затем в/в капельно до 1000-1200 мг/сут (амиодорон предпочтительнее).
2. Профилактика пароксизмов: пропранолол 40-120 мг/сут или амиодарон 100-600 мг/сут под контролем QT (не выше 25% от исходного значения) + лечение основного заболевания

Слайд 19

Слайд 20

Мерцание (фибрилляция) предсердий –
больных часто беспокоит одышка, сердцебиение, иногда боли

за грудиной, утомляемость, головокружение, обмороки; могут нарастать признаки сердечной недостаточности; характерны эпизоды тромбоэмболий (особенно в момент восстановления ритма);
ЭКГ: зубец Р отсутствует во всех отведениях;
имеются волны частые волны фибрилляции предсердий f в отведениях II, III, aVF, V1, V2 (до 350-700/мин); интервалы R-R разные по продолжительности (разница более 0,16 сек).
В зависимости от частоты сокращения желудочков может быть тахи-, нормо- и брадиаритмическая форма.

Слайд 21

Слайд 22

Трепетание предсердий – жалобы как при мерцании предсердий, но тромбоэмболические осложнения

встречаются редко;
ЭКГ: частые (250-300/мин) регулярные похожие друг на друга пилообразные предсердные волны F в II, III, aVF, V1, V2;
правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R;
наличие неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F.

Слайд 23

Электрокардиограммы при правильной форме ассоциированного трепетания
предсердий: предсердный зубец Р отсутствует; в

отведениях II, III, aVF, V 1, V2 видны
регулярные плавно переходящие одна в другую волны трепетания F, причем каждый
желудочковый комплекс начинается в строго определенную фазу каждой второй волны F.
Скорость записи 25 мм/с, масштаб 1:1,5.

Слайд 24

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий:
1. Купирование приступа:
а) при трепетании предсердий с

нарушением гемодинамики – ЭИТ
б) при мерцательной аритмии восстановление ритма не проводится в случаях выраженного органического поражения сердца, частых пароксизмах МА (более 3 в год), сопутствующей патологии, определяющей неблагоприятный прогноз для жизни, в остальных случаях для восстановления ритма возможно применение ЛС (но не более 2-х сразу!):
1) верапамил 0,25% - 4 мл в/в (осторожно при WPW)
2) прокаинамид 10% - 5-10 мл в/в (осторожно – вызывает значительную гипотензию)
3) хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма (только при стойкой МА минимум в течение 3 дней)
4) амиодарон 1200 мг/сут, из них 600 мг в/в в течение нескольких часов, остальную дозу в/в со скоростью 0,5 мг/мин в оставшееся время суток
Если пароксизм длился более 48-72 ч, не менее, чем за 6 ч до восстановления ритма проводят антикоагулянтную терапию.

Слайд 25

2. Профилактика пароксизмов:
а) если есть ХСН II и выше – сердечные

гликозиды
б) если нет ХСН – бета-блокаторы (пропранолол 30-120 мг/сут) или амиодарон (100-600 мг/сут, 1 раз в год – рентгенография органов грудной клетки и контроль щитовидной железы)
в) если один препарат не эффективен: бета-блокатор + сердечный гликозид или бета-блокатор + амиодарон.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений постоянно ацетилсалициловая кислота 150 мг/сут внутрь.

Слайд 26

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков
клинически несовместимы с жизнью, т.к. при

них резко нарушается гемодинамика, что ведет к клинической смерти (с момента возникновения трепетания или мерцания желудочков исчезает пульс, не прослушиваются сердечные тоны, артериальное давление не определяется, кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком; больной теряет сознание, могут появиться судороги, расширяются зрачки, дыхание становится шумным и частым);
ЭКГ: при трепетании – частый ритм 160-300 уд/мин;
комплекс QRS и зубец Т неразличимы, диастола отсутствует;
регулярные синусоидальные волны трепетания; при мерцании – непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны частотой 300-500 в мин (обычно вначале крупные, по мере нарастания гипоксии их амплитуда снижается вплоть до нулевой – асистолия сердца)

Слайд 27

Классификация нарушений ритма сердца

Содержание

Аритмии сердца (нарушения сердечного ритма) –группа патологических состояний, которые проявляютсяследующими отклонениями

Причины аритмий и нарушений проводимости.I. Функциональные (психогенные, рефлекторные).II. Органические: - коронарная

Классификация нарушений ритма:I. Нарушение образования импульса. А. Нарушение автоматизма СА–узла (номотопные

II. Нарушения проводимости: 1) синоатриальная (синоаурикулярная) блокада2) внутрипредсердная (межпредсердная) блокада3) атриовентрикулярная

Клиника аритмий:Симптомы аритмии неспецифичны и часто отсутствуют, при наличии жалоб выделяют

Общие принципы лечения аритмий.· В большинстве случаев аритмия является следствием основного

ЭкстрасистолияЭкстрасистолами называют преждевременное возбуждение всего сердца или любого его отдела относительно

экстрасистолия – клинически чаще бессимптомное течение, реже жалобы на «перебои в

ЭКГ при предсердной экстрасистолии.а — из верхних отделов предсердий (зубец РII

2. атриовентрикулярная ЭКГ: экстрасистола из верхней трети АВ-узла – QRS

3. желудочковая ЭКГ: преждевременное внеочередное появление расширенного (> 0,12 с)

ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолах

Пароксизмальная тахикардия: клинически возникает внезапно и внезапно заканчивается; жалобы на приступ

Пример пароксизмальной наджелудочковой тахикардии на ЭКГ

Лечение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.1. Купирование приступа: вагусные приемы  нет эффекта

2. желудочковая ЭКГ: внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения

Мерцание (фибрилляция) предсердий – больных часто беспокоит одышка, сердцебиение, иногда боли