Клинический случай. Первичный осмотр

Июль 24, 2022

Главная
Медицина
Клинический случай. Первичный осмотр

Содержание

2. Пациент: К. Пол: мужской Возраст: 68 лет (12.05.1951 г.р.) Место работы, профессия или должность: пенсионер, инвалидности
3. Первичный осмотр Жалобы: Активно не предъявляет Анамнез заболевания: Сбор анамнеза затруднен в связи с деменцией. Инфаркты
6. Жалобы: Активно не предъявляет Общее состояние: Тяжелое. Уровень сознания: сознание ясное. Положение: активное. Кожные покровы: без
7. Система органов кровообращения: Область сердца без особенностей. Тоны сердца приглушены. Ритм сердца: правильный. ЭК-мониторинг: ритм синусовый.
8. Консультация психиатра Заключение: Органическое поражение головного мозга с когнитивным снижением. Эхокардиографическое исследование с допплерографией Заключение: Уплотнение
9. Показания: проведение КАГ (пациент отказывается!) Учитывая удлиненный интервал QTc, проводится коррекция водно-электролитных нарушений. Планируется проведение КАГ
10. QTc=0,46/√0,835=0,5
12. Клинический анализ крови
13. Биохимическое исследование
14. Кислотно-основное состояние pH/газы крови
15. Коагулологическое исследование
16. Диагноз: Вид: клинический предварительный Основной: Артериальная гипертензия Ⅲ ст., 3 ст., 4 риск. Осложнения: Нарушения ритма
17. Медикаментозное лечение: KCl 7,5% Глюкоза 5% Глюкоза Биеффе 10% Инсулин Актрапид МК 40 ЕД/мл Дексдор 100
18. Диагноз: Вид: Клинический предварительный Основной: Токсическая энцефалопатия Фоновый: Хроническая алкогольная интоксикация Осложнения:: Нарушения ритма и проводимости
20. Скачать презентацию

Слайд 2

Пациент: К.
Пол: мужской
Возраст: 68 лет (12.05.1951 г.р.)
Место работы, профессия или должность:

пенсионер, инвалидности нет
Дата и время поступления: 01.12.2019 (04:31)

Слайд 3

Первичный осмотр
Жалобы: Активно не предъявляет
Анамнез заболевания: Сбор анамнеза затруднен в связи

с деменцией. Инфаркты миокарда, артериальную гипертензию, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму отрицает. Постоянные лекарственные препараты не принимает.
Со слов сотрудников СМП: 01.12.2019, находясь дома, упал. Родственники вызвали СМП. На ЭКГ – тахикардия с широкими комплексами с ЧСС 200 в мин. АД – 90/60 мм рт.ст. Под в/в наркозом (Дормикум+Кетамин): произведена кардиоверсия (3 разряда). Восстановлен синусовый ритм. Госпитализирован в ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова.

Слайд 4

Слайд 5

Слайд 6

Жалобы: Активно не предъявляет
Общее состояние: Тяжелое. Уровень сознания: сознание ясное. Положение:

активное.

Кожные покровы: без особенностей
Система органов дыхания: Самостоятельное дыхание: Характер дыхания: ровное. Ритм дыхания: ритмичное. ЧДД 20 в мин. SpO2: 87-90%.
Аускультация: дыхание жесткое, проводится с обеих сторон одинаково. Хрипы при аускультации не выслушиваются.

Слайд 7

Система органов кровообращения:
Область сердца без особенностей. Тоны сердца приглушены. Ритм

сердца: правильный. ЭК-мониторинг: ритм синусовый. Пульс на магистральных артериях: удовлетворительного наполнения. Пульс на периферических артериях: удовлетворительного наполнения. АД: 150/90 мм рт.ст. ЧСС: 99 в мин.
Система органов пищеварения: без особенностей.
Система органов мочеотделения: без особенностей.
На ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС: 99 уд. в мин. ЭОС: отклонена влево.

Диагноз:
Вид: предварительный клинический
Основной: Гипертоническая болезнь Ⅲ ст. 2 ст.
Осложнения: НРС: пароксизм тахикардии с широкими комплексами.

Слайд 8

Консультация психиатра
Заключение: Органическое поражение головного мозга с когнитивным снижением.
Эхокардиографическое исследование с

допплерографией
Заключение: Уплотнение и кальциноз аорты, аортального и митрального клапанов. Умеренная дилятация обоих предсердий. Диффузный гипокинез миокарда ЛЖ. Глобальная сократимость снижена: ФВ по Симпсону 30%. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Аортальная регургитация 1 ст. Данных за легочную гипертензию не получено: СДЛА 30 мм рт. Ст.

МСКТ головного мозга
Заключение: Атрофические изменения головного мозга, смещенная гидроцефалия, сосудистая энцефалопатия.

МСКТ органов грудной клетки
Заключение: Очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Увеличение размеров сердца. Скудное количество отграниченного выпота слева.

Слайд 9

Показания: проведение КАГ (пациент отказывается!)
Учитывая удлиненный интервал QTc, проводится коррекция водно-электролитных

нарушений.

Планируется проведение КАГ с возможным стентированием.

КАГ: выявлена окклюзия дистального сегмента ОА. Учитывая малый диаметр артерии, ЧКВ не проводилась

Слайд 10

QTc=0,46/√0,835=0,5

Слайд 11

Слайд 12

Клинический анализ крови

Слайд 13

Биохимическое исследование

Слайд 14

Кислотно-основное состояние pH/газы крови

Слайд 15

Коагулологическое исследование

Слайд 16

Диагноз:
Вид: клинический предварительный
Основной: Артериальная гипертензия Ⅲ ст., 3 ст., 4 риск.
Осложнения:

Нарушения ритма и проводимости сердца: устойчивая желудочковая тахикардия от 01.12.2019. ЭИТ на догоспитальном этапе. Вторичное повреждение миокарда.
Сопутствующие: Органическое поражение головного мозга сложного генеза (токсического, сосудистого), с когнитивным снижением и эпизодами спутанности.
Операции: КАГ от 03.12.2019

Слайд 17

Медикаментозное лечение:
KCl 7,5%
Глюкоза 5%
Глюкоза Биеффе 10%
Инсулин Актрапид МК 40 ЕД/мл
Дексдор 100

мкг/мл
Натрия хлорид Браун 0,9%
Диакарб 250 мг
Магния сульфат 250 мг/мл
Омепразол 20 мг
Тиамин 50 мг/мл
Эналаприл 2,5 мг*2 раза
Фрагмин 5000 МЕ (анти-Ха)/0,2 мл (03.12.2019-04.12.2019)

Медикаментозное лечение:
Тиамин 50 мг/мл
Фрагмин 5000 МЕ (анти-Ха)/0,2 мл
Аторвастатин Алкалоид 40 мг
Бисопролол 5 мг*1 раз
Омепразол 20 мг
Эналаприл 10 мг

Передача пациента К.

ОРИТ 15

ОРИТ 21

Слайд 18

Диагноз:
Вид: Клинический предварительный
Основной: Токсическая энцефалопатия
Фоновый: Хроническая алкогольная интоксикация
Осложнения:: Нарушения ритма и

проводимости сердца: устойчивая желудочковая тахикардия от 01.12.2019. ЭИТ на догоспитальном этапе. Вторичное повреждение миокарда.
Сопутствующие: Органическое поражение головного мозга сложного генеза (токсического, сосудистого), с когнитивным снижением и эпизодами спутанности.
Операции: КАГ от 03.12.2019

Клинический случай. Первичный осмотр

Содержание

Пациент: К. Пол: мужской Возраст: 68 лет (12.05.1951 г.р.) Место работы, профессия или должность:

Первичный осмотрЖалобы: Активно не предъявляетАнамнез заболевания: Сбор анамнеза затруднен в связи

Жалобы: Активно не предъявляетОбщее состояние: Тяжелое. Уровень сознания: сознание ясное. Положение:

Система органов кровообращения: Область сердца без особенностей. Тоны сердца приглушены. Ритм

Консультация психиатра Заключение: Органическое поражение головного мозга с когнитивным снижением.Эхокардиографическое исследование с

Показания: проведение КАГ (пациент отказывается!)Учитывая удлиненный интервал QTc, проводится коррекция водно-электролитных