Ключевые аспекты лечения колоректального рака

Июль 23, 2022

Главная
Медицина
Ключевые аспекты лечения колоректального рака

Содержание

3. Главным методом лечения КРР остаётся хирургический. Его принципы не изменились за много лет и заключаются в
4. Современные принципы онкологической операции Соблюдение принципов зональности и футлярной резекции™. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей
7. Сколько отрезать?!
8. Интраоперационно CITO!: 1) первичная опухоль с глубиной инвазии в слои кишечной стенки; 2) края резецированной кишки
9. а) эпиколические – располагающиеся непосредственно возле стенки кишки; б) параколические – по ходу краевого сосуда, питающего
10. Кровоснабжение
13. Рак слепой и восходящей ободочной кишки По топографии лимфометастазов для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима
15. Рак печеночного изгиба считается необходимым пересечение средней ободочно-кишечной артерии у основания ее с тем, чтобы удалить
17. Средней части поперечной ободочной кишки оптимальным вариантом хирургического вмешательства является субтотальная колэктомия с перевязкой и пересечением
19. Левого изгиба ободочной кишки необходимо перевязать и пересечь основной ствол средней ободочнокишечной артерии и ее правую
21. Нисходящей ободочной и сигмовидной кишки для обеспечения адекватности операции и сохранения принципа «зональности» необходима левосторонняя гемиколэктомия
23. граница резекции при раке дистальной трети сигмовидной ободочной кишки.
25. Циторедуктивные операции Показаны: при наличии одиночных отдаленных метастазов (в печени, легких, яичниках), когда имеется возможность удалить
26. Оправданна ли расширенная лимфодиссекция?
28. Была предложена
29. Но не всегда много- хорошо
30. Выход есть
31. Когда?
33. Влияет на рицидивирование, однако не влияет на обущую пятилетнюю выживаемость
36. Вред и польза несоизмеримы
37. Но… русские не сдаются
39. Оправданна ли тройная терапия?
41. Интересный факт, и возможно огромный терапевтический потенциал
42. Разобравшись в фармакодинамике АСК, как типичного представителя неселективных ингибиторов COX, становится понятно, что этот эффект вовсе
43. %
46. Экстренные осложнения выраженных явлениях кишечной непроходимости умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости сочетании кишечной непроходимости с воспалительным
47. ЧТО ДЕЛАТЬ ДАЛЬШЕ?
48. Многоэтапные хирургические вмешательства: -желательно выполнять в объеме обходных илеотрансверзоанастомозов при правосторонней локализации рака и двуствольных колостом
49. 1) При выраженных явлениях кишечной непроходимости и тяжелом общем состоянии больного необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические
50. 2) При умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости несмотря на инфильтрацию опухолью окружающих тканей, допустимо выполнение радикальных
51. 3) При сочетании кишечной непроходимости с воспалительным процессом в зоне опухоли или кишечным кровотечением независимо от
52. 4) При перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями диффузного распространенного перитонита, инфильтрации окружающих тканей а
53. 5) При перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями ограниченного перитонита несмотря на инфильтрацию окружающих тканей
54. Статистика и прогноз: По современным данным, резектабельность рака ободочной кишки составляет 70–80%, послеоперационная летальность – до
56. Скачать презентацию

Слайд 2

Слайд 3

Главным методом лечения КРР остаётся хирургический.
Его принципы не изменились за

много лет и заключаются в
удалении опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизменённой кишки
для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток;
удалении регионарных брыжеечных лимфатических узлов;
визуальном интраоперационном стадировании болезни;
стремлении минимизировать постхирургические функциональные нарушения.

Слайд 4

Современные принципы онкологической операции
Соблюдение принципов зональности и футлярной резекции™. Опухоль удаляют

в пределах здоровых тканей — фасциального футляра — или с частью органа. Мобилизацию проводят острым путём — последовательно от питающих сосудов к поражённому органу во избежание рассеивания злокачественных клеток (профилактика отдалённых -метастазов). Желательно моноблочное удаление регионарных лимфатических коллекторов (лимфодиссекция).
Выбор оптимального доступа и стандартного объёма вмешательства: гистологический контроль радикальности по линии резекции;
формирование надёжных анастомозов в пределах тканей с хорошим кровоснабжением;
хорошая изоляция раны от зоны манипуляций (абластика),
обработка зоны операции канцерицидными средствами (антибластика, включая облучение).
Максимальное сохранение функции свободных от опухоли органов: полноценное использование реконструктивной пластики в зоне обширных дефектов органов, расширение показаний к органосохраняющим резекциям при ранних стадиях злокачественного процесса без ущерба радикальности, использование возможностей микрососудистой пластической хирургии (трансплантация органов и тканей).

Слайд 5

Слайд 6

Слайд 7

Сколько отрезать?!

Слайд 8

Интраоперационно CITO!:
1) первичная опухоль с глубиной инвазии в слои кишечной стенки;

2) края резецированной кишки (проксимальный и дистальный);
3) не менее 8 регионарных лимфатических узлов.

Слайд 9

а) эпиколические – располагающиеся непосредственно возле стенки кишки; б) параколические –

по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент; в) промежуточные – вдоль стволов крупных питающих артерий; г) базальные или основные – около устья крупных сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочно-кишечных артерий).

Слайд 10

Кровоснабжение

Слайд 11

Слайд 12

Слайд 13

Рак слепой и восходящей ободочной кишки
По топографии лимфометастазов для радикального

удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25–30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением основных стволов подвздошно-ободочно-кишечной и правой ободочно-кишечной артерии, а также пересечения правой ветви средней ободочно-кишечной артерии у места ее деления.

Слайд 14

Слайд 15

Рак печеночного изгиба
считается необходимым пересечение средней ободочно-кишечной артерии у основания ее

с тем, чтобы удалить весь лимфатический аппарат этой зоны.
расширенную правостороннюю гемиколэктомию. При этом пересекают у основания подвздошно-ободочнокишечную, правую ободочнокишечную и среднюю ободочнокишечную артерии. Соответственно нарушению кровоснабжения удаляют 25–30 см подвздошной кишки, слепую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечной кишки.
Расширение операции за счет удаления зоны метастазирования в районе средней ободочнокишечной артерии значительно улучшает отдаленные результаты.

Слайд 16

Слайд 17

Средней части поперечной ободочной кишки
оптимальным вариантом хирургического вмешательства является субтотальная колэктомия

с перевязкой и пересечением у основания правой, средней и левой ободочнокишечной артерий.
Удалению подлежат восходящая, поперечная, нисходящая и проксимальная часть сигмовидной кишки.
Сохраняется слепая кишка с илеоцекальным углом и, после реверсии слепой кишки, формируется цекосигмоанастомоз.

Слайд 18

Слайд 19

Левого изгиба ободочной кишки
необходимо перевязать и пересечь основной ствол средней

ободочнокишечной артерии и ее правую ветвь, отступя 4–5 см от развилки сосуда, левую ободочнокишечную артерию и ее нисходящую ветвь в месте формирования краевого сосуда.
По границе нарушения артериального кровоснабжения должна быть удалена поперечная кишка (дистальные 2/3), нисходящая и проксимальная часть сигмовидной кишки

Слайд 20

Слайд 21

Нисходящей ободочной и сигмовидной кишки
для обеспечения адекватности операции и сохранения принципа

«зональности» необходима левосторонняя гемиколэктомия
Расположение опухоли в средней трети сигмовидной кишки требует обязательного удаления лимфатического аппарата, расположенного вдоль верхней прямо- кишечной – нижней брыжеечной артерии.

Слайд 22

Слайд 23

граница резекции при раке дистальной трети сигмовидной ободочной кишки.

Слайд 24

Слайд 25

Циторедуктивные операции
Показаны:
при наличии одиночных отдаленных метастазов (в печени, легких, яичниках),

когда имеется возможность удалить все визуально определяемые опухолевые очаги.
эффективность подобных операций может быть обеспечена лишь адекватной дополнительной специфической противоопухолевой терапией.
адекватное комбинированное лечение может обеспечить до 15% пятилетней выживаемости при выполнении паллиативных циторедуктивных операций.

Слайд 26

Оправданна ли расширенная лимфодиссекция?

Слайд 27

Слайд 28

Была предложена

Слайд 29

Но не всегда много- хорошо

Слайд 30

Выход есть

Слайд 31

Когда?

Слайд 32

Слайд 33

Влияет на рицидивирование, однако не влияет на обущую пятилетнюю выживаемость

Слайд 34

Слайд 35

Слайд 36

Вред и польза несоизмеримы

Слайд 37

Но… русские не сдаются

Слайд 38

Слайд 39

Оправданна ли тройная терапия?

Слайд 40

Слайд 41

Интересный факт, и возможно огромный терапевтический потенциал

Слайд 42

Разобравшись в фармакодинамике АСК, как типичного представителя неселективных ингибиторов COX, становится

понятно, что этот эффект вовсе не случайность

Слайд 43

%

Слайд 44

Слайд 45

Слайд 46

Экстренные осложнения
выраженных явлениях кишечной непроходимости
умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости
сочетании кишечной непроходимости

с воспалительным процессом в зоне опухоли или кишечным кровотечением
перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями диффузного распространенного перитонита
и перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями ограниченного перитонита
перифокальном воспалении в зоне опухоли или кишечном кровотечении

Слайд 47

ЧТО ДЕЛАТЬ ДАЛЬШЕ?

Слайд 48

Многоэтапные хирургические вмешательства: -желательно выполнять в объеме обходных илеотрансверзоанастомозов при правосторонней локализации

рака и двуствольных колостом при опухолях левых отделов кишки -Второй этап хирургического вмешательства можно проводить через 1,5–2 мес после первой операции. После резекции правой или левой половины толстой кишки сформированное соустье желательно при возможности помещать забрюшинно с адекватным дренированием области анастомоза!!!

Одноэтапные операции:
-для правого отдела следует завершать формированием первичного анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой
-для левого отдела выведением одного или обоих концов резецированной кишки на брюшную стенку.

Слайд 49

1) При выраженных явлениях кишечной непроходимости
и тяжелом общем состоянии больного

необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические вмешательства и, при наличии отдаленных метастазов, паллиативные операции в объеме колостом или обходных межкишечных анастомозов, отказываясь от радикальных одноэтапных и паллиативных резекций толстой кишки.

Слайд 50

2) При умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости
несмотря на инфильтрацию опухолью

окружающих тканей, допустимо выполнение радикальных одноэтапных и паллиативных резекций толстой кишки, от которых необходимо отказаться лишь при крайне тяжелом состоянии больных с нестабильной гемодинамикой и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

Слайд 51

3) При сочетании кишечной непроходимости с воспалительным процессом в зоне опухоли

или кишечным кровотечением

независимо от степени выраженности явлений непроходимости и наличия инфильтрации опухолью окружающих тканей, радикальные одноэтапные и паллиативные резекции толстой кишки являются операциями выбора

Слайд 52

4) При перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями диффузного распространенного

перитонита, инфильтрации окружающих тканей

а так же крайне тяжелом состоянии пациентов и декомпенсации сопутствующих заболеваний следует отдавать предпочтение радикальным многоэтапным хирургическим вмешательствам и, при наличии отдаленных метастазов – паллиативным симптоматическим операциям в объеме колостом или обходных межкишечных анастомозов.

Слайд 53

5) При перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями ограниченного перитонита

несмотря на инфильтрацию окружающих тканей и наличие отдаленных метастазов, желательно производить резекции толстой кишки
6) При перифокальном воспалении в зоне опухоли или кишечном кровотечении
несмотря на инфильтрацию окружающих тканей и наличие отдаленных метастазов, рекомендуется выполнять так же резекции толстой кишки.

Слайд 54

Статистика и прогноз:
По современным данным, резектабельность рака ободочной кишки составляет 70–80%,

послеоперационная летальность – до 5%.
После удаления одиночных метастазов в печень 5-летняя выживаемость составляет 25%.
При негативных лимфатических узлах и в стадии Dukes А
5-летняя выживаемость отмечается в 90% при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, но при прорастании опухоли в мышцу (Dukes B) –в 80%, при Dukes C – в 60%.
Если во время операции были удалены поражённые раковой опухолью лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость зависит от степени инвазии опухолью стенки кишки – 74% (Dukes A), 48% (Dukes B), 30% (Dukes C)