лекция Баррет

плоского эпителия дистальной части пищевода

Кардия норма

Смещение Z линии проксимальнее ПЖП

СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА ПОД

Zлиния совпадает с ПЖП, но находится выше диафрагмального сужения

типа.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения», утверждено 21.07.2016г

Диагностические критерии:
Протяженность эндоскопически различимых изменений более 1 см над ПЖП
Гистологическая верификация цилиндрической метаплазии (желудочного или кишечного типа)

Метаплазия - стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани.

отдела пищевода замещается метапластическим цилиндрическим эпителием, который достоверно определяется при эндоскопическом исследовании (то есть размером более 1 см) выше пищеводно-желудочного перехода и гистологически подтвержден

Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. Gut 2014; 63: 7—42

Состояние при котором дистальный отдел пищевода выстлан цилиндрическим эпителием с минимальной длиной 1 см (или круговыми языками) , и содержит специализированную кишечную метаплазию в гистопатологическом материале

Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement,, Endoscopy 2017; 49(02): 191-198

клинические рекомендации, моска 2015 год

ПОДХОДЫ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПБ

может привести к аденокарциноме пищевода.

Возникновение метаплазии – реакция приспособления к более агрессивным условиям среды, а сам ПБ осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Рефлюксы, содержащие в своем составе желчь, кислоту и панкреатические ферменты, являются наиболее агрессивными

В ЧЕМ ОПАСНОСТЬ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА

Европеоидная раса
Длительный (> 13 лет) анамнез симптомов ГЭРБ (изжога)
Высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате
Диафрагмальная грыжа
Ожирение (абдоминальное)
Курение ,
использование пероральных бисфосфонатов
Первая степень родства пациентов с ПБ или АКП

Скрининг не рекомендован, но может рассматриваться у пациентов с длительным анамнезом ГЭРБ (более 5 лет) и множественными факторами риска

Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement,, Endoscopy 2017; 49(02): 191-198

метаплазия с дисплазией низкой степени

Кишечная метаплазия с дисплазией
высокой степени

Аденокарцинома пищевода

0,3-0,5% в год

ЭТАПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ПРИ ПБ

наличие и степень дисплазии считается лучшим (но неточными) маркером риска развития рака в ПБ

0,6-10% в год

10-18% в год

сегмента
Наличие множественных фокусов дисплазии
Неполная толстокишечная метаплазия
Раннее возникновение симптомов ГЭРБ
Наличие стриктуры

см);
длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более);

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения», утверждено МЗРБ 21.07.2016г

Ультракороткий сегмент( до 1 см)

американское общество гастроэнтерологов

образования (Парижская классификация интраэпителиальной неоплазии)
Наличие или отсутствие эзофагита (Лос – Анжелесская классификация эзофагитов, 1994г.)
Количество биопсий и расстояние от резцов

Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement,, Endoscopy 2017; 49(02): 191-198

в общую длину сегмента ПБ)

поверхностных неоплазий

каждые 2 см в пределах сегмента Барретта, начиная с верхнего конца желудочных складок. 
Фрагменты из каждого уровня собираются в отдельном контейнере.

Биопсия должна быть выполнена из всех видимых изменений слизистой

сегменте большая вероятность возникновения высокогрейдовой дисплазии и АКП, чем в проксимальном
Обязателен инверсионный осмотр зоны кардии

Маркировка контейнера с биопсией очагового образования включает в себя:
- Расстояние в см от резцов
- Ориентацию по часам

Пример: Биопсия 2 раза с очагового образования 0-IIA 3406
Биопсия 3200 – 4 –ех квадрантная биопсия на 32 см

изменений и рака пищевода

Эндоскопическое исследование является ключевым при постановке диагноза пищевод Барретта.

HD (эндоскоп, процессор, и экран).
Регулярное использование хромоэндоскопии, оптической хромоэндоскопии, автофлуоресцентная эндоскопии или конфокальной лазерной эндомикроскопия не показано.
Учитывая доступность и минимальные дополнительные расходы, методы улучшения визуализации могут быть использованы и применяются во многих крупных центрах.

Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement,, Endoscopy 2017; 49(02): 191-198

- реагирует с гликогеном нормального плоского многослойного эпителия, прокрашивая лишь здоровые клетки , и не окрашиваются клетки с выраженным воспалением (при эзофагите), дисплазией и/или раком.
Для диагностики плоскоклеточного рака или границы плоского и цилиндрического эпителия

краситель) - окрашивает в синий цвет участки неполной и полной кишечной метаплазии, кроме метаплазии цилиндрического эпителия кардиального типа. Участки с дисплазией и раком окрашиваются неоднородно.

складки (отчетливее определяется рельеф)

ХРОМОЭНДОСКОПИЯ
метод прижизненного окрашивания ткани целью улучшения визуализации

временный отек. Поверхность равномерно белеет, рельеф усиливается. Участки дисплазии и рака не белеют.

Характерно для желудочной метаплазии

Характерно для кишечной метаплазии

Характерно для дисплазии и рака

слизистой светом из синей зоны (375-44нм). Аутофлюоресценция здоровых клеток происходит в зеленой части спектра. В клетках со злокачественной трансформацией интенсивность излучения снижается.

narrow band imaging

глубина проникновения света в ткани зависит от длины волны

Эндоскопия с усилением четкости

2

Тип IIТип II

чувствительностью 92,9% и специфичностью 98,4%
Применяется для уточнения характера обнаруженных изменений, а не для поиска патологии

освещение ткани лазером синего цвета (488 нм) предварительно обработанной флуоресцентными веществами (10% флуоресцеин натрия - внутривенно)

Максимальная глубина отображения 190 мкм

и подлежат наблюдению врачом-гастроэнтерологом, врачом-терапевтом участковым (врачом общей практики) постоянно.
объем и сроки обследования :
Ежегодно медицинский осмотр с определением ИМТ, БИК (включая железо), анализ кала на скрытую кровь,
ЭГДС +биопсия - 1 раз в год
При наличии дисплазии – 2 раза в год
Увеличение частоты выполнения ЭГДС определяется индивидуально врачом-гастроэнтерологом с учетом характера течения заболевания
При выявлении дисплазии на фоне ее наличие рассматривается как неопределенное. Назначается ИПП в двойной дозе на 2 месяца, после чего повторная биопсия.

Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement,, Endoscopy 2017; 49(02): 191-198

клинические рекомендации, моска 2015 год

показаний и выбор метода)
Эндоскопическое лечение ГЭРБ

Хирургическое лечение ГЭРБ
Инвазивные неоплазии

ПОДСЛИЗИСТОМ СЛОЕ (ESD)

МЕТОДИКИ АБЛЯЦИИ:
(для удаления всего сегмента)
АРГОНПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
КРИОДЕСТРУКЦИЯ

затрагивает только эпителий. 
T1: Новообразование прорастает эпителий
T1a:  проникает в собственную пластинку или мышечную пластинку.
T1b: Прорастание в подслизистый слой.
T2: Опухоль прорастает в собственный мышечный слой
T3: Опухоль прорастает адвентициальную оболочку
T4: Рак проникает в рядом расположенные отделы организма.
T4a: Опухоль прорастает в плевру, но операбельна
T4b: Опухоль невозможно устранить при помощи операции

Японская классификация

выбором для терапии Т1а
У больных с T1b оптимальная стратегия лечения зависит от гистологических характеристик образования

Endoscopic management of Barrett’s esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement,, Endoscopy 2017; 49(02): 191-198

Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) резекция фрагмента стенки органа, включая базальную мембрану и мышечную пластинку слизистой оболочки (muscularis mucosa).

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) операция по удалению обширной зоны пораженной слизистой оболочки с новообразованием и части подслизистого слоя с собственной мышечной пластинкой слизистой

стадирования процесса
дисплазия высокой степени (HGD/Tis)
инвазия T1a, m2
менее 2,0 см в диаметре
степень дифференцировки G1-G2
Отсутствие инвазии опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды

Противопоказания:
Протяженные образования(более 3 см)
Циркулярные(более 2/3 окружности)
Тип 0-2с (по Парижской классификации)
Инвазия в подслизистый слой
Отрицательный лифтинг
Степень дифференцировки G3
Инвазия в лимфатические или кровеносные сосуды
Наличие увеличенных лимфоузлов

границ
Введение раствора в подслизистый слой
Аспирация образования в колпачок
Отсечение диатермической петлей
Извлечение фрагмента
Правильная ориентировка фрагмента
Контроль радикальности удаления(меток)

раствора в подслизистый слой
Аспирация образования в колпачок
Формирование псевдополипа
Отсечение диатермической петлей
Извлечение фрагмента
Правильная ориентировка фрагмента
Контроль радикальности удаления(меток)

мкм
степень дифференцировки G1-G2
Большие (более 2 см) размеры образования
мультифокаль
Отсутствие инвазии опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды

Противопоказания:
Протяженные образования(более 3 см)
Циркулярные(более 2/3 окружности)
Тип 0-2с (по Парижской классификации)
Инвазия sm2 и глубже
Степень дифференцировки G3
Инвазия в лимфатические или кровеносные сосуды
Наличие увеличенных лимфоузлов

границы
Инъекция раствора в подслизистый слой
Выполнение окаймляющего разреза
Диссекция образования
Извлечение отсеченного фрагмента
Контроль места диссекции
Контроль полноты диссекции

нет – дополнить резекцию или аргоноплазменная абляция краев
Правильная ориентация препарата
при гистологическом исследовании обязательно оценка «чистоты» краев – по окружности и в глубину

РЕЗЕКЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ

деструкции эпителия

Дешевый
Относительно безопасный
Не вызывает образования стриктур
Контролируемая глубина проникновения не более 3 мм
НО:
Нет материала для гистологического исследования
По данным исследований большое количество «захороненного Барретта»

HybridAPC, «ERBE», Германия

одномоментно)
Слущивание при помощи колпачка струпа
При необходимости дополнительная обработка оставшегося эпителия током меньшей мощности

слизистую – снижение риска «захороненного Барретта»
Нет материала для гистологического исследования
Метод абляции, рекомендованный ESGE(рекомендации 2017года)
Осложнения редко – стриктуры, дисфагия

последующим воздействием на них видимого света определённой длины волны, что приводит к возникновению фотохимической реакции и гибели злокачественных клеток
наиболее эффективна при раке с обструкцией и резким сужением просвета пищевода.
Устраняет дисплазию высокой степени у почти 90 % пролеченных пациентов 
Часто формирование стриктур и кожная фотосенсибилизация  после лечения

Криотерапия – воздействие жидкого азота для деструкции эпителия

АБЛЯЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ