Методы гигиенической оценки физического развития детей и подростков

перенесенными заболеваниями и прочими факторами, определяющими здоровье человека.
Массовые исследования физического развития детей повышают эффективность диспансеризации, позволяют выявить общие закономерности роста и развития в различных возрастаю - половых группах, получить представление о типичности изучаемых показателей, разработать возрастные стандарты основных показателей физического развития.
Основные показатели и методы опенки физического развития представлены на рисунке 1
При изучении физического развития необходимо определение точного возраста обследуемого путем сопоставления даты рождения и даты обследования. Время, прошедшее от момента рождения до дня обследования, выражается в годах, месяцах и днях и составляет точный возраст обследуемого.
Необходимо знать, что возрастная группировка детей, которая учтена разными стандартами физического развития, неодинакова в отдельные периоды жизни.
Новорожденных выделяют в самостоятельную группу и обследуют в первые числа после рождения.
Детей первого года жизни группируют по возрасту с интервалом в один месяц. К детям первого месяца относятся дети в возрасте от 16 дней до 1 месяца 15 дней; второго месяца - от 1 месяца 16 дней до 2 месяцев 15 дней и т.д.
Дети в возрасте от I года до 3 лет группируются по четвертям года (интервал 3 месяца). В возрастную групп}' 1 год 3 месяца входят дети в возрасте от 1 года 1 месяца 16 дней по I год 4 месяца 15 дней; в групп)" I год 6 месяцев входят дети от I года 4 месяца 16 дней до I года 7 месяца 15 дней и так далее.

2

Рис. 1. методики исследования и методы оценки физического развития

возрастной группы при решении ситуационных задач можно пользоваться следующей таблицей.
Таблица 1
Возрастная группировка детей и подростков от 3 до 18 лет

Пример.
Иванова Вера родилась 29 ноября 2003 г. медицинский осмотр проведен 10 июля 2007 Возраст девочки 3 года 8 месяцев 11 дней, она относится возрастной группе - 3 года 6 месяцев.
Оценка физического развития по таблицам-шкалсш регрессии Для каждой возрастно-половой группы разработаны отдельные таблицы, которые позволяют оценить развитие каждого признака (рост, вес, окружность грудной клетки) в связи с развитием других признаков
Для каждой возрастно-половой группы разработана отдельная таблица, которая включает М - среднюю арифметическую типичную величин}' изучаемого признака в данной группе: а - сигму регрессии, необходимую для определения величины норматьных колебаний индивидуального признака, сопряженного с ростом и коэффициенты регрессии, показывающие, на сколько изменяется масса тела и окружность грудной клетки при изменении роста на I см.
Оценка любого соматометрического показателя физического развития (рост, вес, окружность грудной клетки) проводится в сигмальных отклонениях по пяти условным группам.
Различают среднее физическое развитие (М ± 1ст), развитие ниже среднего (от - 1,16 до - 2,0 а), низкое (от - 2,1а и ниже), выше среднего (от +1.1 до +2 а ) и высокое (от 2.1 а и выше).
Для каждого возраста и пола имеется таблица, где представлены встречающиеся

веса и окружности груди в интервалах (М ± 1а), что позволяет быстро выявить детей со средним (стандартным) физическим развитием. Найдя соответствующее значение длины тела, необходимое для заключения об уровне физического развития, по соответствию показателей массы и ОГК должный величинам при данной длине тела судим о гармоничности физического развития.
Гармоничным (нормальным) следует считать состояние, при котором масса тела и окружность груди соответствуют длине тела или отличается от должных в пределах 1 частной сигмы (± 1а). Исключение составляют те случаи, когда масса превышает должную за счет развития мускулатуры (спортсмены) и физическое развитие таких лиц считается гармоничным.
Дисгармоничным следует считать состояние, при котором масса тела и окружность груди менее должных на 1,1 - 2,0 а, а также более должных на ту же величину за смет повышенного жироотложения.
Резко дисгармоничным развитием считается состояние, при котором масса тела и окружность грудной клетки отстают от должных на 2,1 и более сигм и превышают должные на 2,1 а и более счет избыточного отложения жира.
Пример. Девочка 9 лет имеет длину тела 118 см. массу тела 22,6 кг, окружность груди
57.0 см.
В оценочной таблице для 9-летних девочек находим длину тела 118 см и определяем, что она относится к группе низких величин длины тела. Следовательно, физическое развитие девочки низкое.
Далее, необходимо определить соответствие массы и окружности груди длине тела. В графе масса находим, что длина тела в 118 см должна соответствовать массе 16,0 - 20,1 кг. Фактическая масса девочки - 22,6 кг оказатась больше стандартной на 2,5 кг (22,6 - 20.1 кг). Сравниваем полученное отклонение - 2,5 кг с a R = 3,03 кг и делаем вывод, что масса девочки превышает длину тела в пределах от М + 1,1а до М + 2.0а. В графе "окружность грудной клетки" определяем, что длине тела в 118 см должна соответствовать окружность груди 49,7 см - 57,4 см. Следовательно, фактическая величина окружности грудной клетки девочки 57,0 см соответствует стандартной, то есть ОГК соответствует длине тела.
Заключение: Физическое развитие девятилетней девочки низкое, дисгармоничное (превышение массы тела).
Оценка физического развития с использованием таблиц центильного типа
Центильные таблицы, внедренные в педиатрическую практик)' в нашей стране И.М. Воронцовым. Е.В. Гублером и соавторами, являются наиболее простыми в использовании но сравнению со стандартами параметрического типа в условиях массовых обследований. Особым преимуществом их является то. что никаких расчетов в процессе оценки физического развития не производится. При этом за средние (условно нормальные) величины принимаются значения признака, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста (интервал от 25 до 75 центиля). Каждый показатель физического развития в этих таблицах (см. табл. 7-12) представлен 6 колонками (от 3 до 97 центиля), которые характеризуют количественные границы признака у определенной доли (процента) детей данного возраста и иола. Пространство между колонками (коридоры), ограниченное двумя цифрами (их всего7), отражает разнообразие величин признака, которое свойственно или 3% детей изучаемой возрастно-половой группы (области от 3 до 10 и от 90 до 97 центиля) или 15% детей группы (области от 10 до 25 и от 75 до 90 центиля) или 50 % всех здоровых детей группы ( область от 25 до 75 центиля). Каждый оцениваемый признак домен быть прежде всего, помещен в «свой» коридор соответствующей таблицы. В зависимости от того, где

4

этом возможны следующие варианты:
Коридор № 1 (до 3 центиля) - область "очень низких величин", встречающихся у здоровых детей не чаще 3% случаев. Такой ребенок должен проходить специальное консультирование и по показаниям обследование.
Коридор № 2 (от 3 до 10 центиля) - область низких величин, встречающихся у 7% здо¬ ровых детей. Показано консультирование. Обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития.
Коридор № 3 (от 10 до 25 центиля) - область величин "ниже среднего", свойственная 15 % здоровых детей.
Коридор Л» 4 (от 25 до 75 центиля) - область «средних величин», свойственная 50% здоровых детей и поэтому наиболее характерна для данной возрастно-половой группы.
Коридор JV° 5 (от 75 до 90 центиля) - область величин «выше среднего», свойственная 15% детей.
Коридор № 6 (от 90 до 97 центиля) - область «высоких величин», свойственная 7% здоровых детей. Врачебное решение зависит от существа признака и состояния других органов и систем.
Коридор № 7 (свыше 97 центиля) — область «очень высоких величин», свойственная не более, чем 3% здоровых детей. Вероятность патологической природы изменений высока, поэтому требуется консультатирование и обследование.
При оценке физического развития определяют уровень каждого признака по его положению в одном из 8 центильных интервалов. Ведущим признаком по оценке уровня физического развития является длина тела, то есть физическое развитие считается: средним, если длина тела находится в 4 центильном интервате, ниже среднего, если длина тела находится в 3 центильном интервате, низким, если длина тела находиться во 2 или 1 центильном интервате, выше среднего, если длина, тела находится в 5 центильном интервате, высоким, если длина тела находится в 6 - 7 центильном интервате. Установление гармоничности развития проводится по максимальной разнице между номерами коридоров центильной шкаты. Если эта разница не превышает одного балла, можно говорить о гармоничном развитии; если она составляет 2 балла - развитие дисгармоничное, а если превышает 3 балла - налицо резкое дисгармоничное развитие. Определение соматотина. У здоровых детей без ожирения и гипотрофии выделяют три типа телосложения. Отнесение ребенка к одному из соматотипов производится по сумме номеров коридоров центильной шкаты для роста, веса и ОГК. При сумме баллов 3-10 ребенок относится к микросоматическому типу (физическое развитие ниже среднего), от 11 до 15 батлов - к мезосоматическому типу (физическое развитие среднее) и 16 - 21 батлов макросоматическому типу (физическое развитие выше среднего).
Определение соотношения массы и длины тела позволяет составить ориентировочное суждение о состоянии питания ребенка. Эта оценка осуществляется по таблице, которая дает распределение массы тела по отношению к определенном}' росту. При попадании искомой величины массы тела в область коридора №1 - можно говорить об "очень низком питании", в зону коридора №2 - "низком питании", коридора №3 о питании "ниже среднего", коридора №4 - о "среднем питании", коридора №5 - о питании "выше среднего", коридора №6 - о "избыточном питании", коридора №7 - о "резком избытке питания.
Определение соотношения окружности груди и длины тела анатогично. описанному выше способу, по таблице. Терминологическая оценка может звучать как - «очень узкая», «узкая», «ниже среднего», «средняя», «выше среднего», «широкая» и «очень широкая».
Пример: Мальчик 7 лет имеет длину тела 116 см, массу - 30,5 кг, окружность груди - 66,0 см. По возрастной шкате определяем длину тела, которая соответствует 3

5

окружность груди соответствуют 6 центильному интервалу. При оценке гармоничности, его развития разность составила 3.
Заключение: 7-летний мальчик имеет физическое, развитие ниже среднего, резко дисгармоничное за счет избытка массы.
Задание № 2
Оценка физического развития по скрининг —тестам
При массовых медицинских обследованиях детей и подростков для выявления предболезнеиных состояний (группы "риска") все большее применение находят диагностические скрининг-тесты.
Для выявления отклонений в физическом раз витии используется метод, предложенный Матвеевой Н. А. и Воронцовым И.М.
Оценка физического развития по двумерным центильным шкалам (Матвеева.Н.А. и соавт.). Одномерные шкалы массы тела имеют тот же недостаток, что и метод сигматьных отклонений: масса тела представлена в них как независимый признак по отношению к длине тела. Преодолеть этот недостаток позволяет расчет в двумерном пространстве признаков, когда по длине тела рассчитывают возможные градации массы тела. На основе центильного метода и закономерного постоянства соотношений между массой тела и его длиной создан объективный и простой метод оценки двух ведущих показателей физического развития по двумерным центильным шкалам. Нормативы длины и массы тела представлены графически (рис, 2, 3) в виде одномерных дентальных шкал и номограмм.
Показатели соматометрических признаков представлены в системе двух координат, где по вертикали отложена длина тела (см), по горизонтали - масса тела (кг). Параллельно каждой оси координат нанесены возрастные одномерные центильные шкаты: справа - шкала по длине тела, сверху - по массе тела. В центре рисунка изображена номограмма для оценки соответствия массы тела его длине. Цифрами 1-8 на шкалах и номограммах обозначены центильные интерваты. Средние значения длины и массы тела, ограниченные 4 и 5 центильными интервалами, заштрихованы, пунктиром отмечены медианы (50 центили).
Для определения уровня физического развития на оси ординат находят значение длины тела ребенка. Из этой точки восстанавливают перпендикуляр до пересечения его с возрастной шкалой длины тела, расположенной справа. Записывают значение длины тела в величинах центильного интервата. Анатогично оцениваем массу тела по шкалам, расположенным в верхнем поле таблицы. Таким образом, получаем значение длины тела и массы в центильных вариантах возрастных шкат. Далее по номограмме определяем гармоничность физического развития па пересечении линий длины и массы тела. В центильних интервалах номограммы определяем соотношение массы к длине тела. Если это соотноше ние попадает на 4 и 5 интервалы номограммы - то физическое развитие определяется как гармоничное; в 3 и 6 интервалы -как дисгармоничное; в 1-2, а также 7- 8 как резко дисгармоничное за счет дефицита или избытка массы тела. Оценка гармоничности развития по номограмме более точная, чем по одномерным центильным шкалам, поскольку в номограмме центильные интерваты массы тела представлены на единицу длины тела. Для характеристики физического развития достаточно определить уровень длины тела по возрастным шкалам, а затем по номограмме установить степень соответствия массы длине тела. На основании этого метода опенки выделяют три группы физического развития:
1 группа нормального физического развития.
2 группа риска.
3 группа с отклонениями в физическом развитии.

6

(3-6 интервал шкалы) и гармоничному соотношению длины массы тела (4 и 5 центильные интервалы номограммы).
В группу риска по физическому развитию относят школьников:
а) с высокой или низкой длиной тела (7 или 2 интерваты шкалы), при гармоничном развитии (4 или 5 интервалы номограммы);
б) с дисгармоничным физическим развитием за счет дефицита или избытка жировой ткани (3 или 6 интерваты номограммы) при длине тела, оцениваемой в пределах 2-7 интервалов шкаты.
В групп}' с отклонениями в физическом развитии;
а) очень низкая или очень высокая длина тела (Т-Г или 8нй центильный интервал шкаты) при любой массе тела;
б) резко дисгармоничное развитие за счет избытка массы тела соответствующее 7- 8 интервалам номограммы при любой длине тела;
в) резко дисгармоничное развитие за счет дефицита массы тела, которая соответствует 1- 2 интерватам номограммы при любой длине тела.
Пример. Мальчик 8 лет имеет длину тела 120 см, массу - 25,0 кг. По возрастной шкале определяем, что его длина тела соответствует 2 центильном}' интервалу, масса тела 4 интервал)' возрастной шкалы, следовательно, мальчик по уровню физического развития должен быть отнесен к группе риска. При оценке гармоничности его развития устанавливаем, что линии его длины и массы тела попадают по номограмме в 6 центильный вариант, следовательно, физотеское развитие мальчика дисгармоничное (повышенная масса).
Заключение: По физическому развитию мальчик, относится к группе риска с дисгармоничным развитием за счет избытка массы.
Скрининг-тест по Воронцову И.М. Предлагаемый скрининг-тест дает возможность выявить детей с отклонениями в антропометрических показателях, группы детей с пограничными показателями и детей, не требующих специатьного врачебного внимания по антропометрическим данным. При такой дифференцировке коллектива детей исключается измерение окружности грудной клетки, оценка массы тела ведется по таблице соответствия длине тела (табл. 13-16). Таким образом, при индивидуальной оценке физического развития скрининг-тестом по Воронцову И.М.; - вначале определяется длина по таблице возрастно-половых групп (табл. 7,10); затем определяют соотношение массы к длине тела но таблицам величин массы тела при различной длине тела (табл. 13-16). На основании проведенной таким образом оценки антропометрических данных в коллективе выделяют 3 группы детей:
1 группа - ("основная"). Дети без выраженных отклонений антропометрических признаков. В эту группу относят детей, у которых антропометрические признаки относятся к 3,4,5 интерватам.
2 группа - ("пограничная") - антропометрические признаки во 2 и 6 центильных интерватах.
3 группа. - дети с выраженными отклонениями, имеющие, результаты измерения 1 и 7 центильных интервалов.
Дети 3 группы требуют дополнительного углубленного обследования с привлечением узких специалистов или даже госпитализации для такого обследования. Для детей 2 группы - вопрос о тактике врачебного наблюдения решается индивидуально. Они должны оставаться под специальным дополнительным наблюдением педиатра как дети "риска".
Примечание. Недостатком метода является опенка физического развития без учета возраста и ориентация только на длину тела.

себя определение биологического уровня развития, морфофункционального состояния и соматотипирование.
Биологический уровень развития оценивается по следующим морфологическим критериям: длина тела и её годовые прибавки, развитие зубов (зубной возраст); степень полового созревания, "костный возраст".
Информативность вышеуказанных критериев в разные возрастные периоды неодинакова. Длина тела является одним из важнейших показателей физического развития, но к период)" завершения роста, его значение резко падает (к 17-19 годам). В возрасте 6-10 лет у мальчиков и в 6-9 лет у девочек надежными критериями возрастного развития служат длина тела и число постоянных зубов: с 11 лет у мальчиков и с 10 лет у девочек ведущим критерием возрастного развития становится степень полового созревания. Степень полового развития обозначают формулой, в которой указываются стадии развития отдельных признаков и время появления менструаций. Для каждой возрастно-половой группы определена типичная половая формула.
По степени биологического развития детей одного и того же паспортного возраста можно разделить на 3 группы:
первая - биологический возраст соответствует, паспортному, если длина тела оценивается по 3,4,5,6 интерватам центильной шкаты, масса тела гармонично развита по отношению к длине, число постоянных зубов и степень полового созревания соответствуют паспортному возрасту;
вторая - биологический возраст отстает от паспортного, если отмечаются низкие и очень низкие показатели длины тела (1-2 центильные интерваты), резкое дисгармоничное развитие за счет дефицита массы тела, число постоянных зубов и степень полового созревания отстают от паспортного возраста;
третья - биологический возраст опережает паспортный, если длина тела высокая и очень высокая (7-8 центильные интерваты), развитие гармоничное или дисгармоничное за счет избытка массы тела, число постоянных зубов и степень полового созревания опережают паспортный возраст.
Функционатьное состояние организма ребенка оценивается по физиометричсским показателям (ЖЕЛ, мышечная сила рук). Для оценки этих показателей используется два варианта: 1) сравнение с таблицами (табл.5,6); 2) по одномерным центильным шкалам. Оценка проводится по следующей схеме: отличное - оценки не ниже чем по 6 цен¬ тильному интервату; хорошее - не ниже чем по 4-5 центильном}' интервату: удовлетворительное - не ниже чем по 2-3 центильному интервалу; неудовлетворительное - по 1 центильному интервалу.
За средние показатели уровня артериатьного давления принимается значение в диапазоне
4-5 центильных интервалов при допустимых границах отклонений в пределах 3-6
центильных интервалов. Если артериальное давление соответствует 7-6 или 1-2
центильным интервалам то такой ребенок нуждается в тщательном медицинском
обследовании при постоянном контроле за уровнем артериального давления»
Частота сердечных сокращений соответствует возрастной норме, если её показатели
оцениваются по схеме опенки уровня артериального давления. Следует учесть, что если
показатели пульса лежат в диапазоне 7-8 интервалов, то это свидетельствует о
тахикардии, а в диапазоне 1-2 центильных интервалов - о брадикардии.
Все критерии комплексной оценки физического развития можно оценить, используя табл.
2-7,10,17,18, рис.2,3).

8

опережает паспортный, физическое развитие дисгармоничное за счет избыточного жироотложения, ЖЕЛ и мышечная сила рук развиты отлично. Пульс в пределах возрастной нормы. Отмечено повышение максимального и минимального артериатьного давления. Мальчик нуждается в постоянном медицинском наблюдении, кон¬ сультации специатистов, стационарном обследовании и лечении.
Задание № 4 Оценка физического развития коллектива
Оценка уровня физического развития коллектива в целом может производиться путем сравнения его с другими коллективами принятылш за типичный (контрольный), со средними показателями, вычисляемыми по материалам обследования многих коллективов (город, район, область, республика).
Сравнительная оценка уровня физического развития различных коллективов или одного и. того, же коллектива в динамике производится путем определения различий средних арифметических взвешенных основных признаков. Сравнению подлежат показатели физического развития однородных возрастно-половых групп. Однако, выявленная абсо¬ лютная разница при сравнении показателей недостаточна, при этом обязательно устанавливается достоверность различий. Достоверность (закономерность, причинность) различий средних величин определяется путем расчета критерия t по формуле:

где, M1 и М2 - средние арифметические взвешенные величины,
m1 - m2 ошибки средних арифметических.
Критерий t оценивается следующим образом: при t ≥ 2 различия средних величин достоверны;
при t ≥ 3 - различия весьма достоверны.
Пример - В городах А и Б проводился углубленный медицинский осмотр школьников 10 лет. Получены следующие показатели физического развития: в городе А средняя длина тела мальчиков 156 ± 0,72 см, масса тела 44,3 ± 0,38 кг, в городе Б соответственно 151 ± 0,58 см, и 43,2 ± 0,73 кг. Оценить достоверность различий в длине и массе тела, школьников указанных городов.

9

и закономерно выше своих сверстников города Б. так как длины > 3.

Таблица № 2
Показатели уровня биологического развития школьников

10

типичная половая

формула, на второй и третьей строчке приведены возможные варианты половой формулы.
Развитие вторичных половых признаков происходит в определенной последовательности. У мальчиков половое созревание начинается с изменения (мутации) тембра голоса (Vox), затем отмечается оволосение лобка (Pubis), далее следуют увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и оволосение лица (Fades). У девочек половое созревание начинается с развития молочных желез (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Pubis) и подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является становление менструальной функции (Menses) и, в частности, возраст установления первой менструации.
Степень развития описанных признаков определяется по следующей системе.
1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р - отсутствие волос; Р1 - единичные короткие волосы; Р2 - волосы в .центре лобка, густые, умеренные; Р3 - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные: Р4- волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения).
2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах: Ахо - отсутствие волос: Ах1 единичные волосы; Ах2 - волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ах3 - волосы по всей подмышечной области, густые.

11

Степень полового созревания мальчиков

сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются: Ма2 - околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются; Ма3 - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке; Ма4 женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине.
Таблица № 4
Степень полового созревания девочек

школьников

13

- 17 лет

14

- 17 лет

15

- 17 лет

16

— 17 лет

17

- 17 лет

IS

- 17 лет

1')

- росте (в см). Мальчики - дошкольники (с учетом данных 1979 г.)

20

- росте (в см). Мальчики - школьники (с учетом данных 1979 г.)

22

- росте (в см). Девочки - дошкольники (с учетом данных 1979 г.)

23

- школьники (с учетом данных 1979 г.)

Таблица 16

- росте (в см).

25