Нарушения гликемии в практике врача-терапевта. Онлайн-семинар

Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 899н «Об утверждении Порядка оказания

1

Способы выявления нарушений гликемии

Диагностика при обращении с жалобами
Активное выявление в группах

1

Лабораторные критерии нарушений гликемии

1

Сахарный диабет (СД)

Это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая

Сколько всего сахарных диабетов?

1

Классификация СД

«Другие типы» СД

LADA

Латентный аутоиммунный диабет

Генетические дефекты β-клеточной функции

MODY-1, MODY-2, митохондриальная мутация

Чем отличаются СД1 и СД2?

1

Сахарный диабет 1 и 2 типа

Инсулинорезистентность

Нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин
Изменения структуры инсулина
Блокада взаимодействия инсулина

Каковы симптомы сахарного диабета?

1

Больной с подозрением на СД

Ожидание

Полиурия
Полифагия
Полидипсия
Похудание

Реальность

Сухость кожи, зуд кожи и слизистых, медленное

В чем самая главная опасность СД?

1

Острые осложнения СД

Виды осложнений

Кетоацидоз

Абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность

Лактатацидоз

Повышенное образование и

Поздние осложнения СД

Причины – проявление глюкозотоксичности
Неферментативное гликозилирование белков и нарушение проницаемости

Поздние осложнения СД

Макроангиопатии
Инфаркт миокарда
Инсульт
Гангрена нижних конечностей
Тромбозы
Микроангиопатия
Ретинопатия
Нефропатия

Поздние осложнения СД

1

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

1

СД 2 типа: факторы риска

Генетическая предрасположенность (СД у родственников первой линии)
Возраст

Типичный пациент с СД 2 типа

Немолодой
Малоподвижный
С избыточным весом
С вредными привычками
С нарушением

Типичный пациент с СД 2 типа

Женщина
Немолодая
Малоподвижная
С избыточным весом
С вредными привычками
С

1

Условия для диагностики СД

Гликозилированный гемоглобин

ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. 
Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %
Диагноз

Стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ)

Забор крови натощак
Испытуемый должен не более чем за

1

«Ложные» гипергликемии

Прием пищи, напитков, препаратов, чистка зубов перед исследованием
Не соблюден 8-часовой

1

Первичное обследование при установлении диагноза СД (предоставление 100% по стандарту оказания

ОБСЛЕД-ОВАНИЕ

ТЕРАПЕВТ

СД?

Тактика ведения больного при подозрении на СД

НОРМА

нарушения углеводного обмена

ЭНДОКРИНОЛОГ

СД1
СД2
СД?

ЭНДОКРИНОЛОГ

рекомендации

уточнение диагноза?
установка терапевтических

Формулировка диагноза

Тип или причина СД
Диабетические микроангиопатии:
ретинопатия (стадия, на каком

Примеры диагноза

Сахарный диабет типа 2, целевой HbA1C <8% не достигнут.

1

Показания к консультации эндокринолога при СД2

Впервые выявленный СД
Стойкая декомпенсация заболевания
Частые гипогликемические

1

Показания к госпитализации при СД2

Тяжелый кетоацидоз или кома
Выраженная декомпенсация углеводного обмена,

1

Диспансерное наблюдение

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н

Диспансерное наблюдение больных СД 2 типа

1

Трудоспособность

Доступны многие формы умственного труда: административно-хозяйственная деятельность, работа врачом (за исключением

Инвалидность при СД

Инвалидность не устанавливается при СД без осложнений или с незначительными

ЧАЙНАЯ ПАУЗА

КОНТРОЛЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1

Цели лечения

1

Целевые значения HbA1C

Что можно сделать немедикаментозно?

1

Лечение СД: образ жизни

Диета
Снижение веса
Физическая активность
Минимизация факторов риска
Самоконтроль гликемии, АД, питания
Самодисциплина

Как выбрать сахароснижающий препарат?

1

Лечение СД: сахароснижающие препараты

Препараты сульфонилмочевины

Гликлазид, глибенкламид, глимепирид, гликвидон, глипизид

Меглитиниды

Репаглинид, натеглинид

Бигуаниды

Метформин,

Метформин

ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ
Входит в список ЖНЛВП
Принцип действия: снижение тканевой

Глибенкламид

Принцип действия: стимуляция β-клеток поджелудочной железы
Входит в список ЖНЛВП
Дозы
Начальная 1,75 мг
Средняя

Гликлазид

Принцип действия: стимуляция β-клеток поджелудочной железы
Входит в список ЖНЛВП
Дозы
Начальная 30 мг
Средняя

Вилдаглиптин

Принцип действия: ингибирование ДПП-4 (инкретиновый эффект)
Входит в список ЖНЛВП
Дозы
Средняя суточная 50-100

Лираглутид

Принцип действия: аналог ГПП-1 (инкретиновый эффект)
Не входит в список ЖНЛВП
Дозы
Начальная 0,6

Лечение СД: подбор препарата

Физическая активность
Правильное питание
Снижение массы тела

Метформин

иНГЛТ-2 (глифлозины)

аГПП-1

иДПП-4

инсулин

СМ

ТЗД (?)

акарбоза

Изменение

Когда пациент переходит на лечение инсулином?

1

Лечение СД2: показания к назначению инсулина

Впервые выявленный СД 2 при уровне

Лечение СД2: инсулин

Подбор, назначение, выдача рецептов производится эндокринологом
Схемы инсулинотерапии:
Традиционная (применение фиксированных

ДИАБЕТ КАК ОБРАЗ ЖИЗНИ

Самоконтроль и планирование

Самоконтроль гликемии портативным глюкометром
Измерение АД
Ведение «дневника диабетика»
Умение использовать гликемический

Глюкометр

Стандарт калибровки в России – по цельной капиллярной крови
Обязательное соблюдение техники

Как часто должна производиться самостоятельная глюкометрия?

1

Диа-Гаджеты

Системы непрерывного мониторинга и введения инсулина
Измерение уровня глюкозы в тканевой жидкости
Может

Что фиксируется в дневнике диабетика?

1

Дневник диабетика

Дата и время
Показатели глюкометра
Показатели АД
Вес тела и ИМТ
Принятые препараты
Калорийность рациона

Приложения для смартфона

Diabetes:M (Android, Android Wear, iOS, Apple Watch)
DiaMeter (Android, iOS)
вДиабете

Какова диета пациента с диабетом?

1

Диета – это на всю жизнь

Питание должно быть частью терапевтического плана

Диета

Нормокалорийная или гипокалорийная (по показаниям)
Дробное питание – 3 «больших» приема пищи

Что такое «нормокалорийная диета»?

1

Расчет суточной калорийности

Формула Миффлина-Сен Жеора

(10 х вес(кг)+6,25 х рост (см) –

Снижение массы тела

Комплексный подход
Диета: сокращение суточной калорийности на 10-15%, но не

Зачем нужен гликемический индекс?

1

Гликемический индекс

Показатель влияния углеводов, содержащихся в продуктах питания, на изменение уровня

Диета: памятки и рекомендации

Можно ли заниматься спортом при сахарном диабете?

1

Физическая активность

Эффекты:
улучшает компенсацию углеводного обмена
помогает снизить и поддержать массу тела
уменьшает инсулинорезистентность

Физические нагрузки и гликемия

При физической работе уровень гликемии снижается!
При начале

Откуда пациент может получить информацию о сахарном диабете?

1

Диабет – начинать очень сложно

Покупка «стартового набора»

1000+1500 р
3000 р
500 р
1000
= ~7000

Школа больного с сахарным диабетом

В амбулаторно-поликлиническом учреждении 1 «Школа диабета» создается

Самообразование

Изучение литературы, информации в интернете, обучающих видеороликов
Общение с другими больными СД
«Фильтр»

Диабет - не болезнь, а образ жизни. Болеть диабетом - все

ГРУППЫ РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Какие состояния относятся к предиабету?

1

Предиабет: НТГ и НГН

Тощаковая гликемия не на диабетическом уровне, превышение нормальных

Гестационный СД

Заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не

Кто попадает в группу риска?

1

Скрининг СД 2 у взрослых асимптомных пациентов (рекомендации ВОЗ)

Все лица старше

Профилактическое консультирование в группах риска

Предупреждение сахарного диабета
Снижение массы тела
Контроль пищевого поведения
Отказ

ВСЕ!