Эпштейна-Барр-вирусная инфекция

Содержание

Слайд 2

Эпштейна-Барр- вирусная инфекция (ВЭБИ) Антропонозная неуправляемая оппортунистическая инфекция, вызываемая лимфотропным ДНК-содержащим

Эпштейна-Барр- вирусная инфекция (ВЭБИ)


Антропонозная неуправляемая оппортунистическая
инфекция, вызываемая лимфотропным ДНК-содержащим


γ-герпесвирусом (HHV-4) Эпштейна-Барр,
с полиморфизмом клинических проявлений
в форме острого и хронического мононуклеоза,
злокачественных опухолей, аутоиммунных процессов и
синдрома х ронической усталости.
Слайд 3

3 subfamily: a-, β−, γ− a- herpesviruses: HНV 1,2, HНV 3

3 subfamily: a-, β−, γ−
a- herpesviruses:
HНV 1,2,
HНV 3
(varicella zoster)
β- herpesviruses:
HHV-5

(CMV),
HHV-6,
HHV-7

γ− herpesviruses:
HHV-4 (VEB) ,
HHV-8
a-herpesviruses тропны к эпителиальным и нервным клеткам,
β−herpesviruses инфицируют лимфоциты, моноциты и нейтрофилы,
γ - herpesviruses лимфотропны.
.
Human herpesviruses

Слайд 4

Актуальность темы высокий уровень инфицированности детского и взрослого населения; рост заболеваемости

Актуальность темы

высокий уровень инфицированности детского и
взрослого населения;
рост заболеваемости инфекционным
мононуклеозом

и хронической формой инфекции;
отсутствие специфической профилактики и
специфической этиотропной терапии;
полиморфизм клинических проявлений;
неоднозначность трактовки маркеров ВЭБИ.
Слайд 5

Характеристика γ-герпес-вирусов Тропность к лимфоидным клеткам (Т/В-лимфоцитам), в которых они длительно

Характеристика γ-герпес-вирусов

Тропность к лимфоидным клеткам (Т/В-лимфоцитам), в которых они

длительно персистируют
и трансформируют их, вызывая лимфомы, саркомы.
В эту группу входят ВЭБ и HHV-8, ассоциированный с саркомой Капоши (KSHV), наиболее близкие по геномной организации к Т-клеточнотропному герпес-вирусу Саймири - HVS обезьян Старого Света.
По-видимому, они коэволюционировали
вместе с человеком, поэтому так много компонентов,
позволяющих мимикрировать, заимствовать от клетки,
эффективно «уходить» от факторов защиты
и длительно паразитировать.
Слайд 6

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) – наиболее частая этиологическая причина острого инфекционного мононуклеоза.

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) – наиболее частая этиологическая причина острого инфекционного мононуклеоза.


Мишень - В-лимфоциты с CD-21 рецептором.
Пролиферация и поликлональная
активация инфицированных В-л. приводит к:
избыточному синтезу и секреции
гетерофильных антител,
разрушению клеток-продуцентов
с образованием «атипичных мононуклеаров».
Сохраняется в В-лимфоцитах,
поддерживая латентную инфекцию.
Слайд 7

Неограниченная иммунной системой пролиферация В-лимфоцитов – «клеточное бессмертие» (иммортализация) приводит к

Неограниченная иммунной системой пролиферация В-лимфоцитов – «клеточное бессмертие» (иммортализация) приводит

к трансформации в злокачественные образования.

Поражение иммунокомпетентных клеток формирует вторичную иммунную недостаточность (ВИН)
и иммунодефицитные состояния (ИДС),
провоцирует аутоиммунные процессы.
ВЭБ также эпителиотропен.

Слайд 8

Иммунологические дефекты при хронических герпесвирусных инфекциях Снижение продукции эндогенного интерферона. Снижение

Иммунологические дефекты при хронических герпесвирусных инфекциях

Снижение продукции эндогенного интерферона.
Снижение активности натуральных

киллеров.
Уменьшение абсолютного числа и снижение
активности Т-лимфоцитов (CD3+ и CD4+).
Уменьшение абсолютного числа и активности
нейтрофилов.
Повышение количества иммунных комплексов.
При хроническом рецидивирующем процессе нарушения иммунитета затрагивают все звенья иммунного ответа.
Слайд 9

Заболевания, вызываемые ВЭБ Инфекционный мононуклеоз. Хроническая ВЭБ инфекция. Лимфопролифера- тивный синдром,

Заболевания, вызываемые ВЭБ

Инфекционный
мононуклеоз.
Хроническая ВЭБ
инфекция.
Лимфопролифера-
тивный синдром,
сцепленный с
X-хромосомой.

Лимфома Беркита.
Рак

носоглотки.
Лимфопролиферативные
заболевания.
у иммунодефицитных
пациентов.
Слайд 10

Опорные симптомы острого инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ Лихорадка. Полилимфаденопатия. Поражение рото-

Опорные симптомы острого инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ

Лихорадка.
Полилимфаденопатия.
Поражение рото- и носоглотки.
Гепатомегалия и

спленомегалия.
Экзантема.
Гематологические изменения.
Слайд 11

История вопроса Филатов Н.Ф. в 1885 г. впервые описал заболевание .

История вопроса

Филатов Н.Ф. в 1885 г. впервые описал заболевание .
Пфейффер в

1889 г. назвал - «железистая лихорадка».
Шульц, Кассирский, Алексеев - описали гематологические сдвиги.
Спрент и Эванс в 1921 г. – назвали «инфекционный мононуклеоз».
1932 г. - Paul и Bunnell обнаружили сывороточные гетерофильные антитела.
Эпштейн и Барр в 1964 г. из биопсийного материала больного африканца лимфомой Беркитта выделили вирус.
Регистрация заболевания введена с 1990 года.
Слайд 12

Открытие возбудителя связано с именем профессора Д. Беркитта (верхнее фото), описавшего

Открытие возбудителя связано с именем профессора Д. Беркитта (верхнее фото), описавшего

в 1964 г. вариант злокачественно протекавшей лимфомы в Африке.
Группой исследователей Эпстайна (Michael Anthony Epstein, Эпштейн) (нижнее фото), Ивонны М. Барр, Ачонг был выделен вирус (1968 г.), ответственный за развитие болезни (вирус Эпштейна-Барр, ВЭБ).
В последующем был доказана связь этого вируса (ассоциация) с развитием инфекционного мононуклеоза и ряда онкозаболеваний человека.
Слайд 13

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) - HHV 4 назван в честь английского вирусолога,

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) - HHV 4 назван
в честь английского вирусолога,

профессора Сэра Энтони Эпштейна и Ивонны М. Барр.
Слайд 14

Современное представление об этиологии «инфекционного мононуклеоза» Группа инфекционных заболеваний человека различной,

Современное представление об этиологии «инфекционного мононуклеоза»

Группа инфекционных заболеваний человека различной, чаще вирусной

природы.
В раннем возрасте микстинфекция -72%.
У старших детей ВЭБ - 54%.
Слайд 15

По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого

По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого

пересмотра (МКБ-10)

1. Инфекционный мононуклеоз,
вызванный вирусом Эпштейна-Барр - 27.0.
2. ЦМВ-мононуклеоз - В 27.1.
3. Другой инфекционный мононуклеоз – В 27.8
4. Инфекционный мононуклеоз неустановленной этиологии - В 27.9.

Слайд 16

Эпштейна-Барр вирусная инфекция – пример современной инфекции человека, знания о которой

Эпштейна-Барр вирусная инфекция – пример современной инфекции человека,
знания о которой

расширили наши
представления о связи «инфекционной» и
«неинфекционной» патологии человека
(группа «ассоциированных заболеваний»).
Эти знания были получены на основе
современных диагностических технологий.
Слайд 17

Этиология Диаметр 150-200 нм. 2 подтипа вируса А и В (наибольшее

Этиология
Диаметр 150-200 нм.
2 подтипа вируса А и В
(наибольшее

клиническое
значение имеет подтип А).
Неустойчив во внешней
среде: погибает температуре
60 градусов, при обработке
стандартными дезинфектантами.
Слайд 18

Этиология Зрелые вирусные частицы состоят из: нуклеоида, капсида и оболочки. Нуклеоид

Этиология
Зрелые вирусные частицы состоят из: нуклеоида, капсида и оболочки.
Нуклеоид – линейная

молекула ДНК,
кодирующая почти 100 вирусных
белков.
Икосаэдрический капсид - трубчатые
белковые субъединицы.
Оболочка - мембрана клетки-хозяина
(также содержит вирусные белки,
построенные и размещенные в мембране
клетки-хозяина до начала сборки вируса).
Главный гликопротеин внешней
оболочки (gp350/220) прикрепляется к
своему рецептору CD21 на B-л.
(инициация ВЭБ-клеточной
инфекции).
Слайд 19

Строение вируса Геном инкапсулирован в нуклеокапсид, окруженнный вирусной оболочкой. Гликопротеин gp350

Строение вируса

Геном инкапсулирован
в нуклеокапсид, окруженнный
вирусной оболочкой.
Гликопротеин

gp350 оболочки
вируса связывается
с рецептором В-лимфоцита
CD21 (для C3d компонента
комплемента на поверхности
лимфоцита).
Главный комплекс
гистосовместимости II класса
служит кофактором
инфицирования В-лимфоцитов
-«экранирует» эти рецепторы
от нуждающихся в них
цитотоксических Т-лимфоцитов.


Пациенты с X-сцепленной агаммаглобулинемией,
не имеющие зрелых B-клеток, на поверхности которых и расположены рецепторы к ВЭБ,
не поражаются вирусом
ни «в пробирке», ни «в живую».

Слайд 20

После инфицирования B-лимфоцита линейный геном ВЭБ замыкается в кольцо, формируя эписому,

После инфицирования B-лимфоцита
линейный геном ВЭБ замыкается в
кольцо, формируя эписому, становится


латентным, малоактивным.
Кодируется только 8 белков и только в
небольшом количестве инфицированных
клеток.
Эписому увидеть под микроскопом
невозможно: вирус существует в виде
присоединенного к нити ДНК клетки
дополнительного «информационного
колечка». Обнаружить можно только с
помощью генетического анализа.
Слайд 21

Особенности ВЭБИ В процессе репликации разной активности происходит последовательная экспрессия специфических

Особенности ВЭБИ

В процессе репликации разной активности происходит последовательная экспрессия
специфических антигенов.

Капсидный (VCA)
Ранний (ЕА)
Ядерный (ЕВNА)
Мембранный (МА)
Латентное течение с медленной репликацией
приводит к изменениям свойств клеток
Слайд 22

Вирусный капсидный антиген (VCA) и ранние антигены (ЕА) – структурные белки,

Вирусный капсидный антиген (VCA)
и ранние антигены (ЕА) – структурные

белки,
на которые вырабатываются антитела при
первичной и при активации хронической ВЭБИ.
Ядерные антигены (EBNA) обеспечивают выживание вируса (блокирует эффекты интерферонов, поддерживают репликацию генома).
Антитела к этим антигенам
и динамика изменений
используются в диагностике
острых и хронических форм ВЭБИ
Слайд 23

Высоко информативный метод диагностики - ИФА с определением IgM и IgG

Высоко информативный метод диагностики -
ИФА с определением IgM и IgG

к специфическим антигенам
Самый ранний маркер острой инфекции
- IgM к раннему (ЕА). Период инкубации.
Маркер перенесенной инфекции и
популяционного иммунитета
- IgG к капсидному (VCA) и ядерному (ЕВNА).
Исчезновение IgG к ядерному (ЕВNА) –
реактивация.
Слайд 24

Эпидемиология Антропонозная инфекция, распространенная на всем земном шаре. В последние годы

Эпидемиология

Антропонозная инфекция, распространенная
на всем земном шаре.
В последние годы

ВЭБ - самая распространенная
герпесвирусная инфекция:
- истинное увеличение случаев,
- улучшение диагностики.
Слайд 25

Последнее десятилетие - феномен «смены репликативного лидера» Быстрое нарастание количества репликативных

Последнее десятилетие - феномен «смены репликативного лидера»

Быстрое нарастание количества
репликативных форм

ВЭБ,
некоторое снижение частоты острой ЦМВИ,
стабильно высокий уровень активности ВПГИ.
Слайд 26

Сегодня Вирус Эпштейна-Барр самый распространенный («самый успешный») возбудитель вирусных и вирус-ассоциированных

Сегодня

Вирус Эпштейна-Барр самый распространенный
(«самый успешный») возбудитель вирусных и

вирус-ассоциированных процессов: от воспалительных
до опухолевых, т.к. способен сочетать эффекты
цитолиза и трансформации поражаемой клетки.
Способен поражать различные типы
иммунокомпетентных клеток: В-лимфоциты, NK-
клетки, Т-лимфоциты, фагоциты.
ВЭБИ – инфекция иммунной системы!
Маркирует и создает ВИН и ИДС, формируя тяжелые
варианты оппортунистической инфекции.
Слайд 27

Эпидемиологические особенности Цикличность с длительностью эпидемиологических волн 6-7 лет. Сезонность с

Эпидемиологические особенности

Цикличность с длительностью
эпидемиологических волн 6-7 лет.
Сезонность с выраженным весенним


пиком и незначительным подъемом в
октябре.
Слайд 28

Развитие эпидемического процесса в основном за счет стертых и бессимптомных форм.

Развитие эпидемического процесса
в основном за счет стертых и бессимптомных форм.
Преимущественное

поражение лиц мужского
пола.
Наибольшая заболеваемость среди дошкольного
возраста, в организованных в детских
коллективах.
Слайд 29

Чаще встречается в виде спорадических случаев, чем эпидемических вспышек. Летальность невысокая,

Чаще встречается в виде спорадических
случаев, чем эпидемических вспышек.
Летальность невысокая, описания

случаев
смерти единичные.
Причина смерти - разрыв печени, селезенки,
поражение ССС и ЦНС.
Слайд 30

Источник - больные с манифестными и бессимптомными формами. Больные заразны в

Источник - больные с манифестными
и бессимптомными формами.
Больные заразны
в

конце периода инкубации (2- 4-7 недель),
в продромальном периоде,
в периоде реконвалесценции (от 1- до 18 месяцев).
Слайд 31

Пути передачи Воздушно-капельный (на близком расстоянии). Контактно-бытовой (белье, игрушки, посуда, «болезнь

Пути передачи
Воздушно-капельный (на близком расстоянии).
Контактно-бытовой (белье, игрушки, посуда,
«болезнь поцелуев»).


Трансфузионный .
Половой.
Интранатальный.
Алиментарный.
Возможность водного-пищевого пути.
Слайд 32

Внутриутробно полученные защитные антитела сохраняются 3-6 месяцев. , Инфицирование детей до


Внутриутробно полученные защитные антитела
сохраняются 3-6 месяцев.
,
Инфицирование детей до 3

лет чаще происходит бессимптомно или под маской ОРВИ.
В развивающих странах и социально
неблагоприятных районах большинство детей
инфицируются к 3 годам,
все население - к совершеннолетию.
В России острая ВЭБИ регистрируется
в 1-5 лет - 45%.
Слайд 33

Фазы патогенеза Инвазия ВЭБ через эпителиоциты в лимфоидную ткань. Поражение В-лимфоцитов:

Фазы патогенеза

Инвазия ВЭБ через эпителиоциты в лимфоидную ткань.
Поражение В-лимфоцитов: связывание вируса

с CD 21-
рецептором В-л, интеграция ДНК в клетку, репликация,
поликлональная активация В-л с активной
выработкой гетерофильных АТ к эритроцитам (барана,
лошади и др.; к аминопеницилинам! и др.).
Вирусемия и системная реакция лимфоидной ткани.
Инфекционно-аллергическая фаза (иммунокомплексная-аутоиммунная).
Клиническое выздоровление с вирусной персистенцией, латенцией с возможностью активации или с хронизацией с реактивацией и ремиссией.
Слайд 34

При первичной инфекции поражаются наивные (неактивированные ранее) В-лимфоциты Они активируются, клонируются,

При первичной инфекции поражаются наивные (неактивированные ранее) В-лимфоциты

Они активируются, клонируются,

частично
погибают. С этим связывается симптоматика острого
заболевания - мононуклеоза, формирование
гетерофилных антител и пр.
Из числа выживших лимфоцитов формируются
клетки памяти, являющиеся основой противовирусного
иммунитета.
В тоже время, происходит и сохранение
генетического материала в клетках, формируется
персистирующая инфекция.
Слайд 35

Слайд 36

Хроническая инфекция основана на персистенции вируса и формировании латенции Различные типы

Хроническая инфекция основана на персистенции вируса и формировании латенции

Различные типы

латентной инфекции
характерны для разных, последовательных фаз заболевания
(от репликации с лизисом до т.н. II и III вариантов
латенции, приводящих к пролиферации и малигнизации
клеток).
ЭБВИ – не интегративная инфекция (как HBV,
например). Клетки свободно рециркулируют по
лимфатическим сосудам в ткани и лимфоузлы,
где и происходит смена программ латенции, необходимая
для выживания вируса (снова: лизис эпителиальных клеток
с выходом внеклеточных структур, заражение наивных В-
лимфоцитов, пролиферация, латенция и т.д. и т.п.).
Слайд 37

Механизмы формирования ВЭБИ 1.Прямое действие ВЭБ на клетки-мишени (высокая вирусная нагрузка,

Механизмы формирования ВЭБИ

1.Прямое действие ВЭБ на клетки-мишени (высокая
вирусная нагрузка,

экспрессия генов LPM-1, EBNА-1,
инфицирование лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16) L.S. Yung et al., 2000
2.Формирование вторичного ИДС - неадекватный
иммунный ответ по клеточному типу (СD3, CD4, CD8),
гуморальному типу (продукция IgA, IgM, IgG),
ПО факторАМ врожденной резистентности (ИФН, CD16,
Мф). D.Y. Moss, 2007
3.Нарушение защитных свойств апоптоза и повышение выживаемости ВЭБ-инфицированных клеток.
(G. Klein et al., 2007)
Слайд 38

Варианты иммунных нарушений Напряженность противовирусного иммунитета – повышение уровня ИФН в

Варианты иммунных нарушений

Напряженность противовирусного иммунитета –
повышение уровня ИФН в сыворотке

крови; IgA, IgM; IgE; ЦИК; содержания CD16, CD4, CD8.
Активация системы фагоцитов.
Иммунная дисфункция/недостаточность –
- снижение продукции ИФН-альфа, гамма;
- дисиммуноглобулинемия (снижение IgG, IgA,
повышение IgM);
- снижение CD25, CD16, CD8, CD4 лимфоцитов;
- снижение функциональной активности фагоцитов.
Cohen J.I. Epstein-Barr virus infection // N.Engl. J. Med.-2000.-343: 481-92.
Principles and practice of pediatric infectious diseases /edited by Sarah S. Long, Larry K.Pickering, Charles G. Prober //Churchill Livingstone Inc. 1997.- P.1821.
Слайд 39

Варианты иммунных нарушений В-иммунные нарушения – ВЭБ инфицирует В-лимфоциты и персистирует

Варианты иммунных нарушений

В-иммунные нарушения – ВЭБ инфицирует В-лимфоциты
и персистирует в

них.
«Сражение» между инфицированными В-лимфоцитами
и цитотоксичными Т-лимфоцитами (ЦТЛ)».
Т-иммунные нарушения – резкое снижение количества
ЦТЛ (CD8-Т-лимфоцитов), CD3, CD4, CD8, CD16, CD25
лимфоцитов.
Повышенная активность к апоптозу.
Казмірчук В.Є., Мірошникова М.І. Епштейна-Барр вірусна інфекція. Імунопатогенез.
Клініка. Лікування. (Методичні рекомендації).- К.-2004, 28 с.
Андрейчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та алергологія.- Тернопіль:Укрмедкнига, 2004.-372 с.
Краснов В.В.. Шиленок А.И., КузенковаЛ.А., Кубышева Н.И. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, современные принципы лечения.- СПб.; Нижний новгород.- 2003. 44 с.
Слайд 40

Особенности иммунопатогенеза В период активной репликации ВЭБ кодирует синтез ИЛ-10-подобного белка,

Особенности иммунопатогенеза

В период активной репликации ВЭБ кодирует синтез ИЛ-10-подобного белка, одного

из основных
противовоспалительных цитокинов, который
подавляет активность как доиммунного воспаления,
так и иммунитета.
Таким образом, транзиторный иммунодефицит после перенесенной острой инфекции затрагивает как адаптивный иммунитет (содержание и функциональную активность Т- и В-лимфоцитов), так и факторы естественной цитотоксичности (NK-клетки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы).
Изменения эти стойкие и даже при легкой форме мононуклеоза сохраняются еще около 3 месяцев.
Слайд 41

Патогенез инфекционного мононуклеоза Входные ворота - лимфоидные образования рото- и носоглотки.

Патогенез инфекционного мононуклеоза

Входные ворота - лимфоидные образования рото- и носоглотки.


На месте внедрения вируса гиперемия, отек и
гиперплазия миндалин и лимфоидных образований
носоглотки, что приводит к затрудненному носовому
дыханию.
Если вируса немного и хороший иммунитет, то на этом
патологический процесс может закончится.
Иммунитет недостаточен - вирус проникает в
регионарные лимфатические пути, где репликация
усиливается, возникает лимфоцитарное воспаление –
лимфопролиферативный синдром.
Слайд 42

Вирус фиксируется на В- лимфоцитах, вызывая их пролиферацию. Происходит бурная выработка

Вирус фиксируется на В- лимфоцитах, вызывая их пролиферацию. Происходит бурная выработка

В-лимфоцитами всех классов иммуноглобулинов.
Т- киллеры разрушают пораженные вирусом лимфоциты.
Симптомы интоксикации и лихорадка - результат
вирусемии при распаде В- лимфоцитов –
интоксикационный синдром.
Лимфо-гематогенно возбудитель разносится по всему организму, поражая РЭС и иммунокомпетентные органы.
Слайд 43

Т- супрессоры подавляют безудержную пролиферацию В-лимфоцитов, уменьшая количество Ig всех классов,

Т- супрессоры подавляют безудержную пролиферацию
В-лимфоцитов, уменьшая количество Ig всех классов,

и блокируют дополнительное клонирование
непораженных В- клеток.
Циркулирующие иммунные комплексы фагоцитируются.
Вирус персистирует в иммуннокомпетентных клетках в
латентной форме.
Тяжесть заболевания определяется клеточным
иммунитетом организма: чем быстрее и в большем
количестве вырабатываются Т-клетки, особенно Т-s,
тем легче протекает заболевание.
Слайд 44

При ВИН Т-клеточного типа, особенно, субпопуляций с супрессорной функцией, при аллергическихболезнях!

При ВИН Т-клеточного типа, особенно, субпопуляций с супрессорной функцией, при аллергическихболезнях!

Происходит

чрезмерное образование антител всех групп,
отсутствует переключение синтеза IgM на IgG,
обеспечивающих связывание вирусов.
Образуются ЦИК из вируса и M, более крупных, чем IgG.
Такие иммунные комплексы с трудом выводятся
из организма, накапливаются,
что приводит к формированию иммунокомплексного - аутоиммунного синдрома.
Слайд 45

В патогенезе ВЭБИ большую роль играет бактериальная инфекция и аллергия Уменьшается

В патогенезе ВЭБИ большую роль играет бактериальная инфекция и аллергия

Уменьшается

количество секреторного IgA,
поэтому на 2-4 день болезни появляется лакунарная
ангина за счет активации аутобактериальной
резидентной или условно-патогенной флоры.
Аллергические реакции связаны как с сенсибилизацией
макроорганизма продуктами распада клеток и микробов,
так и с иммунокомплексным механизмом.
Клиническими проявлениями инфекционно-
аллергического процесса являются артралгия,
высыпания на коже, отеки.
Слайд 46

В редких случаях ВЭБ преодолевает гемато-энцефалический барьер и наблюдаются специфические поражения

В редких случаях ВЭБ преодолевает гемато-энцефалический барьер и наблюдаются специфические поражения

ЦНС:
менингиты, менингоэнцефалиты, полирадикулоневриты.
Возможно развитие центральных и периферических
параличей.
Вовлечение в патологический процесс печени
сопровождается функциональными нарушениями и может
привести к гепатиту.
Слайд 47

Клиника Инкубационный период от 5 до 45 дней. Начальный период 4-5

Клиника

Инкубационный период от 5 до 45 дней.
Начальный период 4-5

дней - острое
или постепенное начало болезни,
повышение температуры тела до 38-
39 °С, слабость, недомогание, головная боль,
тошнота.
Слайд 48

Период разгара 3 дня-1 неделя Фебрильная лихорадка, ангина (катаральная, фолликулярная, лакунарная,

Период разгара 3 дня-1 неделя

Фебрильная лихорадка, ангина (катаральная,
фолликулярная, лакунарная, пленчатая).
Полилимфаденопатия

(преимущественно
заднешейная группа).
Гепатоспленомегалия.
Храпящее дыхание (поражение глоточной
миндалины), гнусавость голоса (больной «варит кашу»).
Коре- или скарлатиноподобная экзантема.
Слайд 49

Подозрение на корь, но лимфаденопатия, налеты на миндалинах, гепатоспленомегалия и атипичные

Подозрение на корь, но лимфаденопатия, налеты на миндалинах, гепатоспленомегалия и атипичные

мононуклеры 15%. ИМ смешанной этиологии. ПЦР (слюна)+; IgM к VСА ВЭБ+ и 6 типу герпеса.
Слайд 50

Подозрение на краснуху, но IgM - ИМ ВЭБИ (ПЦР+, IgM+) и аденовирусная ФКЛ средней тяжести

Подозрение на краснуху, но IgM - ИМ ВЭБИ (ПЦР+, IgM+) и аденовирусная

ФКЛ средней тяжести
Слайд 51

Слайд 52

Слайд 53

Слайд 54

Слайд 55

Слайд 56

Слайд 57

Слайд 58


Слайд 59

Слайд 60

Слайд 61

Слайд 62

Слайд 63

10-летняя девочка в течение 4 лет страдает рецидивирующим афтозным стоматитом. Рецидивы

10-летняя девочка в течение 4 лет страдает рецидивирующим афтозным стоматитом.
Рецидивы

проходят каждые 2-3
недели с лихорадкой,
увеличением лимфоузлов
шейной группы.
Проявляется крупными афтами
белого цвета, в последующем
изъязвляющимися.
Локализуются на слизистой
щек и губ.
Исход процесса – в рубчик.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Слайд 64

Период реконвалесценции 3-4 недели Угасание и исчезновение клинических симптомов, возможна персистирующая лимфаденопатия, субфебрилитет.

Период реконвалесценции 3-4 недели

Угасание и исчезновение клинических
симптомов, возможна персистирующая


лимфаденопатия, субфебрилитет.
Слайд 65

Классификация ЭПШТЕЙНА-БАРР вирусной инфекции (ВЭБИ) (В. Ф. Учайкин, 1998)

Классификация ЭПШТЕЙНА-БАРР вирусной инфекции (ВЭБИ) (В. Ф. Учайкин, 1998)

Слайд 66

Атипичная форма висцеральная: ангинозная, железистая, фебрильная, спленомегалическая, печеночная, энцефалитическая, ревматоидная, кишечная, кожная.


Атипичная форма висцеральная:
ангинозная,
железистая,
фебрильная,
спленомегалическая,
печеночная,
энцефалитическая,
ревматоидная,
кишечная,
кожная.

Слайд 67

Гепатиты (в т.ч. хронические и аутоиммунные). Экзантемы пятнисто-папулезные и везикулярные, в

Гепатиты (в т.ч. хронические и аутоиммунные).
Экзантемы пятнисто-папулезные и
везикулярные, в

т.ч. синдром Джанотти-
Крости и световая оспа (hydroa vacciniforme).
Менингиты, острые рассеянные энцефаломиелиты
(ОРЭМ) и др., в т.ч. синдром Алисы в стране чудес
(Alice in Wonderland syndrome).

Заболевания, вызванные ВЭБ

Слайд 68

Синдром Алисы в Стране чудес или микропсия - дезориентирующее неврологическоеили микропсия

Синдром Алисы в Стране чудес или микропсия - дезориентирующее неврологическоеили микропсия - дезориентирующее

неврологическое состояние, которое проявляется в визуальном восприятии человеком окружающих предметов пропорционально уменьшенными.

Субъект воспринимает видимые объекты или какие-то
их фрагменты существенно меньшего размера, чем они
есть в действительности. В общем случае, объект
кажется далеким или чрезвычайно близким в то же
самое время. Синонимами названия болезни являются
«Карликовые галлюцинации» или «Лилипутское
зрение».
Но, независимо от терминологии, суть явления состоит
в следующем: глаз не поврежден, изменения
касаются только психики.

Слайд 69

Болезнь Ходжкина (Hodgkin's disease). Неходжкинкие лимфомы, в т.ч. лимфома Беркитта, первичная

Болезнь Ходжкина (Hodgkin's disease).
Неходжкинкие лимфомы, в т.ч. лимфома

Беркитта, первичная лимфома мозга и
пострансплантационная лимфопролиферативная болезнь.
Назофарингеальная карцинома и
недифференцированные рак носоглотки.
Волосатая лейкоплакия (Hairy leukoplakia).
ЭБВ-ассоциированный гемофагоцитарный
синдром (гемофагоцитоз), синдром Дункана,
болезнь Кикучи, синдром Чедиака-Хигаси.
Синдром Стивенса Джонсона (Stevens Johnson
syndrome).
Слайд 70

Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) - злокачественное заболевание

Лимфома Ходжкина
(синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) -
злокачественное заболевание лимфоидной

ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид-Березовского-Штернбергалимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.
Слайд 71

Синдром Дункана Первичный иммунодефицит, характеризующийся повышенной чувствительностью к ВЭБ Ген повышенной

Синдром Дункана Первичный иммунодефицит, характеризующийся повышенной чувствительностью к ВЭБ

Ген повышенной чувствительности

к вирусу
локализован в Х-хромосоме, тип наследования
рецессивный, поэтому болеют мальчики.
После ИМ: длительное лихорадочное состояние,
лимфаденопатия, лимфоцитоз, гепато- и спленомегалия.
Позднее: В-клеточная лимфома, чаще в терминальных
отделах тонкой кишки, от которой больные и погибают.
Летальные исходы обусловлены также деструктивным
ВЭБ-гепатитом.
Слайд 72

Болезнь Кикучи-Фуджимото Безболезненная, односторонняя шейная лимфоаденопатия. Доброкачественный ассоциированный синдром с ВЭБ

Болезнь Кикучи-Фуджимото Безболезненная, односторонняя шейная лимфоаденопатия. Доброкачественный ассоциированный синдром с ВЭБ и парвовирусом

В19.

Позднее генерализованное вовлечение лимфоузлов (20%),
лихорадка, слабость; поражение кожи по типу крапивницы, изредка
спленомегалия; нейтропенияспленомегалия; нейтропения, лимфоцитоз, резкое увеличение СОЭ
и печеночных ферментов; выявление антител к ДНК и лимфоцитам.
Обычно заканчивается спонтанным выздоровлением в течение 3
месяцев, реже до года.
При гистологическом исследовании лимфоузлов - пятнистый
паракортикальный (T- зона) некроз, состоящий из эозинофильного
фибриноидного материала, содержащего большое количество ядерных
фрагментов; зона некроза окружена гистиоцитами, Т-клетками в
отсутствии плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов.

Слайд 73

Синдром Чедиака-Хигаси Первичный имунодефицит Редкое заболевание с тяжелыми повторными гнойными и

Синдром Чедиака-Хигаси Первичный имунодефицит

Редкое заболевание с тяжелыми повторными
гнойными и грибковыми инфекциями,

парциальным
альбинизмом, прогрессирующей нейропатией, склонностью
к кровотечениям, развитием лимфопролиферативного
синдрома, а также наличием гигантских гранул во
многих клетках, особенно в лейкоцитах периферической
крови; нарушением фагоцитоза в клетках гранулоцитарного
и макрофагального ряда.
Кровоточивость связана с дефектом высвобождения
тромбоцитарных гранул.
Слайд 74

Хроническая ВЭБ-инфекция Длительный или периодический субфебрилитет, слабость, повышенная утомляемость, артралгия и

Хроническая ВЭБ-инфекция

Длительный или периодический субфебрилитет,
слабость, повышенная утомляемость, артралгия
и

миалгия, расстройство сна, астения.
Хр. тонзиллофарингит с частыми рецидивами.
Полиадения с умеренной болезненностью
пораженных лимфоузлов.
Симптоматика волнообразная, длительная.
Низкая эффективность традиционной терапии.
Синдром хронической усталости.
Слайд 75

Критерии тяжести Выраженность интоксикации. Степень увеличения лимфатических узлов. Тяжесть поражения рото-

Критерии тяжести
Выраженность интоксикации.
Степень увеличения лимфатических узлов.
Тяжесть поражения рото- и носоглотки.
Выраженность гепатолиенального

синдрома.
Гематологические изменения.
Слайд 76

Клинические формы ВЭБИ у детей Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Международный

Клинические формы ВЭБИ у детей Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Международный центр астрономических

и медико-экологических исследований НАНУ, Киев, Украина
Слайд 77

Доля хронизации инфекционного мононуклеоза в течение 1 года наблюдения

Доля хронизации инфекционного мононуклеоза в течение 1 года наблюдения

Слайд 78

Осложнения ИМ

Осложнения ИМ

Слайд 79

Наиболее часто встречающиеся осложнения Острая гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Миокардит, перикардит. Менингоэнцефалит,

Наиболее часто встречающиеся осложнения

Острая гемолитическая анемия, тромбоцитопения.
Миокардит, перикардит.
Менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре
(полирадикулоневрит).
Ларингит

со стенозом, асфиксия.
Разрыв селезенки.
Отит, паратонзиллит, синусит, пневмония.
Синдром Рея.
Слайд 80

Катамнез (НИИДИ Спб.) Лимфопролиферативный и астеновегетативный синдром в течение года –

Катамнез (НИИДИ Спб.)

Лимфопролиферативный и астеновегетативный синдром в течение года – 50%.
Хроническое

рецидивирующее течение – 20%.
Волнообразное течение в первый месяц– 20%, через 3 месяца -10% на фоне бактериальных инфекций до 64%.
Нарастание иммуносупрессии на 6-7 неделе.
Слайд 81

Исходы инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста Полное выздоровление - 21%. Хронизация - 48%.

Исходы инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста

Полное выздоровление - 21%.


Хронизация - 48%.
Слайд 82

Лабораторная диагностика Гемограмма - умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз (более 60%), атипичные мононуклеары

Лабораторная диагностика

Гемограмма - умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз (более 60%), атипичные мононуклеары более

10%, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови - умеренное повышение показателей АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, билирубина за счет прямой фракции.
Мазок с миндалин на флору.

Атипия лимфоцитов
(Райт-Гимза)

Слайд 83

Серологические методы для обнаружения гетерофильных антител в реакциях: Пауля-Буннелля (с эритроцитами

Серологические методы для обнаружения гетерофильных антител в реакциях:

Пауля-Буннелля (с эритроцитами барана)

- титр 1:40.
Пауля-Буннелля-Дэвидсона (с эритроцитами барана, в остром периоде) - титр 1:14.
Ловрика-Вольнера (с эритроцитами барана, обработанными папаином).
Гоффа-Бауэра (с эритроцитами лошади).
Реакция Томчика (с трипсинизированными бычьими эритроцитами и сывороткой больного, обработанной экстрактом почки морской свинки).
Диагностическим является
нарастание титра антител в динамике
Слайд 84

Реакция латекс-агглютинации. ИФА для пределение IgМ и IgG, в т.ч. к


Реакция латекс-агглютинации.
ИФА для пределение IgМ и IgG, в т.ч. к специфическим

антигенам ВЭБ.
ПЦР (кровь при тяжелых и острых формах, слюна) в коп/мл слюны или на 100 тыс. клеток.
Слайд 85

Высоко информативный метод диагностики ИФА с определением IgM и IgG к

Высоко информативный метод диагностики
ИФА с определением IgM и IgG
к

специфическим антигенам
Самый ранний маркер острой инфекции
- IgM к раннему (ЕА). Период инкубации.
Маркер перенесенной инфекции и
популяционного иммунитета
- IgG к капсидному (VCA) и ядерному (ЕВNА).
Исчезновение IgG к ядерному (ЕВNА) –
реактивация.
Слайд 86

Серологическая диагностика ВЭБИ

Серологическая диагностика ВЭБИ

Слайд 87

Динамика антител к различным белкам ВЭБ Sumaya C.V. et al. in

Динамика антител к различным белкам ВЭБ

Sumaya C.V. et al. in Manual

of Clinical Lab. Immunology, 1992, p. 568-575.

Острая фаза

Слайд 88

Динамика антител к различным белкам ВЭБ Sumaya C.V. et al. in

Динамика антител к различным белкам ВЭБ

Sumaya C.V. et al. in Manual

of Clinical Lab. Immunology, 1992, p. 568-575.

Фаза реконвалесценции

Слайд 89

Диагностика инфекционного мононуклеоза в детской инфекционной больнице Проф. И.И. Львова, Т.В.

Диагностика инфекционного мононуклеоза в детской инфекционной больнице
Проф. И.И. Львова, Т.В. Гирева

– зам. гл. врача по лечебной работе, студенты 607, 608 групп педиатрического факультета
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, МУЗ «ДКИБ»
2007
Слайд 90

Цель исследования определить у госпитализированных больных этиологию ИМ, особенности клинической картины

Цель исследования

определить у госпитализированных больных этиологию ИМ, особенности клинической картины и

результатов лабораторного обследования в зависимости от возраста.
Слайд 91

Результаты исследования Все клинические случаи носили типичный характер острого ИМ, что

Результаты исследования

Все клинические случаи носили типичный
характер острого ИМ, что и

явилось показанием для
госпитализации.
Только 1 из 42 случаев (2,3%) был расценен как
легкая форма.
Ангина и увеличение лимфатических узлов
различной степени и локализации, преимущественно
подчелюстных и шейных, наблюдались у всех детей. Гепатолиенальный синдром отсутствовал лишь у
трех человек различного возраста (7,1%).
Слайд 92

Атипичные мононуклеары отсутствовали в 21,4% случаев, преимущественно у детей раннего возраста,


Атипичные мононуклеары отсутствовали в 21,4% случаев, преимущественно у детей раннего возраста,

независимо от этиологии заболевания.
Активность трансаминаз была определена в 85,7%.
Выраженные отклонения, потребовавшие дальнейшего определения «печеночных проб», были выявлены в 38,9% случаев независимо от возраста – риск хронического гепатита.
Слайд 93

Т а б л и ц а 1 Этиологическая структура ИМ

Т а б л и ц а 1 Этиологическая структура ИМ у

госпитализированных детей различного возраста


Р=0,04

Слайд 94

Этиологическая структура ИМ И.И. Львова, Т.В. Гирева, 2008

Этиологическая структура ИМ И.И. Львова, Т.В. Гирева, 2008

Слайд 95

Фазы ВЭБ –инфекции

Фазы ВЭБ –инфекции

Слайд 96

Лабораторная верификация ЭБВИ в условиях поликлиники основана на ИФА: IgM, IgG

Лабораторная верификация ЭБВИ в условиях поликлиники

основана на ИФА: IgM, IgG

и индекс авидности
IgG (ИА%)) – косвенном инвазивном методе, зависящем от индивидуальной
иммунореактивности,
не позволяющем оценить активность репликации у иммунокомпрометированного ребенка.
Слайд 97

Особенности иммунного ответа при ИМ у детей дошкольного возраста Антитела появляются

Особенности иммунного ответа при ИМ у детей дошкольного возраста

Антитела появляются поздно,

после 7 дня болезни, поэтому серологические методы при острой форме не имеют клинического значения.
Единственный маркер - ДНК вируса в крови и слюне. Необходимо определять также ДНК ЦМВИ И HHV6.
Слайд 98

Материалы для определения ДНК ВЭБ репликативной активности методом ПЦР Кровь, слюна,

Материалы для определения ДНК ВЭБ репликативной активности методом ПЦР

Кровь, слюна,
моча, слеза,
спинномозговая

жидкость,
соскоб эпителиальных клеток, околоплодные воды,
вагинальный секрет,
костный мозг,
биопсийный материал.
Слайд 99

Слайд 100

Распространённость герпесвирусных инфекций у иммунокомпрометированных детей (ПЦР-диагностика)

Распространённость герпесвирусных инфекций у иммунокомпрометированных детей (ПЦР-диагностика)

Слайд 101

Уровень ВН из слюны и мочи, установленный в количественной ПЦР, отражает

Уровень ВН из слюны и мочи, установленный в количественной ПЦР,

отражает степень репликативной активности, находится в прямой корреляционной связи средней силы с
серологическими маркёрами активной ВЭБ и определяет клинико-лабораторные проявления реактивации хронической инфекции:
длительный субфебрилитет, полиаденопатию,
гепатомегалию и аллергический синдром,
а также нейтропению,
гипоиммуноглобулинемию A, G и
гиперферментемию АЛТ, АСТ, ГГТ.
Слайд 102

ПЦР-диагностика Количественные показатели ВН, полученные в результате ПЦР-анализа слюны оценивают по

ПЦР-диагностика

Количественные показатели ВН, полученные в результате ПЦР-анализа слюны оценивают по вирусной

нагрузке (ВН) копий/мл
ВН (5 и более) lоg10 -100.000 и более - высокая
ВН (3-5) lоg10 - 100.000-1000 - средняя
ВН (менее 3) -1000 -низкая
«Патент» на изобретение «Способ оценки эффективности терапии инфекции, вызванной ВЭБ у детей», 2017. Дерюшева А.В.,Леготина Н.С. с соавт.
Слайд 103

Слайд 104

Возрастные особенности инфекционного мононуклеоза у детей, вызванного вирусом Эпштейна-Барр Филипьева Е.

Возрастные особенности инфекционного мононуклеоза у детей, вызванного вирусом Эпштейна-Барр

Филипьева Е. И.,

педиатрический факультет, 6 курс,
2016 г.
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера
Научный руководитель – к.м.н. А.В. Дерюшева
Слайд 105

Материалы и методы Клинико-эпидемиологический анализ 50 историй болезни госпитализированных детей

Материалы и методы


Клинико-эпидемиологический
анализ 50 историй болезни
госпитализированных детей

Слайд 106

Средний возраст детей

Средний возраст детей

Слайд 107

Материалы и методы Критерии диагноза: типичная клиническая картина; атипичные мононуклеары более

Материалы и методы

Критерии диагноза:
типичная клиническая картина;
атипичные мононуклеары более 10%

в периферической крови;
иммуноглобулины M к вирусному капсидному антигену (VСА ВЭБ).
Стандартное обследование:
общий анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови с определением активности маркеров цитолиза АлТ, АсТ.
Слайд 108

Результаты

Результаты

Слайд 109

Результаты

Результаты

Слайд 110

Результаты р=0,001

Результаты

р=0,001

Слайд 111

Результаты

Результаты

Слайд 112

Результаты

Результаты

Слайд 113

Результаты

Результаты

Слайд 114

Результаты Построение математической модели ,

Результаты

Построение математической модели

,

Слайд 115

Результаты

Результаты

Слайд 116

Материалы и методы Прогностическая достоверность модели проведена с помощью ROC-анализа путем

Материалы и методы


Прогностическая достоверность модели
проведена с помощью ROC-анализа путем
построения

графика с характеристической
кривой, на которой определена точка
отсечения(cut-of-point), показываюшая,
после какого значения вероятности
один класс сменяется другим.

Анализ данных выполняли с помощью программы Deductor Studio
(Base Group Labs).

Слайд 117

Результаты Определена точка (cut-of-point), которая показывает, после какого значения вероятности один

Результаты

Определена точка (cut-of-point), которая показывает,
после какого значения вероятности один класс

сменяется другим.

cut-of-point) для переменной «Возраст» определена «4,5 года»

Слайд 118

Результаты - рок-анализ AUC=0,81 Se=68,4% Sp = 89,6 %.

Результаты - рок-анализ

AUC=0,81
Se=68,4%
Sp = 89,6 %.

Слайд 119

Выводы Клиническая картина инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, у госпитализированных детей

Выводы

Клиническая картина инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр,
у госпитализированных детей типична,

независимо от возраста.
Дети в возрасте старше 3 лет госпитализируются достоверно позже, чем дети раннего возраста.
Слайд 120

Выводы Между возрастом детей и развитием синдрома цитолиза – маркера гепатита

Выводы

Между возрастом детей и развитием синдрома цитолиза – маркера гепатита имеется

прямая корреляционная связь средней силы.
Относительный риск развития синдрома цитолиза при ИМ увеличивается в 1,57 раза по достижении возраста в 4,5 лет.
Слайд 121

Дифференциальная диагностика Инфекционные заболевания Аденовирусная инфекция. Бактериальная ангина. ЦМВИ. ВГЧИ-6 типа.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные заболевания
Аденовирусная инфекция.
Бактериальная ангина.
ЦМВИ.
ВГЧИ-6 типа.
ВИЧ-инфекция.
Дифтерия.
Хламидиоз.
Псевдотуберкулёз.
Токсоплазмоз.
ВГВ.
Листериоз (ангинозно-септическая форма).

Слайд 122

Неинфекционные заболевания Лимфогранулематоз-отсутствие ангины, нормальная температура, конгломераты лимфузлов узлов, показатели крови.

Неинфекционные заболевания

Лимфогранулематоз-отсутствие ангины,
нормальная температура, конгломераты
лимфузлов узлов, показатели

крови.
Острый лимфобластный лейкоз.
Гистиоцитоз - интенсивные боли в костях, быстро прогрессирующий процесс, исследование крови, костного мозга.
Слайд 123

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Слайд 124

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Слайд 125

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Слайд 126

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Слайд 127

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Дифференциальный диагноз мононуклеозоподобного синдрома

Слайд 128

Старые врачи говорили… Лечение инфекционного мононуклеоза отличается от лечения других вирусных

Старые врачи говорили…

Лечение инфекционного мононуклеоза отличается от лечения других вирусных инфекций.

«Три П»:
Пенициллин.
Преднизолон.
Пентоксил.
Принцип сохраняется: АБ.
ГК.
П/в+ИМ.
Слайд 129

Схема противовирусной и иммунотерапии

Схема противовирусной и иммунотерапии

Слайд 130

Противовирусная химиотерапия Зовиракс При среднетяжелых формах энтерально 200 мг 5 раз

Противовирусная химиотерапия

Зовиракс
При среднетяжелых формах
энтерально 200 мг 5 раз в

день после еды 5-7 дней.
При хр.течении - супрессивный курс:
+ 200 мг 2 раза в день 2 раза в неделю до 1 месяца
с повторными курсами не менее 2 раз в год.
При тяжелых формах - зовиракс (веролекс) в/в
15 мг/кг/сут. в 3 приема. Курс 7-10 дней.
+ Интерферонотерапия
+ Восстановление иммунитета ротоглотки
Слайд 131

Изопринозин с 3лет При среднетяжелых формах энтерально 0,5/10 кг/сут. в 4

Изопринозин с 3лет

При среднетяжелых формах энтерально
0,5/10 кг/сут. в 4 приема

10-14 дней после еды.
При хр.течении + в той же дозе 4 раза в день
2 раза в неделю до 1 месяца 3 и более
повторных курсов с интервалом 8-10 дней
+ Интерферонотерапия.
+ Восстановление иммунитета ротоглотки.
Цидофовир 5мг/кг 1 раз в неделю 14 дней.
Слайд 132

Госпитализация - инфекционный стационар. Показания клинико-эпидемиологические: -среднетяжелые, тяжелые и осложненные формы

Госпитализация - инфекционный стационар.
Показания клинико-эпидемиологические:
-среднетяжелые, тяжелые и осложненные
формы ВЭБИ;

- отягощенный преморбидный фон;
- обострение ХР.заболевания,
- недавнО перенесенная инфекция;
воспитание в закрытом учреждении,
в условиях семьи соц. риска,
проживание в общежитии.
Диета - стол №13, при гепатите - №5.
Слайд 133

Дезинтоксикационная терапия – оральная, в/в (в режиме детоксикации), сорбционная. По показаниям,

Дезинтоксикационная терапия – оральная, в/в (в режиме детоксикации), сорбционная.

По показаниям, десенсибилизирующая

терапия.
При выраженном экссудативном (асфиксия, отек
глотки) и лимфопролиферативном компоненте с
гепатоспленомегалией, а также гематологических,
сердечных и неврологических осложнениях-
глюкокортикоидные гормоны: преднизолон и др.
Доза и курс, по показаниям.
Слайд 134

Антибактериальная терапия при вторичной бактериальной инфекции - препараты пенициллинового ряда в

Антибактериальная терапия при вторичной
бактериальной инфекции - препараты пенициллинового
ряда в

средних терапевтических дозах (флемоксин
солютаб); ЦП 2, 3; макролиды);
при тяжелых формах – ЦС2,3 парентерально.
Противопоказан ампициллин!
Жаропонижающие средства.
Витаминотерапия.
Местная терапия ротоглотки – граммидин детский и др.,
затем имудон 4-6 табл. в день рассасывать 2-3 недели с
повторным курсом не менее 3 раз в год.
Слайд 135

Схемы иммунотерапии и иммунопрофилактики у детей с ВИН и хроническими оппортунистическими

Схемы иммунотерапии и иммунопрофилактики у детей с ВИН и хроническими оппортунистическими

инфекциями

составляются с учетом диагноза,
фазы и активности процесса,
возраста ,
принципов этиотропной
и патогенетической терапии

Слайд 136

Лечение обострения при хроническом течении Подавление репликативной активности вирусов. Нормализация нейро-эндокринно

Лечение обострения при хроническом течении
Подавление репликативной активности вирусов.
Нормализация нейро-эндокринно статуса


(режим, контроль сна, медикаментозная терапия нейро-эндокринных дисфункций).
Санация очагов бактериальной инфекции и коррекция местного иммунитета (ротоглотки, кишечника, кожи ).
Слайд 137

Иммуномодулирующая терапия под контролем количественной ПЦР; Предотвращение интеркуррентных инфекций (временное домашнее

Иммуномодулирующая терапия под контролем количественной ПЦР;
Предотвращение интеркуррентных инфекций
(временное домашнее воспитание,

индивидуальная и семейная профилактика).
Временный отвод от профилактических прививок.
Пролонгированная иммунореабилитация с режимом антигенного щажения: диспансерное наблюдение 3 года!
Слайд 138

Направленная иммуномодулирующая терапия Восстановление (реконструкция) Т-клеточного звена: тимические препараты (тактивин, тималин,

Направленная иммуномодулирующая терапия Восстановление (реконструкция)

Т-клеточного звена: тимические препараты
(тактивин, тималин,

тимоген, имунофан, гепон,
бестим).
NK: виферон, генерон-лайт, ликопид, полиоксидоний,
гепон, иммуномакс.
Фагоцитарной системы (нейтрофильных
гранулоцитов, моноцитов/макрофагов): ликопид,
полиоксидоний, имунорикс, неопоген, метилурацил.
Гуморального звена: кипферон, миелопид.
Слайд 139

Клинический случай cмешанной герпесвирусной инфекции. Анализ выполнен студенткой 603 группы VI

Клинический случай
cмешанной герпесвирусной инфекции.
Анализ выполнен студенткой 603 группы VI курса
педиатрического факультета

Е.В. Сидор.
Научный руководитель профессор И.И. Львова
Пермь 2013г
Слайд 140

Девочка Л. 4 года (д.р. 02.12.2007г.) У матери кожная форма часто

Девочка Л. 4 года (д.р. 02.12.2007г.) У матери кожная форма часто рецидивирующей

ВПГИ (на приеме везикулярная сгруппированная сыпь на верхней губе). Акушерско-гинекологический анамнез: высокий риск ВУИ. Период новорожденности: токсическая эритема, 1 неделя желтухи.
Слайд 141

ДДОУ не посещает. В 3 года была госпитализирована в ДГКБ №3

ДДОУ не посещает. В 3 года была госпитализирована в ДГКБ №3 по

поводу инфекционного мононуклеоза смешанной этиологии: ВЭБИ (Ig М+), ЦМВИ (Ig М+). УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия с диффузными изменениями паренхимы.
Слайд 142

Через 4 месяца. Трижды « ОРВИ» IgМ и G VCA ВЭБ

Через 4 месяца. Трижды « ОРВИ» IgМ и G VCA ВЭБ

+ АСТ, АЛТ, ГГТ в норме, ВИЧ- отр. Гиперплазия небных миндалин I ст. с гиперемией и отечностью, фолликулярный фарингит, лимфоузлы и печень не увеличены. Пятнистая угасающая сыпь на шеи, животе. Нейтропения 1 ст. Диагноз: хроническая ВЭБИ, ЦМВИ с поражением ЛОР-органов (хр. тонзилофарингит, субремиссия) активная фаза. Вторичная иммунная недостаточность фагоцитарного типа компенсированная. Атопический дерматит, обострение.
Слайд 143

Обследование в динимике: слюна, моча на ДНК ЦМВ, слюна и кровь

Обследование в динимике: слюна, моча на ДНК ЦМВ, слюна и кровь на

ДНК ВЭБ; слюна на ДНК ВПГЧ-6 методом ПЦР; мазок с миндалин на флору; ОАК и ЭКП. Лечение матери: - фамвир 500мг 2 раза в день (5дней) затем по 500мг 1 раз в день 1 мес.; - циклоферон 0,3 (2т.) 1 раз в день за 30 мин до еды, проглотить! (дни приема: 1,2,4,6,8,11,14,17,21,23); - поливитамины по 1 драже 2 раза в день после еды 1 мес. - имудон по 1 т. 6 раз в день, рассасывать, 2недели; - местно мазь зовиракс. Повторить курс через 6 мес.
Слайд 144

Через 10 дней повторное посещение с результатами обследования

Через 10 дней повторное посещение с результатами обследования

Слайд 145

DNA EBV/CMV/HHV6 колич. Realtime. Соскоб !!! DNA EBV (Эпштейна-Барр вирус) 30

DNA EBV/CMV/HHV6 колич. Realtime.
Соскоб
!!! DNA EBV (Эпштейна-Барр вирус) 30 000 копий/мл.
!!!

DNA CMV (цитомегаловирус) 2 500 копий/мл.
!!! DNA HHV6 (герпесвирус 6 тип) 1 500 копий/мл.
!!! IgE общий 152.0 МЕ/мл (N 0-52)
!!! ECP(эоз. катионный протеин) 51.5 нг/мл (N 0-24)
Слайд 146

Диагноз. Смешанная бактериально-вирусная инфекция: ВЭБИ, ЦМВИ, ВГЧ-6, активная фаза, с поражением

Диагноз. Смешанная бактериально-вирусная инфекция: ВЭБИ, ЦМВИ, ВГЧ-6, активная фаза, с поражением

ЛОР-оргпнов (хр. тонзиллофарингит с грам- и + флорой в большом количестве). Вторичная иммунная недостаточность, субкомпенсированная. Атопический дерматит, обострение.
Слайд 147

Лечение: 1) Оральная дезинтоксикация – поить водой по 70 мл/ час.

Лечение: 1) Оральная дезинтоксикация – поить водой по 70 мл/ час. 2)

Исключить сладкое и облигатные аллергены 3) Дотация растительного масла и контроль стула ежедневно! 4) I курс изопринозина по 0,25 (1/2 таб.) 3 раза в день 10 дней после еды 3 курса через 10 дней. 5) Затем Имунорикс по 7 мл (400мг.) 2 раза в день за 2 часа до еды 14 дней, затем 1 раз в день 14 дней. 6) Панавир-спрей на миндалины 2 раза в день 2 недели, затем 1 раз 1 неделя, через день 1 неделя, 2 раза в неделю 1 неделя. 7) Затем Имудон по 1 таб. 4 раза в день рассасывать, независимо от приема пищи 3 недели.
Слайд 148

Обследование после лечения: 1) ПЦР на ДНК из слюны ВЭБ, ЦМВ,

Обследование после лечения: 1) ПЦР на ДНК из слюны ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6

(колич.). 2) ОАК 3) IgА, М, G общие; фагоцитоз. 4) ИФА IgG с ИА% к ВПГ. 5) мазок с миндалин на бактерильную и грибковую флору.
Слайд 149

Клинический случай летального исхода от генерализованной формы смешанной герпесвирусной инфекции (

Клинический случай летального исхода от генерализованной формы смешанной герпесвирусной инфекции ( ЦМВ,

ВПГ, ВЭБ) ребенка 1 года 3 месяцев.
Исполнители Т. Большакова, Д.Аликин
студенты 607 группы педиатрического
факультета ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.
Вагнера»Минздрава России.
Научный руководитель профессор И.И. Львова.
Кафедра детских инфекционных болезней
Пермь - 2014
Слайд 150

Герпесвирусы - тригерры, поддерживающие факторы и маркеры иммунопатологических синдромов: нарушения противоинфекционной

Герпесвирусы - тригерры, поддерживающие факторы и маркеры иммунопатологических синдромов:
нарушения противоинфекционной

защиты,
аллергического,
аутоиммунного,
лимфопролиферативного,
инфекционно-ассоциированного гемофагоцитарного.
Слайд 151

ФИО: Мансуров Бахадир Бахтиярович Дата рождения: 02.11.12 (1 год 3 мес.)

ФИО: Мансуров Бахадир Бахтиярович
Дата рождения: 02.11.12 (1 год 3 мес.)
Анамнез заболевания.

Заболел остро 20.01.2013:
температура 38º-39°С, насморк, частый жидкий водянистый
коричневатый стул без примесей, рвота 2-3 раза в сутки.
Диагноз участкового врача: ОРВИ (АВИ катар с
абдоминальным синдромом) средней тяжести.
Лечение: виферон, гриппферон, супракс, нурофен, тантум-
верде в течение 2 дней.
ОАК от 22.01: Le 4,1, СОЭ 9 мм/час. ОАМ без патологии.
Слайд 152

На 3 сутки, 23.01 появилась петехиальная сыпь, в незначительном количестве, в

На 3 сутки, 23.01 появилась петехиальная сыпь, в незначительном количестве, в

паховых складках, на фоне температуры 38,5ºС.

24.01- температура до 39ºС,
рвота 3 раза, жидкий стул.
Доставлен в стационар
скорой помощью
по экстренным оказаниям
с диагнозом:
Энтеровирусная инфекция,
комбинированная форма
средней тяжести.
Введено: в/м:
Sol. Analgini 50% - 0,2 мл.
Sol. Papaverini 2%- 0,2 мл.
Sol. Dimedroli 1% - 0.2 мл.

Слайд 153

Анамнез жизни: не известен, ребенок усыновлен. Привит по возрасту до 6

Анамнез жизни: не известен, ребенок усыновлен. Привит по
возрасту до 6

мес., потом вакцинация не проводилась.
При поступлении: вес 13 кг, рост 79 см. Температура 38,7ºС.
Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные.
Петехиальная сыпь на туловище и в паховых складках.
Лимфоузлы не увеличены. Яркая гиперемия органов ротоглотки,
на миндалинах белые налеты. Дыхание пуэрильное, ЧДД 26 в
мин. Очаговая симптоматика не определяется. Тоны сердца ясные,
ритмичные, ЧСС 120 в мин. Живот мягкий, безболезненный.
Печень +5,0 см, селезенка+3 см. Диурез адекватный: мочится часто
обильно.
Слайд 154

Диагноз при поступлении. Острый инфекционный гастроэнтерит. Сопутствующий: ОРВИ (АВИ тонзиллофарингит), средней

Диагноз при поступлении. Острый инфекционный
гастроэнтерит.
Сопутствующий: ОРВИ (АВИ тонзиллофарингит), средней
тяжести.

Капилляротоксикоз.
Исследование костного мозга. Раздражение
мегакариоцитарного ростка с нарушением функциональной
активности. Гиперплазия эритроидного ростка. ДНК ВЭБ+.
УЗИ органов брюшной полости. Гепатоспленомегалия.
УЗИ сердца. Кардиопатия. Гидроперикард. Гемодинамика
стабильная.
Слайд 155

Маркеры активной фазы смешанной герпесвирусной инфекции (ЦМВ, ВПГИ, ВЭБ) IgM и

Маркеры активной фазы смешанной герпесвирусной инфекции (ЦМВ, ВПГИ, ВЭБ)
IgM и низкоавидные

IgG к ЦМВ (ИА 23%),
IgM к ВПГ+; к ЦМВ ИА IgG 23%.
IgM к ВЭБ VCA + (к капсидному вирусному
антигену)
IgG к EA+ (раннему антигену).
ПЦР: ДНК ВЭБ обнаружена в костном мозге.
Слайд 156

Слайд 157

Слайд 158

Слайд 159

Слайд 160

Слайд 161

Заключение гематолога. По исследованию костного мозга данных за острый лейкоз нет,

Заключение гематолога. По исследованию костного мозга
данных за острый лейкоз нет,

раздражение эритроидного
ростка, мегакариоцитарного ростка, с нарушением отшнуровки
тромбоцитов.
Заключение онколога. Генерализованная вирусная
микст-инфекция ВЭБ, ЦМВИ,ВПГ с поражением
внутренних органов, костного мозга, осложненная
печеночной недостаточностью,
ДВС, миелосупрессивным синдромом.
Слайд 162

Клинический диагноз. Реактивация хронической смешанной герпесвирусной инфекции (ВЭБ, ЦМВ, ВПГ), тяжелая

Клинический диагноз. Реактивация хронической смешанной герпесвирусной инфекции (ВЭБ, ЦМВ, ВПГ), тяжелая

генерализованная форма с полиорганностью поражений. ВИДС, фаза декомпенсации.
Комби
Диагноз клинический с лабораторным подтверждением.
Поставлен на основании опорных клинических симптомов и синдромов:
выраженность интоксикационного синдрома;
полиорганность поражений: ангина; острый гепатит с синдромом
печеночно-клеточной недостаточности и цитолиза; абдоминальный
синдром (диарея, рвота); геморрагический синдром: ДВС, анемия,
геморрагическая обильная сыпь; лимфопролиферативный синдром
(выраженная гепатоспленомегалия); поражение сердца (гидроперикард);
почек (нефрозо-нефрит).
Лабораторные данные: к ВЭБ + ПЦР ДНК в костном мозге, IgM к ЕА
IgG к VCA; к ЦМВ + IgM, ИА IgG 23%; к ВПГ + IgM; отрицательные
данные в отношении гепадновирусов (ВГА, ВГB, ВГС) и ВИЧ.
Слайд 163

Динамика тромбоцитопении

Динамика тромбоцитопении

Слайд 164

Слайд 165

Отрицательная динамика количества тромбоцитов связана, в первую очередь, с развившимся ДВС.

Отрицательная динамика количества тромбоцитов
связана, в первую очередь, с развившимся ДВС.


В последствии на первое место выходит
печеночная недостаточность и угнетение
функции костного мозга
(нарушение отшнуровки тромбоцитов).
Слайд 166

Препараты, использованные в терапии Противовирусные. Виролекс с «прямой» высокой активностью против

Препараты, использованные в терапии

Противовирусные.
Виролекс с «прямой» высокой активностью против герпесвирусов.

Виферон (интерферон).
Иммуноглобулины.
Неоцитотект - иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный.
Иммуновенин - иммуноглобулин человека нормальный,
восстанавливающий иммунитет, оказывающий противовирусное
действие.
Гамунекс - иммуноглобулин человеческий нормальный,
восстанавливающий иммунитет.
.
Слайд 167

Антибиотики. Максицеф - цефалоспорин IV поколения с широким спектром действия в


Антибиотики.
Максицеф - цефалоспорин IV поколения с
широким спектром действия в

отношении
грамположительных и грамотрицательных
бактерий, включая резистентные к аминогликозидам и/или цефалоспоринам III поколения, а также другим антибиотикам штаммы.
Сульперацеф - цефалоспорин III поколения + ингибитор
бета-лактамаз; активен в отношении грамположительных аэробов, грамотрицательных аэробов, анаэробных микроорганизмов.
Слайд 168

Энтеросорбент - полисорб. Преднизолон - синтетический глюкокортикоид. Супрастин - блокатор H1-гистаминовых

Энтеросорбент - полисорб.
Преднизолон - синтетический глюкокортикоид.
Супрастин - блокатор H1-гистаминовых рецепторов,
оказывающий

антигистаминное, м-холиноблокирующее.
противорвотное действие с умеренной спазмолитической и
периферической холиноблокирующей активностью.
Викасол - водорастворимый аналог витамина K
(витамин К 3), способствующий синтезу протромбина
и проконвертина, повышает свертываемость крови за
счет усиления синтеза II, VII, IX, X факторов свертывания.
Слайд 169

Этамзилат натрия - гемостатическое, ангиопротективное действие. Стимулирует образование тромбоцитов и их

Этамзилат натрия - гемостатическое, ангиопротективное
действие.
Стимулирует образование тромбоцитов и их

выход из костного
мозга.
Активирует образование тканевого тромбопластина (фактораIII) в
месте повреждения мелких сосудов
Способствует адгезии и агрегации
тромбоцитов, уменьшает кровоточивость.
Контрикал - антипротеолитическое, гемостатическое,
косвенное противовирусное действие. Ингибирует многие
протеазы, в т.ч. плазмин, и тормозит фибринолиз.
Слайд 170

Стопдиар - кишечный антисептик, производное 5-нитрофурана, активный в отношении большинства возбудителей

Стопдиар - кишечный антисептик, производное
5-нитрофурана, активный в отношении
большинства возбудителей кишечных

инфекций.
Энтерол - иммунобиологический препарат с антидиарейным и противомикробным действием. Проявляет антагонизм к патогенным и условно патогенных микроорганизмам, подавляет их развитие; повышает местную иммунную защиту вследствие увеличения продукции IgА и других иммуноглобулинов.
Слайд 171

Гепа-Мерц – гепатопротектор, улучшающий дезинтоксикационную функцию печени, понижающий повышенный уровень аммиака

Гепа-Мерц – гепатопротектор, улучшающий дезинтоксикационную функцию печени, понижающий
повышенный уровень аммиака

в плазме. Улучшает белковый обмен при заболеваниях, требующих парентерального питания.
Креон 10000 - ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Панкреатические ферменты, входящие в состав препарата, облегчают расщепление белков, жиров, углеводов, что приводит к их полной абсорбции в тонкой кишке. Возможно усиление вирусной репликации!
Фуросемид - диуретическое средство. Действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего колена петли Генле и блокирует реабсорбцию 15-20% профильтровавших ионов Na.+
Слайд 172

Дневник от 11.02.14 г. 21 сутки болезни, 17 - в стационаре.

Дневник от 11.02.14 г.
21 сутки болезни, 17 - в стационаре.
Т36,8ºс,

ЧДД 30 в мин, ЧСС 136 в мин, АД 90/60, SpО2 - 100%.
Состояние ребенка тяжелое, стабильное. На спонтанном
дыхании, в респираторной поддержке не нуждается. Аппетит снижен.
Рвоты не было. Жидкость пьет. Неврологический статус: сознание
ясное. Вялый. Менингеальные и очаговые симптомы отрицательные.
В ротоглотке легкая гиперемия, налетов нет. Кожа бледная,
Геморрагическая, петехиальная сыпь угасает, новых элементов
нет. Кровоточащие опрелости. Тургор тканей сохранен. Отеков
нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий
Систолический шум на верхушке. Пульс на периферии
удовлетворительного наполнения. Дыхание жесткое, проводится во
все отделы равномерно, хрипы не выслушиваются. Перкуторный звук
легочной. Живот правильной формы, увеличен в размерах, мягкий,
доступен глубокой пальпации. Печень +3,0 см, селезенка +3,0 см.
Стул жидкий, частый. Диурез адекватен.
Слайд 173

Лечение: Стол №4б стол № 16, затем безлактозная смесь по 100

Лечение:
Стол №4б стол № 16, затем безлактозная смесь по 100 мл.
Виролекс

125 мг в/в x 3 р/сут. 10 раз.
Виферон 150 тыс. МЕ 2 раза в день 3 недели.
Максицеф 600 мг в/в x 2 р/сут. 13 раз.
Стопдиар 5 мл (220 мг) x 3 р/сут. per os 7 раз.
Сульперацеф 500 мг в/в x 3 р/сут. 6 раз.
Раствор глюкозы 10%-200 мл.
Инсулин 4 ЕД.
Раствор хлористого калия 4%-20 мл.
Дисоль 200,о в/в
Раствор NaCl 0,9%-250 мл
Альбумин 10% 100 мл в/в.
СЗП АВ (IV) Rh (+) 180 мл 14 раз.
Эритромасса фильтрованная АВ (IV) Rh (+) 180 мл 3 раза.
Иммуновенин 25 мл в/в 3 раза.
Гамунекс в/в 3 раза за 2 недели.
Неоцитотект в/в 3 раза.
Слайд 174

Преднизолон 30 мг в/в x 3 р/сут. Дексаметазон 4 мг в/в

Преднизолон 30 мг в/в x 3 р/сут.
Дексаметазон 4 мг в/в 3

недели.
Викасол 1%-0,6 (6мг) в/в x 1 р/сут.
Этамзилат Na 12,5%-1 мл (125 мг) в/в x 4 р/сут.
Хлоропирамин (супрастин) 0,15 (3 мг) в/в x 3 р/сут.
Реланиум 0,5%-2,0 (10 мг) в/м
Полисорб 1г+100мл воды, по 10-15 мл
Гепа-Мерц 10 мл (5 г) + 100 мл 10% глюкозы в/в
Контрикал 10 тыс.ЕД
ККБ 25 мг в/в медленно x 1 р/сут .
Фуросемид 15 мг в/в x 1 р/сут .
Верошпирон 6 мг per os x 2 р/сут .
Энтерол 250 мг x 2 р/сут per os
Креон 10 тыс.ЕД по 5 тыс ЕД x 3 р/сут per os во время еды
Слайд 175

Слайд 176

Слайд 177

Слайд 178

Переведен в ДКБ №15 с диагнозом: гистиоцитоз, гемофагоцитарный синдром, инфекционно-ассоциированный. Исход

Переведен в ДКБ №15 с диагнозом: гистиоцитоз, гемофагоцитарный синдром, инфекционно-ассоциированный. Исход –

летальный.

Гистиоцитозы - разнообразная группа заболеваний с
характерным пролиферативный процессом в
моноцитарно-макрофагальной системе.
Одна из причин - патология иммунной регуляции в результате цитокинно-медиаторной активации вследствие вирусной инфекции.
К органным дисфункциям относятся:
со стороны костного мозга - инфильтрация гистиоцитами,
тромбоцитопения менее 100 000/мкл;
со стороны печени - билирубинемия;
со стороны легких - дыхательная недостаточность.

Слайд 179

«В настоящее время герпесвирусные инфекции приобрели характер пандемии, которую мы упорно


«В настоящее время герпесвирусные
инфекции приобрели характер пандемии,
которую мы упорно не замечаем»
Профессор

Т.И. Долгих (2004),
Омская государственная
медицинская академия
Слайд 180

Конец XX- начало ХХІ века отмечены ростом иммунозависимых заболеваний, с их

Конец XX- начало ХХІ века отмечены ростом иммунозависимых заболеваний,
с их

реструктуризацией в сторону
превалирования хронических патологических
процессов, развивающихся на фоне
дезадаптации иммунной системы и
увеличения числа преморбидных состояний …
Слайд 181

“Несмотря на все усилия, международное сообщество еще не может с уверенностью

“Несмотря на все усилия, международное
сообщество еще не может с уверенностью

заявить о том, что инфекционные болезни не остановят прогресс человечества……….."

С итогового комюнике группы G8 (С.-Петербург, 2006)
www.Gwww.G www.G 8russia.ru/docs/

- Предыдущая
Культура Древнего Рима
Следующая -
Файловые системы. Файловая система NTFS. Общие сведения

Похожие презентации

Синдром раздраженного кишечника: роль актуальных практических рекомендаций в профилактике и лечении резистентных форм
Генетикалық инженерияның негіздері
Реабилитация при ушибах головного мозга
Психологические основы учебной деятельности в учреждении дополнительного образования. Тема 9
Қазіргі заманғы қарулардың түрлері және әскери шығындар
Опухоли нервной системы
Иммунопатологические процессы
Еріннің қабынуы, клиникасы, диагностикасы,емдеу
Туберкулез костей и суставов
Доказательная медицина, как средство продвижения лекарственных средств. Признаки некорректной рекламы лекарственных средств
Женское бесплодие
Дискуссионные вопросы бруксизма
Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Дифференциальная диагностика перфоративной язвы
Роль воды в жизнедеятельности организма
Использование достижений физики атомного ядра в медицине
Psychotropic drugs
Профилактика социально-значимых заболеваний (туберкулез, сахарный диабет, злокачественные новообразования внутренних органов)
Стоматологиялық практикасында криотерапия және диатермокоагуляция әдістерін қолдану. Аэрозоль терапия. Аэроионотерапия
Біріншілік дисменорея емінде узараны “Xesmalobium undulatum” ибупрофенмен салыстырып қолдану
Кулинария. Пищевая пирамида
Клиническая фармакокинетика
Диагностика инфаркта миокарда на фоне блокад ножек пучка Гиса
Исторические аспекты развития контроля качества лабораторной медицины. Нормативно-правовая база
Бронхиальная астма
Вопросы рациональной антибактериальной терапии. Антибактериальные средства
Стенокардия - симптом ишемической болезни сердца
Созылмалы өкпе текті жүрек
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть