Нарушения в системе гемостаза у новорожденных детей

Август 10, 2022

Главная
Медицина
Нарушения в системе гемостаза у новорожденных детей

Содержание

2. Гемостаз Система гемостаза обеспечивает с одной стороны предупреждение и остановку кровотечения, с другой – сохранение жидкого
3. Гемостаз Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз Временный (первичный и вторичный) спазм сосудов Образование тромбоцитарной пробки (адгезия и агрегация тромбоцитов)
5. Факторы свёртывания крови Плазменные факторы гемокоагуляции (I-фибриноген, II-протромбин, III-тканевой фактор, IV-Са2+, V-акцелератор-глобулин, VII-проконвертин, VIII-антигемофильный глобулин, IX-фактор
6. Процесс свёртывания крови Повреждение эндотелия XII XI IX VIII X XIIa XIa IXa VIIIa Xa Повреждение
9. Антикоагулянты Ингибитор внешнего пути свёртывания (TFPI) Аннексины Антитромбин III Протеины С, S Тромбомодулин Гепарины α2 -макроглобулин
11. Система фибринолиза Плазминоген плазмин расщепление фибрина продукты деградации фибрина (ПДФ) Фибринолиз предотвращает закупорку кровеносных сосудов фибриновыми
13. Диагностика ВРЕМЯ СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ – показатель процесса, в результате которого образуется нерастворимый фибрин. Норма – венозная
14. Диагностика ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО) – лабораторные показатели для оценки внешнего и
15. Диагностика ФИБРИНОГЕН – белок, синтезируемый в печени. При активации свёртывания крови подвергается расщеплению с образованием фибрина.
16. Диагностика ПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА (ПДФ) – образуются при расщеплении фибрина. Повышение – признак внутрисосудистого свёртывания крови.
17. Особенности гемостаза при рождении Сразу после рождения: Тенденция к гиперкоагуляции Активация тромбоцитов, повышен уровень фактора Виллебранда,
18. Геморрагические расстройства у новорожденных Первичные геморрагические расстройства ГрБН Наследственные коагулопатии (гемофилия и др.) Тромбоцитопении: 1. Врождённые
19. Геморрагические расстройства у новорожденных Вторичные геморрагические расстройства ДВС – синдром Коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и
20. Геморрагическая болезнь новорожденного Витамин К активирует процесс гамма-карбоксилирования остатков глютаминовой кислоты в протромбине (II), проконвертине (VII),
21. Факторы риска Назначение матери антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин), больших доз антибиотиков Преэклампсия Гепато
22. Классификация геморрагической болезни новорожденного Ранняя – внутриутробно, либо в первые сутки Классическая – на 2 –
23. Клиническая картина Ранняя форма: внутричерепные кровоизлияния, кефалогемотома, лёгочные кровотечения, мелена, кожные геморрагии в области предлежащей части
24. Диагностика Анамнез Клинические данные Лабораторные исследования (увеличено ПВ, АЧТВ, уровень тромбоцитов в норме). Тест Апта (дифференциальная
25. Лечение Отмена энтерального кормления Декомпрессия ЖКТ Викасол 0,1-0,15 мл/кг в/в с интервалом 12-24 часа CЗП 10-15
26. ДВС-синдром Состояние, характеризующееся полным нарушением гемостатического баланса, включая эндотелиальные клетки, первичный гемостаз, коагуляцию и фибринолиз
27. ДВС-синдром Предрасположенность новорожденных к ДВС – синдрому: Низкая способность моноцитарно-макрофагальной системы удалять промежуточные продукты свертывания крови
28. Причины ДВС-синдрома Преждевременная отслойка плаценты Преэклампсия Смерть одного плода из двойни Инфекции с массивным повреждением эндотелия
29. Высвобождение TF Заболевание системное повреждение эндотелия, стимуляция клеточного иммунитета (макрофаги, NK-лимфоцитов) появление провоспалительных цитокинов, IL 2
30. Процесс свёртывания крови Повреждение эндотелия XII XI IX VIII X XIIa XIa IXa VIIIa Xa Повреждение
31. Схема патогенеза ДВС TF Тромбин Фибрин + Активация тромбоцитов Микротромбозы Коагулопатия потребления Фибринолиз Ишемия тканей Кровоточивость
33. Патогенез ДВС-синдрома Тромбоцитопения (следствие агрегации) Потребление факторов свёртывания крови «Протеолитический» взрыв: активация комплемента, поступление клеточных протеаз,
34. Микротромбозы Активированные тромбином кровяные пластинки выделяют факторы агрегации и свёртывания крови Усиление агрегации тромбоцитов, образование сладжей
35. Агрегация тромбоцитов и эритроцитов Активированные тромбоциты цитотоксические свободные радикалы, литические ферменты гемолиз контактирующих с тромбоцитами эритроцитов,
36. Агрегация лейкоцитов Способность тромбоцитов к адгезии на своей поверхности лейкоцитов, розеткообразование друг с другом и с
37. Клиника ДВС-синдрома Симптомы основного заболевания Расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, угнетение ЦНС, ОПН, печёночная недостаточность, дисфункция
38. Клиника ДВС-синдрома I фаза гиперкоагуляции II фаза гипокоагуляции III фаза гипофибриногенемии, сопровождающаяся патологическим фибринолизом и протеолизом
39. Диагностика ДВС-синдрома I фаза Клинические: тромбирование иглы, вены Лабораторные: укорочение ВСК, наличие фрагментов протромбина, Д-димера, повышение
40. Диагностика ДВС-синдрома II фаза Клинические: повышенная кровоточивость, медленное свёртывание вытекающей крови Удлинение АЧТВ, ПВ, ТВ, ВСК,
41. Диагностика ДВС-синдрома III фаза Клинические: повышенная кровоточивость : «течёт ото всюду» Резкое удлинение или полная несвёртываемость
42. Принципы лечения ДВС-синдрома Лечение основного заболевания Устранение расстройства дыхания и гипоксемии (ИВЛ) Коррекция гемодинамических расстройств (поддержание
43. Принципы лечения ДВС-синдрома Гепарин (только в фазу гиперкоагуляции при подтверждённом тромбозе!) Лечение кровотечений: СЗП, протромплекс, Ново-Сэвен
46. Скачать презентацию

Слайд 2

Гемостаз
Система гемостаза обеспечивает с одной стороны предупреждение и остановку кровотечения, с

другой – сохранение жидкого состояния циркулирующей крови
Гемостаз:
Сосудисто -тромбоцитарный
Коагуляционный

Слайд 3

Гемостаз
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Временный (первичный и вторичный) спазм сосудов
Образование тромбоцитарной пробки

(адгезия и агрегация тромбоцитов)
Ретракция (сокращение и уплотнение тромбоцитарной пробки)
Коагуляция – процесс образования в крови фибрина, который является основой тромба

Слайд 4

Слайд 5

Факторы свёртывания крови
Плазменные факторы гемокоагуляции (I-фибриноген, II-протромбин, III-тканевой фактор, IV-Са2+,

V-акцелератор-глобулин, VII-проконвертин, VIII-антигемофильный глобулин, IX-фактор Кристмаса, X-Стюарт-Прауэра, XI-плазменный предшественник тромбопластина, XII-фактор Хагемана, XIII-фибрин-стабилизирующий фактор; фактор Флетчера, фактор Фитцжеральда (ВМК)
Тканевые факторы свёртывания (TF)

Слайд 6

Процесс свёртывания крови

Повреждение эндотелия
XII
XI
IX
VIII
X
XIIa
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Повреждение тканей
Тканевой фактор : VIIа
VII
II
IIa
Va+Са2+
Фибрин s
Фибрин i
XIII
фибриноген
тромбоцит

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9

Антикоагулянты
Ингибитор внешнего пути свёртывания (TFPI)
Аннексины
Антитромбин III
Протеины С, S
Тромбомодулин
Гепарины
α2 -макроглобулин
α1 -антитрипсин

Слайд 10

Слайд 11

Система фибринолиза

Плазминоген плазмин расщепление фибрина продукты деградации фибрина (ПДФ)
Фибринолиз предотвращает

закупорку
кровеносных сосудов фибриновыми тромбами, приводит к реканализации сосудов после остановки кровотечения

Слайд 12

Слайд 13

Диагностика
ВРЕМЯ СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ – показатель процесса, в результате которого образуется нерастворимый

фибрин.
Норма – венозная кровь (по Ли-Уайту) – 4-10 мин.
ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ (длительность кровотечения по Дьюку) - продолжительность кровотечения при уколе пальца. Норма 2-4 мин.

Слайд 14

Диагностика
ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО) – лабораторные показатели

для оценки внешнего и общего пути свёртывания крови (время образования сгустка после добавления в плазму тканевого фактора). Норма МНО 0,8-1,3, ПВ – 12-14 сек.
АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ (АЧТВ) – показатель внутреннего и общего пути свёртывания крови (время образования сгустка после добавления в плазму активатора и фосфолипидов). Норма 25-39 сек.

Слайд 15

Диагностика
ФИБРИНОГЕН – белок, синтезируемый в печени. При активации свёртывания крови подвергается

расщеплению с образованием фибрина. Норма 2-4 г/л.
Д-ДИМЕРЫ – продукт распада фибрина. Уровень д-димера повышается при тромбозе, ДВС-синдроме Норма 0-0,5 мкг/мл.

Слайд 16

Диагностика
ПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА (ПДФ) – образуются при расщеплении фибрина. Повышение –

признак внутрисосудистого свёртывания крови. Норма 2-10 мг/л.
РАСТВОРИМЫЕ ФИБРИН-МОНОМЕРНЫЕ КОМПЛЕКСЫ (РФМК) – комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и продуктами его расщепления. Появляются в период активации свёртывания крови. Норма: до 4 мг/100 мл.

Слайд 17

Особенности гемостаза при рождении
Сразу после рождения:
Тенденция к гиперкоагуляции
Активация тромбоцитов,

повышен уровень фактора Виллебранда, VIII фактора, катехоламинов.
Низкий уровень антикоагулянтов: АТ- III, протеинов С, S
Резко повышена активность фибринолиза
Низкий уровень прокоагулянтов
На 2 – 3 - сутки:
Тенденция к гипокоагуляции и гипоагрегации
Дефицит витамин К – зависимых факторов: II (протромбин), VII (проконвертин), IX (антигемофильный фактор, X (фактор Стюарта – Прауэра)
Активность фибринолиза падает
Усиливается агрегационная способность тромбоцитов

Слайд 18

Геморрагические расстройства у новорожденных
Первичные геморрагические расстройства
ГрБН
Наследственные коагулопатии (гемофилия и др.)
Тромбоцитопении:
1.

Врождённые (изоиммунная и трансиммунная)
2. Наследственные (гипоплазия мегакариоцитарного ростка, синдром Вискота – Олдрича)
Наследственные тромбоцитопатии (синдром Вискота – Олдрича, Бернара-Сулье)

Слайд 19

Геморрагические расстройства у новорожденных
Вторичные геморрагические расстройства
ДВС – синдром
Коагулопатический геморрагический синдром при

инфекциях и гепатитах
Тромбоцитопатии медикаментозные, на фоне вирусных инфекций

Слайд 20

Геморрагическая болезнь новорожденного
Витамин К активирует процесс гамма-карбоксилирования остатков глютаминовой кислоты в

протромбине (II), проконвертине (VII), антигемофильном глобулине В (IX), факторе Стюарта –Прауэра (X) и протеинах С и S плазмы

Слайд 21

Факторы риска
Назначение матери антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин), больших

доз антибиотиков
Преэклампсия
Гепато – и энтеропатии у матери
Недоношенность
Длительная внутриутробная гипоксия, асфиксия

Слайд 22

Классификация геморрагической болезни новорожденного
Ранняя – внутриутробно, либо в первые сутки
Классическая

– на 2 – 4 сутки жизни
Поздняя – после 1 недели жизни Провоцирующие факторы: диарея, синдром мальабсорбции, атрезия желчевыодящих путей, гепатит, массивная а/б терапия

Слайд 23

Клиническая картина
Ранняя форма: внутричерепные кровоизлияния, кефалогемотома, лёгочные кровотечения, мелена, кожные

геморрагии в области предлежащей части
Классическая форма: желудочно-кишечные кровотечения, лёгочные, ВЧК
Поздняя форма: желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из пупочной ранки, ВЧК

Слайд 24

Диагностика
Анамнез
Клинические данные
Лабораторные исследования (увеличено ПВ, АЧТВ, уровень тромбоцитов в норме).
Тест Апта

(дифференциальная диагностика с синдромом заглоченной крови).

Слайд 25

Лечение
Отмена энтерального кормления
Декомпрессия ЖКТ
Викасол 0,1-0,15 мл/кг в/в с

интервалом 12-24 часа
CЗП 10-15 мл/кг в/в
НовоСэвен – рекомбинантный фактор VII 90 мкг/кг в/в каждые 2 часа
Протромплекс 25 Ед/кг 1-2 р/сут

Слайд 26

ДВС-синдром
Состояние, характеризующееся полным нарушением гемостатического баланса, включая эндотелиальные клетки, первичный

гемостаз, коагуляцию и фибринолиз

Слайд 27

ДВС-синдром
Предрасположенность новорожденных к ДВС – синдрому:
Низкая способность моноцитарно-макрофагальной системы удалять промежуточные

продукты свертывания крови
Неспособность печени адекватно повышать синтез прокоагулянтов и антикоагулянтов
У новорожденных очень нестабильная гемодинамика, трудно поддержать адекватную перфузию в мелких сосудах
Неустойчивое равновесие в системе гемостаза
Низкий уровень плазминогена, АТ III

Слайд 28

Причины ДВС-синдрома
Преждевременная отслойка плаценты
Преэклампсия
Смерть одного плода из двойни

Инфекции с массивным повреждением эндотелия сосудов
Гипоксия - ишемия
Шок любой этиологии
Полицитемия
Холодовая травма
НЭК

Слайд 29

Высвобождение TF
Заболевание системное повреждение эндотелия, стимуляция клеточного иммунитета (макрофаги, NK-лимфоцитов) появление

провоспалительных цитокинов, IL 2 стимуляция синтеза TF и др. прокоагулянтов моноцитами, нейтрофилами, макрофагами, эндотелиоцитами, увеличение vWF, TxA2
Массовая гибель стимулированных пораженных патологическим процессом клеток освобождение TF и др. тканевых прокоагулянтов

Слайд 30

Процесс свёртывания крови

Повреждение эндотелия
XII
XI
IX
VIII
X
XIIa
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Повреждение тканей
Тканевой фактор : VIIа
VII
II
IIa
Va+Са2+
Фибрин s
Фибрин i
XIII
фибриноген
тромбоцит

Слайд 31

Схема патогенеза ДВС
TF
Тромбин
Фибрин + Активация тромбоцитов
Микротромбозы Коагулопатия

потребления
Фибринолиз
Ишемия тканей Кровоточивость

Слайд 32

Слайд 33

Патогенез ДВС-синдрома
Тромбоцитопения (следствие агрегации)
Потребление факторов свёртывания крови
«Протеолитический» взрыв:

активация комплемента, поступление клеточных протеаз, кининов, тромбина, плазмина
Гипокоагуляция
Повышение фибринолитической активности крови
Расплавление фибриновых сгустков
Истощение фибринолиза, снижение синтеза естественных антикоагулянтов

Слайд 34

Микротромбозы
Активированные тромбином кровяные пластинки выделяют факторы агрегации и свёртывания крови

Усиление агрегации тромбоцитов, образование сладжей из форменных элементов крови (эритроцитов) + стимуляция процесса свертывания крови сгустки фибрина в сосудистом русле блок микроциркуляции тромбоцитопения

Слайд 35

Агрегация тромбоцитов и эритроцитов
Активированные тромбоциты цитотоксические свободные радикалы, литические ферменты

гемолиз контактирующих с тромбоцитами эритроцитов, выделение эритроцитарных факторов свёртывания крови блок микроциркуляции

Слайд 36

Агрегация лейкоцитов
Способность тромбоцитов к адгезии на своей поверхности лейкоцитов, розеткообразование друг

с другом и с эритроцитами
Возрастание активности адгезивных молекул, застревание лейкоцитов и образуемых ими агрегатов блокада микроциркуляторного русла

Слайд 37

Клиника ДВС-синдрома
Симптомы основного заболевания
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания,

угнетение ЦНС, ОПН, печёночная недостаточность, дисфункция органов-мишеней - полиорганная недостаточность

Слайд 38

Клиника ДВС-синдрома
I фаза гиперкоагуляции
II фаза гипокоагуляции
III фаза гипофибриногенемии,

сопровождающаяся патологическим фибринолизом и протеолизом
IV фаза остаточных блокад и восстановления

Слайд 39

Диагностика ДВС-синдрома I фаза
Клинические: тромбирование иглы, вены
Лабораторные: укорочение ВСК, наличие фрагментов

протромбина, Д-димера, повышение содержания РФМК (орто-фенантролиновый тест), незначительное снижение уровня АТ-III и PrC
Тахикардия, бледность кожи, артериальная гипертензия, гипервозбудимость, олигурия

Слайд 40

Диагностика ДВС-синдрома II фаза
Клинические: повышенная кровоточивость, медленное свёртывание вытекающей крови
Удлинение АЧТВ,

ПВ, ТВ, ВСК, повышение уровня фибриногена (реже снижение) на фоне падения концентрации других плазменных факторов свёртывания крови и естественных антикоагулянтов; высокая концентрация РФМК, Д-димера и фрагментов протромбина, тромбоцитопения
Тахикардия, бледность кожи, угнетение ЦНС, олигурия

Слайд 41

Диагностика ДВС-синдрома III фаза
Клинические: повышенная кровоточивость : «течёт ото всюду»
Резкое

удлинение или полная несвёртываемость крови (АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время могут не определяться), значительное снижение фибриногена и других коагуляционных факторов; уменьшение тромбоцитов <до 50000 в 1 мкл; резкое увеличение РФМК и Д-димера, наличие фрагментов протромбина
Кожа серо-цианотичная, брадикардия, артериальная гипотензия, угнетение ЦНС, анурия

Слайд 42

Принципы лечения ДВС-синдрома

Лечение основного заболевания
Устранение расстройства дыхания и гипоксемии (ИВЛ)

Коррекция гемодинамических расстройств (поддержание ОЦК, кардиотоники)
Лечение анемии

Слайд 43

Принципы лечения ДВС-синдрома
Гепарин (только в фазу гиперкоагуляции при подтверждённом тромбозе!)
Лечение кровотечений:

СЗП, протромплекс, Ново-Сэвен
Ликвидация «протеолитического взрыва»: введение внутривенно контрикала (1000 – 5000 ед/кг массы в сутки)
Транексам (при тяжёлом фибринолизе)

Слайд 44

Нарушения в системе гемостаза у новорожденных детей

Содержание

ГемостазСистема гемостаза обеспечивает с одной стороны предупреждение и остановку кровотечения, с

ГемостазСосудисто-тромбоцитарный гемостаз Временный (первичный и вторичный) спазм сосудов Образование тромбоцитарной пробки

Факторы свёртывания крови Плазменные факторы гемокоагуляции (I-фибриноген, II-протромбин, III-тканевой фактор, IV-Са2+,

Процесс свёртывания крови Повреждение эндотелияXIIXIIXVIIIXXIIaXIaIXaVIIIaXaПовреждение тканейТканевой фактор : VIIаVIIIIIIaVa+Са2+Фибрин sФибрин iXIIIфибриногентромбоцит

Антикоагулянты Ингибитор внешнего пути свёртывания (TFPI)АннексиныАнтитромбин IIIПротеины С, SТромбомодулинГепариныα2 -макроглобулинα1 -антитрипсин

Система фибринолиза Плазминоген плазмин расщепление фибрина продукты деградации фибрина (ПДФ)Фибринолиз предотвращает

ДиагностикаВРЕМЯ СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ – показатель процесса, в результате которого образуется нерастворимый

ДиагностикаПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО) – лабораторные показатели

ДиагностикаФИБРИНОГЕН – белок, синтезируемый в печени. При активации свёртывания крови подвергается

ДиагностикаПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА (ПДФ) – образуются при расщеплении фибрина. Повышение –

Особенности гемостаза при рожденииСразу после рождения: Тенденция к гиперкоагуляции Активация тромбоцитов,

Геморрагические расстройства у новорожденныхПервичные геморрагические расстройстваГрБННаследственные коагулопатии (гемофилия и др.)Тромбоцитопении: 1.

Геморрагические расстройства у новорожденныхВторичные геморрагические расстройстваДВС – синдромКоагулопатический геморрагический синдром при

Геморрагическая болезнь новорожденногоВитамин К активирует процесс гамма-карбоксилирования остатков глютаминовой кислоты в

Факторы рискаНазначение матери антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин), больших

Классификация геморрагической болезни новорожденного Ранняя – внутриутробно, либо в первые суткиКлассическая

Клиническая картина Ранняя форма: внутричерепные кровоизлияния, кефалогемотома, лёгочные кровотечения, мелена, кожные

ДиагностикаАнамнезКлинические данныеЛабораторные исследования (увеличено ПВ, АЧТВ, уровень тромбоцитов в норме).Тест Апта

Лечение Отмена энтерального кормления Декомпрессия ЖКТ Викасол 0,1-0,15 мл/кг в/в с

ДВС-синдром Состояние, характеризующееся полным нарушением гемостатического баланса, включая эндотелиальные клетки, первичный

ДВС-синдромПредрасположенность новорожденных к ДВС – синдрому:Низкая способность моноцитарно-макрофагальной системы удалять промежуточные

Причины ДВС-синдрома Преждевременная отслойка плаценты Преэклампсия Смерть одного плода из двойни

Высвобождение TFЗаболевание системное повреждение эндотелия, стимуляция клеточного иммунитета (макрофаги, NK-лимфоцитов) появление