Обструкция верхних дыхательных путей

Причины обструкции ВДП

Круп (стеноз гортани)
Эпиглоттит
Инородное тело дыхательных путей
Аллергический отек гортани

Круп История

60-е годы
Помещение ребенка в ванную/душ (горячая вода)
Не помогало – в

Ларинготрахеобронхит

Исторически круп определяли как внезапно начавшийся спастический лающий кашель. Обычно начинался

Этиология

Вирус парагриппа 1 типа – 74,2%
РС вирус, Грипп A, B; Mycoplasma

Патофизиология

Прогрессирующее сокращение ДО
Ослабление дыхания
Экспираторная одышка

Патофизиология

Увеличение венозного возврата
Усиление кровенаполнения легких

Патофизиология

Парадоксальный пульс
Отек легких

Парадоксальный пульс

Увеличение притока к ПП
Уменьшение притока к ЛП
Увеличение постнагрузки
Уменьшение УО ЛЖ

ОСЛТБ Клиника

ОРВИ (заложенность носа, кашель)
Спустя несколько дней – стридор с затруднением

Диагностика

Клиническая картина
Рентгенография шеи в боковой проекции (эпиглоттит)
Children’s Hospital of Philadelphia, Pennsylvania

Втяжение податливых мест грудной клетки

Втяжение межрёберных промежутков, яремной вырезки или углубления

Ложный Круп/Стеноз гортани

Инспираторный стридор, втяжение податливых участков грудной клетки
м.б. экспираторная одышка
Гипоксия,

Шкалы оценки Westly 1978

Трактовка
Диапазон баллов 0-15 Легкий круп < 4 Круп средней тяжести

Downes JJ, Raphaely RC. Pediatric intensive care. Anesthesiology. 1975 Aug;43(2):238-50.

Трактовка
4 и

Сиракузская шкала крупа

Трактовка
< 5 госпитализация в инфекц. отдел > 5 госпитализация в

Дифференциальный диагноз:

эпиглоттит
инородное тело
дифтерия
заглоточный абсцесс

Лечение

Ингаляционная терапия
Системные ГКС
Интубация

Ингаляционная терапия

70-е годы ингаляция через небулайзер 1:1000 L-epinephrine
Феномен отдачи?
Будесонид (Пульмикорт)

Ингаляционные ГКС

Griffin et al. Продемонстрировал равнозначность эффектов ингаляционных и системных ГКС.
Уменьшение

ГКС

Дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг/раз (0,15 мг/кг/раз) при тяжелых и легких стенозах
И пероральный

Комбинация ИТ и ГКС

Klassen, Kairys et al. Обзор 24 РКИ
Применение ГКС

Johnson et al. Двойное слепое РКИ
Будесонид (2 мг/кг) vs Дексаметазон (0,6

Дозы

Дексаметазон 0,6 мг/кг/сут (0,15 мг/кг/раз) в/м или перорально
Будесонид 2 мг/кг
Ингаляционная форма

58 исследований (n = 4299).
Дексаметазон и будесонид эффективны в уменьшении симптомов

225 пациентов до 2 лет
Для лечения средней и тяжелой формы крупа
Клинический

Heliox

3 РКИ
91 пациент
Убедительных доказательств нет
Эффективность сравнима с ингал.Адреналина+ кислород

Moraa I et

Тактика

Ложный Круп/Стеноз гортани

Холодный влажный воздух
Успокоить (седация опасна!)
Ингаляция адреналина 0,1% - 1,0

При необходимости интубации, ребенку проводится ИВЛ, т.к.
ФОЕ низкая, слабость дыхательной

Решение о начале а/бактериальной терапии по данным СРБ, ПКТ, ОАК
Инфузионная терапия

Эпиглоттит

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
Поражаются структуры: надгортанник, черпало-надгортанные складки, черпаловидные мягкие ткани,

Физиологические особенности

Надгортанник выше и кпереди
Ω – образная форма
Более мягкий
Чаще у детей

Клиника

Внезапное начало
Повышение температуры до 38-40*С
Стридор
Дисфагия (нарушение глотания, слюнотечение)
Боль
Отказ от приема пищи

Эпиглоттит

Инспираторный стридор
Нарушение механики дыхания
Прогрессирующая гипоксия
Тахикардия
Нарушение сознания
Гиповолемия (лихорадка, редукция приема жидкости, слюнотечение,

Эпиглоттит

Жидкостная терапия
Минимизировать беспокойство
Не укладывать ребенка на спину – транспортировать сидя, в