Отбор пациентов на имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов

- 95%. Только 5% приходятся на долю брад аритмий и асистолии.
В структуре общей смертности на долю ВСС приходится около 10%.
У 25% больных ИБС ВСС является первой клинической манифестацией болезни
У 80 % пациентов ВСС есть заболевание коронарных артерии
50% больных ИБС умирают внезапно.
При ВСС приблизительно 20 % выживают
У 10-15 % есть кардиомиопатия
У 5 % есть клапанные пороки
<у 5 % есть врожденный синдром длинного QT
ВСС намного менее известен среди общественности чем другие формы болезни сердца

Распространенность

ЖТ
Гипертрофия ЛЖ/ПЖ
ДКМП
Приобретенные блокады проводящих путей

ЖТ трансформируется в фибрилляцию желудочков (ФЖ)
Длительная ЖТ - фактор риска ВСС
Некоторые пациенты могут переносить ЖТ относительно хорошо, особенно медленные ЖТ
ЖТ может многократно произвольно купироваться без ФЖ
Трансформация в ФЖ требует тригерного (пускового) механизма

Механизм ВСС

стимуляция
Ишемия миокарда
Постинфарктная реперфузионная аритмия

Тригеры ЖТ > ФЖ

66 % есть рубцы от предшествующих ИМ
Молодые пациенты с органическими изменениями
Интенсивная физическая нагрузка может повысить адреналин, который спровоцирует ВСС у восприимчивых людей
Проаритмогенное действие лекарств и наркотиков

Профиль жертв ВСС

% в течение каждой минуты, которая проходит без дефибрилляции или СЛР
После 10 минут реанимации возвращения к жизни маловероятно
Выжившие после первой потенциально опасной для жизни желудочковой аритмии сильно рискуют повторной жизнеугрожающей аритмией

Выживаемость при ВСС

за счет фибрилляции желудочков (ФЖ) или ЖТ возникшая не за счет преходящих и обратимых состояний.
Пациенты с дисфункцией ЛЖ после перенесенного инфаркта миокарда, которые в сроки не менее 40 дней или операции реваскуляризации имеют ФВ менее 40% и сердечную недостаточность NYHA ФК I - II получающих хроническую оптимальную медикаментозную терапию.
Спонтанная устойчивая ЖТ в сочетании с морфологическими изменениями сердца (в частности пациенты с ЛЖ дисфункцией за счет перенесенного ОИМ) или у пациентов при отсутствии структурных заболеваний сердца неподдающаяся другому лечению.

документ содержит 100 страниц
Резюме состоит из 44 страниц
Доступен в онлайн библиотеке SJM
Класс I, II (IIa и IIb), и III
Класс I: имплантация рекомендована
Класс II: доказательства неоднозначны
Класс III: имплантация не рекомендуется
Уровни доказательства А, B, C
A является самым строгим, C наименее строгие доказательства

терапию” современными фармакологическими препаратами, соответствующую их состоянию
Рекомендации определяют, что ICDs должен имплантироваться пациентам "у которых есть разумное ожидание выживания с хорошим функциональным статусом более одного года”

ФЖ или гемодинамически нестабильной устойчивой ЖТ, прошедшие необходимое обследование для установления причины ОСД и исключения полностью устранимых причин.
Пациенты со структурным заболеванием сердца и спонтанными эпизодами устойчивой ЖТ, независимо от стабильности гемодинамики.
Пациенты с синкопальными состояниями неустановленной этиологии с документированной гемодинамически значимой устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированных в процессе ЭФИ.
Пациенты в сроке > 40 дней после перенесенного ИМ, имеющие ФВ < 35% и сердечную недостаточность класса NYHA 2-3.
Пациенты с неишемической ДКМП, имеющие ФВ ≤ 35% и сердечную недостаточность класса NYHA 2-3 (в случае QRS ≥ 120 мсек. и NYHA 3 на синусовом ритме – имплантация CRT-D).
Пациенты, имеющие ФВ ≤ 35%, ширину комплекса QRS ≥ 150 мсек. и сердечную недостаточность класса NYHA 2 на оптимальной медикаментозной терапии (имплантация CRT-D).
Пациенты в сроке > 40 дней после перенесенного ИМ, имеющие ФВ < 30% и сердечную недостаточность класса NYHA 1.
Пациенты с неустойчивой ЖТ вследствие перенесенного ранее ИМ, имеющие ФВ < 40%, и ФЖ или устойчивую ЖТ, индуцируемые во время ЭФИ.

значительно сниженную ФВ (< 35%) и неишемическую ДКМП.
Пациенты с устойчивой ЖТ и нормальной или почти нормальной ФВ.
Пациенты с ГКМП, имеющие ≥ 1 значимых фактора риска ВСС*.
Пациенты с аритмогенной дисплазией ПЖ, имеющие ≥ 1 фактора риска ВСС**
Пациенты синдромом удлиненного QT, имеющих синкопальные состояния и/или эпизоды ЖТ на фоне приема β-блокаторов.
Пациенты с синдромом Бругада, имеющие синкопальные состояния.
Пациенты с синдромом Бругада, имеющие документированные эпизоды ЖТ, не обязательно сопровождавшиеся эпизодом остановки сердечной деятельности
Пациенты с катехоламинэргическая полиморфной ЖТ, имеющие синкопальные состояния и/или документированные эпизоды устойчивой ЖТ на фоне приема β-блокаторов.
Пациенты с саркоидозом сердца, гигантоклеточным миокардитом, болезнью Чагаса.
Пациенты, имеющие абсолютные показания к имплантации ЭКС, ФВ ≤ 35%, ширину комплекса QRS < 120 мсек. и сердечную недостаточность класса NYHA 3-4 на оптимальной медикаментозной терапии (имплантация CRT-D).
Негоспитализированные пациенты, ожидающие трансплантации сердца.

или ФЖ может быть устранена хирургическим путем или катетерной аблацией
Пациенты, у которых причина желудочковых тахиаритмий полностью обратима (например, электролитные нарушения, прием лекарственных препаратов или травма) и отсутствует органическое заболевание сердца.
Пациенты с недостаточностью класса NYHA 4, рефрактерные к проводимой медикаментозной терапии, которые не являются кандидатами для пересадки сердца или имплантации CRT-D.
Терминальное состояние пациента вследствие острой декомпенсации заболевания сердечно-сосудистой системы, патологии, которое не поддаются медикаментозной коррекции;
Наличие тяжелого хронического органического заболевания сердца, подлежащего кардиохирургической коррекции . Вопрос об имплантации ИКД/CRT-D решается после коррекции основного заболевания.
Пациенты с синкопальными состояниями неустановленной этиологии, у которых не удается спровоцировать ЖТ, и не имеющие каналопатий и органического заболевания сердца.
Пациенты с ожидаемой продолжит. жизни (с приемлемым функциональным статусом) < 1 года (например, злокачественное онокологическое заболевание с множественными метастазами), даже при наличии абсолютных показаний к имплантации ИКД.
Пациенты с психическими нарушениями, затрудняющими периодический контроль, а также если имплантация ИКД может вызвать усугубление нарушений психики.

показания
Симптоматичная желудочковая тахикардия (ЖТ) и/или частая мономорфная ЖЭС из выносящего тракта ПЖ/ЛЖ, резистентная к проводимой медикаментозной терапии β-блокаторами, соталолом или блокаторами кальциевых каналов.
Эпизоды пароксизмальной недокументированной тахикардии с пресинкопальными и синкопальными состояниями у пациентов с частой мономорфной ЖЭ из выносящего тракта ПЖ/ЛЖ, резистентных к проводимой медикаментозной терапии β-блокаторами, соталолом или блокаторами кальциевых каналов.
Симптоматичная желудочковая тахикардия (ЖТ) и/или частая мономорфная ЖЭ из области задней ветви ЛНПГ или из иного эндокардиального источника в ЛЖ, резистентная к проводимой медикаментозной терапии β-блокаторами, соталолом или блокаторами кальциевых каналов.
Симптоматичная или бессимптомная ЖТ, частая мономорфная ЖЭ или длительные непрерывно возвратные эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма с источником в ПЖ или ЛЖ, вызывающих снижение систолической функции ЛЖ и/или усугубляющих проявления кардиомиопатии, резистентные к проводимой медикаментозной терапии

Устойчивая мономорфная ЖТ у пациентов из группы низкого риска внезапной сердечной смерти при наличии резистентности к проводимой медикаментозной терапии, плохой ее переносимости или нежелании пациента принимать назначенные препараты.
Межфасцикулярная тахикардия (bundle brunch re-entry).
В качестве дополнения к фармакотерапии у пациентов с имплантированным ИКД, имеющих эпизоды электрического шторма – для снижения числа разрядов ИКД.
У пациентов с синдромом WPW в случае, если пароксизмальная ЖТ /ФЖ была вызванная пароксизмом ФП или суправентрикулярной тахикардии.

ИМ с имплантированным ИКД, у которых отмечаются частые эпизоды мономорфной ЖТ, вызывающие многочисленные разряды ИКД, а также пациенты с непрерывно рецидивирующей ЖТ, рефрактерной к медикаментозной терапии или эпизодами электрического шторма, которых не удается избежать несмотря на прием β-блокаторов и/или других антиаритмических препаратов, непереносимости препаратов, а также путем адекватного перепрограммирования антитахикардитических функций ИКД.
Пациенты после ИМ с имплантированным ИКД, у которых отмечаются частые эпизоды устойчивой мономорфной ЖТ, частота которой на фоне назначенных антиаритмических препаратов (β-блокаторов) снижается ниже приемлемого диапазона детекции медленных ЖТ и перекрывается с частотой синусового ритма во время физической нагрузки.
Межфасцикулярная тахикардия (bundle brunch re-entry) у пациентов после перенесенного ИМ.

ЖТ
Абсолютные показания
Пациенты с эпизодами электрического шторма (ЭШ) без явного структурно заболевания сердца, у которых ЭШ вызывается повторными (или непрерывно рецидивирующими» эпизодами мономорфной ЖТ, несмотря на адекватную седацию пациента, назначение β-блокаторов и/или других антиаритмических препаратов, непереносимости препаратов при отсутствии явной устранимой причины. Имплантация ИКД (если ранее не была выполнена) показана данной категории пациентов, даже в случае успешной аблации источника аритмии.
Пациенты с эпизодами ЭШ после перенесенного ИМ или с другой кардиомиопатией, у которых ЭШ вызывается повторными (или непрерывно рецидивирующими» эпизодами мономорфной ЖТ, несмотря на адекватную седацию пациента, назначение β-блокаторов и/или других антиаритмических препаратов, непереносимости препаратов при отсутствии явной устранимой причины. Имплантация ИКД (если ранее не была выполнена) показана данной категории пациентов, даже в случае успешной аблации источника аритмии.

ЖТ

Пациенты с подтвержденной ИБС
Абсолютные показания
Пациенты, пережившие инфаркт миокарда, с сохраняющимися симптомами желудочковых тахиаритмий, свидетельствующими о повышенном риске сердечной смерти: пароксизмальная ЖТ, симптоматические сердцебиения, не объяснимые другими причинами, сопровождающиеся пресинкопальными и синкопальными состояниями.
Для решения вопроса о целесообразности проведения аблации документированных эпизодов желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, а также для оценки эффективности выполненной аблации.
Для дифференциальной диагностики тахикардий с широким комплексом QRS неясной этиологии, когда неинвазивные тесты не позволяют верифицировать этиологию тахикардии.

ЖТ

Пациенты с аритмогенной дисплазией правого желудочка
Относительные показания
У пациентов с частыми эпизодами рецидивирующей ЖТ, несмотря на оптимальную антиаритмическую терапию, для оценки риска сердечной смерти, определения показаний для возможности аблации источника тахикардии,
У пациентов с пароксизмальной ЖТ, когда имеющиеся клинические и инструментальные данные не позволяют провести дифференциальную диагностику с идиопатическими ЖТ при помощи неинвазивных тестов.
У пациентов с имплантированным ИКД при наличии частых разрядов ИКД, приводящих к снижению качества жизни пациентов.

ЖТ

Пациенты с аритмогенной дисплазией правого желудочка
Относительные показания
У пациентов с частыми эпизодами рецидивирующей ЖТ, несмотря на оптимальную антиаритмическую терапию, для оценки риска сердечной смерти, определения показаний для возможности аблации источника тахикардии,
У пациентов с пароксизмальной ЖТ, когда имеющиеся клинические и инструментальные данные не позволяют провести дифференциальную диагностику с идиопатическими ЖТ при помощи неинвазивных тестов.
У пациентов с имплантированным ИКД при наличии частых разрядов ИКД, приводящих к снижению качества жизни пациентов.

ЖТ

Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией
Абсолютные показания
У пациентов, имеющих документированные эпизоды устойчивой ЖТ или симптоматической неустойчивой тахикардии с широким комплексом QRS, имеющими пресинкопальные и синкопальные состояния, когда неинвазивные тесты не позволяют верифицировать характер тахикардии.
Относительные показания
У пациентов с имплантированным ИКД при наличии частых разрядов ИКД, приводящих к снижению качества жизни пациентов.

ЖТ

Пациенты с синкопальными состояниями
Абсолютные показания
У пациентов с синкопальными состояниями неустановленной этиологии, имеющих сниженную ФВ ЛЖ или иную структурную патологию, когда неинвазивные тесты не позволяют верифицировать причину синкопальных состояний.
Относительные показания
Пациенты с приступами сердцебиения, которые предшествуют синкопальным состояниям предположительно не вазо-вагального характера.

ЖТ

Пациенты с тахикардией с широкими комплексами QRS
Абсолютные показания
У пациентов, имеющих синкопальными состояниями неустановленной этиологии, имеющих сниженную ФВ ЛЖ или иную структурную патологию, когда неинвазивные тесты не позволяют верифицировать причину синкопальных состояний.