Ожоговая болезнь: патогенез, направления интенсивной терапии

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Ожоговая болезнь: патогенез, направления интенсивной терапии

Содержание

2. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ: ПРИКАЗ ПРОТОКОЛ ПОРЯДОК МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
3. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО КОМБУСТИОЛОГИИ ПРИКАЗ МЗ РФ №54 1991г.
4. Порядок оказания медицинской помощи. Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи. Клинические рекомендации. НОРМАТИВНАЯ БАЗА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
5. В соответствии с пунктом 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»,
6. В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля
8. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
9. 1.Диагностика и лечение ингаляционной травмы (2012). 2.Диагностика и лечение ожогового шока (2013). 3.Местное консервативное лечение ран
10. Проект Национальных рекомендаций «Организация и оказание медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации» ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ
11. Наш сайт с 2013 года www.combustiolog.ru
12. В крае 5500000 жителей 45 специализированных коек (только в ожоговом центре) -25 взрослых -20 детских
13. Департамент здравоохранения Краснодарского края 2009 г. Приказ №2039 от 14.08.09 О совершенствовании помощи детскому и взрослому
14. Госпитализация ожоговых больных в крае (44 территории) производится в Травматологические отделения 7 Хирургические отделения 35 Последовательно
15. СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВСЕМ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ РАННИЙ УЧЁТ РАННИЙ ПЕРЕВОД РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
16. Приказ департамента №2039 от 14.08.09 Госпитализация в районах в первые трое суток на чистые койки Контроль
17. Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется более 3000 пострадавших от ожогов (в 2014 году – 3606), нуждающихся
18. В ожоговом центре в 2014 году пролечено 1220 больных с ожоговой травмой из них 635 детей,
19. В крае (44 территории) ОБОРУДОВАНИЕ в 34 районах Дерматом 23 Перфоратор 13 Бронхоскоп 23
20. Статистика ожогов *
21. Тяжесть термической травмы определяется по совокупности признаков, среди которых ведущими являются распространение ожогов по площади и
22. * По этиологическому фактору 6 категорий ожогов (У. Эймс, 2000) • контакт —прямой контакт с горячей
23. Определение площади поражения: * правило «девяток» (Wallace A., 1951); правило ладони (Глумов И.И., 1953)
24. Правило «ладони» Общая площадь поверхности тела человека в среднем 17000 см2; Площадь ладони человека в среднем
25. 9% 9% 9% 18% 18% 9% 1% Определение площади поражения 1% у взрослых пациентов (правило «девяток»)
26. Определение площади поражения у детей
27. Определение площади поражения у детей
28. Местная реакция зона коагуляции – нежизнеспособные ткани в эпицентре ожога зона ишемии – ткани, окружающие область
29. КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ I степень – частичное поражение эпидермиса II степень – поражение эпидермиса и сосочкового слоя
30. СРАВНЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЙ ГЛУБИНЫ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
31. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 1. Термические 2. Химические или токсикохимические 3. Комбинированные (термоингаляционное поражение или травма)
32. ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИТ г
33. Диагностические критерии ИТ Анамнестические данные: нахождение в очаге пожара или в задымленном помещении, ожоги паром. Жалобы:
34. * Аускультация: картина бронхообструкции (регистрируется всего у 10% пострадавших при поступлении). Лабораторные данные: респираторный ацидоз, гипоксемия
35. Фибробронхоскопия – «золотой стандарт» диагностики ИТ Анамнез Осмотр Лабораторные данные Ожоги пламенем или паром, пожар, задымленное
36. ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ИВЛ ПРИ ОЖОГАХ Нарушение сознания. Нарастающий отек. Признаки дыхательной недостаточности: PaCO2
37. Респираторная поддержка (Respiratory management of inhalation injury Mlcak R. P. et al., Burns, vol. 33, 2007,
38. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ - это сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и клинических проявлений в ответ на ожоговое
39. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ: - при ожогах II-III степени более 15% поверхности тела (п.т.) -при ожогах III
40. ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ Ожоговый шок – до 3-5 суток Острая ожоговая токсемия – 5-10 сутки Септикотоксемия
41. * Патофизиологические изменения после обширных ожогов кожи • Синдром системного воспалительного ответа; • Гиповолемический шок.
42. Патогенез Системные реакции Метаболические реакции: Гиперметаболизм, гиперкатаболизм тахикардия, гипертермия, тахипное, гипоальбуминемия Иммуносупрессия Транслокация бактерий из ЖКТ
43. Эффекты ожогового токсина LPС –липид-протеиновый комплекс – burns cutaneus toxin маркированный ЛПК обнаружен во всех органах
44. Патогенез развития воспалительного ответа при ожоговой травме (Arturson G.,2000 г.) Секреция гистамина Активация калликреин-кининовой системы Стимуляция
46. Основные звенья патогенеза Изменение сосудистой проницаемости - все неповрежденные клетки крови вплоть до эритроцита (мол.вес 350,000)
47. * Механизмы гиповолемии (интерстициальный отёк) • повышенная проницаемость сосудистой стенки обусловливает уменьшение ОЦК из-за перехода жидкой
48. * Механизмы гиповолемии (интерстициальный отёк) • увеличение содержания белка и рост онкотического давления в интерстициальном пространстве
49. * Механизмы гиповолемии (интерстициальный отёк) • увеличенное в обожженных тканях осмотическое давление вызывает усиление притока жидкости
50. * Механизмы гиповолемии (интерстициальный отёк) • нарушение функции клеточных мембран необожженных тканей ведет к пропотеванию интерстициальной
51. Сердечно - сосудистая система Снижение преднагрузки Увеличение постнагрузки Кардиодепрессия При обширных ожогах III ст Вазоконстрикция, увеличение
52. ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ Нарушение гемодинамики Нарушение НРД Реперфузия легких при ИТ гиповолемии Реперфузия
53. Ингаляционная травма Поражение дыхательных путей встречается у 30% пострадавших с ожогами пламенем. Наиболее опасным осложнением является
54. СПОД Нарушение DO2 и VO2 Субстратный дисэргоз
55. Ожоговый шок Поражение дыхательных путей Ожоги кожи Некроз Рана Гипоксия, ишемия кишечника, транслокация микроорганизмов Раневая инфекция
56. * Интенсивная терапия в первые 72 часа ожоговой травмы включает: • оказание неотложной помощи на догоспитальном
57. Основные направления ИТ в остром периоде Оптимизация транспорта О2: Обеспечение доставки (инфузионная терапия, инотропная поддержка) Снижение
58. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ РАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОЖНОГО ПОКРОВА Оптимизация интенсивной терапии ожогового шока и анестезиологического пособия тяжелообожженным Совершенствование
59. Шок Тяжелое нарушение кровообращения, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода тканям и их потребностями для поддержания аэробного
60. ОЖОГОВЫЙ ШОК ОЖОГОВЫЙ ШОК – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОЖИ И ПОДЛЕЖАЩИХ
61. Ожоговый шок - гиповолемический шок Механизмы формирования гиповолемии : испарение с поверхности ожоговой раны достигает 6
66. 2 2
67. ОЖОГ НЕРВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ РЕАКЦИЯ НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ РЕАКЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ
68. Данные PICCO plus и КОС (12 ч после травмы)
69. Особенности ожогового шока: Постепенное снижение объема циркулирующей крови с формированием гиповолемии; Ранние нарушения в зоне микроциркуляции,
70. Клинические проявления ожогового шока Жажда, сухость языка Озноб Бледность или мраморность кожных покровов, бледность слизистых. Снижение
71. Клинические проявления ожогового шока Легочные нарушения (одышка, развитие синдром острого повреждения легких /СОПЛ/ или острый респираторный
72. Основные клинико-лабораторные критерии ожогового шока Олигоанурия Гемоконцентрация Нарушения гемодинамики Гипотермия
73. Индекс Франка- интегральный показатель прогностической оценки тяжести травмы ИФ (у.е.) = S поверхностных ожогов (%) +
74. Прогностическая оценка тяжести ожогового шока при поражении дыхательных путей (Розин Л.Б., Баткин А.А., 1986)
75. Интегральная клиническая шкала для диагностики шока (Spronk P.E. et al., 2004) *в отсутствие исходного и/или специфического
77. КЛИНИКА ОЖОГОВОГО ШОКА
78. ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
79. ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
80. Поддержание среднего АД - 90 мм.рт.ст. Снижение ЧСС - менее 120 в мин. Восстановление диуреза –
81. ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить
82. Основные цели комплекса лечебных мероприятий при ожоговом шоке Устранение болевого синдрома и возбуждения Предупреждение и коррекция
83. ПОРЯДОК ПЕРВИЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ Обеспечить проходимость дыхательных путей и респираторную поддержку при необходимости путем
84. Обезболивание, седация, согревание Оптимальная температура окружающей среды - 260С Мультимодальная концепция обезболивания Морфин 0,1мг/кг через 4-6
85. Формулы расчета инфузионной терапии при ожоговом шоке E. Haponik, 1995
86. Инфузионная терапия Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов (Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Pham T.N. et al., 2008
87. Динамика изменения волемических показателей при ожоговом шоке DO2 r=0,4; p=0,001 Зависимость DO2 от SVI Средний объем
88. Альтернативный вариант расчета объема инфузионной терапии (U.S. Army Institute of Surgical Research 2011) Правило «десяти»: Шаг
89. Темп диуреза 0,5-1 мл/кг/час; ЦВД 6-8 мм рт. ст.; АДср. больше 70 мм рт. ст.; ScvO2
90. Используемые растворы для инфузионной терапии ожогового шока Изотонические растворы кристаллоидов (130 мэкв Na+/л): р-р Рингера, р-р
91. Механизм действия лактата натрия 1. Лактат проникает внутрь клетки, метаболизируется, связывая ионы водорода, что приводит к
92. 2. Гипертонические растворы кристаллоидов (300 мэкв Na+/л) НЕДОСТАТКИ: гипернатриемия, гиперосмолярность, усиление отеков в области ожогов, увеличение
93. 4. Коллоидные растворы: Р-р альбумина (5, 10,20%) НЕДОСТАТКИ: Недостаточный гемодинамический эффект, Влияние на сердечно-сосудистую систему, Высокий
94. Дозировка препаратов альбумина Для ожогов 30-50 %, используется 0,3 мл/кг на процент ожога; для ожогов 50-70
95. Трансфузия СЗП Показанием к переливанию СЗП у пострадавших с тяжелой термической травмой является плазмопотеря. Переливание свежезамороженной
96. Объем инфузионной терапии на 2 - 3 сутки Объем инфузионной терапии равен ½ расчетного объема первых
97. Осложнения связанные с увеличением инфузионной терапией и перегрузкой жидкостью Отек легких; Абдоминальный компартмент-синдром; Отек конечностей; Орбитальный
98. Оптимальные значения гемодинамики и волемического статуса при проведении инфузионной терапии у пострадавших с ожоговым шоком
99. Выбор препарата гемодинамической поддержки норадреналин изопротеренол допамин добутрекс мезатон α-рецепторы ß-рецепторы адреналин
100. β-адренорецепторы β1 и β2 адренорецепторы расположены в основном в сердце (85%) и в гладкомышечных клетках бронхов
101. β-адренорецепторы β1 адренорецепторы одинаково чувствительны к адреналину и норадреналину β2 адренорецепторы – более чувствительны к адреналину
102. ɑ-адренорецепторы ɑ1-адренорецепторы – в стенке сосудов – стимуляция - вазоконстрикция, повышение ОПСС, «централизация кровотока» ɑ2-адренорецепторы –
103. Симпатомиметики Мезатон (фенилэфрин) - ɑ1-агонист – вазоконстрикция, ↑ АД, коронарное и церебральное перфузионное давление. Добутамин –
104. Адреналин (эпинефрин) В малых дозах – стимуляция преимущественно β1 и β2 адренорецепторов, в высоких – ɑ-адренорецепторов.
105. Норадреналин (норэпинефрин) В очень малых дозах – преимущественно стимуляция ɑ и β адренорецепторов при увеличении дозы
106. Мониторинг адекватности инфузионной терапии ожогового шока САД > 65 мм Hg CИ > 3,5 л/м2 Время
107. Лабораторный контроль
108. Адъювантная терапия Коррекция агрегатного состояния крови Гепарин - 10000 ЕД болюсно, последующая инфузия 1000-2000 ЕД в
109. Алгоритм проведения ранней нутритивно-метаболической поддержки Нормальные показатели гемодинамики, КОС, газового состава крови, лактата ДА НЕТ Инфузионно-трансфузионная,
111. Скачать презентацию

Слайд 2

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:
ПРИКАЗ
ПРОТОКОЛ
ПОРЯДОК
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Слайд 3

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО КОМБУСТИОЛОГИИ
ПРИКАЗ МЗ РФ №54 1991г.

Слайд 4

Порядок оказания медицинской помощи.
Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи.
Клинические рекомендации.
НОРМАТИВНАЯ БАЗА

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «ХИРУРГИЯ (КОМБУСТИОЛОГИЯ)»

Слайд 5

В соответствии с пунктом 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах

охраны здоровья граждан Российской Федерации», медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Эта норма закона вступила в силу с 1 января 2013 года.

Слайд 6

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране

здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, №33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, №1, ст. 21; №43, ст. 5084) п р и к а з ы в а ю: Утвердить Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами согласно приложению. Министр Т.А. Голикова

Проект приказа 2010 год «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим c ожогами»

Слайд 7

Слайд 8

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ «Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Статья 76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками
Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий.
Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Слайд 9

1.Диагностика и лечение ингаляционной травмы (2012).
2.Диагностика и лечение ожогового шока (2013).
3.Местное

консервативное лечение ран на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов (2013).
4. Хирургическое лечение пострадавших от ожогов (2015).

Клинические рекомендации

http://combustiolog.ru/spetsialistam/biblioteka/

Слайд 10

Проект Национальных рекомендаций «Организация и оказание медицинской помощи пострадавшим от ожогов в

Российской Федерации»

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ОБЪЕДИНЕНИЕ КОМБУСТИОЛОГОВ
«МИР БЕЗ ОЖОГОВ»

Слайд 11

Наш сайт с 2013 года
www.combustiolog.ru

Слайд 12

В крае 5500000 жителей
45 специализированных коек (только в ожоговом центре)
-25 взрослых
-20

детских

Слайд 13

Департамент здравоохранения Краснодарского края 2009 г.
Приказ №2039
от 14.08.09
О совершенствовании помощи

детскому и взрослому населению
раснодарского края
с ожоговой травмой

Слайд 14

Госпитализация ожоговых больных в крае (44 территории) производится в
Травматологические отделения 7
Хирургические

отделения 35
Последовательно 2

Слайд 15

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВСЕМ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
РАННИЙ

УЧЁТ
РАННИЙ ПЕРЕВОД
РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Слайд 16

Приказ департамента №2039 от 14.08.09
Госпитализация в районах в первые трое суток

на чистые койки
Контроль оперативного лечения (только пластики до 3% у взрослых)

Слайд 17

Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется более 3000 пострадавших от ожогов
(в

2014 году – 3606), нуждающихся в
стационарном лечении.
Жители г. Краснодара составили только 12,7%.

Слайд 18

В ожоговом центре в 2014 году пролечено 1220 больных
с ожоговой

травмой
из них 635 детей,
жители г. Краснодара составили 31,9%.
Из 1220 больных в ККБ №1-
350 больным лечение проводится
в условиях реанимации.

Слайд 19

В крае (44 территории) ОБОРУДОВАНИЕ в 34 районах
Дерматом 23
Перфоратор 13
Бронхоскоп 23

Слайд 20

Статистика ожогов
*

Слайд 21

Тяжесть термической травмы определяется по совокупности признаков, среди которых ведущими являются

распространение ожогов по площади и в глубину

Слайд 22

*
По этиологическому фактору 6
категорий ожогов (У. Эймс, 2000)
• контакт —прямой контакт

с горячей
поверхностью;
• ошпаривание— кратковременное воздействие
горячей жидкости/газа (обычно вызывает
поверхностный ожог);
• вспышка —быстрый ожог (обычно на всю
глубину кожи);
• пламя — обычно на всю глубину кожи;
• химический;
• электрический.

Слайд 23

Определение площади поражения:
*
правило «девяток» (Wallace A., 1951);
правило ладони (Глумов И.И., 1953)

Слайд 24

Правило «ладони»
Общая площадь поверхности тела человека в среднем 17000 см2;
Площадь ладони

человека в среднем 170 см2.

Слайд 25

9%
9%
9%
18%
18%
9%
1%
Определение площади поражения
1%
у взрослых пациентов (правило «девяток»)

Слайд 26

Определение площади поражения
у детей

Слайд 27

Определение площади поражения
у детей

Слайд 28

Местная реакция
зона коагуляции – нежизнеспособные ткани в эпицентре ожога
зона ишемии

– ткани, окружающие область коагуляции,
зона гиперемии- периферические ткани, которые подвергаются изменениям, вызванными вазодилятацией и высвобождением медиаторов воспаления

Слайд 29

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ
I степень – частичное поражение
эпидермиса
II степень – поражение

эпидермиса и сосочкового слоя кожи
IIIА степень – поражение эпидермиса и дермы при сохранении дериватов кожи
IIIБ степень – поражение дермы на всю глубину
IV степень – субдермальные ожоги

Принята на 27 Всесоюзном съезде хирургов СССР в 1960 г.

Слайд 30

СРАВНЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЙ
ГЛУБИНЫ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Слайд 31

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Термические
2. Химические или токсикохимические
3. Комбинированные (термоингаляционное

поражение или травма)

Слайд 32

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИТ
г

Слайд 33

Диагностические критерии ИТ
Анамнестические данные: нахождение в очаге пожара или в задымленном

помещении, ожоги паром.
Жалобы: на затруднение дыхания, першение, кашель, или ощущения «комка» в горле, изменение или отсутствие голоса.
Данные осмотра: нарушение сознания, не связанное с заболеванием или травмой ЦНС, опаление ресниц, бровей, волосков в носовых ходах, копоть в носовых ходах и ротоглотке, гиперемия конъюнктивы. Локализация ожогов на голове, передней поверхности верхней половины тела.

Слайд 34

*
Аускультация: картина бронхообструкции (регистрируется всего у 10% пострадавших при поступлении).
Лабораторные

данные: респираторный ацидоз, гипоксемия (регистрируется в 50%).
Инструментальные методы:
Изменения на Rtg грудной клетки не специфичны.
Фибробронхоскопия - объективная оценка тяжести поражения слизистой оболочки ДП на всем протяжении респираторного тракта до субсегментарных бронхов и лечебный эффект.
Радиоизотопное сканирование- высокоинформативный метод исследования, дающий информацию о поражении всех отделов респираторного тракта до альвеолярного уровня.

Слайд 35

Фибробронхоскопия – «золотой стандарт» диагностики ИТ
Анамнез
Осмотр
Лабораторные данные
Ожоги пламенем или паром,
пожар, задымленное

помещение

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

Кома

Стридорозное дыхание,
одышка

Глубокие ожоги на лице и шее

Дисфония

Копоть в ротоглотке, мокроте

РО2/FiO2<250

ИНТУБАЦИЯ

Слайд 36

ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ИВЛ ПРИ ОЖОГАХ
Нарушение сознания.
Нарастающий отек.
Признаки дыхательной

недостаточности:
PaCO2 > 50 mmHg;
PaO2 < 60 mmHg;
Глубокие ожоги ≥ 40%.

Слайд 37

Респираторная поддержка (Respiratory management of inhalation injury Mlcak R. P. et al.,

Burns, vol. 33, 2007, p. 2-13.)

В основе выбора режима и параметров вентиляции лежит концепция безопасной ИВЛ (American College of Chest Physicians’ Consensus Conference Chest, 1993):
Vt 6-8 мл/кг
P plato < 35 см, H2О;
FiO2 <0,6;
SaO2 >90%;
Ph>7,2.
У пострадавших с обструкцией дыхательных путей продуктами горения и фибрином при увеличении PCO2 и снижении PaO2, может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8-10 мл/кг после проведения санации трахеобронхиального дерева.

Слайд 38

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
- это сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и клинических проявлений

в ответ на ожоговое поражение.

Слайд 39

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ:
- при ожогах II-III степени более 15% поверхности тела

(п.т.)
-при ожогах III степени более 10% п.т.
- при сочетании ожогов кожи и поражения дыхательных путей.
- у обожженных пожилого и старческого возраста, лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у детей младшего возраста ожоговый шок может развиться уже при поражении более 5-10% поверхности тела.
- ожоговый шок при ограниченных по площади ожогах может развиться и в случаях поражения шокогенных зон (лицо, кисти, область половых органов), а также при глубоких субфасциальных поражениях.

Слайд 40

ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Ожоговый шок – до 3-5 суток
Острая ожоговая токсемия –

5-10 сутки
Септикотоксемия – с 11 суток до полного заживления ран
Период реконвалесценции

Слайд 41

*
Патофизиологические
изменения после обширных
ожогов кожи
• Синдром системного воспалительного
ответа;
• Гиповолемический шок.

Слайд 42

Патогенез Системные реакции
Метаболические реакции: Гиперметаболизм, гиперкатаболизм тахикардия, гипертермия, тахипное,
гипоальбуминемия
Иммуносупрессия
Транслокация

бактерий из ЖКТ
СОПЛ/ОРДС
Кардиодепрессия

Слайд 43

Эффекты ожогового токсина
LPС –липид-протеиновый комплекс – burns cutaneus toxin
маркированный ЛПК обнаружен

во всех органах
вызывает генерализованные изменения проницаемости в паренхиме всех органов и клеток
изменяет морфологию эритроцитов и их гемолиз
индуцирует изменения периферических фагоцитарных клеток
ЛПК в 1000 раз более иммуносупрессивен, чем эндотоксин
значительно активирует медиаторы воспаления и вызывает развитие ССВО, являющегося ключевым звеном патогененза ожоговой болезни.

Слайд 44

Патогенез развития воспалительного ответа при ожоговой травме (Arturson G.,2000 г.)
Секреция гистамина
Активация калликреин-кининовой

системы
Стимуляция цикла арахидоновой кислоты
Активация системы свертывания и фибринолиза
Процесс выхода лейкоцитов из сосудистого русла и их активация
Выброс протеолитических ферментов, провоспалительных цитокинов

Слайд 45

Слайд 46

Основные звенья патогенеза
Изменение сосудистой проницаемости - все неповрежденные клетки

крови вплоть до эритроцита (мол.вес 350,000) проходят через стенку сосуда, в том числе и в неповрежденной зоне – пик 6-12 часов;
экстравазация плазмы – 4мл/кг/час (70 – 80 % ОЦК);
падение сердечного выброса до 40 %;
отеки.

Слайд 47

*
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)
• повышенная проницаемость сосудистой стенки
обусловливает уменьшение ОЦК из-за
перехода жидкой

части крови (плазмы) из
русла в интерстициальное пространство как
обожженных, так и неповрежденных тканей;
Е.Н.Клигуненко с соавт., 2005.

Слайд 48

*
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)
• увеличение содержания белка и рост
онкотического давления в
интерстициальном пространстве
способствуют

активному поступлению в
него жидкости из сосудов, что снижает
ОЦК;
Е.Н.Клигуненко с соавт., 2005.

Слайд 49

*
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)
• увеличенное в обожженных тканях
осмотическое давление вызывает
усиление притока жидкости

в
пораженную зону и увеличение ее отека,
что снижает ОЦК;
Е.Н.Клигуненко с соавт., 2005

Слайд 50

*
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)
• нарушение функции клеточных мембран
необожженных тканей ведет к
пропотеванию интерстициальной
жидкости

в клетки, что снижает ОЦК.
Е.Н.Клигуненко с соавт., 2005.

Слайд 51

Сердечно - сосудистая система
Снижение преднагрузки
Увеличение постнагрузки
Кардиодепрессия
При обширных ожогах
III

ст

Вазоконстрикция,
увеличение ОПСС

Плазмопотеря

Экстравазация
жидкости

Снижение венозного возврата
ИВЛ

Слайд 52

ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ
Нарушение гемодинамики
Нарушение НРД
Реперфузия легких при ИТ

гиповолемии

Реперфузия легких при ИТ
гиповолемии

Слайд 53

Ингаляционная травма
Поражение дыхательных путей встречается у 30% пострадавших с ожогами пламенем.
Наиболее

опасным осложнением является дыхательная недостаточность, которая развивается на фоне обструкции дыхательных путей и ОРДС.
Клинические проявления дыхательной недостаточности могут не манифестировать в течение первых 24-72 часов после травмы.
Частота развития бронхопневмоний при ИТ достигает 85%.
ИТ приводит к существенному увеличению летальности по сравнению с пострадавшими, получившими изолированную термическую травму кожных покровов.

Слайд 54

СПОД
Нарушение
DO2 и VO2
Субстратный
дисэргоз

Слайд 55

Ожоговый шок
Поражение дыхательных путей
Ожоги кожи
Некроз
Рана
Гипоксия, ишемия кишечника,
транслокация микроорганизмов
Раневая
инфекция
Инфекция
респираторного тракта
Воспаление
Выброс медиаторов

воспаления

ССВО

Иммуносупрессия

Генерализация
инфекции

СПОД

СОПЛ/ РДСВ

Слайд 56

*
Интенсивная терапия в первые 72 часа
ожоговой травмы включает:
• оказание неотложной помощи

на
догоспитальном этапе;
• интенсивную терапию ожогового шока;
• раннюю профилактику послеожоговой
легочной дисфункции;
• интенсивную терапию в послешоковом
периоде

Слайд 57

Основные направления ИТ в остром периоде
Оптимизация транспорта О2:
Обеспечение доставки (инфузионная терапия,

инотропная поддержка)
Снижение потребления О2 (аналгезия, седация, согревание)
Поддержание газообмена в легких (оксигенация, восстановление и поддержание проходимости ДП, ВВЛ, ИВЛ)

Слайд 58

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
РАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ
КОЖНОГО ПОКРОВА
Оптимизация интенсивной терапии ожогового шока
и анестезиологического пособия

тяжелообожженным

Совершенствование хирургических
способов лечения

Развитие биотехнологичных методов лечения
ожоговых ран

Культура работы

Уход

Расходные материалы

Изоляция пострадавших

Слайд 59

Шок
Тяжелое нарушение кровообращения, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода тканям и

их потребностями для поддержания аэробного метаболизма (P.L.Marino, 1998)

Слайд 60

ОЖОГОВЫЙ ШОК
ОЖОГОВЫЙ ШОК – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ

ПОРАЖЕНИЯХ КОЖИ И ПОДЛЕЖАЩИХ ТКАНЕЙ, ПРОДОЛЖАЕТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОЩАДИ И ГЛУБИНЫ ПОРАЖЕНИЯ, А ТАКЖЕ СВОЕВРЕМЕННОСТИ НАЧАЛА И АДЕКВАТНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДО 72 ЧАСОВ И БОЛЕЕ, ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОДИНАМИКИ, МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ, ФУНКЦИЙ ПОЧЕК, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И НАРУШЕНИЯМИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ.

Слайд 61

Ожоговый шок - гиповолемический шок
Механизмы формирования гиповолемии :
испарение с поверхности ожоговой

раны достигает 6 л в сутки.
экстравазация в интерстициальное пространство достигает 4мл×кг в час :
- пассивный механизм обусловлен повышением сосудистой проницаемости пик 6-12 часов;
- активный механизм связан с повышением коллоидно-осмотического давления в зоне некроза.

Слайд 62

Слайд 63

Слайд 64

Слайд 65

Слайд 66

2
2

Слайд 67

ОЖОГ
НЕРВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ РЕАКЦИЯ
НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ РЕАКЦИЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Слайд 68

Данные PICCO plus и КОС (12 ч после травмы)

Слайд 69

Особенности ожогового шока:
Постепенное снижение объема циркулирующей крови с формированием гиповолемии;
Ранние нарушения

в зоне микроциркуляции, которые развиваются до изменений системной гемодинамики;
Нарушение проницаемости сосудов продолжительностью 12-24 часа, что обуславливает перемещение жидкости из внутрисосудистого сектора в интерстициальное пространство;
Возможное угнетение функции миокарда вследствие кардиодепрессивного влияния медиаторов воспаления и расстройств микроциркуляции, что обуславливает отсутствие эффекта от проводимой инфузионной терапии со стороны сердечно-сосудистой системы;
Нарушение гемореологии
Раннее развитие системного воспалительного ответа

Слайд 70

Клинические проявления ожогового шока
Жажда, сухость языка
Озноб
Бледность или мраморность кожных покровов, бледность

слизистых.
Снижение температуры тела
Гемодинамические нарушения (Снижение УО, МОК, повышение ОПСС, тахикардия, снижение артериального давления) Однако, падение артериального давления при ожоговом шоке обычно наступает не сразу после получения травмы. В связи с этим величина артериального давления, которая является одним из основных показателей оценки тяжести травматического шока, при ожоговом шоке не всегда соответствует тяжести поражения.
Нарушения функции почек (олигурия или анурия, гематурия, азотемия).
Нарушение функции ЖКТ (тошнота, рвота, вздутие живота, снижение или отсутствие перистальтики, желудочно-кишечное кровотечение)

Слайд 71

Клинические проявления ожогового шока
Легочные нарушения (одышка, развитие синдром острого повреждения легких

/СОПЛ/ или острый респираторный дистресс-синдром /ОРДС/)
Психомоторное возбуждение
Гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита)
Гемолиз эритроцитов
Снижение ОЦК.
Снижение рО2 артериальной крови, ацидоз (метаболический или смешанный), венозная гипоксемия
Гипонатриемия, гиперкалиемия, увеличение уровня мочевины, гиперлактатемия,
Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинеия,
Повышение свертываемости и вязкости крови.

Слайд 72

Основные клинико-лабораторные критерии ожогового шока
Олигоанурия
Гемоконцентрация
Нарушения гемодинамики
Гипотермия

Слайд 73

Индекс Франка- интегральный показатель прогностической оценки тяжести травмы
ИФ (у.е.) = S

поверхностных ожогов (%) + 3×S глубокого ожога (%) +К, где К - коэфициент тяжести ингаляционной травмы (ИТ)
При ИТ I ст. тяжести, К =15 у.е.
ИТ II ст. тяжести, К=30 у.е.
ИТ III ст. тяжести, К=45 у.е.

Слайд 74

Прогностическая оценка тяжести ожогового шока при поражении дыхательных путей (Розин Л.Б., Баткин

А.А., 1986)

Слайд 75

Интегральная клиническая шкала для диагностики шока (Spronk P.E. et al., 2004)
*в

отсутствие исходного и/или специфического поражения ЦНС и почечной дисфункции.
Баллы суммируются, 2 и более балла свидетельствует о развитии шока
Оценка в динамике (через 12, 24, 36, 48 часов)

Слайд 76

Слайд 77

КЛИНИКА ОЖОГОВОГО ШОКА

Слайд 78

ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

Слайд 79

ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

Слайд 80

Поддержание среднего АД - 90 мм.рт.ст.
Снижение ЧСС - менее 120 в

мин.
Восстановление диуреза – минимум 0,5 мл/кг/ч.
Снижение гематокрита до 45%.
Коррекция натриемии - в пределах 135 - 145 ммоль/л.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПРОТИВОШОКОВЫХ МЕРОПИЯТИЙ

Слайд 81

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА
Лечение больных с обширными ожогами, а также с

ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях (центрах).
Противошоковая терапия должна начинаться при оказании скорой медицинской помощи и проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильных стационаров или других ЛПУ в случаях отдаленности места травмы от ожоговых отделений/центров в порядке первичной медико-санитарной помощи.
Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое нежелателен и возможен только при необходимости эвакуации на этап специализированного лечения при стабильном состоянии пациента с использованием санитарного транспорта, оснащенного необходимым оборудованием и в сопровождении бригады реаниматологов.
При поступлении пострадавших от ожогов в стационар необходимо определить тяжесть травмы, наличие или отсутствие признаков ингаляционного поражения и ожогового шока.

Слайд 82

Основные цели комплекса лечебных мероприятий при ожоговом шоке
Устранение болевого синдрома и

возбуждения
Предупреждение и коррекция волемических расстройств
Нормализация реологических свойств крови
Органопротекция

Слайд 83

ПОРЯДОК ПЕРВИЧНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ
Обеспечить проходимость дыхательных путей и респираторную

поддержку при необходимости путем интубации трахеи или трахеостомии.
Провести обезболивание и при необходимости седацию,
Обеспечить адекватный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены в зависимости от тяжести травмы) и начать инфузионную терапию;
Выполнить катетеризацию мочевого пузыря,
Ввести зонд в желудок.
Наложить повязки на обожженные поверхности. При глубоких, циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыхания требуется произвести некротомию.
Обеспечить микроклимат в палате (температура воздуха в противошоковой палате должна быть не ниже 300 С).

Слайд 84

Обезболивание, седация, согревание
Оптимальная температура окружающей среды - 260С
Мультимодальная концепция обезболивания
Морфин 0,1мг/кг

через 4-6 часов («золотой» стандарт обезболивания - снижает ДОО на 30%!, уменьшает потребность в кислороде клеток ЦНС)
НПВС (парацетомол 10-15мг/кг каждые 4часа, ортофен 1-1,5мг/кг в 2-3 приема, кетродол 10-30мг (у детей 0,5мг/кг) каждые 6 часов:

Слайд 85

Формулы расчета инфузионной терапии при ожоговом шоке E. Haponik, 1995

Слайд 86

Инфузионная терапия Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов (Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Pham T.N.

et al., 2008 )

В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела («С»)
Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле: 4 мл/кг массы тела/% ожога раствора Рингера-лактата
Критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза:
- у взрослых – 0,5-1 мл/кг массы тела в час;
- у детей – 1-1,5 мл/кг массы тела в час («С»)
У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается.
Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 ч после травмы («А»)
Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы («В»)
Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга («А»)

Слайд 87

Динамика изменения волемических показателей при ожоговом шоке
DO2
r=0,4; p=0,001
Зависимость DO2 от

SVI

Средний объем инфузии/сутки

сутки

Слайд 88

Альтернативный вариант расчета объема инфузионной терапии (U.S. Army Institute of Surgical

Research 2011)

Правило «десяти»:
Шаг 1. Оценка площади повреждения с максимальным округлением до 10 (пример: повреждение 28%=30%).
Шаг 2. Полученный процент повреждения умножаем на 10 = начальный объем инфузии мл/ч (для взрослых пациентов вес 40-80 кг).
Шаг 3. На каждые 10 кг свыше 80 кг объем инфузии увеличивается на 100 мл/ч.

Слайд 89

Темп диуреза 0,5-1 мл/кг/час;
ЦВД 6-8 мм рт. ст.;
АДср. больше 70 мм

рт. ст.;
ScvO2 больше 65%;

Критерии адекватности проводимой инфузионной терапии

Слайд 90

Используемые растворы для инфузионной терапии ожогового шока
Изотонические растворы кристаллоидов (130 мэкв

Na+/л): р-р Рингера, р-р Рингера-Лактата, Лактасоль, р-р Хартмана и Батлера, р-р Лактатный сложный

НЕДОСТАТКИ: увеличение отеков в области ожогов, усугубление гипопротеинемии

Слайд 91

Механизм действия лактата натрия
1. Лактат проникает внутрь клетки, метаболизируется, связывая ионы

водорода, что приводит к постепенной компенсации внутриклеточного ацидоза

2. Образовавшаяся молочная кислота используется организмом для синтеза глюкозы и гликогена путем гликонеогенеза

3. Часть молочной кислоты окисляется в пировиноградную кислоту с последующим окислительным карбоксилированием в цикле Кребса с образованием яблочной и щавелево-уксусной кислот

4. Непрямой буфферирующий эффект при окислении лактата натрия в печени до гидрокарбоната натрия и углекислого газа

5. Одна молекула лактата продуцирует 1 молекулу гидрокарбоната

Слайд 92

2. Гипертонические растворы кристаллоидов (300 мэкв Na+/л)
НЕДОСТАТКИ: гипернатриемия, гиперосмолярность, усиление отеков

в области ожогов, увеличение частоты развития почечной недостаточности, повышение летальности
3. Растворы углеводов
НЕДОСТАТКИ: На фоне реактивной гипергликемии развивается толерантность к введению углеводов в течение первых 6-8 часов после травмы Недостаточность функциональной активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Слайд 93

4. Коллоидные растворы:
Р-р альбумина (5, 10,20%)
НЕДОСТАТКИ: Недостаточный гемодинамический эффект, Влияние на

сердечно-сосудистую систему,
Высокий риск экстравазации при ССВО
Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК): - рефортран, гемохес,венофундин
Преимущества: Более высокий гемодинамический эффект, Закрытие пор капилляров, Восстановление микрососудистого кровотока, Уменьшение отека тканей, Эндотелиотропный эффект Уменьшение адгезии НГ к сосудистой стенке Защита клеток крови от повреждения Увеличение почечного кровотока
НЕДОСТАТОК – наличие молекул разной молекулярной массы, возможность повреждения почек
Декстраны (полиглюкин – м.м. 55 +15тыс., реополиглюкин – м.м.40 тыс.)

Слайд 94

Дозировка препаратов альбумина
Для ожогов 30-50 %, используется 0,3 мл/кг на процент

ожога;
для ожогов 50-70 % - 0,4 мл/кг на % ожога;
для ожогов 70 % и более - 0,5 мл/кг на процент ожога.
(Институт Хирургических Исследований Армии США)

Слайд 95

Трансфузия СЗП
Показанием к переливанию СЗП у пострадавших с тяжелой термической травмой

является плазмопотеря.
Переливание свежезамороженной плазмы показано у пострадавших с признаками коагулопатии в объеме не менее 800-1500 мл со скоростью введения 2 мл/кг/ч.
Нет рандомизированных контролируемых исследований!!!!

Слайд 96

Объем инфузионной терапии на 2 - 3 сутки
Объем инфузионной терапии равен

½ расчетного объема первых суток.
Минимальный объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из потребности жидкости, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела, где
Также ориентируются на показатели водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и центральной венозной сатурации.

Слайд 97

Осложнения связанные с увеличением инфузионной терапией и перегрузкой жидкостью
Отек легких;
Абдоминальный компартмент-синдром;
Отек

конечностей;
Орбитальный компартмент-синдром.
Прогнозируются при объеме инфузионной
6 мл/кг×% площадь и более за первые 12 часов проведенной терапии
или при объеме 240 мл/кг в первые 12 часов.

Слайд 98

Оптимальные значения гемодинамики и волемического статуса при проведении инфузионной терапии у

пострадавших с ожоговым шоком

Слайд 99

Выбор препарата гемодинамической поддержки
норадреналин
изопротеренол
допамин
добутрекс
мезатон
α-рецепторы
ß-рецепторы
адреналин

Слайд 100

β-адренорецепторы
β1 и β2 адренорецепторы расположены в основном в сердце (85%)

и в гладкомышечных клетках бронхов и матки
Стимуляция β1-адренорецепторов - увеличение ЧСС и положительный инотропный эффект
Стимуляция β2-адренорецепторов – релаксация гладкомышечных клеток бронхов и матки, вазодилатация (скелетная мускулатура, лёгочное русло, коронарные сосуды), в некоторой степени –
(+) – ино- и хронотропный эффекты
Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».

Слайд 101

β-адренорецепторы
β1 адренорецепторы одинаково чувствительны к адреналину и норадреналину
β2 адренорецепторы – более

чувствительны к адреналину
Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».

Слайд 102

ɑ-адренорецепторы
ɑ1-адренорецепторы – в стенке сосудов – стимуляция - вазоконстрикция, повышение

ОПСС, «централизация кровотока»
ɑ2-адренорецепторы – пресинаптический уровень – стимуляция – гипотензия (центральный эффект) вазоконстрикция (периферический эффект), седация, анальгезия
Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».

Слайд 103

Симпатомиметики
Мезатон (фенилэфрин) - ɑ1-агонист – вазоконстрикция, ↑ АД, коронарное и церебральное

перфузионное давление.
Добутамин – мощный β1-агонист. Применяют при ↓СВ.
Допамин – в малых дозах агонист D-рецепторов и β1- адренорецепторов. При увеличении дозы –
↑ ɑ-рецепторной активности .
Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».

Слайд 104

Адреналин (эпинефрин)
В малых дозах – стимуляция преимущественно β1 и β2

адренорецепторов, в высоких –
ɑ-адренорецепторов. «Спасительный инотроп» в критических ситуациях, но даёт селективную гипоперфузию спланхнической зоны!
Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».
Освежающий курс лекций 1991-2006. Особая папка.

Слайд 105

Норадреналин (норэпинефрин)
В очень малых дозах – преимущественно стимуляция
ɑ

и β адренорецепторов при увеличении дозы – преобладают ɑ-эффекты. Показан при вазодилатации (септический шок – препарат первого выбора!).
Почему?
Допамин может усугубить тканевой ацидоз вследствие ухудшения спланхнического кровотока!
Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia».
Марино Пол Л. Интенсивная терапия. Пер с англ под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 768 с.:ил.

Слайд 106

Мониторинг адекватности инфузионной терапии ожогового шока
САД > 65 мм Hg
CИ >

3,5 л/м2
Время капиллярного заполнения («симптом пятна»)< 4 с
Тканевая оксигенация SvO2 > 70%
Уровень лактата крови < 2 ммоль/л
ВЕ ± 2,5
Темп диуреза > 1 мл/кг/ч

Слайд 107

Лабораторный контроль

Слайд 108

Адъювантная терапия
Коррекция агрегатного состояния крови
Гепарин - 10000 ЕД болюсно, последующая

инфузия 1000-2000 ЕД в час или 5000 ЕД через каждые 4-6 часов.
При тромбоцитопении показано назначение низкомолекулярных гепаринов.
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений
Н2- блокаторы гистаминовых рецепторов (Квамател 20 мг через 12 часов) или ингибиторов протонной помпы (Омепразол 40 мг).
Местное назначение в зонд антацидных и обволакивающих препаратов.
Ранняя энтеральная поддержка.

Слайд 109

Алгоритм проведения ранней нутритивно-метаболической поддержки
Нормальные показатели гемодинамики,
КОС, газового состава крови,

лактата

ДА

НЕТ

Инфузионно-трансфузионная,
респираторная терапия, инотропная поддержка

Минимальная энтеральная нагрузка
Полуэлементные смеси

Алиментация
20-25 ккал/кг в сутки,
1-1,5 белка г/кг в сутки

Энтеральная
недостаточность

СПОН,
гипергликемия

СОПЛ

П/энтеральное
питание

Органоспецифические
смеси

Соотношение
Белков-липидов-углеводов
20-40-40%

Ожоговая болезнь: патогенез, направления интенсивной терапии

Содержание

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:ПРИКАЗ ПРОТОКОЛПОРЯДОКМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИНАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИКЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО КОМБУСТИОЛОГИИ ПРИКАЗ МЗ РФ №54 1991г.

Порядок оказания медицинской помощи.Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи.Клинические рекомендации. НОРМАТИВНАЯ БАЗА

В соответствии с пунктом 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ «Об

1.Диагностика и лечение ингаляционной травмы (2012).2.Диагностика и лечение ожогового шока (2013).3.Местное

Проект Национальных рекомендаций «Организация и оказание медицинской помощи пострадавшим от ожогов в

Наш сайт с 2013 годаwww.combustiolog.ru

В крае 5500000 жителей45 специализированных коек (только в ожоговом центре)-25 взрослых-20

Департамент здравоохранения Краснодарского края 2009 г.Приказ №2039 от 14.08.09О совершенствовании помощи

Госпитализация ожоговых больных в крае (44 территории) производится вТравматологические отделения 7 Хирургические

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВСЕМ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ РАННИЙ

Приказ департамента №2039 от 14.08.09Госпитализация в районах в первые трое суток

Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется более 3000 пострадавших от ожогов (в

В ожоговом центре в 2014 году пролечено 1220 больных с ожоговой

В крае (44 территории) ОБОРУДОВАНИЕ в 34 районахДерматом 23 Перфоратор 13Бронхоскоп 23

Статистика ожогов*

Тяжесть термической травмы определяется по совокупности признаков, среди которых ведущими являются

*По этиологическому фактору 6категорий ожогов (У. Эймс, 2000)• контакт —прямой контакт

Определение площади поражения: *правило «девяток» (Wallace A., 1951);правило ладони (Глумов И.И., 1953)

Правило «ладони»Общая площадь поверхности тела человека в среднем 17000 см2;Площадь ладони

9%9%9%18%18%9%1%Определение площади поражения1%у взрослых пациентов (правило «девяток»)

Определение площади пораженияу детей

Определение площади пораженияу детей

Местная реакциязона коагуляции – нежизнеспособные ткани в эпицентре ожога зона ишемии

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВI степень – частичное поражение эпидермисаII степень – поражение

СРАВНЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЙГЛУБИНЫ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ1. Термические 2. Химические или токсикохимические3. Комбинированные (термоингаляционное

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИТг

Диагностические критерии ИТАнамнестические данные: нахождение в очаге пожара или в задымленном

*Аускультация: картина бронхообструкции (регистрируется всего у 10% пострадавших при поступлении). Лабораторные

Фибробронхоскопия – «золотой стандарт» диагностики ИТАнамнезОсмотрЛабораторные данныеОжоги пламенем или паром,пожар, задымленное

ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ИВЛ ПРИ ОЖОГАХНарушение сознания.Нарастающий отек.Признаки дыхательной

Респираторная поддержка (Respiratory management of inhalation injury Mlcak R. P. et al.,

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ- это сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и клинических проявлений

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ: - при ожогах II-III степени более 15% поверхности тела

ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИОжоговый шок – до 3-5 сутокОстрая ожоговая токсемия –

*Патофизиологическиеизменения после обширныхожогов кожи• Синдром системного воспалительногоответа;• Гиповолемический шок.

Эффекты ожогового токсина LPС –липид-протеиновый комплекс – burns cutaneus toxinмаркированный ЛПК обнаружен

Патогенез развития воспалительного ответа при ожоговой травме (Arturson G.,2000 г.)Секреция гистаминаАктивация калликреин-кининовой

Основные звенья патогенеза Изменение сосудистой проницаемости - все неповрежденные клетки

*Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• повышенная проницаемость сосудистой стенкиобусловливает уменьшение ОЦК из-заперехода жидкой

*Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• увеличение содержания белка и ростонкотического давления винтерстициальном пространствеспособствуют

*Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• увеличенное в обожженных тканяхосмотическое давление вызываетусиление притока жидкости

*Механизмы гиповолемии(интерстициальный отёк)• нарушение функции клеточных мембраннеобожженных тканей ведет кпропотеванию интерстициальнойжидкости

Сердечно - сосудистая системаСнижение преднагрузки Увеличение постнагрузкиКардиодепрессияПри обширных ожогах III

ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕНарушение гемодинамикиНарушение НРДРеперфузия легких при ИТ

Ингаляционная травмаПоражение дыхательных путей встречается у 30% пострадавших с ожогами пламенем.Наиболее

СПОДНарушение DO2 и VO2Субстратный дисэргоз

*Интенсивная терапия в первые 72 часаожоговой травмы включает:• оказание неотложной помощи

Основные направления ИТ в остром периодеОптимизация транспорта О2:Обеспечение доставки (инфузионная терапия,

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬРАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОЖНОГО ПОКРОВАОптимизация интенсивной терапии ожогового шокаи анестезиологического пособия

Шок Тяжелое нарушение кровообращения, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода тканям и

ОЖОГОВЫЙ ШОКОЖОГОВЫЙ ШОК – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ

Ожоговый шок - гиповолемический шок Механизмы формирования гиповолемии :испарение с поверхности ожоговой

22

ОЖОГНЕРВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ РЕАКЦИЯНЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ РЕАКЦИЯВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Данные PICCO plus и КОС (12 ч после травмы)

Особенности ожогового шока: Постепенное снижение объема циркулирующей крови с формированием гиповолемии;Ранние нарушения

Клинические проявления ожогового шокаЖажда, сухость языкаОзнобБледность или мраморность кожных покровов, бледность

Клинические проявления ожогового шокаЛегочные нарушения (одышка, развитие синдром острого повреждения легких

Основные клинико-лабораторные критерии ожогового шокаОлигоанурияГемоконцентрацияНарушения гемодинамикиГипотермия

Индекс Франка- интегральный показатель прогностической оценки тяжести травмыИФ (у.е.) = S

Прогностическая оценка тяжести ожогового шока при поражении дыхательных путей (Розин Л.Б., Баткин

Интегральная клиническая шкала для диагностики шока (Spronk P.E. et al., 2004) *в

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:
ПРИКАЗ
ПРОТОКОЛ
ПОРЯДОК
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО КОМБУСТИОЛОГИИ
ПРИКАЗ МЗ РФ №54 1991г.

Порядок оказания медицинской помощи.
Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи.
Клинические рекомендации.
НОРМАТИВНАЯ БАЗА

1.Диагностика и лечение ингаляционной травмы (2012).
2.Диагностика и лечение ожогового шока (2013).
3.Местное

Наш сайт с 2013 года
www.combustiolog.ru

В крае 5500000 жителей
45 специализированных коек (только в ожоговом центре)
-25 взрослых
-20

Департамент здравоохранения Краснодарского края 2009 г.
Приказ №2039
от 14.08.09
О совершенствовании помощи

Госпитализация ожоговых больных в крае (44 территории) производится в
Травматологические отделения 7
Хирургические

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ВСЕМ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
РАННИЙ

Приказ департамента №2039 от 14.08.09
Госпитализация в районах в первые трое суток

Ежегодно в Краснодарском крае регистрируется более 3000 пострадавших от ожогов
(в

В ожоговом центре в 2014 году пролечено 1220 больных
с ожоговой

В крае (44 территории) ОБОРУДОВАНИЕ в 34 районах
Дерматом 23
Перфоратор 13
Бронхоскоп 23

Статистика ожогов
*

*
По этиологическому фактору 6
категорий ожогов (У. Эймс, 2000)
• контакт —прямой контакт

Определение площади поражения:
*
правило «девяток» (Wallace A., 1951);
правило ладони (Глумов И.И., 1953)

Правило «ладони»
Общая площадь поверхности тела человека в среднем 17000 см2;
Площадь ладони

9%
9%
9%
18%
18%
9%
1%
Определение площади поражения
1%
у взрослых пациентов (правило «девяток»)

Определение площади поражения
у детей

Определение площади поражения
у детей

Местная реакция
зона коагуляции – нежизнеспособные ткани в эпицентре ожога
зона ишемии

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ
I степень – частичное поражение
эпидермиса
II степень – поражение

СРАВНЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЙ
ГЛУБИНЫ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Термические
2. Химические или токсикохимические
3. Комбинированные (термоингаляционное

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИТ
г

Диагностические критерии ИТ
Анамнестические данные: нахождение в очаге пожара или в задымленном

*
Аускультация: картина бронхообструкции (регистрируется всего у 10% пострадавших при поступлении).
Лабораторные

Фибробронхоскопия – «золотой стандарт» диагностики ИТ
Анамнез
Осмотр
Лабораторные данные
Ожоги пламенем или паром,
пожар, задымленное

ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ИВЛ ПРИ ОЖОГАХ
Нарушение сознания.
Нарастающий отек.
Признаки дыхательной

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
- это сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и клинических проявлений

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ РАЗВИВАЕТСЯ:
- при ожогах II-III степени более 15% поверхности тела

ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Ожоговый шок – до 3-5 суток
Острая ожоговая токсемия –

*
Патофизиологические
изменения после обширных
ожогов кожи
• Синдром системного воспалительного
ответа;
• Гиповолемический шок.

Эффекты ожогового токсина
LPС –липид-протеиновый комплекс – burns cutaneus toxin
маркированный ЛПК обнаружен

Патогенез развития воспалительного ответа при ожоговой травме (Arturson G.,2000 г.)
Секреция гистамина
Активация калликреин-кининовой

Основные звенья патогенеза
Изменение сосудистой проницаемости - все неповрежденные клетки

*
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)
• повышенная проницаемость сосудистой стенки
обусловливает уменьшение ОЦК из-за
перехода жидкой

*
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)
• увеличение содержания белка и рост
онкотического давления в
интерстициальном пространстве
способствуют

*
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)
• увеличенное в обожженных тканях
осмотическое давление вызывает
усиление притока жидкости

*
Механизмы гиповолемии
(интерстициальный отёк)
• нарушение функции клеточных мембран
необожженных тканей ведет к
пропотеванию интерстициальной
жидкости

Сердечно - сосудистая система
Снижение преднагрузки
Увеличение постнагрузки
Кардиодепрессия
При обширных ожогах
III

ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ
Нарушение гемодинамики
Нарушение НРД
Реперфузия легких при ИТ

Ингаляционная травма
Поражение дыхательных путей встречается у 30% пострадавших с ожогами пламенем.
Наиболее

СПОД
Нарушение
DO2 и VO2
Субстратный
дисэргоз

*
Интенсивная терапия в первые 72 часа
ожоговой травмы включает:
• оказание неотложной помощи

Основные направления ИТ в остром периоде
Оптимизация транспорта О2:
Обеспечение доставки (инфузионная терапия,

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
РАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ
КОЖНОГО ПОКРОВА
Оптимизация интенсивной терапии ожогового шока
и анестезиологического пособия

Шок
Тяжелое нарушение кровообращения, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода тканям и

ОЖОГОВЫЙ ШОК
ОЖОГОВЫЙ ШОК – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ

Ожоговый шок - гиповолемический шок
Механизмы формирования гиповолемии :
испарение с поверхности ожоговой

2
2

ОЖОГ
НЕРВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ РЕАКЦИЯ
НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ РЕАКЦИЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Особенности ожогового шока:
Постепенное снижение объема циркулирующей крови с формированием гиповолемии;
Ранние нарушения

Клинические проявления ожогового шока
Жажда, сухость языка
Озноб
Бледность или мраморность кожных покровов, бледность

Клинические проявления ожогового шока
Легочные нарушения (одышка, развитие синдром острого повреждения легких

Основные клинико-лабораторные критерии ожогового шока
Олигоанурия
Гемоконцентрация
Нарушения гемодинамики
Гипотермия

Индекс Франка- интегральный показатель прогностической оценки тяжести травмы
ИФ (у.е.) = S

Интегральная клиническая шкала для диагностики шока (Spronk P.E. et al., 2004)
*в