Пациент с фибрилляцией предсердий в практике врача анестезиолога-реаниматолога

Август 2, 2022

Главная
Медицина
Пациент с фибрилляцией предсердий в практике врача анестезиолога-реаниматолога

Содержание

2. ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ АРИТМИЙ 1. Основная патология сердца а) патология клапанов б) инфаркт миокарда в анамнезе 2.
3. ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ АРИТМИЙ СЕРДЦА (продолжение) Факторы оперативного вмешательства Общая анестезия (галотан, энфлюран – ре-энтри, кетамин –
4. Существующие методические рекомендации 1. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac
5. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИЙ Нарушение образования импульса Аномальный автоматизм Триггер 2. Нарушение проведения импульса (замедленное, ускоренное,
6. МЕХАНИЗМ РЕ-ЕНТРИ А - макрориентри вокруг анатомического препятствия; Б – микрориентри по механизму ведущего круга. Черным
7. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ «Мерцательная аритмия» = фибрилляция предсердий + трепетание предсердий ФП повышает риск ОНМК в 5
8. Распространенность ФП по данным двух американских кардиологических исследований. Фремингем - Фремингемское кардиологическое исследование, CHS - исследование
9. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
10. Основные электрофизиологические механизмы фибрилляции предсердий
11. Неблагоприятные исходы у больных фибрилляцией предсердий Диагностика и лечение фибрилляции предсердий,рекомендации РКО, ВНОАИ, АССХ, 2012 г.
12. КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (Клинические рекомендации РКО, 2013) По времени возникновения: - Впервые выявленная - Пароксизмальная -
13. Фибрилляция предсердий ЭКГ: Замещение зубцов Р быстрыми осцилляциями или фибрилляторными волнами ( могут быть регулярными при
14. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ СИНДРОМЕ WPW
15. Особенности ЭКГ при трепетании предсердий Более организованная активность предсердий, чем при мерцании, частота f-волн 240 -
16. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ФП И ТП (обновленные европейские рекомендации по ведению пациентов с ФП, 2013). Профилактика
17. Показания к неотложной кардиоверсии Симптомная гипотензия Нарушение сознания или его потеря Острый коронарный синдром: симптомы (стенокардия)
18. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ФП И ТП
19. ВЕРНАКАЛАНТ (БРИНЭВИС) Показания Быстрое восстановление синусового ритма при недавно возникшей фибрилляции предсердий у взрослых: у пациентов,
20. ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
21. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
22. Катетерная радиочастотная аблация
23. Виды устройств с различными способами воздействия.
24. Монополярная аблация в левом предсердии.
25. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ . Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
26. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (продолжение)
27. Пароксизм фибрилляции предсердий до 48 ч Нестабильная гемодинамика Да Нет Электрическая кардиоверсия: гепарин 5000 в/в Пропофол
28. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПАРОКСИЗМЕ ФП
29. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ФП ПРИ СИНДРОМЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
30. ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИКОАГУЛЯЦИЯ (Диагностика и лесение фибрилляции предсердий, клинические рекомендации ESC, 2013).
31. Рекомендации по периоду отмены НОАК при плановых хирургических вмешательствах
32. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1. КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ. Основные причины аритмий в практике кардиоанестезиолога – встречаются у 1/3 пациентов
33. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА Пациент К., 69 лет Диагноз: ИБС, стенозирующий коронароангиосклероз, множественное
35. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2. ПАРОКСИЗМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ОПЕРАЦИОННОЙ. Пациентка М., 68 лет. Диагноз: деформирующий остеоартроз левого
36. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3. ПАРОКСИЗМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТА С ХОБЛ И ХСН. Пациент П., 59 лет.
38. Какая частота сердечных сокращений? Является ли ритм правильным? Предшествует ли каждому комплексу QRS зубец P? Является
40. Скачать презентацию

Слайд 2

ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ АРИТМИЙ
1. Основная патология сердца
а) патология клапанов б) инфаркт

миокарда в анамнезе
2. Другая патология
а) хроническое обструктивное заболевание легких б) артериальная гипертензия в) гипертиреоидизм г) сахарный диабет д) злокачественное заболевание
3. Лекарственная терапия до операции
а) дигоксин б) фуросемид в) трициклические антидепрессанты
4. Электролитные нарушения 5. Определенные виды операций
а) вмешательства на голове и шее б) вмешательства на грудной клетке в) большие сосудистые вмешательства

Слайд 3

ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ АРИТМИЙ СЕРДЦА (продолжение)
Факторы оперативного вмешательства
Общая анестезия (галотан, энфлюран – ре-энтри,

кетамин – адреалининдуированныеаритмии, севофлуран – брадикардия, узловой ритм у младенцев, десфлуран - удлинение QT)
Местная анестезия
Патологические изменения крови и электролитов
Эндотрахеальная интубация
Вегетативные рефлексы
Предшествующие заболевания сердца
Катетеризация центральных вен
Хирургические манипуляции на сердце
Локализация хирургических вмешательств

Слайд 4

Существующие методические рекомендации
1. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative

cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery. European Society of Cardiology (ESC) and endorced by the European Society of Anaesthesiology (ESA)., 2014
Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантированных антиаритмических устройств. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. ГЭОТАР Медиа, 2013. – 596 с.
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации Российского кардиологического общества, Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов, 2013.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Рабочая группа Европейского общества кардиологов, 2012.

Слайд 5

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИЙ
Нарушение образования импульса
Аномальный автоматизм
Триггер
2. Нарушение проведения импульса

(замедленное, ускоренное, замедленое, ре-ентри)

Слайд 6

МЕХАНИЗМ РЕ-ЕНТРИ А - макрориентри вокруг анатомического препятствия; Б – микрориентри по

механизму ведущего круга. Черным цветом обозначена зона абсолютной рефрактерности, точками – зона относительной рефрактерности, за которой находится возбудимый миокард ("окно возбудимости"). По Кушаковскому М.С. Аритмии сердца.

Слайд 7

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
«Мерцательная аритмия» = фибрилляция предсердий + трепетание предсердий
ФП повышает риск

ОНМК в 5 раз, риск смерти в 2 раза

Слайд 8

Распространенность ФП по данным двух американских кардиологических исследований. Фремингем - Фремингемское кардиологическое

исследование, CHS - исследование состояния сердечно-сосудистой системы.

Слайд 9

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Слайд 10

Основные электрофизиологические механизмы фибрилляции предсердий

Слайд 11

Неблагоприятные исходы у больных фибрилляцией предсердий Диагностика и лечение фибрилляции предсердий,рекомендации РКО,

ВНОАИ, АССХ, 2012 г.
Смерть - увеличение смертности в 2 раза
Инсульт (включая геморрагический инсульт и внутричерепное кровотечение) - увеличение риска инсульта и более тяжелое его течение у больных с ФП
Госпитализации - часто отмечаются у больных с ФП и могут способствовать ухудшению качества жизни
Качество жизни и переносимость физической нагрузки - разнообразные изменения (от отсутствия изменений до резкого снижения). ФП может вызвать серьезные нарушения за счет сердцебиения и возникновения других симптомов
Когнитивная дисфункция – за счет бессимптомных эмболий
Функция левого желудочка - разнообразные изменения (от отсутствия ухудшения до кардиомиопатии, вызванной тахикардией, с острой сердечной недостаточностью)

Слайд 12

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (Клинические рекомендации РКО, 2013)
По времени возникновения:
- Впервые выявленная
-

Пароксизмальная - до 7 сут
- Персистирующая – более 7 сут
- Длительно персистирующая – более 1 года
- Постоянная форма
По клиническим особенностям
- бессимптомная
-клапанная и неклапанная
- «изолированная» и на фоне структурной патологии сердца

Слайд 13

Фибрилляция предсердий ЭКГ: Замещение зубцов Р быстрыми осцилляциями или фибрилляторными волнами ( могут быть

регулярными при AV блокаде)

Слайд 14

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Слайд 15

Особенности ЭКГ при трепетании предсердий Более организованная активность предсердий, чем при мерцании,

частота f-волн 240 - 320

Слайд 16

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ФП И ТП (обновленные европейские рекомендации по ведению пациентов

с ФП, 2013).

Профилактика тромбоэмболий
Уменьшение симптомов
Лечение сопутствующих ССЗ
Контроль ритма сердца
Контроль ЧСС
Целевой уровень ЧСС – менее 110 в 1 мин, но при сохранении клинической симптоматики – менее 80 ударов в 1 мин.
Основные препараты – бетаадреноблокаторы (метопролол, бисопролол), недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), сердечные гликозиды и амиодарон.

Слайд 17

Показания к неотложной кардиоверсии
Симптомная гипотензия
Нарушение сознания или его потеря

Острый коронарный синдром: симптомы (стенокардия) или ЭКГ; в том числе инфаркт миокарда
Гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц
Декомпенсация застойной сердечной недостаточности (например, отек легких)

Слайд 18

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ФП И ТП

Слайд 19

ВЕРНАКАЛАНТ (БРИНЭВИС)
Показания
Быстрое восстановление синусового ритма при недавно возникшей фибрилляции предсердий у

взрослых:
у пациентов, не подвергавшихся оперативному вмешательству: при длительности фибрилляции предсердий ≤ 7 дней
у пациентов, перенесших операцию на сердце: при длительности фибрилляции предсердий ≤ 3 дней
Противопоказания
повышенная чувствительность к активному веществу или любому другому компоненту препарата
пациенты с тяжелым аортальным стенозом, пациенты с систолическим давлением < 100 мм рт. ст. и пациенты с сердечной недостаточностью IV и III класса по NYHA
пациенты с удлиненным интервалом QT в исходном состоянии (неоткорректированный > 440 мсек) или тяжелой брадикардией, нарушением функции синусового узла или блокадой сердца второй и третьей степени при отсутствии водителя ритма
применение внутривенных антиаритмических препаратов для контроля ритма (I и III классов) за 4 часа до применения препарата Бринэвис, а также в первые 4 часа после введения препарата Бринэвис
острый коронарный синдром (включая инфаркт миокарда) в течение предшествующих 30 дней
Дозировка
Инфузия 3 мг/кг в течение 10 мин. При неэффективности – вторая инфузия через 15 мин. в дозе 2 мг/кг в течение 10 минут.
У 50% пациентов обеспечивает восстановление ритма в течение 90 минут.

Слайд 20

ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Слайд 21

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Слайд 22

Катетерная радиочастотная аблация

Слайд 23

Виды устройств с различными способами воздействия.

Слайд 24

Монополярная аблация в левом предсердии.

Слайд 25

Пароксизм фибрилляции предсердий до 48 ч
Нестабильная гемодинамика
Да
Нет
Электрическая кардиоверсия: гепарин 5000 в/в
Пропофол

в/в – 1 – 2 мг/кг
ЭИТ 200 Дж

Органическое заболевание сердца

Да

Нет

Амиодарон
15 мг/мин в течение 30 мин (450 мг) в/в в 250 мл 0,9% растворе хлорида натрия, затем продолжение инфузии амиодарона 50 мг/час

Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 10 минут
Или
Ибутилид 1 мг в/в в течение 10 мин.,
Затем 1 мг в/в в через 10 мин.
Или
амиодарон

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ

Слайд 28

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПАРОКСИЗМЕ ФП

Слайд 29

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ФП ПРИ СИНДРОМЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Слайд 30

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИКОАГУЛЯЦИЯ (Диагностика и лесение фибрилляции предсердий, клинические рекомендации ESC, 2013).

Слайд 31

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1. КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ.
Основные причины аритмий в практике кардиоанестезиолога –

встречаются у 1/3 пациентов после реваскуляризации миокарда с применением ИК (Ф.А.Хенсли, Д.Е.Мартин, Гленн П. Грэвли. Практическая кардиоанестезиология, 2008).
1. Механическое раздражение миокарда (наложение швов, канюляция, установка дренажей, тракции сердца и т.д.)
2. предсуществующие аритмии
3. Повышение уровня катехоламинов (поверхностная анестезия, гиперкапния, использование закиси азота, галотана – сенситизация миокарда к КА)
4. Вегетативные стимуляторы прямого и непрямого действия (панкурониум, инотропные препараты, препараты аминофиллина, бета-агонисты).
5. Электролитные нарушения, особенно гипокалиемия.
6. Артериальная гипертензия.
7. Артериальная гипотония.
8. Ишемия
9. Гипоксемия.

Слайд 33

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Пациент К., 69 лет Диагноз:

ИБС, стенозирующий коронароангиосклероз, множественное поражение коронарных артерий (ПМЖВ, ветвь тупого края, правая коронарная артерия).
2-е сутки после операции аорто-коронарного шунтирования.
Развился пароксизм фибрилляции предсердий с ЧСС 149 в 1 мин.
Калий плазмы 3,8 ммоль/л
Магний плазмы 0,5 ммоль/л (норма 0,65 – 1,05 ммоль/л)
Лечение:
КМА 500 мл
Амиодарон 450 мг в/в капельно
Пароксизм купирован. Оптимальный уровень калия – 4,5 – 5,0 ммоль/л для кардиохирургических пациентов.

Слайд 34

Слайд 35

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2. ПАРОКСИЗМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В ОПЕРАЦИОННОЙ.
Пациентка М., 68 лет.
Диагноз:

деформирующий остеоартроз левого коленного сустава.
Операция: артроскопия.
Анестезия: спинальная.
После введения анестетика (маркаин) через 10 мин. На мониторе отмечалось возникновение пароксизма фибрилляции предсердий.
Показатели газового состава крови и КЩС в норме. Калий плазмы 3,4 ммоль/л. АД 100/60, ЧСС 126 в 1 мин. Введен калий 10% - 10 мл в 200 мл физ раствора внутривенно капельно, амиодарон внутривенно капельно. Отмечалось урежение ритма и через1 час – восстановление синусового ритма. Плановая операция была отложена.

Слайд 36

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3. ПАРОКСИЗМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТА С ХОБЛ И

ХСН.
Пациент П., 59 лет.
Диагноз: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз ХСН, ФК II (NYHA). Пароксизм фибрилляции предсердий (несколько часов). ХОБЛ, обострение.
Жалобы: на сердцебиение, одышку смешанного характера.
Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД 22 в 1 мин. АД 115/70. ЧСС 150 – 160 в 1 мин.
Лечение:
Амиодарон 300 мг струйно, с последующим капельны введением.
Введение амиодарона осложнилось развитием тяжелой гипотензии и кардиогенного шока, синдрома Фредерика.
Ошибка – всегда безопаснее инфузия амиодарона. У пациента с ХСН быстрое введение препарата может вызвать выраженный кардиодепрессивный эффект.
Исход – смерть пациента.

Слайд 37

Слайд 38

Какая частота сердечных сокращений?
Является ли ритм правильным?
Предшествует ли каждому комплексу QRS

зубец P?
Является ли комплекс QRS нормальным?
Является ли ритм опасным?
Требует ли ритм назначения лечения?

Алгоритм анализа данных ЭКГ-монитора включает ответы на вопросы:

Пациент с фибрилляцией предсердий в практике врача анестезиолога-реаниматолога

Содержание

ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ АРИТМИЙ1. Основная патология сердца а) патология клапанов б) инфаркт

ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ АРИТМИЙ СЕРДЦА (продолжение)Факторы оперативного вмешательстваОбщая анестезия (галотан, энфлюран – ре-энтри,

Существующие методические рекомендации1. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИЙНарушение образования импульсаАномальный автоматизмТриггер 2. Нарушение проведения импульса