Плевриты

ПОЛОСТИ
ОДЫШКОЙ

Плеврит
воспалительный процесс различной этиологии
в листках плевры

у 5-10% больных
терапевтических стационаров

и предполагает интенсификацию,
а в ряде случаев и изменение
стратегии лечения

Возникновение плеврального выпота
всегда является признаком неблагоприятного
(осложненного) течения основного
заболевания и предполагает интенсификацию,
а в ряде случаев и изменение
стратегии лечения

ВИДЫ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

бактерии, вирусы, микоплазма, риккетсии, грибковые
б) паразитарные: амебиаз, эхинококкоз, парагонилиоз и др.
в) ферментные (панкреатит, язва)
Аллергические и аутоиммунные:
- экзогенный аллергический альвеолит
- лекарственная аллергия
- синдром Дресслера
3. Диффузные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматизм, ревматоидный артрит, склеродермия

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (1)

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ

(2)

ЗАСТОЙНЫЕ ВЫПОТЫ

Микседема

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (3)

ДИСПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ВЫПОТЫ

легких, печени, яичников
3. Синдром Мейгса - фиброма яичника с асцитом и гидротораксом
4. Рак поджелудочной железы
5. Забрюшинная саркома
6. Лейкозы ( в том числе лимфомы)

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (4)

ОПУХОЛЕВЫЕ ВЫПОТЫ

и локализовать внутриплевральное осумкование

также дифференцировать
серозный экссудат от гнойного

полость –
ПЛЕВРОФИСТУЛОГРАФИЮ

эффекта от медикаментозной
терапии

Нет признаков сердечной недостаточности

Признаки сердечной недостаточности

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Есть эффект от медикаментозной
терапии

ХАРАКТЕР ЖИДКОСТИ

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

ПУНКЦИЯ (1)

ЖИДКОСТЬ ПРОЗРАЧНАЯ

Желательно определение белка, рН, глюкозы

Белок > 30 г/л; рН < 7,0; глюкоза < 40 мг/100 мл

НЕТ

ДА

Определение амилазы

Уровень амилазы выше
ее уровня в плазме крови

Продолжение
антибактериальной терапии,
наблюдение,
повторные посевы

Уточнение диагноза.
Возможно наличие острого панкреатита,
панкреонекроза, рака пищевода и др.

ПУНКЦИЯ (2)

ЖИДКОСТЬ СЛЕГКА МУТНАЯ

Центрифугирование, микроскопия осадка

Наличие атипичных клеток

Уточнение диагноза,
онкопоиск

Наличие большого количества
полиморфно-ядерных лейкоцитов

НЕТ

ДА

Продолжение
антибактериальной
терапии. Наблюдение.
Повторные посевы

Возможно пункционное лечение
с повторными посевами выпота

Быстрое накопление выпота,
приобретение им гнойного характера

Торакоцентез, дренирование плевральное полости.
Возможен постоянный или фракционный лаваж
плевральной полости.

ПУНКЦИЯ (3)

ЖИДКОСТЬ ИМЕЕТ ГНОЙНЫЙ ВИД

ПОСЕВ

Рост микрофлоры

НЕТ

ДА

Возможно пункционное лечение
с повторными посевами выпота

Быстрое накопление выпота,
приобретение им гнойного характера

Определение чувствительности
микрофлоры к антибиотикам

Коррекция антибактериальной
терапии

Торакоцентез, дренирование плевральной полости.
Возможен постоянный или фракционный лаваж плевральной полости.

полости с вторичной компрессией легочной ткани

плеврального экссудата и образование клеточного осадка при его центрифугировании
Низкое содержание глюкозы (менее 40 мг на 100 мл)
Снижение рН (менее 7,0)
При эмпиеме, вызванной перфорацией пищевода или панкреонекрозом, в экссудате определяется высокое содержание амилазы (R.W.Light, W.C.Ball, 1973)

КРИТЕРИИ ГНОЙНОГО ЭКССУДАТА

У 30% БОЛЬНЫХ С ВИЗУАЛЬНО ГНОЙНЫМ ХАРАКТЕРОМ ВЫПОТА
РОСТА ПАТОГЕННОЙ ФЛОРЫ В ПОСЕВАХ НЕ ОБНАРУЖИВАЮТ

ПЛЕВРЫ

У многих больных высевают 2 и более возбудителя
В последние годы все чаще анаэробные бактерии, которые
раньше находили, главным образом, при гнилостных эмпиемах,
осложнявших течение гангрены легкого

легких
Травма легкого
Ранения грудной клетки
Разрыв пищевода

Б. НЕПРЯМОЙ ПУТЬ
Поддиафрагмальный абсцесс
Острый панкреатит
Абсцессы печени
Паранефрит
Воспаление мягких тканей

ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

С. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА

числе гриппозных), АБСЦЕССОВ ЛЕГКОГО, ТУБЕРКУЛЕЗА

исходе пневмонии)
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЭМПИЕМЫ, как осложнения хирургической операции на органах грудной клетки или верхнего отдела брюшной полости
ПРОЧИЕ ВИДЫ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ:
ЭМПИЕМА С ДЕСТРУКЦИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ (при прорыве в плевральную полость субплеврально расположенных абсцессов легкого)
ПИОПНЕВМОТОРАКС (при прорыве в полость плевры внутрилегочного гнойника, сообщающегося с бронхом)
«ПРОСТАЯ ЭМПИЕМА» (при лимфогенном проникновении инфекции)
МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА (при гематогенном проникновении из внелегочных очагов)
СИМПАТИЧЕСКАЯ, ИЛИ СОДРУЖЕСТВЕННАЯ ЭМПИЕМА (при панкреатитах, паранефритах, поддиафрагмальном абсцессе, когда вовлекается диафрагма и диафрагмальная плевра)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (1)

- междолевые
- базальные, или парамедиастинальные
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ (при которых эмпиема ограничивается двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости (например, реберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и реберной)
ТОТАЛЬНЫЕ (захватывающие всю плевральную полость)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (2)

образование плеврального выпота
II. ФИБРИНОЗНО-ГНОЙНАЯ СТАДИЯ (7-21 СУТОК)
(при неадекватной терапии)
Нарастание количества бактерий, полиморфно-ядерных лейкоцитов и детрита в экссудате
Помутнение экссудата и быстрое образование гнойного выпота
Образование фибринозной пленки на поверхности париетальной и, особенно, висцеральной плевры с образованием сращений между листками плевры – сначала рыхлых, а затем все более плотных
III. СТАДИЯ ФИБРОЗНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (хроническая)
характеризуется образованием плотных шварт, покрывающих коллабированное легкое
Легкое становится неподвижным, перестает функционировать, в дальнейшем подвергается фиброзным изменениям (возникает плеврогенный цирроз легкого)
Возникновение абсцессов в соседних органах

СТАДИИ ГНОЙНОГО ПЛЕВРИТА

Спайки ограничивают распространение гноя по полости плевры
и способствуют возникновению осумкованности
Содержащийся в них гнойный экссудат становится густым
и самостоятельно не рассасывается
При отсутствии дренирования образуется многокамерная эмпиема

Переход одной стадии в другую у разных больных
имеет разную продолжительность

кишечника

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Усиление интоксикации и дыхательной
недостаточности в разгар пневмонии
подозрительно на эмпиему плевры

сердечно-сосудистой системы, печени и почек
Выраженные потери белка и электролитов, приводящие к волемическим и водно-электролитным расстройствам, уменьшению мышечной массы и похуданию.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (I)

правило, на фоне обширной деструкции легкого)
Больные вялые, апатичные, пониженного питания
Кожные покровы сухие
Лихорадка (ранее ремитирующего или интермитирующего характера) сменяется субфербилитетом или нормализуется (плохой прогностический признак)
Дистрофические изменения миокарда, печени, почек, надпочечников с выраженными нарушениями их функций
Активация свертывающей системы крови, увеличивающая опасность тромбообразования и эмболии (часто приводящие к смерти больных)

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (I)

относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины – 0,5 – 2,0

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

специфический неприятный запах
ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АСПИРИРО-
ВАННОЙ ЖИДКОСТИ
БАКТЕРИОСКОПИЯ МАЗКА
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ PH (МЕНЕЕ 7,2)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

высокое положение купола диафрагмы
Наличие жидкости на латерограмме (в положении пациента на больном боку) в виде полосы затемнения

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМ (I)

Если на латерограмме ширина полосы затемнения
более 10 мм, количество жидкости составляет более 200 мл
и ее можно получить шприцом при пункции

затемнения – линии Эллиса-Дамуазо (при отсутствии спаек)
Нарастание затемнения гемиторакса со смещением органов средостения в противоположную сторону
При бронхоплевральном свище – скопление воздуха в плевральной полости, с горизонтальным уровнем верхней границы выпота и коллабированием легкого

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМ (II)

энергии»
Антибактериальная терапия
Другие методы лечения

ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ

ЛЕЧЕНИЕ
I

КАПЕЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ В
ПОЛОСТЬ РАСТВОРОВ АНТИСЕПТИКОВ (ФУРАЦИЛЛИН,
ФУРАГИН-К, ДИОКСИДИН) С ДОБАВЛЕНИЕМ
ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ И
ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Я.Н. ШОЙХЕТ И СОАВТ., 1996

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
II

НЕСУЩИХ СВИЩИ БРОНХОВ с помощью различных обтураторов, вводимых при бронхоскопии, что способствует более эффективному промыванию плевры и расправлению соседних отделов легкого с последующей облитерацией плевральной полости

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (III)

ЛЕЧЕБНУЮ ВИДЕОПЛЕВРОСКОПИЮ (ТОРАКОСКОПИЮ), во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина
(H.Striffeler и соавт., 1994; В.А. Порханов, 1996; О.О. Ясногородский и соавт., 1997)

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (IV)

шварт, выполняют ДЕКОРТИКАЦИЮ ЛЕГКОГО с удалением висцеральной плевры, а при необходимости сочетая эту операцию с резекцией разрушенных отделов легкого

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (V)

ЭМПИЕМЭКТОМИЯ

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (VI)

(аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин Л-103), а также протеин, плазму и эритроцитарную массу (из расчета 1-2 г белка на 1 кг массы тела)
2. Введение «носителей энергии» (для утилизации вводимых белков)
жировые эмульсии
концентрированный раствор глюкозы
этиловый спирт
анаболические гормоны
витамины
клеточные катионы

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (I)

КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
По данным Г.И. Лукомского и М.Е. Алексеевой, общие белковые потери
у больных эмпиемой плевры составляют от 7 до 20 г азота в сутки,
что эквивалентно утрате 44-125 г белка или 300-500 г мышечной ткани

или крови (при положительных результатах посевов)
В качестве препаратов первого ряда до получения данных бактериологического исследования рекомендуются антибиотики цефалоспоринового ряда, особенно II и III поколения (активные как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной флоры)
Аминогликозиды
Современные препараты (монобактамы, карбопенемы) предпочтительнее у больных, получавших ранее цефалоспорины
Метронидазол

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (II)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса
в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы

повышению его иммунорезистентных возможностей)
Применение экстракорпорально стимулированных моноцитов, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (III)

ПРОЧИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

33%
Махов Н.И. и соавт. 1968 год - 24,5%
Лукомский Г.И. 1976 год - 30,9%

ЧАСТОТА ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ ЭМПИЕМ

БОЛЬНЫХ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

МАСКИ В ВИДЕ ПЕРВИЧНОГО ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЛЕГКОМ
ОТСУТСТВИЕ РЕГУЛЯРНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА ТЕЧЕНИЕМ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЭМПИЕМ, СХОДНОЙ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ПРИЧИНЫ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ
ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ