Ведение пациентов с кардиомегалией и сердечной недостаточностью

Август 2, 2022

Главная
Медицина
Ведение пациентов с кардиомегалией и сердечной недостаточностью

Содержание

2. Кардиомегалия (КМГ) – значительное увеличение размеров сердца за счет его дилатации и/или гипертрофии , накопления продуктов
3. ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КМГ Увеличение размеров сердца Нарушения ритма и проводимости Физикальные данные :расширение границ сердца,глухость тонов,ослабление
4. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КМГ ИБС :постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, аневризма сердца Артериальные гипертензии Пороки сердца(врожденные,приобретенные) Диффузные миокардиты
5. ДИАГНОСТИКА КМГ Расспрос – выяснение характера жалоб: одышка,утомляемость,слабость,снижение толерантности к физической нагрузке; тяжесть в правом подреберье,
6. ДИАГНОСТИКА КМГ Анамнез – следует уточнить : последовательность появления симптомов сердечной недостаточности ( изолированная лево-, правожелудочковая
7. ДИАГНОСТИКА КМГ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ : Осмотр – цианоз,акроцианоз,бледность, румянец щек,набухание шейных вен, пульсация сосудов или прекардиальной
8. ДИАГНОСТИКА КМГ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ : Перкуссия – расширение сосудистого пучка,расширение границ сердечной тупости Аускультация – глухость
9. ДИАГНОСТИКА КМГ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ : ОАК – диагностика анемии,полицитемии (ХОБЛ,синие ВПС),лейкоцитоз и ускорение СОЭ (инфекционный эндо-,миокардит,
10. ДИАГНОСТИКА КМГ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ : Рентгенография ОГК (конфигурация сердца, увеличение отдельных камер,сосуды ) – митральная,аортальная,шаровидная форма
11. ДИАГНОСТИКА КМГ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ : Эхокардиография – наиболее ценный неинвазивный метод диагностики ; обеспечивает точную оценку
12. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ Подтверждение кардиомегалии (определение увеличения камер,наличия дилятации или гипертрофии,оценка степени увеличения камер)
13. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ КМГ: Симптомы одышки,слабости,утомляемости Состояние функции желудочков сердца(ФВ), застойная
14. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ ПЛАНИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ : Профилактические меры: модификация образа жизни,лечение АГ,ИБС или
15. КАРДИОМИОПАТИИ EОК, 2008 «Кардиомиопатии – патология миокарда, при которой происходят его структурные или функциональные нарушения, не
16. КАРДИОМИОПАТИИ Виды (фенотипы) КМП 1.ГКМП (гипертрофическая КМП) 2.ДКМП (дилатационная КМП) 3.АДПЖ (аритмогенная дисплазия правого желудочка) 4.РКМП
17. Рекомендации ЕОК (2008) Все виды КМП подразделяются на : 1- Семейные (наследственные , генетические): а)неидентифицированный генный
18. 2- Несемейные (приобретенные , негенетические): а)Идиопатические б)Подтип заболевания: - Токсическая КМП - Эндокринная КМП - Алиментарная
19. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Гипертрофическая кардиомиопатия определяется наличием утолщенной МЖП, стенки левого желудочка, которая не объясняется аномальными условиями
20. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Рекомендации ESC по диагностике и лечению ГКМП 2014 ГКМП является преимущественно генетически обусловленным заболеванием
21. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ГКМП является основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) в молодом возрасте, в том числе
22. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или в редких случаях правого
23. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
24. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
25. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
26. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
27. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Патофизиология ГКМП включает 4 взаимосвязанных процесса: 1- Обструкция выносящего тракта левого желудочка 2- Диастолическая
28. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ КЛИНИКА: В 25% - бессимптомное течение Одышка при нагрузке (90%), ортопноэ; Синдром стенокардии (70-80%);
29. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ОБЪЕКТИВНО: сильный, приподнимающий сердечный толчок, который несколько смещен влево двойной, тройной и даже четверной
30. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ДИАГНОСТИКА : ДНК-диагностика с использованием полимеразной цепной реакции Генетическое тестирование родственников первой степени родства
31. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
32. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Утолщение стенки ЛЖ или МЖП>15мм
33. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: b-адреноблокаторы Удлиняют диастолу и наполнение-расслабление ЛЖ Препараты выбора при обструктивной и необструктивной
34. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Интервенционные методы лечения ГКМП Чрезаортальная септальная миэктомия (процедура Морро) «золотой» стандарт для уменьшения обструкции
35. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Чрезкожная транслюминальная алкогольная септальная абляция Может быть выбором у высоко симптоматичных взрослых больных с
36. ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ(ДКМП) Заболевание сердечной мышцы, характеризующееся дилатацией и нарушением сократительной способности левого желудочка или обоих желудочков
37. ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Дилатационные кардиомиопатии составляют 9% от всех случаев сердечной недостаточности. Частота заболеваний дилатационной кардиомиопатией от
38. КЛИНИКА ДКМП Симптомы: сердцебиение, синкопе, слабость, одышка, снижение толерантности к физ.нагрузкам и внезапная сердечная смерть. –
39. КЛИНИКА ДКМП Физикальные изменения Осмотр,пальпация: Набухание, пульсация яремных вен Верхушечный толчок разлитой, смещен влево Тахипноэ, ортопноэ
40. ДИАГНОСТИКА ДКМП ЭКГ – специфических изменений нет -Желудочковые аритмии -Мерцательная аритмия -Нарушения проводимости -Полная блокада левой
41. ДИАГНОСТИКА ДКМП Кардиомегалия (КТИ > 50%) Застойные явления в легких
42. ДИАГНОСТИКА ДКМП Дилатация полостей сердца ФВ Признаки легочной гипертензии Гипокинез стенок Отсутствуют данные в пользу ИБС,
43. ДИАГНОСТИКА ДКМП Радионуклидные методы Могут использоваться для оценки размеров камер сердца, сократимости левого и правого желудочков,
44. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДКМП • Системная артериальная гипертензия (> 160/100 мм рт.ст.) • Ишемическая болезнь сердца (50%
45. ЛЕЧЕНИЕ ДКМП 1- Устранение факторов ,способных усугублять дисфункцию миокарда 2- Медикаментозное лечение: - лечение СН -
46. МИОКАРДИТЫ Поражение сердечной мышцы воспалительного характера, которое обусловлено непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы влиянием целого
47. ЭТИОЛОГИЯ МИОКАРДИТОВ Бактерии Рикетсии и спирохеты Вирусы Простейшие Грибы Паразитарные инфекции Дефицитные состояния ( гипофосфатемия, гипомагниемия,
48. ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ МИОКАРДИТАХ Коксаки группы А и В, ЕСНО, Гриппа А и Б, Герпеса (герпес-вируса
49. МИОКАРДИТЫ ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ Легкое - преимущественно очаговый, без дилатации полостей, систолической дисфункции, потенциально опасных аритмий СН0-1
50. ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ 1 - КРИТЕРИИ ВОСПАЛЕНИЯ, ИНФЕКЦИИ: Слабость, гипертермия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка Традиционные
51. ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ 2 – КРИТЕРИИ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА: Клинические- кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца симптомы СН
52. ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ Нью-Йоркская Ассоциация кардиологов Предшествующая инфекция,доказанная клинически и лабораторно или другая причина (аллергия,токсины,лекарства,ожоги и др.)
53. ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ 1 - Этиотропное лечение Антибактериальные,противовирусные,противопаразитарные препараты 2 – Патогенетическое лечение Нестероидные противовоспалительные препараты Глюкокортикостероиды
54. Экссудативный перикардит Кроме экссудата может быть транссудат (гидроперикард), гной (пиоперикард), кровь (гемоперикард) Боль за грудиной Синусовая
55. Экссудативный перикардит Увеличение печени, отеки, асцит ( в результате сдавления экссудатом нижней полой вены) Выбухание грудной
56. Выраженность перикардиального выпота Незначительный Умеренный 10-20 мм Выраженный ≥ 20 мм
60. Тампонада сердца Тахикардия, резко выраженная одышка, набухание яремных вен, снижение АД вплоть до коллапса, парадоксальный пульс-значительное
62. Показания для перикардиоцентеза - тампонада сердца, - большой объем жидкости (расхождение листков более 10 мм), -
63. ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СН) Основные цели: 1 – снижение смертности !!! 2 – устранение симптомов СН
64. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СН Выявление и устранение провоцирующих факторов Нормализация сердечного выброса Устранение задержки жидкости в
65. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СН Немедикаментозные (модификация образа жизни) Фармакотерапия (игибиторы АПФ или БРА, б-блокаторы,антагонисты альдостерона , диуретики,сердечные
66. Фармакотерапия СН 1 – ПРЕПАРАТЫ, ДОКАЗАВШИЕ СПОСОБНОСТЬ К СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИМЕННО ПРИ ХСН а)
69. Ингибиторы АПФ, рекомендованные Российским кардиологическим обществом Эналаприл 2,5×2 - 20×2 Каптоприл 6,25×3 - 50×3 Фозиноприл 5×1
70. ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ 1. Отменить активную диуретическую терапию или снизить дозу диуретиков в течение 24
71. Рекомендации ЕОК. БРА II с доказанным влиянием на прогноз Кандесартан от 4 - 8 мг 1
72. Рекомендации ЕОК. β – блокаторы с доказанным влиянием на прогноз Бисопролол От 1,25 мг 1 раз
73. Особенности использования ß-блокаторов Всем пациентам с проявлениями ХСН, обусловленной ИБС или ДКМП, при уровне ФВ При
74. Рекомендации ЕОК. Антагонисты альдостерона Эплеренон От 25 мг 1 р/ сутки до 50 мг 1 р/
75. Рекомендации ЕОК. Антагонисты альдостерона Противопоказаны: уровень К >5,0 ммоль/л, креатинин >220 мкмоль/л, прием других калийсберегающих диуретиков,
76. ИВАБРАДИН – стандартный препарат для лечения ХСН Пересмотр европейских рекомендаций по СН (2012): Ивабрадин должен быть
77. Показания для использования диуретиков: Устранение клинических симптомов задержки жидкости. Способствуют повышению толерантности к физической нагрузке. Профилактический
78. Дозы диуретиков в активной фазе терапии СН Фуросемид от 20 – 40мг до 40 - 240
79. АРНИ Ингибиторы неприлизин/ангиотензиновых рецепторов – САКУБИТРИЛ/ВАЛЬСАРТАН Применяется как альтернатива ингибиторам АПФ при ХСН 2-3 ст и
80. «Сердечная недостаточность является достаточно серьезным и даже опасным заболеванием, но этот диагноз звучит не обязательно как
82. Скачать презентацию

Слайд 2

Кардиомегалия (КМГ) – значительное увеличение размеров сердца за счет его дилатации

и/или гипертрофии , накопления продуктов нарушенного обмена веществ или развития неопластических процессов.
Обычно проявляется симптомами сердечной недостаточности , нарушениями ритма и проводимости.

Слайд 3

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КМГ
Увеличение размеров сердца
Нарушения ритма и проводимости
Физикальные данные :расширение

границ сердца,глухость тонов,ослабление 1-го тона на верхушке,пресистолический ритм галопа, дополнительные 3-й и 4-й тоны, шумы регургитации
Признаки основного заболевания, приведшего к КМГ

Слайд 4

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КМГ
ИБС :постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, аневризма сердца
Артериальные гипертензии

Пороки сердца(врожденные,приобретенные)
Диффузные миокардиты
Первичные и вторичные кардиомиопатии
Перикардиты
Опухоли сердца
«Спортивное» сердце

Слайд 5

ДИАГНОСТИКА КМГ
Расспрос – выяснение характера жалоб: одышка,утомляемость,слабость,снижение толерантности к физической нагрузке;

тяжесть в правом подреберье, периферические отеки, боли в грудной клетке (стенокардия или кардиалгия), сердцебиение,перебои ;

Слайд 6

ДИАГНОСТИКА КМГ
Анамнез – следует уточнить : последовательность появления симптомов сердечной недостаточности

( изолированная лево-, правожелудочковая или сразу тотальная ), эпизоды повышения АД, ранее перенесенная острая ревматическая лихорадка, выявленные в детстве шумы в сердце, ранее перенесенный инфаркт миокарда, боли в сердце в прошлом, наличие тяжелого сахарного диабета, связь с перенесенной инфекцией,вакцинацией, употреблением алкоголя,лекарств, отягощенный семейный анамнез .

Слайд 7

ДИАГНОСТИКА КМГ
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ :
Осмотр – цианоз,акроцианоз,бледность, румянец щек,набухание шейных вен,

пульсация сосудов или прекардиальной области, расширенная венозная сеть , увеличение живота,ортопноэ;
Пальпация – оценка пульса (медленный, малый или высокий,быстрый,большой; дефицит пульса),дрожание грудной клетки, смещение верхушечного толчка влево ;
Измерение АД – нормальное,гипертензия, высокое пульсовое АД

Слайд 8

ДИАГНОСТИКА КМГ
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ :
Перкуссия – расширение сосудистого пучка,расширение границ сердечной тупости
Аускультация

– глухость тонов,ослабление 1-го тона, протодиастолический или пресистолический ритм галопа, дополнительные 3-й или 4-й тоны, шумы регургитации,нарушение ритма сердца;

Слайд 9

ДИАГНОСТИКА КМГ
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ :
ОАК – диагностика анемии,полицитемии (ХОБЛ,синие ВПС),лейкоцитоз и ускорение

СОЭ (инфекционный эндо-,миокардит, экссудативный перикардит)
Глюкоза крови и мочи – сахарный диабет
Липидограмма – ИБС,атеросклероз аорты
С-РБ – эндо-,миокардит,СЗСТ
Антинуклеарный и ревматоидный факторы – СЗСТ
Бактериальный посев крови – инфекционный эндокардит
Т-3,Т-4, ТТГ – гипо-,гипертиреоз
Мочевина,креатинин,электролиты крови - ХПН

Слайд 10

ДИАГНОСТИКА КМГ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ :
Рентгенография ОГК (конфигурация сердца, увеличение отдельных камер,сосуды )

– митральная,аортальная,шаровидная форма сердца;
ЭКГ – изменения неспецифичны и разнообразны (гипертрофия камер сердца, нарушения ритма и проводимости, рубцовые изменения)

Слайд 11

ДИАГНОСТИКА КМГ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ :
Эхокардиография – наиболее ценный неинвазивный метод диагностики ;

обеспечивает точную оценку морфологических изменений камер и клапанов сердца,особенности движений створок,наличие утолщений и кальциноза, нарушения гемодинамики,признаки легочной гипертензии,повышение КДД в ЛЖ,толщину стенок , асимметричность гипертрофии или симметричность,зоны гипо- и акинезии.

Слайд 12

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ
Подтверждение кардиомегалии (определение увеличения камер,наличия дилятации

или гипертрофии,оценка степени увеличения камер)
Установление причины КМГ
Оценка функциональной значимости
Планирование терапевтической тактики

Слайд 13

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ КМГ:
Симптомы одышки,слабости,утомляемости
Состояние функции

желудочков сердца(ФВ), застойная сердечная недостаточность
Определение ФК СН по NYHA

Слайд 14

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ
ПЛАНИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ :
Профилактические меры: модификация образа

жизни,лечение АГ,ИБС или другого основного заболевания
Медикаментозная терапия: ингибиторы АПФ (или сартаны), бета-блокаторы, диуретики, нитраты, антиагреганты, антикоагулянты, сердечные гликозиды, антиаритмические,
Хирургическое лечение

Слайд 15

КАРДИОМИОПАТИИ
EОК, 2008 «Кардиомиопатии – патология миокарда, при которой происходят его структурные

или функциональные нарушения, не обусловленные ИБС, АГ, клапанными пороками и врожденными заболеваниями сердца»

Слайд 16

КАРДИОМИОПАТИИ
Виды (фенотипы) КМП
1.ГКМП (гипертрофическая КМП)
2.ДКМП (дилатационная КМП)
3.АДПЖ (аритмогенная дисплазия правого

желудочка)
4.РКМП (рестриктивная КМП)
5.Неклассифицированные:
Некомпактный миокард
Стресс-индуцированная (КМП Такотсубо)

Слайд 17

Рекомендации ЕОК (2008)
Все виды КМП подразделяются на :
1- Семейные (наследственные ,

генетические): а)неидентифицированный генный дефект б)подтип заболевания (в т.ч. с известной мутацией генов, болезни метаболизма, нарушения накопления гликогенеза, нарушения метаболизма жирных кислот, лизосомальные болезни.)

Слайд 18

2- Несемейные (приобретенные , негенетические): а)Идиопатические б)Подтип заболевания: - Токсическая КМП

- Эндокринная КМП - Алиментарная (нутритивные) КМП (дефицит тиамина, селена, гипофосфатемия, гипокальциемия) - Алкогольная КМП - Тахикардиопатия - Перипортальная КМП - «Спортивное» сердце - КМП у детей, матери которых болеют инсулинзависимым сахарным диабетом - Воспалительная КМП

Слайд 19

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Гипертрофическая кардиомиопатия определяется наличием утолщенной МЖП, стенки левого желудочка, которая

не объясняется аномальными условиями нагрузки.
Распространенность ГКМП у взрослых составляет 0,02-0,23%, у детей – неизвестна, ежегодная заболеваемость составляет примерно 0,3-0,5 чел на 100000 населения (0,005-0,07%). В большинстве исследований отмечен небольшой мужской перевес, распространенность ГКМП в различных расовых групп аналогична.

Слайд 20

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Рекомендации ESC по диагностике и лечению ГКМП 2014
ГКМП является преимущественно

генетически обусловленным заболеванием мышцы сердца, характеризующимся комплексом специфических морфо-функциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых, жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.
Синонимы ГКМП
Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
Мышечный субаортальный стеноз
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Слайд 21

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ГКМП является основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) в молодом

возрасте, в том числе у спортсменов.
По данным патологоанатомических вскрытий у спортсменов, умерших в результате ВСС, почти в 36% случаев смерть может быть обусловлена невыявленной или скрыто протекающей ГКМП.

Слайд 22

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или

в редких случаях правого желудочка, чаще ассиметрического характера за счёт утолщения МЖП, с частым развитием обструкции выходного тракта ЛЖ при отсутствии известных причин (артериальная гипертония, пороки и специфические заболевания сердца).

Слайд 23

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Слайд 24

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Слайд 25

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Слайд 26

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Слайд 27

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Патофизиология ГКМП включает 4 взаимосвязанных процесса:
1- Обструкция выносящего тракта левого

желудочка
2- Диастолическая дисфункция
3- Миокардиальная ишемия
4- Митральная регургитация

Слайд 28

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
КЛИНИКА:
В 25% - бессимптомное течение
Одышка при нагрузке (90%), ортопноэ;
Синдром стенокардии

(70-80%);
Синкопе (20%), пресинкопе (50%)
усиление обструкции при увеличении сократимости, связанной с нагрузкой;
Нарушения ритма сердца (90%)
ТЭ осложнения (при ФП)
Внезапная сердечная смерть

Слайд 29

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ОБЪЕКТИВНО:
сильный, приподнимающий сердечный толчок, который несколько смещен влево
двойной, тройной и

даже четверной толчок в области верхушки сердца
pulsus alternans
систолический шум выброса, с эпицентром на верхушке или в 3-4-м межреберье слева у края грудины, «ромбовидный» характер систолического шума

Слайд 30

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ДИАГНОСТИКА :
ДНК-диагностика с использованием полимеразной цепной реакции
Генетическое тестирование родственников

первой степени родства для тестирования риска развития ГКМП
ЭКГ и СМ ЭКГ
Р-графия ОГК, ЭхоКГ, МРТ
Нагрузочные тесты
КАГ

Слайд 31

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Слайд 32

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Утолщение стенки ЛЖ или МЖП>15мм

Слайд 33

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
b-адреноблокаторы
Удлиняют диастолу и наполнение-расслабление ЛЖ
Препараты выбора при обструктивной и

необструктивной формах
Уменьшают потребность миокарда в кислороде
Не показано влияние на уменьшение риска ВСС
Верапамил (480 мг)
Улучшает диастолическую функцию ЛЖ
Уменьшают симптомы (особенно загрудинную боль)
Дизопирамид
Используется в комбинации с b-блокаторами
Отрицательный инотропный эффект
Диуретики
Амиодарон, Соталол (для лечения нарушений ритма сердца)

Слайд 34

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Интервенционные методы лечения ГКМП
Чрезаортальная септальная миэктомия (процедура Морро)
«золотой» стандарт

для уменьшения обструкции выносящего тракта ЛЖ и для взрослых, и для детей.

Слайд 35

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Чрезкожная транслюминальная алкогольная септальная абляция
Может быть выбором у высоко

симптоматичных взрослых больных с обструкцией выносящего тракта ЛЖ, рефрактерных к медикаментозной терапии и если другие мероприятия для них нежелательны

Слайд 36

ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ(ДКМП)
Заболевание сердечной мышцы, характеризующееся дилатацией и нарушением сократительной способности левого

желудочка или обоих желудочков сердца (ВОЗ).

Слайд 37

ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Дилатационные кардиомиопатии составляют 9% от всех случаев сердечной недостаточности. Частота

заболеваний дилатационной кардиомиопатией от 3 до 10 случаев на 100 000 человек.
Болеют чаще мужчины, манифестация заболевания от 20 до 50 лет
ЕОК (2008 г) Диагноз ДКМП обоснован: Дилатация и нарушение сократимости ЛЖ при отсутствии ИБС, клапанной патологии, гипертензии.

Слайд 38

КЛИНИКА ДКМП
Симптомы: сердцебиение, синкопе, слабость, одышка, снижение толерантности к физ.нагрузкам и

внезапная сердечная смерть.
– Симптомы ДКМП чаще всего появляются от 30 до 40 лет
Клинические проявления ДКМП связаны с:
– Прогрессирующей ХСН
– Снижением сердечного выброса
– Желудочковыми и наджелудочковыми НРС
– Нарушениями проводимости
– Тромбоэмболиями, в т.ч. ТЭЛА и ОНМК
– Внезапная смерть или смерть от сердечной недостаточности
Внезапная смерть может наступить до развития ХСН-3

Слайд 39

КЛИНИКА ДКМП
Физикальные изменения
Осмотр,пальпация:
Набухание, пульсация яремных вен
Верхушечный толчок разлитой, смещен влево
Тахипноэ, ортопноэ
Отеки,

анасарка
Перкуссия: расширение границ сердца влево, вправо
Аускультация:
Сердце - шумы регургитации:
– митральной или митрально-трикуспидальной
Ритм галопа
Часто аритмия (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия)
Легкие – хрипы: влажные, застойные

Слайд 40

ДИАГНОСТИКА ДКМП
ЭКГ – специфических изменений нет
-Желудочковые аритмии
-Мерцательная аритмия
-Нарушения проводимости
-Полная блокада левой

ножки п.Гиса
-Неспецифические изменения ST – T
-Нет нарастания амплитуды зубца R в V1 - V4

Слайд 41

ДИАГНОСТИКА ДКМП
Кардиомегалия (КТИ > 50%)
Застойные явления в легких

Слайд 42

ДИАГНОСТИКА ДКМП
Дилатация полостей сердца
ФВ < 40%
Признаки легочной гипертензии
Гипокинез стенок
Отсутствуют данные в

пользу ИБС, пороков и других заболеваний сердца
Признаки диссинхронии миокарда

Слайд 43

ДИАГНОСТИКА ДКМП
Радионуклидные методы
Могут использоваться для оценки размеров камер сердца, сократимости

левого и правого желудочков, диссинхронии, очаговых изменений. Диф. диагноз с ИБС. Позволяют провести раннюю диагностику зон поражения и выполнить биопсию из этих зон
МРТ и МСКТ
1. Диф. диагностика с другими кардиомиопатиями: АДПЖ, эндокардиальным фиброэластозом, амилоидозом, саркоидозом, миокардитом, между инфильтративной и воспалительной КМП.
2. Выявление пациентов с высоким риском внезапной смерти (с обширными зонами фиброза).
КВГ
Выявляются интактные артерии. Инвазивное измерение параметров
Эндомиокардиальная биопсия

Слайд 44

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДКМП
• Системная артериальная гипертензия (> 160/100 мм рт.ст.)

• Ишемическая болезнь сердца (50% коронарный стеноз в одном или нескольких сосудах при коронароангиографии)
• Злоупотребление алкоголем (> 40 г / день для женщин,> 80 г / день для мужчин)
• Системные заболевания соединительной ткани
• Специфические заболевания перикарда
• Врожденные пороки сердца
• Приобретенные пороки сердца
• Легочное сердце

Слайд 45

ЛЕЧЕНИЕ ДКМП
1- Устранение факторов ,способных усугублять дисфункцию миокарда
2- Медикаментозное лечение:
- лечение

СН
- лечение и профилактика аритмий/ внезапной смерти
- профилактика ТЭ
3- Хирургическое лечение

Слайд 46

МИОКАРДИТЫ
Поражение сердечной мышцы воспалительного характера, которое обусловлено непосредственным или опосредованным через

иммунные механизмы влиянием целого ряда факторов и ассоциировано с нарушением механической или электрической функций сердца.
Истинная частота миокардита в популяции неизвестна.
Причина внезапной смерти.
Клинические симптомы колеблются от субклинического заболевания до внезапной смерти при впервые начавшейся пердсердной или желудочковой аритмии, полной сердечной блокады или острых симптомов, напоминающих инфаркт миокарда.
В большинстве исследований указывается на преобладание болезни у мужчин.

Слайд 47

ЭТИОЛОГИЯ МИОКАРДИТОВ
Бактерии
Рикетсии и спирохеты
Вирусы
Простейшие
Грибы
Паразитарные инфекции
Дефицитные состояния ( гипофосфатемия, гипомагниемия, гипокальциемия, недостаток

карнитина, селена
Аллергические и токсикоаллергические реакции
Действие некоторых лекарственных препаратов и кардиотоксических факторов
Аутоиммунные заболевания
Ожоговая болезнь
Состояние после трансплантации

Слайд 48

ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ МИОКАРДИТАХ
Коксаки группы А и В, ЕСНО, Гриппа А

и Б, Герпеса (герпес-вируса 6 типа), цитомегаловирус, Эпштейна-Барра, парвовирус В 19, коронавирус, арбовирус, вирусы гепатита В, С, D, ВИЧ, эпидемического паротита, полимиелита.
В европейской популяции самым частым вирусным геномом, определяющимся в биоптатах миокарда, является парвовирус B-19 и вирус герпеса человека - 6 .
Из бактериальных агентов наибольшее значение в последние годы приобретают внутриклеточные возбудители (род Chlamidia).

Слайд 49

МИОКАРДИТЫ
ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ
Легкое - преимущественно очаговый, без дилатации полостей, систолической дисфункции, потенциально

опасных аритмий СН0-1 ст.
Средней тяжести - очаговый или диффузный с начальной дилатацией, умеренным нарушением сократимости ЛЖ, без злокачественных аритмий
Тяжелое - диффузный миокардит с кардиомегалией, систолической дисфункцией, опасными для жизни нарушениями ритма и проводимости

Слайд 50

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ
1 - КРИТЕРИИ ВОСПАЛЕНИЯ, ИНФЕКЦИИ:
Слабость, гипертермия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз,

повышение С-реактивного белка
Традиционные микробиологичесие и серологические реакции (положительнае реакции нейтрализации, связывания комплимента, гемаглютинации) имеют значение только для диагностики невирусных миокардитов
В верификации вирусных миокардитов- иммуногистохимическое исследование биоптатов, ПЦР-диагностика

Слайд 51

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ
2 – КРИТЕРИИ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА:
Клинические- кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе

сердца симптомы СН на фоне инфекции, аллергии или другого основного заболевания, ослабление I(II) тона, систолический шум на верхушке, увеличение границ сердца
ЭКГ- тахикардия, брадикардия, аритмии, блокады, снижение вольтажа, нарушения реполяризации , увеличение QT
ЭхоКГ-дилатация полостей,< ФВ, гипокинезия миокарда, увеличение толщины стенок, жидкость в полости перикарда, регургитация на клапанах, наличие тромбов в полостях
Биохимические- повышение уровня сердечных тропонинов, МВ КФК, ЛДГ, титров антимиокардиальных антител (к сарколеммальным и миофибриллярным белкам кардиомиоцитов)

Слайд 52

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ
Нью-Йоркская Ассоциация кардиологов
Предшествующая инфекция,доказанная клинически и лабораторно или другая причина

(аллергия,токсины,лекарства,ожоги и др.)
Синусовая тахикардия
Ослабление 1 тона
Ритм галопа
Увеличение размеров сердца
Застойная сердечная недостаточность
Патологические изменения ЭКГ
Повышение активности сыворот.ферментов или изоферментов

Слайд 53

ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ
1 - Этиотропное лечение
Антибактериальные,противовирусные,противопаразитарные препараты
2 – Патогенетическое лечение
Нестероидные противовоспалительные

препараты
Глюкокортикостероиды (при тяжелом течении)
Иммуносупрессорные препараты (резервная терапия)
3 – Симптоматическое лечение
Лечение СН
Лечение нарушений ритма и проводимости
Профилактика и лечение ТЭ

Слайд 54

Экссудативный перикардит
Кроме экссудата может быть транссудат (гидроперикард), гной (пиоперикард), кровь (гемоперикард)
Боль

за грудиной
Синусовая тахикардия
Субфебрильная лихорадка
Выраженная постоянная одышка
Вынужденное положение с наклоном туловища вперед
Шум трения перикарда, исчезающий при накоплении выпота

Слайд 55

Экссудативный перикардит
Увеличение печени, отеки, асцит ( в результате сдавления экссудатом нижней

полой вены)
Выбухание грудной клетки в области проекции сердца
Расширение границ сердца,рентгенологически шаровидное сердце, ослабление пульсации
Глухость тонов, ослабление или исчезновение верхушечного толчка
Снижение АД. Низкое пульсовое давление
ЭКГ-элевация сегмента ST в стандартных и грудных отведениях, снижение вольтажа по мере накопления выпота
Наличие жидкости в полости перикарда (ЭхоКГ, КТ, МРТ)

Слайд 56

Выраженность перикардиального выпота
Незначительный < 10 мм
Умеренный 10-20 мм
Выраженный ≥ 20 мм

Слайд 57

Слайд 58

Слайд 59

Слайд 60

Тампонада сердца
Тахикардия, резко выраженная одышка, набухание яремных вен, снижение АД вплоть

до коллапса, парадоксальный пульс-значительное (>10 мм.рт.ст) снижение САД на вдохе.
ЭхоКГ: уменьшение диастолического ЛЖ на вдохе, выраженные дыхательные изменения скорости потока через митральный и трикуспидальный клапан или дыхательные изменения выброса ЛЖ

Слайд 61

Слайд 62

Показания для перикардиоцентеза
- тампонада сердца,
- большой объем жидкости (расхождение

листков более 10 мм),
- рецидивирующий, хронический выпот неуточненной этиологии
- подозрение на туберкулезный, гнойный, неопластический перикардит

Слайд 63

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СН)
Основные цели:
1 – снижение смертности !!!
2 – устранение

симптомов СН
3 – замедление прогрессирования СН
4 – улучшение качества жизни
5 – уменьшение госпитализаций
6 – улучшение прогноза

Слайд 64

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СН
Выявление и устранение провоцирующих факторов
Нормализация сердечного выброса
Устранение задержки

жидкости в организме
Снижение периферического напряжения
Снижение симпатоадреналовых влияний
Улучшение кровоснабжения и метаболизма миокарда

Слайд 65

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СН
Немедикаментозные (модификация образа жизни)
Фармакотерапия (игибиторы АПФ или БРА, б-блокаторы,антагонисты

альдостерона , диуретики,сердечные гликозиды,ивабрадин , антикоагулянты,антиаритмические,статины, кардиометаболические препараты)
Механические (торакоцентез,парацентез, диализ,ультрафильтрация)
Хирургические (пейсмекеры,имплантация КД ,коронарная реваскуляризация, трансплантация сердца)

Слайд 66

Фармакотерапия СН
1 – ПРЕПАРАТЫ, ДОКАЗАВШИЕ СПОСОБНОСТЬ К СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ИМЕННО ПРИ ХСН
а) применяемые у всех больных (ингибиторы АПФ или БРА, б-блокаторы, ивабрадин, антагонисты альдостерона, АРНИ);
б) применяемые в определенных клинических ситуациях (диуретики, сердечные гликозиды, ивабрадин, антикоагулянты);
2 – ПРЕПАРАТЫ, НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ ПРИ ХСН,УЛУЧШАЮЩИЕ СИМПТОМЫ В ОПРЕДЕЛЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ (антиаритмические, блокаторы кальциевых каналов, статины,антиагреганты, цитопротекторы,вазодилятаторы)

Слайд 67

Слайд 68

Слайд 69

Ингибиторы АПФ, рекомендованные Российским кардиологическим обществом
Эналаприл 2,5×2 - 20×2
Каптоприл 6,25×3 -

50×3
Фозиноприл 5×1 - 20×1
Периндоприл 2×1 - 8×1
Лизиноприл 2,5×1 - 20×1
Рамиприл 2,5×2 - 5×2
Спираприл 3×1 - 6×1
Трандолаприл 1×1 - 4×1
Хинаприл 5×1 - 40×1
Зофеноприл 7,5×1 - 30×1

Слайд 70

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ
1. Отменить активную диуретическую терапию или снизить дозу

диуретиков в течение 24 час.
2.Отменить или снизить дозу системных вазодилататоров.
3.Не начинать лечение при АД < 90 мм.рт.ст., К плазмы > 5,0 ммоль/л, креатинина > 220 мкмоль/л.
4. Контроль АД, К плазмы, креатинина после каждого повышения дозы, затем 1 р. в 3 мес.
5. Снижение СКФ на 15-30% не требует коррекции дозы, 30-50% - доза д.б. снижена в 2 раза, >50% - отмена препарата

Слайд 71

Рекомендации ЕОК. БРА II с доказанным влиянием на прогноз
Кандесартан от 4 -

8 мг 1 р/сутки до 32 мг 1 р/сутки
Вальсартан от 20 - 40 мг 2 р/сутки до 160 мг 2 р/сутки
Лозартан от 50 мг 1 р/сутки до 150 мг 1р /сутки

Слайд 72

Рекомендации ЕОК. β – блокаторы с доказанным влиянием на прогноз
Бисопролол
От 1,25

мг 1 раз в сутки до 10 мг 1 раз сутки
Карведилол
От 3,125 мг 2 раза в сутки до 25 – 50 мг 2 раза в сутки
Метопролола сукцинат
От 12,5 мг 1 раз в сутки до 200 мг 1 раз в сутки
Небиволол
От 1,25 мг 1 раз в сутки до 10 мг 1 раз в сутки

Слайд 73

Особенности использования ß-блокаторов
Всем пациентам с проявлениями ХСН, обусловленной ИБС или ДКМП,

при уровне ФВ<40%.
При ФВ<25% предпочтение имеет карведилол.
Начало лечения после коррекции гиперволемического состояния.
Индивидуальное титрование, стремление к достижению целевых доз.

Слайд 74

Рекомендации ЕОК. Антагонисты альдостерона
Эплеренон
От 25 мг 1 р/ сутки до

50 мг 1 р/ сутки
Спиронолактон
От 25 мг 1 р/сутки до 25 – 50мг 1 р/сутки

Слайд 75

Рекомендации ЕОК. Антагонисты альдостерона
Противопоказаны: уровень К >5,0 ммоль/л, креатинин >220 мкмоль/л,

прием других калийсберегающих диуретиков, одновременный прием ИАПФ и БРА II.
Лечение под контролем уровня калия и креатинина
Начальная дозировка -12,5-25 мг ( у пациентов не получающих ИАПФ или БРА –50 мг).
Терапевтическая дозировка – 25-75 мг ( у пациентов не получающих ИАПФ или БРА – 100-150 мг).

Слайд 76

ИВАБРАДИН – стандартный препарат для лечения ХСН
Пересмотр европейских рекомендаций по СН

(2012):
Ивабрадин должен быть добавлен к получаемой терапии ХСН каждому пациенту с ХСН II-IV ф.к. и ФВ ЛЖ <35%, ЧСС≥70 уд/мин, синусовым pитмом.
ЧСС признана обязательным рутинным параметром, который определяет дальнейшую тактику
Ивабрадин улучшает исходы у больных ХСН

Слайд 77

Показания для использования диуретиков:
Устранение клинических симптомов задержки жидкости. Способствуют повышению толерантности

к физической нагрузке.
Профилактический прием гемодинамически стабильным пациентам со склонностью к гиперволемии.

Слайд 78

Дозы диуретиков в активной фазе терапии СН
Фуросемид от 20 – 40мг

до 40 - 240 мг
Торасемид от 5 – 10 мг до 10 – 100 мг
Гидрохлортиазид от 12,5-25 мг до 25-100 мг
Индапамид от 2,5 мг до 2,5 - 5 мг
Спироналоктон от 12,5-25 мг в сочетании с ИАПФ или БРА II до 25-75 мг в сочетании с ИАПФ или БРА II,
от 50 мг - без ИАПФ или БРА II до 100-150 мг без ИАПФ или БРА II

Слайд 79

АРНИ
Ингибиторы неприлизин/ангиотензиновых рецепторов – САКУБИТРИЛ/ВАЛЬСАРТАН
Применяется как альтернатива ингибиторам АПФ при

ХСН 2-3 ст и неэффективности лечения и-АПФ + б-блокаторы +АМКР
ЮПЕРИО 100 – 200 мг 2 раза в сутки

Слайд 80

«Сердечная недостаточность является достаточно серьезным и даже опасным заболеванием, но этот

диагноз звучит не обязательно как смертельный приговор. Чем скорее будет поставлен диагноз и начато лечение, тем более вероятно, что Вы восстановите свои силы и здоровье, а Ваша старость не будет омрачена видом из больничного окна»
Heart owner’s handbook .Texas Heart Institute, 1998

Ведение пациентов с кардиомегалией и сердечной недостаточностью

Содержание

Кардиомегалия (КМГ) – значительное увеличение размеров сердца за счет его дилатации

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КМГУвеличение размеров сердцаНарушения ритма и проводимости Физикальные данные :расширение

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КМГИБС :постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, аневризма сердца Артериальные гипертензии

ДИАГНОСТИКА КМГРасспрос – выяснение характера жалоб: одышка,утомляемость,слабость,снижение толерантности к физической нагрузке;

ДИАГНОСТИКА КМГАнамнез – следует уточнить : последовательность появления симптомов сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА КМГОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ : Осмотр – цианоз,акроцианоз,бледность, румянец щек,набухание шейных вен,

ДИАГНОСТИКА КМГОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ :Перкуссия – расширение сосудистого пучка,расширение границ сердечной тупостиАускультация

ДИАГНОСТИКА КМГЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ :ОАК – диагностика анемии,полицитемии (ХОБЛ,синие ВПС),лейкоцитоз и ускорение

ДИАГНОСТИКА КМГИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ :Рентгенография ОГК (конфигурация сердца, увеличение отдельных камер,сосуды )

ДИАГНОСТИКА КМГИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ :Эхокардиография – наиболее ценный неинвазивный метод диагностики ;

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ Подтверждение кардиомегалии (определение увеличения камер,наличия дилятации

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ КМГ: Симптомы одышки,слабости,утомляемостиСостояние функции

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГПЛАНИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ :Профилактические меры: модификация образа

КАРДИОМИОПАТИИ EОК, 2008 «Кардиомиопатии – патология миокарда, при которой происходят его структурные

КАРДИОМИОПАТИИ Виды (фенотипы) КМП1.ГКМП (гипертрофическая КМП)2.ДКМП (дилатационная КМП)3.АДПЖ (аритмогенная дисплазия правого

Рекомендации ЕОК (2008)Все виды КМП подразделяются на :1- Семейные (наследственные ,

2- Несемейные (приобретенные , негенетические): а)Идиопатические б)Подтип заболевания: - Токсическая КМП

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯГипертрофическая кардиомиопатия определяется наличием утолщенной МЖП, стенки левого желудочка, которая

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯРекомендации ESC по диагностике и лечению ГКМП 2014ГКМП является преимущественно

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯГКМП является основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) в молодом

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯПатофизиология ГКМП включает 4 взаимосвязанных процесса:1- Обструкция выносящего тракта левого

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯКЛИНИКА:В 25% - бессимптомное течениеОдышка при нагрузке (90%), ортопноэ;Синдром стенокардии

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯОБЪЕКТИВНО:сильный, приподнимающий сердечный толчок, который несколько смещен влеводвойной, тройной и

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯДИАГНОСТИКА : ДНК-диагностика с использованием полимеразной цепной реакцииГенетическое тестирование родственников

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯУтолщение стенки ЛЖ или МЖП>15мм

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:b-адреноблокаторыУдлиняют диастолу и наполнение-расслабление ЛЖПрепараты выбора при обструктивной и

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯИнтервенционные методы лечения ГКМПЧрезаортальная септальная миэктомия (процедура Морро) «золотой» стандарт

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯЧрезкожная транслюминальная алкогольная септальная абляция Может быть выбором у высоко

ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ(ДКМП)Заболевание сердечной мышцы, характеризующееся дилатацией и нарушением сократительной способности левого

ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯДилатационные кардиомиопатии составляют 9% от всех случаев сердечной недостаточности. Частота

КЛИНИКА ДКМПСимптомы: сердцебиение, синкопе, слабость, одышка, снижение толерантности к физ.нагрузкам и

КЛИНИКА ДКМПФизикальные измененияОсмотр,пальпация:Набухание, пульсация яремных венВерхушечный толчок разлитой, смещен влевоТахипноэ, ортопноэОтеки,

ДИАГНОСТИКА ДКМПЭКГ – специфических изменений нет-Желудочковые аритмии-Мерцательная аритмия-Нарушения проводимости-Полная блокада левой

ДИАГНОСТИКА ДКМПКардиомегалия (КТИ > 50%)Застойные явления в легких

ДИАГНОСТИКА ДКМПДилатация полостей сердцаФВ < 40%Признаки легочной гипертензииГипокинез стенокОтсутствуют данные в

ДИАГНОСТИКА ДКМПРадионуклидные методы Могут использоваться для оценки размеров камер сердца, сократимости

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДКМП• Системная артериальная гипертензия (> 160/100 мм рт.ст.)

ЛЕЧЕНИЕ ДКМП1- Устранение факторов ,способных усугублять дисфункцию миокарда2- Медикаментозное лечение:- лечение

МИОКАРДИТЫПоражение сердечной мышцы воспалительного характера, которое обусловлено непосредственным или опосредованным через

ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ МИОКАРДИТАХКоксаки группы А и В, ЕСНО, Гриппа А

МИОКАРДИТЫХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯЛегкое - преимущественно очаговый, без дилатации полостей, систолической дисфункции, потенциально

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ1 - КРИТЕРИИ ВОСПАЛЕНИЯ, ИНФЕКЦИИ: Слабость, гипертермия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз,

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ2 – КРИТЕРИИ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА:Клинические- кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВНью-Йоркская Ассоциация кардиологовПредшествующая инфекция,доказанная клинически и лабораторно или другая причина

Экссудативный перикардитКроме экссудата может быть транссудат (гидроперикард), гной (пиоперикард), кровь (гемоперикард)Боль

Экссудативный перикардитУвеличение печени, отеки, асцит ( в результате сдавления экссудатом нижней

Выраженность перикардиального выпотаНезначительный < 10 ммУмеренный 10-20 ммВыраженный ≥ 20 мм

Тампонада сердцаТахикардия, резко выраженная одышка, набухание яремных вен, снижение АД вплоть

Показания для перикардиоцентеза - тампонада сердца, - большой объем жидкости (расхождение

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СН)Основные цели:1 – снижение смертности !!!2 – устранение

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СНВыявление и устранение провоцирующих факторовНормализация сердечного выбросаУстранение задержки

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СННемедикаментозные (модификация образа жизни)Фармакотерапия (игибиторы АПФ или БРА, б-блокаторы,антагонисты

Фармакотерапия СН1 – ПРЕПАРАТЫ, ДОКАЗАВШИЕ СПОСОБНОСТЬ К СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Ингибиторы АПФ, рекомендованные Российским кардиологическим обществом Эналаприл 2,5×2 - 20×2Каптоприл 6,25×3 -

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ1. Отменить активную диуретическую терапию или снизить дозу

Рекомендации ЕОК. БРА II с доказанным влиянием на прогнозКандесартан от 4 -

Рекомендации ЕОК. β – блокаторы с доказанным влиянием на прогноз БисопрололОт 1,25

Особенности использования ß-блокаторовВсем пациентам с проявлениями ХСН, обусловленной ИБС или ДКМП,

Рекомендации ЕОК. Антагонисты альдостеронаЭплеренон От 25 мг 1 р/ сутки до

Рекомендации ЕОК. Антагонисты альдостеронаПротивопоказаны: уровень К >5,0 ммоль/л, креатинин >220 мкмоль/л,

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КМГ
Увеличение размеров сердца
Нарушения ритма и проводимости
Физикальные данные :расширение

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КМГ
ИБС :постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, аневризма сердца
Артериальные гипертензии

ДИАГНОСТИКА КМГ
Расспрос – выяснение характера жалоб: одышка,утомляемость,слабость,снижение толерантности к физической нагрузке;

ДИАГНОСТИКА КМГ
Анамнез – следует уточнить : последовательность появления симптомов сердечной недостаточности

ДИАГНОСТИКА КМГ
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ :
Осмотр – цианоз,акроцианоз,бледность, румянец щек,набухание шейных вен,

ДИАГНОСТИКА КМГ
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ :
Перкуссия – расширение сосудистого пучка,расширение границ сердечной тупости
Аускультация

ДИАГНОСТИКА КМГ
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ :
ОАК – диагностика анемии,полицитемии (ХОБЛ,синие ВПС),лейкоцитоз и ускорение

ДИАГНОСТИКА КМГ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ :
Рентгенография ОГК (конфигурация сердца, увеличение отдельных камер,сосуды )

ДИАГНОСТИКА КМГ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ :
Эхокардиография – наиболее ценный неинвазивный метод диагностики ;

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ
Подтверждение кардиомегалии (определение увеличения камер,наличия дилятации

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ КМГ:
Симптомы одышки,слабости,утомляемости
Состояние функции

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С КМГ
ПЛАНИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ :
Профилактические меры: модификация образа

КАРДИОМИОПАТИИ
EОК, 2008 «Кардиомиопатии – патология миокарда, при которой происходят его структурные

КАРДИОМИОПАТИИ
Виды (фенотипы) КМП
1.ГКМП (гипертрофическая КМП)
2.ДКМП (дилатационная КМП)
3.АДПЖ (аритмогенная дисплазия правого

Рекомендации ЕОК (2008)
Все виды КМП подразделяются на :
1- Семейные (наследственные ,

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Гипертрофическая кардиомиопатия определяется наличием утолщенной МЖП, стенки левого желудочка, которая

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Рекомендации ESC по диагностике и лечению ГКМП 2014
ГКМП является преимущественно

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ГКМП является основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) в молодом

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Патофизиология ГКМП включает 4 взаимосвязанных процесса:
1- Обструкция выносящего тракта левого

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
КЛИНИКА:
В 25% - бессимптомное течение
Одышка при нагрузке (90%), ортопноэ;
Синдром стенокардии

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ОБЪЕКТИВНО:
сильный, приподнимающий сердечный толчок, который несколько смещен влево
двойной, тройной и

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ДИАГНОСТИКА :
ДНК-диагностика с использованием полимеразной цепной реакции
Генетическое тестирование родственников

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Утолщение стенки ЛЖ или МЖП>15мм

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
b-адреноблокаторы
Удлиняют диастолу и наполнение-расслабление ЛЖ
Препараты выбора при обструктивной и

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Интервенционные методы лечения ГКМП
Чрезаортальная септальная миэктомия (процедура Морро)
«золотой» стандарт

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Чрезкожная транслюминальная алкогольная септальная абляция
Может быть выбором у высоко

ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ(ДКМП)
Заболевание сердечной мышцы, характеризующееся дилатацией и нарушением сократительной способности левого

ДИЛЯТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Дилатационные кардиомиопатии составляют 9% от всех случаев сердечной недостаточности. Частота

КЛИНИКА ДКМП
Симптомы: сердцебиение, синкопе, слабость, одышка, снижение толерантности к физ.нагрузкам и

КЛИНИКА ДКМП
Физикальные изменения
Осмотр,пальпация:
Набухание, пульсация яремных вен
Верхушечный толчок разлитой, смещен влево
Тахипноэ, ортопноэ
Отеки,

ДИАГНОСТИКА ДКМП
ЭКГ – специфических изменений нет
-Желудочковые аритмии
-Мерцательная аритмия
-Нарушения проводимости
-Полная блокада левой

ДИАГНОСТИКА ДКМП
Кардиомегалия (КТИ > 50%)
Застойные явления в легких

ДИАГНОСТИКА ДКМП
Дилатация полостей сердца
ФВ < 40%
Признаки легочной гипертензии
Гипокинез стенок
Отсутствуют данные в

ДИАГНОСТИКА ДКМП
Радионуклидные методы
Могут использоваться для оценки размеров камер сердца, сократимости

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДКМП
• Системная артериальная гипертензия (> 160/100 мм рт.ст.)

ЛЕЧЕНИЕ ДКМП
1- Устранение факторов ,способных усугублять дисфункцию миокарда
2- Медикаментозное лечение:
- лечение

МИОКАРДИТЫ
Поражение сердечной мышцы воспалительного характера, которое обусловлено непосредственным или опосредованным через

ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРИ МИОКАРДИТАХ
Коксаки группы А и В, ЕСНО, Гриппа А

МИОКАРДИТЫ
ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ
Легкое - преимущественно очаговый, без дилатации полостей, систолической дисфункции, потенциально

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ
1 - КРИТЕРИИ ВОСПАЛЕНИЯ, ИНФЕКЦИИ:
Слабость, гипертермия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз,

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ
2 – КРИТЕРИИ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА:
Клинические- кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе

ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТОВ
Нью-Йоркская Ассоциация кардиологов
Предшествующая инфекция,доказанная клинически и лабораторно или другая причина

Экссудативный перикардит
Кроме экссудата может быть транссудат (гидроперикард), гной (пиоперикард), кровь (гемоперикард)
Боль

Экссудативный перикардит
Увеличение печени, отеки, асцит ( в результате сдавления экссудатом нижней

Выраженность перикардиального выпота
Незначительный < 10 мм
Умеренный 10-20 мм
Выраженный ≥ 20 мм

Тампонада сердца
Тахикардия, резко выраженная одышка, набухание яремных вен, снижение АД вплоть

Показания для перикардиоцентеза
- тампонада сердца,
- большой объем жидкости (расхождение

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СН)
Основные цели:
1 – снижение смертности !!!
2 – устранение

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СН
Выявление и устранение провоцирующих факторов
Нормализация сердечного выброса
Устранение задержки

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СН
Немедикаментозные (модификация образа жизни)
Фармакотерапия (игибиторы АПФ или БРА, б-блокаторы,антагонисты

Фармакотерапия СН
1 – ПРЕПАРАТЫ, ДОКАЗАВШИЕ СПОСОБНОСТЬ К СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Ингибиторы АПФ, рекомендованные Российским кардиологическим обществом
Эналаприл 2,5×2 - 20×2
Каптоприл 6,25×3 -

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АПФ
1. Отменить активную диуретическую терапию или снизить дозу

Рекомендации ЕОК. БРА II с доказанным влиянием на прогноз
Кандесартан от 4 -

Рекомендации ЕОК. β – блокаторы с доказанным влиянием на прогноз
Бисопролол
От 1,25

Особенности использования ß-блокаторов
Всем пациентам с проявлениями ХСН, обусловленной ИБС или ДКМП,

Рекомендации ЕОК. Антагонисты альдостерона
Эплеренон
От 25 мг 1 р/ сутки до

Рекомендации ЕОК. Антагонисты альдостерона
Противопоказаны: уровень К >5,0 ммоль/л, креатинин >220 мкмоль/л,