Вегетативная нервная система и синдромы поражения

Июль 21, 2022

Главная
Медицина
Вегетативная нервная система и синдромы поражения

Содержание

2. Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит важнейшая роль в жизнедеятельности организма. Это поддержание постоянства внутренней среды организма
3. На основании анатомо-функционального анализа и учета общих принципов построения нервной системы выделяют два отдела: cегментарную вегетативную
4. Симпатический отдел
5. Генерализованность в проявлениях поражения симпатической нервной системы
6. Парасимпатический отдел
7. энтеральная нервная система (Лэнгли, 1921). А.Д. Ноздрачев обозначил эту систему как метасимпатическую. Функция рассматривается в двух
8. Нейромедиаторы Ацетилхолин Адреналин (эпинефрин) Норадреналин (норэпинефрин) ВИП Энкефалины Вещество Р ГАМК (GABA) Дофамин Соротонин Глутамат Эндорфины
9. Синапс
10. Вегетативная иннервация глаза
11. Иннервация мочевого пузыря
12. Надсегментарный отдел Лимбическая кора (П.Дуус, 1995)
13. Круг (кольцо) Папеца (гиппокамп, свод, сосковидное тело, переднее ядро таламуса, посная извилина, пояс, гиппокамп (П.Дуус, 1995))
14. стимулирующее влияние РАС (ретикулярная активирующая система) координация Внимание неокортекс утомляемость концентрация Гипоталамус Таламус лимбическая кора Эндокринная
15. ПОРАЖЕНИЕ ЛИМБИКО-РЕТИКУЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА - СИНДРОМ ДЕЗИНТЕГРАЦИИ
16. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушения Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный
17. Хронический стресс – основная причина ПВС
18. Stone J et al. Clin Neurol Neurosurg. 2010 Nov;112(9):747-51. «Who is referred to neurology clinics? the
19. Пароксизмальные вегетативные расстройства (Терминология) Вегетативно-сосудистый криз Вегетативный криз (симпато-адреналовый или ваго-инсулярный) Гипоталамический криз Диэнцефальный пароксизм Тревожная
20. Терминология Диэнцефальные и стволовые кризы Симпато-адреналовые и вагоинсулярные пароксизмы НЦД Вегетативные кризы = панические атаки в
21. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПАНИЧЕСКИХ АТАК Повторное возникновение приступов, в которые интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с
22. - Вегето-висцеральные проявления - Эмоционально-аффективные компоненты вегетативного пароксизма - Когнитивные расстройства в структуре криза - Функционально-неврологические
23. Эмоцинально-аффективные и когнитивные нарушения Страх смерти Трансформация страха в фобии с конкретной фабулой (инфаркта, инсульта, сойти
24. Функционально-неврологические симптомы Количество и характер варьируют: чувство кома в горле, афония, амавроз, мутизм, онемение или слабость
25. Критерии «Панических расстройств» (DSM-III-V) Внезапное иногда неожиданное появление 4 и более симптомов - вегетативных (ССС, дыхательных,
26. Критерии тяжести заболевания (Вейн А.М., Воробьева О.В.,1999) Мягкое ПР: 4 атаки в месяц с мягкой симптоматикой,
27. ПРЕОБЛАДАЮЩИЕ КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: агорафобия депрессия генерализованная тревога социальная фобия алкоголизм злоупотребление лекарствами личностные расстройства
28. Структура ПА и их классификация
29. Классификации панических атак Большие (развернутые) Малые (абортивные) (DSM- III 1980) Типичные Атипичные (А.М. Вейн с соавт.
30. Типичные и атипичные панические атаки Дюкова Г.М., с соавт. Ж. Неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова", 1992,
31. Нестраховые эмоциональные синдромы в ПА или «Паника без паники»* Апатия, депрессия Раздражение, агрессия Астения, бессилие Чувство
32. Фобические приступы – спровоцированы конкретным фобическим стимулом и возникают в ситуации, потенциально опасной для данной фобии,
33. Функционально-неврологические проявления в панических атаках Vein A.M. et al 1994 Ком в горле Нарушения голоса и
34. Гипервентиляционный синдром (ГВС) Синдром пустого дыхания Ощущение неполноценной работы дыхания Синдром затрудненного дыхания Гипервентиляционные эквиваленты Здоровые
35. Диагноз нейрогенной гипервентиляции основывается на следующих критериях: 1. Наличие жалоб на дыхательные, вегетативные, мышечно-тонические, алгические нарушения,
36. Кардиалгический синдром – боль в сердце, боль в области сердца, грудинные боли (может меняться сторона, характерна
37. Синдром нарушения вегетативной регуляции ритма сердца – тахикардия, брадикардия, экстрасистолия Синдром нарушения вегетативной регуляции артериального давления
38. Лабильность вегетативных параметров у больных ПР и здоровых Вариабельность артериального давления у больных ПА в дневное
39. Панические атаки и артериальная гипертония Пациенты, оценивающие первую ПА как сердечно-сосудистое страдание – 50% Пациенты, оценивающие
40. Huffman J.C. et al.2003 25% больных, направленных по поводу болей в сердце в отделение экстренной помощи
41. Критерии ПА+АГ Полисистемность вегетативных расстройств Наличие приступов без подъема АД В приступе присутствуют эмоциональные расстройства Вне
42. «Dizziness» – несистемное, невестибулярное головокружение Неустойчивость «Неуверенность» Нечеткое зрение Липотимия Ощущение падения «Замешательство» Опьянение Дурнота Атаксия
43. Вестибулярный тип панических атак Субъективное ощущение головокружения как во время, так и между паническими атаками Возможные
44. Боли в структуре панической атаки Аверкина Н.А. 2000 31% больных отмечали боли в момент ПА Из
45. Эмоциональные расстройства «субъективный» и «объективный» взгляд Эмоциональные расстройства в жалобах больных Субъективная оценка значимости симптома Тревога
46. Анксиогенность (паникогенность) соматических симптомов Боль в спине Боль в суставах Боль в животе Понос Похолодание рук
47. Расстройства вне пароксизма
48. Выраженность агорафобии и ограничительного (избегательного) поведения Дюкова Г.М., Алиева Х.К. 1988 1-ая степень – страх отдельных
49. Варианты течения панических расстройств I Редкие одиночные ПА II Рекурентные эпизоды ПР III ПР с Агорафобией
50. Панические расстройства в МКБ-10 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F-4) Тревожные расстройства - Паническое
51. Код включает следующие рубрики: МКБ-10 1994 Код G90. Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы (полное описание)
52. Паникоподобные состояния
53. 47,4% пациентов в неврологической практике испытывают тревожно-депрессивные расстройства Исследование КОМПАС3: (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучения деПрессии в практике
54. ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ГС - это топический диагноз, отражающий структурную или функциональную недостаточность гапоталамический области
55. Наиболее важные афферентные гипоталамические связи, П.Дуус, 1995
56. Наиболее важные эфферентные гипоталамические связи (П.Дуус, 1995)
57. Нейрогипофиз (П.Дуус,1995) Имеет заднюю долю и гипофизарную ножку
58. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз). Нейросекреторные гормоны гипоталамуса по нейросекреторным волокнам достигают передней доли гипофиза непрямым путем
59. Гипоталамические нейрогормоны: Либерины: кортиколиберин, тиролиберин, люлиберин, фолликулолиберин, соматолиберин, пролактолиберин, меланолиберин. Статины:
60. Критерии диагностики ГС 1) Очерченные, полимофные нейроэндокринные симптомы в сочетании с вегетативными расстройствами. 2) Мотивационные расстройства
61. Церебральное ожирение Клиническая картина: генерализованное распределение жира в сочетании с другими нейрообменно-эндокринными проявлениями – снижение функции
62. Нейроэндокринные синдромы адипозогенитальную дистрофию Бабинского Фрелиха (нарушение секреции АКТГ, СТГ, ТТГ, гонадотропинов) - отложение жира на
63. болезнь Барракера - Симонса (прогрессирующая липодистрофия) – болеют только женщины, неравномерное распределение жира с исчезновением жирового
64. несахарный диабет (недостаточная секреция вазопрессина – АДГ) – значительное повышение выделения разведенной мочи, диурез до 40л
65. Нарушения терморегуляции Преоптическая область переднего гипоталамуса – тепловой центр, задний гипоталамус – холодовой цент или центр
66. Неспецифический синдром, ядром которого являются повышенная утомляемость, слабость, истощение после минимальных усилий, утрата способности к продолжительному
67. Клинические формы астении Органическая (45%) Функциональная (55%) Психогенная Реактивная соматогенная
68. Клинические формы астении Функциональная астения Реактивная (63%) Постинфекционная послеродовые постинфарктные передозировка лекарств, алкоголя проф.спорт Психогенная (первичная)
69. Клинические проявления астении Физические мышечная слабость снижение физической активности Психологические неуверенность в себе снижение мотиваций Интеллектуальные
70. Нарушения сна - диссомния Пресомнические расстройства Интерсомнические расстройства Постсомнические расстройства Острые Хронические
71. Краниалгии Мигрень Головные боли напряжения Абузусные головные боли
72. Эмоционально - психопатологические синдромы При типичных ПА: Тревожные и тревожно-фобические расстройства – у 84% Астенические Депрессивные
73. 40% всех депрессий протекают со стертыми формами (маскированно). Диагностика маскированных депрессий: Не соответствие жалоб и объективных
74. Концепция ‘маскированной’ депрессии Маскированная депрессия “состояние при котором пациент, имея симптомы соматического нарушения, отрицает угнетение настроения”.
75. Клиническая картина маскированных депрессий «маски» в форме психопатологических расстройств (тревожно-фобические, включая панические атаки и агорафобию, обссестивно-компульсивные,
76. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (коморбидность до 70%) Уникальные профили тревоги и депрессии Проблема психопатологического разграничения тревоги и
77. Схема лечения больных с вегетативными кризами 1. Курс лечения длительный. 2. Суть лечения в том, чтобы
78. Правила назначения прерпаратов: 1. Начинают лечение с малых доз (1/3 - 1/4 планируемых) с постоянным наращиванием
79. ЛЕЧЕНИЕ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Неспецифическое лечение (рациональная психотерапия). Специфическое лечение: Лечение различных синдромов ВД должно носить комплексный
80. Леченине панических расстройств : 1). Трициклические антидепрессанты – имипрамин (милипрамин), амитриптилин (триптизол), кломипрамин (анафранил), саротен ретард.
81. Возможна комбинация различных типов антидепрессантов, антидепрессантов и бензодиазепинов, а- и в- адреноблокаторов Вегетокорректирующим, анксиолитическим и умеренным
82. Терапевтические стратегии в соответствии с тяжестью заболевания Мягкое ПР: 4 атаки в месяц с мягкой симптоматикой,
83. Основные задачи терапии панических расстройств Информирование о сути заболевания – информационно- образовательные программы Купирование приступов ПА
84. Типичные бензодиазепины (седуксен, феназепам, грандаксин, мезепам) Место бензодиазепиновых транквилизаторов в лечении панических расстройств Silverstein F., Faich
85. Противотревожные препараты (анксиолитики, транквилизаторы) Преимущества Быстрое наступление эффекта Купирование как тревоги, так и вегетативных симптомов Обладают
86. Классификация антидепрессантов по механизму действия
87. Психотерапия, физическая и социальная реабилитация Снижение уровня тревоги: разъяснение механизмов головокружения и других симптомов (онемения, подъемов
88. Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный,
89. Патогенетической сущностью другого синдрома - СПВН является висцеральная полинейропатия, обусловленная вовлечением в патологический процесс вегетативных нейронов
90. Классификация ПВН [Вейн А. М., 1991] Первичная ПВН 1. Идиопатическая (изолированная, «чистая») вегетативная недостаточность (синдром Bradbury
91. АВТОНОМНАЯ НЕВРОПАТИЯ ПАТОЛОГИЯ НЕРВА ИДЕНТИЧНА СОМАТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ РАЗВИВАЕТСЯ ПАРАЛЛЕЛЬНО СОМАТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ЧАСТИЧНОЙ
92. Типичными клиническими синдромами ПВН являются (по преобладающей частоте встречаемости): 1. Ортостатическая гипотензия. 2. Тахикардия в покое.
93. АВТОНОМНАЯ НЕВРОПАТИЯ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНЫЕ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УРОГЕНИ- ТАЛЬНЫЕ КОЖНЫЕ ТАХИКАРДИЯ ПОКОЯ, ПОСТУРАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ, АРИТМИЯ, БЕЗБОЛЕВЫЕ
94. ВСТС проявляется преимущественно на руках и ногах (часто односторонне) - это результат вовлечения в патологический процесс
95. ВСТС А. Первичные 1. Наследственные невропатии (сенсорные, Шарко — Мари — Тута). Б. Вторичные 1. Компрессионные
96. ВСТС складывается из трех типов синдромов: болевых, сосудистых и трофических . Болевые ощущения в конечностях -
97. Группы заболеваний с яркими вегетативными нарушениями в конечностях Нейроваскулярные синдромы позвоночного остеохондроза Туннельные компрессионно - ишемические
98. ВЕРТЕБРОГЕННЫЫЕ НЕЙРОВАСКУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ Синдром плечо — кисть (нейроваскулярная дистрофия верхней конечности, синдром Стейнброкера остеопороз кисти (атрофия
99. Основные туннельные синдромы для которых наиболее характерны вегетативные нарушения Невропатия срединного нерва (синдром круглого пронатора, компрессия
100. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), 1996 Синдромы хронической боли с вегетативно-трофическими нарушениями (Пирогов Н.И., 1855) Каузалгия
101. 40-60-е гг. Г.И. Маркелов, И.И.Русецкий, Р.С. Четвериков Ганглионит Трунцит
102. Теории патогенеза КРБС – антитез «ганглинитам и трунцитам» Посттравматическая абберантная регенерация между афферентными сенсорными и эфферентными
103. Клиническая феноменология КРБС: (три группы симптомов) 1) жгучие, интенсивные, стойкие боли с гиперестезией, гиперпатией, аллодинией (нейропатические
104. Классификация КРБС КРБС I типа – развивается после любых повреждений конечностей, не затрагивающих при этом периферические
105. Синкоп, или обморок - приступ кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и
106. Пресинкопальные проявления, предшествующие потери сознания, длятся обычно от нескольких секунд до 1-2 мин. и проявляются ощущением
107. Виды синкоп Вазодепрессорные синкопы - это простой вазовагальный вазомоторный обморок. Наступает чаще всего в результате различных
108. Ортостатические синкопы - возникают при переходе из горизонтального в вертикальное положение, обычно связаны с ортостатической гипотензией.
109. Синокаротидные синкопы - синдром гиперчувствительности каротидного синуса, за счет чего возникает нарушение регуляции ритма сердца, тонуса
110. Критерии дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний со схожей феноминологией
117. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ: 1. Общеклинический 2. Оценка типа вегетативного реагирования (ИВТ, ВР, ВОД): - математический анализ вариабельности
118. 6. Оценка нейроэндокринных эфферентов: - клинический эндокринный статус - гормональный профиль ( проба с дофамином) 7.
119. вегетативный индекс Кердо (ВИ). ВИ = (1 - Д\р)х100, где Д - диастолическое давление, р -
120. Исследование МО крови ( МО). МО = редуцированное АД х Р, где Р это частота сердечных
121. Коэффициент Хильдебранта (КХ). КХ = Р\Д, где Р - число сердечных сокращений, Д - число дыханий
122. Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность. ВР в
123. При исследовании ВР необходимо учитывать 3 фактора - 1) закон начального уровня, 2) выбор вегетативных параметров,
124. Ведущие методы исследования ВР 1. фармакологический - введение растворов адреналина, инсулина, мезатона, пилокорпина, атропина, гистамина. Утром,
125. 2. Физические нагрузки - а) холодовая проба - опускают кисть до запястья в воду +4 С
126. глазосердечный рефлекс Даньини Ашнера (надавливание на глазные яблоки до легкой боли в течении 15 - 25
127. Трактовка всех проб едина: измернние АД и ЧСС проводят на фоне продолжения механического воздействия в течении
128. В клинической физиологии исследование вегетативного обеспечения производится с помощью экспериментального моделирования деятельности: а) физической деятельности -
129. б) проба положения - ортоклиностатическая проба с измерением АД и ЧСС лежа, затем, приняв ветикальное положение,
130. Результирующая трактовка укладывается в три основных варианта: 1. Нормальное ВОД характеризуется кратковременным подъемом САД до 20
131. Изменение ритма сердца - универсальная оперативная реакция целостного организма и интегральный показатель неинвазивный метод математического анализа
132. Программа анализа предусматривает построение гистограммы сердечного ритма, графически отражающей распределение длительности интервалов R-R. Оценивают данные вариационного
133. Спектральный анализ ВРС проводится на том же массиве интервалов по методу быстрого преобразования Фурье. Определяют мощности
134. Принцип изучения сегментарного отдела ВНС тот же, что и при поражении надсегментарного аппарата с оценкой ИВТ,
135. Исследование функций сегментарных образований необходимо проводить с учетом не только локализации поражения, но и симптомов, свидетельствующих
136. Локализация часто определяется по заинтересованности анимальной системы. Особое значение для диагностики локализации приобретает топография и асимметрия
137. Исследование локальных вегетативных симптомов в покое дает представление об ИВТ в пораженном сегменте или зоне. К
138. Изучение эфферентной части симпатического отдела ВНС йодо-крахмальная проба Минора (кожу покрывают специальным составом, состоящим из йода
139. Изучение афферентной части симпатического отдела метод Вальсальвы ( который заключается во вдувании воздуха через мундштук с
140. Исследование эфференного отдела парасимпатической системы проба с атропином ( вводят 1,8- 3 мг атропина и через
142. Скачать презентацию

Слайд 2

Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит важнейшая роль в жизнедеятельности организма.

Это поддержание постоянства внутренней среды организма и обеспечение различных фoрм психической и физической деятельности. Расстройства вегетативного обеспечения деятельности (недостаточное или избыточное) нарушает поведение человека и обуславливает недостаточно оптимальную адаптацию.

Слайд 3

На основании анатомо-функционального анализа и учета общих принципов построения нервной

системы выделяют два отдела:
cегментарную вегетативную нервную систему
надсегментарную.

Сегментарно-периферический отдел вегетативной нервной системы
подразделяется на три отдела - симпатический, парасимпатический и энтеральный.

Слайд 4

Симпатический отдел

Слайд 5

Генерализованность в проявлениях поражения симпатической нервной системы

Слайд 6

Парасимпатический отдел

Слайд 7

энтеральная нервная система (Лэнгли, 1921). А.Д. Ноздрачев обозначил эту систему как

метасимпатическую.
Функция рассматривается в двух аспектах: 1). передатчик и модулятор центральных влияний, 2). самостоятельная интегративная функция, включающие местные рефлекторные дуги.

Слайд 8

Нейромедиаторы
Ацетилхолин
Адреналин (эпинефрин)
Норадреналин (норэпинефрин)
ВИП
Энкефалины
Вещество Р
ГАМК (GABA)
Дофамин
Соротонин
Глутамат
Эндорфины

Слайд 9

Синапс

Слайд 10

Вегетативная иннервация глаза

Слайд 11

Иннервация мочевого пузыря

Слайд 12

Надсегментарный отдел Лимбическая кора (П.Дуус, 1995)

Слайд 13

Круг (кольцо) Папеца
(гиппокамп,
свод,
сосковидное тело,
переднее ядро таламуса,
посная извилина,
пояс,
гиппокамп
(П.Дуус, 1995))

Слайд 14

стимулирующее влияние
РАС
(ретикулярная активирующая система)
координация
Внимание неокортекс утомляемость
концентрация
Гипоталамус
Таламус
лимбическая кора
Эндокринная система
проприорецепторы
барорецепторы
Сердечно-сосудистые
реакции
ЖКТ
Базальные ганглии

мозжечка, красное ядро,
subst. nigra

Органы чувств

хеморецепторы

вентиляция

терморегуляция

Мочеполовая система

Автономная
нервная
система

Мышечный тонус,
моторная активность

запоминание

гомеостаз

эмоции

Слайд 15

ПОРАЖЕНИЕ ЛИМБИКО-РЕТИКУЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА - СИНДРОМ ДЕЗИНТЕГРАЦИИ

Слайд 16

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушения
Синдром вегетативной дистонии перманентного и

(или) пароксизмального характера, генерализованный и (или) локальный, проявляющийся в основном психовегетативными ( ПВС ) и нейроэндокринными синдромами.
А. Первичные
1. Вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера.
2. Вегетативно-эмоциональный синдром (реакция) при остром и хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония).
3. Мигрень.
4. Нейрогенные обмороки.
5. Болезнь Рейно.
6. Эритромелалгия.
Б. Вторичные
1. Неврозы.
2. Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатия).
3. Органические заболевания головного мозга.
4. Соматические (в том числе и психосоматические) заболевания.
5. Гормональная перестройка (пубертат, климакс).

Слайд 17

Хронический
стресс –
основная
причина ПВС

Слайд 18

Stone J et al. Clin Neurol Neurosurg. 2010 Nov;112(9):747-51.
«Who is

referred to neurology clinics? the diagnoses made in 3781 new patients» Кто обращается в неврологические клиники?

Функциональные и психологические симптомы – 16%
Эпилепсия – 14%
Расстройства периферической нервной системы – 11%
Различные неврологические расстройства – 10%
Демиелинизирующие заболевания – 7%
Заболевания спинного мозга – 6%
Болезнь Паркинсона/двигательные расстройства – 6%
Обмороки – 4%

Слайд 19

Пароксизмальные вегетативные расстройства (Терминология)
Вегетативно-сосудистый криз
Вегетативный криз (симпато-адреналовый или ваго-инсулярный)
Гипоталамический криз
Диэнцефальный пароксизм
Тревожная

атака
Паническая атака

Слайд 20

Терминология
Диэнцефальные и стволовые кризы
Симпато-адреналовые и вагоинсулярные пароксизмы
НЦД
Вегетативные кризы = панические атаки

в структуре панических расстройств (МКБ-10 и DSM-IV)
Наиболее часто в возрасте от 25 до 64 лет, в 3-4 раза чаще у женщин
У 25% - ПА бодрствования
У 21% - ПА сна
У 54% - ПА во время бодрствования и сна

Слайд 21

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПАНИЧЕСКИХ АТАК
Повторное возникновение приступов, в которые интенсивный страх

или дискомфорт в сочетании с 4 или более из нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 мин:
• пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
• потливость;
• озноб, тремор;
• ощущение нехватки воздуха, одышка;
• затруднение дыхания, удушье;
• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
• тошнота или абдоминальный дискомфорт;
• ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;
• ощущение дереализации, деперсонализации;
• страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
• страх смерти;
• ощущение онемения или покалывания (парестезии);
• волны жара и холода.

Слайд 22

- Вегето-висцеральные проявления
- Эмоционально-аффективные компоненты вегетативного пароксизма
- Когнитивные расстройства в структуре

криза
- Функционально-неврологические симптомы
Длительность ПА: 15-30 мин.

Слайд 23

Эмоцинально-аффективные и когнитивные нарушения
Страх смерти
Трансформация страха в фобии с конкретной

фабулой (инфаркта, инсульта, сойти с ума, катастрофы)
Тревога, тоска, подавленность, жалость к себе
Чувство дурноты в голове,предобморочное состояние, неустойчивости окружающего мира и себя в нем, дереализации

Слайд 24

Функционально-неврологические симптомы
Количество и характер варьируют:
чувство кома в горле, афония, амавроз,

мутизм, онемение или слабость в конечностях, скрючивание рук, вытягивание тела

Слайд 25

Критерии «Панических расстройств» (DSM-III-V)
Внезапное иногда неожиданное появление 4 и более симптомов - вегетативных

(ССС, дыхательных, вазомоторных и др.); - отоневрологических (вестибулярных, функционально-неврологических) - эмоционально-аффективных (паника, страх, агрессия и др.) - диссоциативных (дереализация, деперсонализация)
Ожидание и повторение этих эпизодов
Постоянное беспокойство по поводу последствий приступов
Изменения поведения в связи с приступами паники

Слайд 26

Критерии тяжести заболевания (Вейн А.М., Воробьева О.В.,1999)
Мягкое ПР: 4 атаки в месяц

с мягкой симптоматикой, мягкая тревога ожидания.
Среднее ПР: 4 атаки в месяц со средней симптоматикой, очевидная тревога ожидания, очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию, средней выраженности депрессивное расстройство или коморбидный мягкий депрессивный эпизод.
Тяжелое ПР: Высокая частота атак (>10 в месяц) с тяжелой симптоматикой, тяжелая агорафобия, приводящая к социальной дезадаптации (потеря работы), коморбидность с тяжелыми депрессивными расстройствами, алкогольным и\или медикаментозным абузусом, социальной фобией, генерализованная тревога.

Слайд 27

ПРЕОБЛАДАЮЩИЕ КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ:
агорафобия
депрессия
генерализованная тревога
социальная фобия
алкоголизм
злоупотребление лекарствами
личностные расстройства

Слайд 28

Структура ПА и их классификация

Слайд 29

Классификации панических атак
Большие (развернутые)
Малые (абортивные)
(DSM- III 1980)
Типичные
Атипичные
(А.М. Вейн с соавт. 1997)
Ночная

паника
Нестраховая (алекситимическая)
Когнитивная (эмоционально-аффективная)
Дыхательная (гипервентиляционная)
Вестибулярная паника
Kircanski K. 2009

ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА

Ситуационные
Приступы ожидания

Слайд 30

Типичные и атипичные панические атаки
Дюкова Г.М., с соавт. Ж. Неврологии и

психиатрии им.С.С. Корсакова", 1992, N 5-12,с.37-42

Отсутствие страха и другие эмоции
Болевые синдромы
Функционально-неврологические синдромы

Страх смерти
Страх потерять контроль над собой или «сойти с ума»
Дереализация или деперсонализация

Пульсация, сердцебиение
Боль или дискомфорт в груди
Ощущение удушья или нехватки воздуха
Одышка
Тошнота или неприятные ощущения в животе
Повышенная потливость
Волны жары или холода
Парестезии
Ознобоподобный гиперкинез
Головокружение и покачивание
Слабость, липотимии

Атипичная ПА

Типичная ПА

Вегетативные симптомы ПА

Слайд 31

Нестраховые эмоциональные синдромы в ПА или «Паника без паники»*
Апатия, депрессия
Раздражение,

агрессия
Астения, бессилие
Чувство вины, стыда
«Тихие слезы»

*Non-fearful panic

Слайд 32

Фобические приступы – спровоцированы конкретным фобическим стимулом и возникают в ситуации,

потенциально опасной для данной фобии, ведущим в приступе является страх с конкретной фабулой (страх толпы, открытых пространств, падения, покраснения и т.д.)
Конверсионные кризы – в их структуре наблюдаются функционально-неврологические феномены с множеством парастетических и сенестопатических феноменов

Слайд 33

Функционально-неврологические проявления в панических атаках
Vein A.M. et al 1994
Ком в горле
Нарушения

голоса и речи
Нарушения зрения и слуха
Нарушения походки
Нарушения чувствительности
Слабость в руке и (или) ноге
Судороги, спазмы
Нарушения сознания
Выгибание тела (истерическая дуга)

Слайд 34

Гипервентиляционный синдром (ГВС)
Синдром пустого дыхания
Ощущение неполноценной работы дыхания
Синдром затрудненного дыхания
Гипервентиляционные эквиваленты
Здоровые
Больные

ГВС

Слайд 35

Диагноз нейрогенной гипервентиляции основывается на следующих критериях:
1. Наличие жалоб на

дыхательные, вегетативные, мышечно-тонические, алгические нарушения, изменение сознания, психические расстройства.
2. Отсутствие органического заболевания нервной системы и соматического заболевания, в том числе заболевания легких.
3. Наличие психогенного анамнеза.
4. Положительная гипервентиляционная проба: глубокое и частое дыхание в течение 3-5 мин воспроизводит большую часть имеющихся у больного симптомов.
5. Исчезновение спонтанного или вызванного путем гипервентиляционной пробы криза при ингаляции смеси газов, содержащей 5 % СО2, или при дыхании в целлофановый мешок. Дыхание в мешок способствует накоплению собственного СО2, который восполняет недостаток СО2 в альвеолярном воздухе и улучшает состояние больного.
6. Наличие симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости (тетании): симптомы Хвостека, положительная проба Труссо — Бонсдорфа, положительная ЭМГ-проба на скрытую тетанию.
7. Снижение концентрации СО2 в альвеолярном воздухе, изменение рН (сдвиг в сторону алкалоза) крови.
Дифференциальный диагноз при гипервентиляционном синдроме, как правило, зависит от ведущего его проявления. При наличии гипервентиляционных пароксизмов возникает необходимость его дифференциации от бронхиальной и сердечной астмы.

Слайд 36

Кардиалгический синдром – боль в сердце, боль в области сердца, грудинные

боли (может меняться сторона, характерна миграция болей), локализация в зоне проекции верхушки сердца, колющего, прокалывающего, щиплющего, ноющего характера.
Типы кардиалгий: простая кардиалгия (у 95%), ангионевротические (сжимающие), кардиалгии вегетативного криза, симпаталгическая (сомнительно, очень редко вовлечение периферического отдела), псевдостенокардитичекая напряжения (иррадиация в левую руку лопатку, поясницу – типично, в зубы, нижнюю челюсть – типично для стенокардии

Слайд 37

Синдром нарушения вегетативной регуляции ритма сердца – тахикардия, брадикардия, экстрасистолия
Синдром нарушения

вегетативной регуляции артериального давления – синдром артериальной гипертензии, синдром артериальной гипотензии
Расстройства желудочно-кишечного тракта:
абдоминальные боли:
1.Абдоминальные боли, связанные с надсегментарными вегетативными нарушениями (психогенной природы, абдоминальная мигрень, периодическая болезнь)
2. Абдоминальные боли, связанные с сегментарными вегетативными расстройствами (порфирия, вертеброгеной природы, опухоли, сирингомиелия)
3. Абдоминальные боли при заболеваниях ЖКТ неясной этиологии (синдром раздраженного кишечника)

Слайд 38

Лабильность вегетативных параметров
у больных ПР и здоровых
Вариабельность артериального давления у

больных ПА в дневное и ночное время

Воробьева О.В. с соавт. 2002

Слайд 39

Панические атаки и артериальная гипертония
Пациенты, оценивающие первую ПА как сердечно-сосудистое страдание

– 50%
Пациенты, оценивающие первую ПА как гипертонический криз – 29%

Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician. 2008 Feb 15;77(4):453-60.

Слайд 40

Huffman J.C. et al.2003
25% больных, направленных по поводу болей в сердце

в отделение экстренной помощи страдают Паническими Расстройствами

25%

Боли в сердце у больных с паническими расстройствами

Слайд 41

Критерии ПА+АГ
Полисистемность вегетативных расстройств
Наличие приступов без подъема АД
В

приступе присутствуют эмоциональные расстройства
Вне приступа – агорафобия и ограничительное поведение
Приступы резистентны к гипотензивной терапии
Эффективна терапия антидепрессантами и высокопотенциальными бензодиазепинами

Слайд 42

«Dizziness» – несистемное, невестибулярное головокружение
Неустойчивость
«Неуверенность»
Нечеткое зрение
Липотимия
Ощущение падения
«Замешательство»
Опьянение
Дурнота
Атаксия
Качания или пелена перед

глазами или в голове
Движения или шевеления в голове

Gellhorn AC, Katz JN, Suri P. Osteoarthritis of the spine: the facet joints. Nat Rev Rheumatol. 2013 Apr;9(4):216-24. doi: 10.1038/nrrheum.2012.199. Epub 2012 Nov 13.

Слайд 43

Вестибулярный тип панических атак
Субъективное ощущение головокружения как во время, так и

между паническими атаками
Возможные нарушения вестибулярных функций и функции равновесия, выявляемые с помощью разнообразных тестов (электронистагмографии, постурографии и пр.)

Слайд 44

Боли в структуре панической атаки
Аверкина Н.А. 2000
31% больных отмечали боли в

момент ПА
Из них:
Головные боли – 29%
Кардиалгии – 5,6%
Абдоминалгии – 3,3%

31%

Слайд 45

Эмоциональные расстройства «субъективный» и «объективный» взгляд
Эмоциональные расстройства в жалобах больных
Субъективная оценка

значимости симптома

Тревога и депрессия у больных паническими атаками и здоровых

Слайд 46

Анксиогенность (паникогенность) соматических симптомов
Боль в спине
Боль в суставах
Боль в

животе
Понос
Похолодание рук

Головная боль
Боль в «сердце»
Диспноэ

Головокружение
Предобморочное состояние
Неустойчивость
Удушье
АД
Дереализация/Деперсонализация

Сердцебиение
Пальпитация
Онемения
Судороги и спазмы

Слайд 47

Расстройства вне пароксизма

Слайд 48

Выраженность агорафобии и ограничительного (избегательного) поведения
Дюкова Г.М., Алиева Х.К. 1988
1-ая

степень – страх отдельных ситуаций, но при необходимости преодолеваемый
2-я степень – избегание отдельных ситуаций: метро, пребывания одному дома, дальних поездок и пр.
3-я степень – полная невозможность передвигаться вне дома и оставаться одному дома

Слайд 49

Варианты течения панических расстройств
I Редкие одиночные ПА
II Рекурентные эпизоды ПР
III ПР

с Агорафобией

IV ПР с депрессией

невролог

психиатр

Слайд 50

Панические расстройства в МКБ-10
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F-4)
Тревожные

расстройства - Паническое расстройство с агорафобией - Генерализованное тревожное расстройство - Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
Реакции на стресс и нарушения адаптации
Соматоформные расстройства - Соматизированные - Конверсионные

Слайд 51

Код включает следующие рубрики:
МКБ-10 1994
Код G90. Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы

(полное описание)

Слайд 52

Паникоподобные состояния

Слайд 53

47,4% пациентов в неврологической практике испытывают тревожно-депрессивные расстройства
Исследование КОМПАС3: (Клинико-эпидемиОлогическая програМма

изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля)

На фоне 1 года терапии растительными препаратами и транквилизаторами у 50-70% пациентов сохраняются тревожно-депрессивные расстройства:

Слайд 54

ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ГС - это топический диагноз, отражающий структурную или функциональную

недостаточность гапоталамический области

Слайд 55

Наиболее важные афферентные
гипоталамические связи, П.Дуус, 1995

Слайд 56

Наиболее важные эфферентные
гипоталамические связи (П.Дуус, 1995)

Слайд 57

Нейрогипофиз (П.Дуус,1995)
Имеет заднюю долю и
гипофизарную ножку

Слайд 58

Передняя доля гипофиза
(аденогипофиз).
Нейросекреторные гормоны
гипоталамуса
по нейросекреторным
волокнам достигают
передней доли гипофиза
непрямым

путем через
артериальную систему
(П.Дуус, 1995)
Дистальная, воронковая
и промежуточная части

Слайд 59

Гипоталамические нейрогормоны:
Либерины: кортиколиберин, тиролиберин, люлиберин, фолликулолиберин, соматолиберин, пролактолиберин, меланолиберин.
Статины:

Слайд 60

Критерии диагностики ГС
1) Очерченные, полимофные нейроэндокринные симптомы в сочетании с

вегетативными расстройствами.
2) Мотивационные расстройства ( булемия, полидипсия, нарушения полового влечения).
3) В диагностике ГС имеет значения патологическая сонливость, особенно явления нарколепсии.
4) Характерны нарушения терморегуляции с клиникой неинфекционной гипертермии, особенностями последней являются эмоциональная зависимость, дневной период гипертермии, отрицательная аспириновая проба.
5) Важно учитывать наличие органической неврологической симптоматики, свидетельствующей о поражении соседних с гипоталамусом отделов головного мозга.

Слайд 61

Церебральное ожирение
Клиническая картина: генерализованное распределение жира в сочетании с другими нейрообменно-эндокринными

проявлениями – снижение функции половых желез ( олигоменорея, бесплодие, снижение секркции влагалищных желез), вторичный гиперкортицизм (гирсутизм, стрии, акне, артериальная гипертензия), нарушения углеводного обмена (гипергликемия), нарушение водно-солевого обмена (задержка жидкости в организме)
Сочетается с нарушением пищевого поведения

Слайд 62

Нейроэндокринные синдромы
адипозогенитальную дистрофию Бабинского Фрелиха (нарушение секреции АКТГ, СТГ, ТТГ,

гонадотропинов) - отложение жира на туловище (фартук) и бедрах, задержка роста, гипогонадизм, крипторхизм, тенденция к облысению, умственное недоразвитие, снижено половое влечение.
синдром Иценко – Кущинга (повышение в плазме АКТГ и кортизола) – локализация жира на лице, груди, животе, шее, над 7 позвонком в сочетании с тонкими конечностями. Характерны стрии, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гирсутизм, мышечная слабость, снижение устойчивости к инфекциям, нарушения сна
Болезнь Маделунга - отложение жира на шее

Слайд 63

болезнь Барракера - Симонса (прогрессирующая липодистрофия) – болеют только женщины, неравномерное

распределение жира с исчезновением жирового слоя в верхней половине тела и избыточным отложения в нижней (галифе)
синдром Морганьи Стюарт Мореля (избыточная продукция СТГ, АКТГ) , который включает триаду - эндокраниоз, ожирение и вирилизм у женщин, обычно стрии, нарушения менструального цикла, ослабление памяти, депрессия, м/б сахарный диабет
Синдром Клейне-Левина
- периодическая гиперсомния, чувство голода с гиперфагией, чередуется с периодами двигательного беспокойства, гиперсосмией, сексуальной гиперактивностью

Слайд 64

несахарный диабет (недостаточная секреция вазопрессина – АДГ) – значительное повышение выделения

разведенной мочи, диурез до 40л в сут., низкий удельный вес мочи в сочетании с сильной жаждой, возможно развитие гиповолемии. Снижен аппетит и масса тела.
идиопатические отеки (синдром Пархона), повышенная секреция АДГ – чаще женщины репродуктивного возраста, характерны периодически возникающие отеки на лице, лодыжках, голенях, кистях рук, надплечьях, могут быть скрытые с олигоурией, изменение массы до 10 кг, может быть водная интоксикация
синдром персестирующей галактореи – аменореи (гиперпролактинемия вследствие недостаточности дофаминергических систем) – выделение молокообразного секрета, нарушения менструального цикла с атрофией матки, придатков, отсутствие оргазма, умеренный гирсутизм, склонность к брадикардии

Слайд 65

Нарушения терморегуляции Преоптическая область переднего гипоталамуса – тепловой центр, задний гипоталамус –

холодовой цент или центр теплопродукции, имеют значение стволовые структуры, гиппокамп, ядра амигдалы, кора головного мозга

Гипертермия (перманентная и пароксизмальная)
Гипотермия
Ознобоподобный гиперкинез
Синдром «ознобления»

Слайд 66

Неспецифический синдром,
ядром которого являются
повышенная утомляемость, слабость,
истощение после минимальных

усилий,
утрата способности к продолжительному
умственному и физическому напряжению.

Код R-53 по МКБ-10

Астенический синдром

Слайд 67

Клинические формы астении
Органическая
(45%)
Функциональная
(55%)
Психогенная
Реактивная
соматогенная

Слайд 68

Клинические формы астении
Функциональная астения
Реактивная
(63%)
Постинфекционная
послеродовые
постинфарктные
передозировка лекарств,
алкоголя
проф.спорт
Психогенная
(первичная)

Неврозы
ипохондрия
депрессия
хр.бессонница

хроноастения

Слайд 69

Клинические проявления астении
Физические
мышечная слабость
снижение физической
активности
Психологические
неуверенность в себе

снижение мотиваций

Интеллектуальные
снижение внимания,
концентрации
расстройства памяти
Сексуальные
снижение либидо
снижение эректильной
функции

Слайд 70

Нарушения сна - диссомния
Пресомнические расстройства
Интерсомнические расстройства
Постсомнические расстройства
Острые
Хронические

Слайд 71

Краниалгии
Мигрень
Головные боли напряжения
Абузусные головные боли

Слайд 72

Эмоционально - психопатологические синдромы
При типичных ПА:
Тревожные и тревожно-фобические расстройства –

у 84%
Астенические
Депрессивные
При атипичных ПА: наиболее частый – сенесто-ипохондрический синдром
При демонстративных: истерический синдром

Слайд 73

40% всех депрессий протекают со стертыми формами (маскированно). Диагностика маскированных депрессий:
Не соответствие

жалоб и объективных данных
Нет соответствующей демонстрации расстройств
Отсутствие эффекта от лечения соматического фактора
Маски: вегетативный с-м, соматический с-м, нарушение сна, аппетита, изменение веса в сочетании с тревожными и астеническими проявлениями

Слайд 74

Концепция ‘маскированной’ депрессии
Маскированная депрессия
“состояние при котором пациент, имея симптомы соматического

нарушения, отрицает угнетение настроения”.

Akiskal et al (1997); Rodin and Voshart (1986)

Соматические жалобы часто затрагивают ЦНС, желудочно-кишечную, сердечно-сосудистую и скелетно-мышечную системы.
Часто лечатся у врачей общей практики (не психиатров).

Слайд 75

Клиническая картина маскированных депрессий
«маски» в форме психопатологических расстройств (тревожно-фобические, включая панические

атаки и агорафобию, обссестивно-компульсивные, ипохондрические, неврастенические)
«маски» в форме нарушения биологического ритма (бессоница, гиперсомния)
«маски» в форме вегетативных, соматизированых и эндокринных расстройств (СВД, головокружение, с-м раздраженной толстой кишки и т.д., анорексия, булемия, импотенция, кожный зуд и т.д.)
«маски» в форме алгий (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии, спондилоалгии, псевдоревматические артралгии
«маски» в форме патохарактерологических расстройств (расстройство влечений, антисоциальное поведение – конфликтность, импульсивность, конфронтационные установки, истерические реакции-обидчивость, склонность к драматизации ситуации, принятие роли больного

Слайд 76

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (коморбидность до 70%) Уникальные профили тревоги и

депрессии

Проблема психопатологического разграничения тревоги и депрессии окончательно еще не решена. Данная таблица построена на предположении о значимой роли когнитивного фактора в их дифференциации.

Тревога Депрессия
Сверхбдительность Психомоторное торможение
Выраженное напряжение и паника Выраженное угнетение настроения
Ощущение опасности Чувство потери
Фобическое избегание Потеря интересов и удовольствий
Сомнения и неуверенность Безнадежность – суицидальная наклонность
Чувство опасности Самообвинения
Тревога достижения Потеря либидо
Ранние утренние пробуждения
Потеря в весе

Akiskal (1990)

Слайд 77

Схема лечения больных с вегетативными кризами
1. Курс лечения длительный.
2. Суть

лечения в том, чтобы предотвратить приступы и социально адаптировать больного (ведь больной живет постоянно в тревоге ожидания пароксизмов)
3. Возможна отсроченность эффекта лечения (через 2-3 недели)
4. В связи с трудностью адаптации желательно, чтобы больной на период лечения не работал.
5. Если в процессе лечения будут приступы, это не означает неэффективность терапии - нужно подобрать препараты, купирующие приступ.
6. Резкая отмена препарата может привести к обострению.

Слайд 78

Правила назначения прерпаратов:
1. Начинают лечение с малых доз (1/3 -

1/4 планируемых) с постоянным наращиванием в течение 7-10 дней.
2. Критерием предельности дозы может быть выраженность побочных явлений, не исчезающих в течение 3-4 дней (для клоназепама это соливость, для амитриптилина - сухость во рту)
3. Рекомендуется суточное распределение препарата.
4.Возможна комбинация различных типов антидепрессантов, антидепрессантов и бензодиазепинов, а при выраженной тахикардии, синдроме артериальной гипертензии сочетать с в – адреноблокаторами (обзидан, эгилок, конкор, небилет), в ряде наблюдений а-адреноблокаторами (пирроксан).
5. Длительность лечения при полном исчезновении ВК (ПА) составляет, как минимум 6 месяцев (до 9 мес.).
6. Показанием к отмене препарата является полное прекращение ПА в течение 30-40 дней и исчезновение тревоги ожидания.
7. Отмену следует проводить постепенно, уменьшая по 1/8 - 1/4 от применяемой дозы за период 1-2 недели.

Слайд 79

ЛЕЧЕНИЕ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Неспецифическое лечение (рациональная психотерапия).
Специфическое лечение:
Лечение различных синдромов ВД должно

носить комплексный характер и включает а себя три принципа: этиологический, патогенетический и симптоматический..
Фармакотерапия больных с паническими расстройствами при психовегетативном синдроме предпологает несколько терапевтических стратегий:
1) купирование самого приступа,
2) предупреждение повторного возникновения пароксизмов,
3) воздействие на страх и ожидание повторных приступов,
4) купирование вторичных психо-вегетативных синдромов.
При купирование приступов адекватными препаратами считаются бензодиазепины: типичные – диазепам (седуксен, реланиум), нозепам, медазепам, феназепам, атипичные – клоназепам (антелепсин), альпрозалам (ксанакс).
При выраженной тахикардии, синдроме артериальной гипертензии сочетать с в – адреноблокаторами (обзидан, эгилок, конкор, небилет), в ряде наблюдений а-адреноблокаторами (пирроксан).

Слайд 80

Леченине панических расстройств :
1). Трициклические антидепрессанты – имипрамин (милипрамин), амитриптилин

(триптизол), кломипрамин (анафранил), саротен ретард.
2).Четырехциклические антидепрессанты – миансерин (леривон)
3). Обратимые ингибиторы МАО – моклобемид (аурорикс)
4). Антидепрессанты избирательно воздействующие на обмен серотонина в мозге – селективные блокаторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - флуоксетин (прозак, профлузак), флувоксамие (феварин), сертралин (золофт, стимулотон), циталопрам (ципрамил), эсциталопрм (ципралекс) и ССОЗС – (трианептин) коаксил.
При негрубых астено-депрессивных проявлениях : гелариум, коаксил
При пеобладании сниженного настроения с элементами апатии: антидепрессанты с активирующим действием (имипрамин, флуоксетин)
При сочетании депрессии с симптомами тревоги: антидепрессанты с анксиолитическим действием (амитриптилин, леривон, ципрамил)

Слайд 81

Возможна комбинация различных типов антидепрессантов, антидепрессантов и бензодиазепинов, а- и в-

адреноблокаторов
Вегетокорректирующим, анксиолитическим и умеренным психостимулирующим эффектом обладает атипичный бензодиазепин – грандаксин (тофизопам).
При выраженном ипохондрическом синдроме, психосоматических проявлениях эффективны атипичные нейролептики - сульпирид (эглонил).
Антиастенический препарат – энерион
Препараты Mg ( Магнерот, кормагнезин, Mg В6) – профилактика, лечение
При сочетании с АГ – препараты комплексного действия (БРА II, блокаторы адренорецепторов, агонисты имидозолиновых рецепторов)

Слайд 82

Терапевтические стратегии в соответствии с тяжестью заболевания
Мягкое ПР: 4 атаки в

месяц с мягкой симптоматикой, мягкая тревога ожидания. – Аутотренинг. Дыхательная гимнастка. Симптоматическая фармакотерапия
Среднее ПР: 4 атаки в месяц со средней симптоматикой, очевидная тревога ожидания, очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию, средней выраженности депрессивное расстройство или коморбидный мягкий депрессивный эпизод. - Выбор фармакотерапии: ТАД, СИОЗСБензодиазепины
Тяжелое ПР: Высокая частота атак (>10 в месяц) с тяжелой симптоматикой, тяжелая агорафобия, приводящая к социальной дезадаптации (потеря работы), коморбидность с тяжелыми депрессивными расстройствами, алкогольным и\или медикаментозным абузусом, социальной фобией, генерализованная тревога. - Комбинация фармакотерапии и психотерапии. КомбинацияТАД\СИОЗС. Бензодиазепины, ТАД\СИОЗСТАД\СИОЗС\малые нейролептики.

Слайд 83

Основные задачи терапии панических расстройств
Информирование о сути заболевания – информационно-

образовательные программы
Купирование приступов ПА – транквилизаторы
Предотвращение их повторного возникновения – антидепрессанты
Редукция агорафобических расстройств и ограничительного поведения – антидепрессанты + психотерапия
Социальная реадаптация – психотерапия
Профилактика рецидивов ПР – поддерживающая терапия антидепрессантами

Слайд 84

Типичные бензодиазепины (седуксен, феназепам, грандаксин, мезепам)

Место бензодиазепиновых транквилизаторов в лечении

панических расстройств

Silverstein F., Faich G., Goldstein J., et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxib long-term arthritis safety study. JAMA 2000; 84: 1247-1255

Купирование непосредственно приступа паники
Купирование тревоги межприступного периода
Стабилизация состояния на период отсроченного действия антидепрессанта
Купирование возможных нежелательных явлений начального этапа терапии антидепрессантами

Атипичные бензодиазепины (клоназепам, альпразолам, лоразепам)

Тактика «Бензодиазепинового моста»

Слайд 85

Противотревожные препараты (анксиолитики, транквилизаторы)
Преимущества
Быстрое наступление эффекта
Купирование как тревоги, так и вегетативных

симптомов
Обладают дополнительными эффектами (антипароксизмальное, миорелаксирующее, снотворное и т.д.)

Недостатки
Возможна гиперседация
Невозможность длительной терапии
Физическая зависимость и привыкание
Не влияют на депрессивный компонент
Потенцирование алкоголя
Синдром отмены

Слайд 86

Классификация антидепрессантов по механизму действия

Слайд 87

Психотерапия, физическая и социальная реабилитация
Снижение уровня тревоги: разъяснение механизмов головокружения и

других симптомов (онемения, подъемов АД, сердцебиения и пр.)
Уменьшение роли гипервентиляции: разъяснение её роли в генезе симптоматики, обучение правильному дыханию (дыхательная гимнастика)
Уменьшение вестибулярной возбудимости (вестибулярная гимнастика)
Десенсибилизация в агорафобических ситуациях

Слайд 88

Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения
Синдром вегетативной дистонии перманентного и (или) пароксизмального

характера, генерализованный и (или) локальный, проявляющийся синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности ( СПВН ) и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами ( ВСТС ) в конечностях.

Слайд 89

Патогенетической сущностью другого синдрома - СПВН является висцеральная полинейропатия, обусловленная вовлечением

в патологический процесс вегетативных нейронов боковых рогов спинного мозга и вегетативных ядер ствола головного мозга, нейронов ганглиев симпатической цепочки и периферических (расположенных вблизи от рабочих органов) гпнглиев, а также поражение их аксонов, в том числе и блуждающего нерва

Слайд 90

Классификация ПВН [Вейн А. М., 1991]
Первичная ПВН
1. Идиопатическая (изолированная, «чистая»)

вегетативная недостаточность (синдром Bradbury — Egglestone).
2. ПВН плюс множественные системные атрофии (синдром Shy — Drager).
3. ПВН плюс клинические проявления паркинсонизма
4. Семейная дизавтономия (Rally — Dey); другие наследственные вегетативные невропатии (при НСВН и НМСН).
Вторичная ПВН
1. Эндокринные заболевания (сахарные диабет, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность).
2. Системные и аутоиммунные заболевания (амилоидов, склеродермия, миастения, синдром Гийена — Барре).
3. Метаболические нарушения (алкоголизм, порфирия, наследственная р-липопротеиновая недостаточность, уремия).
4. Лекарственные интоксикации (дофасодержащие препараты, а- и (3-адреноблокаторы, антихолинергические препараты и др.).
5. Токсические поражения (винкристин, мышьяк, свинец).
6. Поражение вегетативных аппаратов ствола и спинного мозга (сирингобульбия, сирингомиелия, опухоли спинного мозга, рассеянный склероз).
7. Карциноматозные поражения, паранеопластические синдромы.
8. Инфекционные поражения периферической ВНС (СПИД, герпес, сифилис, лепра).

Слайд 91

АВТОНОМНАЯ НЕВРОПАТИЯ
ПАТОЛОГИЯ НЕРВА ИДЕНТИЧНА СОМАТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
РАЗВИВАЕТСЯ ПАРАЛЛЕЛЬНО СОМАТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫ

ДЛЯ ЧАСТИЧНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ ОРГАНОВ
ВЛИЯЕТ НА СМЕРТНОСТЬ, ЯВЛЯЯСЬ ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИТНЫМ ПРИЗНАКОМ

Слайд 92

Типичными клиническими синдромами ПВН являются (по преобладающей частоте встречаемости):
1. Ортостатическая гипотензия.
2.

Тахикардия в покое.
3. Гипертензия в положении лежа.
4. Гипогидроз.
5. Импотенция.
6. Гастропарез.
7. Запоры.
8. Диарея.
9. Недержание мочи.
10. Снижение зрения в сумерках.
11. Апноэ во сне.

Характерны для
первичных форм
ПВН, сахарного
диабета,
алкоголизма

Характерны для
амилоидоза,
порфирии

Слайд 93

АВТОНОМНАЯ НЕВРОПАТИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНЫЕ
СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТЫЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
УРОГЕНИ-
ТАЛЬНЫЕ
КОЖНЫЕ
ТАХИКАРДИЯ
ПОКОЯ,
ПОСТУРАЛЬНАЯ
ГИПОТЕНЗИЯ,
АРИТМИЯ,
БЕЗБОЛЕВЫЕ
ИНФАРКТЫ,
АПНОЭ ВО СНЕ
ВНЕЗАПНАЯ
СМЕРТЬ
ГАСТРОПА-
РЕЗ:
ТОШНОТА,
РВОТА,
ЭНТЕРОПА-
ТИЯ:
ДИАРЕЯ,
ЗАПОР,
РЕФЛЮКС
БОЛЕЗНИ
ИМПОТЕНЦИЯ,
РЕТРОГРАДНАЯ

ЭЯКУЛЯЦИЯ,
АТОНИЯ
МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ,
НЕДЕРЖАНИЕ
МОЧИ, КАЛА

СЕГМЕНТАР-НОЕ ИЛИ
ГЕНЕРАЛИЗО-
ВАННОЕ
НАРУШЕНИЕ
ПОТООТДЕЛЕ-НИЯ,
РАСШИРЕНИЕ
ВЕН СТОПЫ

Слайд 94

ВСТС проявляется преимущественно на руках и ногах (часто односторонне) - это

результат вовлечения в патологический процесс вегетативных волокон смешанных периферических нервов (нейропатии), сплетений (плексопатии), корешков (радикулопатии), а также вегетативных нейронов боковых рогов спинного мозга.

Слайд 95

ВСТС
А. Первичные
1. Наследственные невропатии (сенсорные, Шарко — Мари — Тута).
Б. Вторичные
1.

Компрессионные поражения (вертеброгенные, туннельные, добавочные ребра).
2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона и др.)
3. Системные и аутоиммунные заболевания (амилоидоз, ревматизм, склеродермия, болезнь Гийена — Барре, миастения, ревматоидный артрит).
4. Метаболические нарушения (порфирия, наследственная липопротеиновая недостаточность, болезнь Фабри, криоглобулинемия).
5. Сосудистые заболевания (артерииты, артериовенозные аневризмы, сосудистые облитерации, тромбофлебиты, сосудистая недостаточность).
6. Органические заболевания ствола мозга и спинного мозга (сирингомиелия, опухоли, сосудистые заболевания).
7. Канцероматозные вегетативные невропатии.
8. Инфекционные поражения (сифилис, герпес, СПИД).

Слайд 96

ВСТС складывается из трех типов синдромов: болевых, сосудистых и трофических
.
Болевые ощущения

в конечностях - несколько типов:
а) радикулоалгический тип - боль кинжально-острая, стреляющая, приступообразная, распространяющаяся по всему дерматому от проксимальных до дистальных отделов;
б) невралгический тип — боль при поражении ствола нерва ноющая, изредка режущая, относительно продолжительная, уменьшается в покое, усиливается при движении, натяжении или пальпации нерва; в) миалгический тип — боль ощущается в глубине, усиливается при давлении или растяжении мышц, грызущая или мозжащая, часто локализуется в отдельных зонах, весьма постоянная;
г) дизестетический тип — боль в виде жжения, покалывания, «сдирания кожи», локализуется на коже более дистально, различной продолжительности, усиливается при активных движениях
Сосудистые нарушения проявляются сильнее в самых дистальных участках конечностей. Характерным их компонентом является изменение цвета кожных покровов: бледность, «мраморный» рисунок кожи, краснота, синюшность. При некоторых формах патологии эти изменения протекают в виде трехфазных приступов, отражающих патофизиологические этапы некоторых патологических состояний (феномен Рейно).
Трофические нарушения. Выраженность трофических изменений кожи, подкожной клетчатки может быть различной: от легкого шелушения кожи до образования глубоких, длительно не заживающих язв.

Слайд 97

Группы заболеваний с яркими вегетативными нарушениями в конечностях
Нейроваскулярные синдромы позвоночного остеохондроза
Туннельные

компрессионно - ишемические невропатии
Полиневропатические синдромы различной этиологии

Слайд 98

ВЕРТЕБРОГЕННЫЫЕ НЕЙРОВАСКУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ
Синдром плечо — кисть (нейроваскулярная дистрофия верхней конечности, синдром

Стейнброкера
остеопороз кисти (атрофия Зудека).
синдром Оппенгеймера.
Скаленус-синдром (синдром Наффцигера)
Реберно-ключичный синдром (синдром Фолконера — Уэдла)
Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукционный синдром, синдром Райта — Мендловича)
Синдром Персонейджа — Тернера (невралгическая амиотрофия)
Синдром Педжета — Шретера.
Синдром грушевидной мышцы.

Слайд 99

Основные туннельные синдромы для которых наиболее характерны вегетативные нарушения
Невропатия срединного

нерва (синдром круглого пронатора, компрессия связкой Стразера)
Невропатия локтевого нерва (синдром ложа Гюйона, кубитальный синдром)
Невропатия лучевого нерва (ущемление в спиральном канале)
Наружного кожного нерва (парестетическая мералгия Рота)
Малоберцового нерва (синдром Гийена, де Сеза)
Большеберцового нерва (синдром тарзального канала)

Слайд 100

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), 1996
Синдромы хронической боли с вегетативно-трофическими нарушениями

(Пирогов Н.И., 1855)
Каузалгия (Mitchel, 1967)
Дистрофия (Sudeck, 1900)
«Посттравматический остеопороз», «посттравматическая симпатальгия»
Синдром плечо-кисть (O.Steinbrocker,1947)
Рефлекторная симпатическая дистрофия (J.Evans,1947)

Слайд 101

40-60-е гг. Г.И. Маркелов, И.И.Русецкий, Р.С. Четвериков
Ганглионит
Трунцит

Слайд 102

Теории патогенеза КРБС – антитез «ганглинитам и трунцитам»
Посттравматическая абберантная регенерация между афферентными

сенсорными и эфферентными вегетативными волокнами – формирование патологического сенсорно- вегетативного паттерна (формирование патологических интеграций)
След памяти боли
Формирование эктопического пейсмекера боли
Активация спинальных нейронов широкого диапазона
Роль центральных систем ноцицепции и антиноцицепции, эффект генерализации

БОЛЬ

Слайд 103

Клиническая феноменология КРБС: (три группы симптомов)
1) жгучие, интенсивные, стойкие боли с гиперестезией,

гиперпатией, аллодинией (нейропатические боли)
2) вегетативные симпатические вазомоторные (отек, цианоз, изменение температуры и др.) и судомоторные (гипогидроз, гипергидроз) нарушения
3) дистрофические изменения кожи, волосяного покрова, подкожной клетчатки, мышц, связок, костей (остеопороз)

Слайд 104

Классификация КРБС
КРБС I типа – развивается после любых повреждений конечностей, не

затрагивающих при этом периферические нервы (рефлекторная симпатическая дистрофия)
КРБС II типа – при верифицированном (ЭМГ) поражении периферического нерва (каузалгия)
КРБС III типа – случаи развития соответствующей клинической картины при поражении ЦНС

Слайд 105

Синкоп, или обморок - приступ кратковременной потери сознания и нарушения постурального

тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.
Синкоп рассматривается как развернутый во времени процесс, поэтому в большинстве случаев можно выделить проявления, предшествующие собственно обморочному состоянию и периоду следующему за ним и обозначить их как пре- и постприступные. Выделены три периода - пресинкопальное состояние (предобморок, или липотимия), собственно синкоп или обморок и постсинкопальный период.

Слайд 106

Пресинкопальные проявления, предшествующие потери сознания, длятся обычно от нескольких секунд до

1-2 мин. и проявляются ощущением дискомфорта, дурноты, появлением холодного пота, неясности зрения, шумом в ушах, тошнотой, бледностью, ощущением неминуемого падения и потери сознания, временами ощущения тревоги, страха.
Постсинкопальный период длится несколько сек. Больной быстро приходит в себя, достаточно правильно ориентируется в пространстве и во времени.

Слайд 107

Виды синкоп
Вазодепрессорные синкопы - это простой вазовагальный вазомоторный обморок.
Наступает

чаще всего в результате различных воздействий и связан с резким снижением общего периферического сосудистого сопротивления.
Потеря сознания возникает с отчетливым пресинкопальным периодом.
Провоцирующие факторы - чаще афферентные реакции стрессового типа - испуг, тревога, страх, вид крови, медицинских манипуляций и т. д.
Во время обморока больной бледен, покрыт холодным потом, характерны брадикардия, экстрасистолия, падение АД. Потеря сознания чаще на несколько сек.

Слайд 108

Ортостатические синкопы - возникают при переходе из горизонтального в вертикальное

положение, обычно связаны с ортостатической гипотензией.
Характеризуется слабой выраженностью парасимпатических явлений, наличием низкого АД при нормальной частоте сердечных сокращений.
Гипервентиляционный синкоп - является проявлением гипервентиляционного синдрома.
Существует два варианта обморока: а) гипокапнический - за счет избыточного дыхания с возникновением дыхательного алкалоза, рефлекторным спазмом сосудов головного мозга с гипоксией, б) связан с включением в патогенезрезкого падения сопротивления периферических сосудов за счет перераспределения крови в системе мозг - мыщцы при гипервентиляции.
Гипервентиляционный обморок отличается богатой парасинкопальной картиной.

Слайд 109

Синокаротидные синкопы - синдром гиперчувствительности каротидного синуса, за счет чего возникает

нарушение регуляции ритма сердца, тонуса церебральных и периферических сосудов.
Кашлевые синкопы (“бетталепсия”).

Слайд 110

Критерии дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний со схожей феноминологией

Слайд 111

Слайд 112

Слайд 113

Слайд 114

Слайд 115

Слайд 116

Слайд 117

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:
1. Общеклинический
2. Оценка типа вегетативного реагирования (ИВТ, ВР, ВОД):
-

математический анализ вариабельности ритма сердца
(активный ортостаз, маневр Вальсальвы)
3. Оценка состояния систем афферентации:
- соматосенсорные вызванные потенциалы
4. Оценка надсегментарных вегетативных систем интеграции:
- зрительные вызванные потенциалы
- блинк рефлекс
5. Оценка двигательных эфферентных систем:
- транскраниальная магнитная стимуляция
- электромиография (проба Труссо – Бондсдорфа)

Слайд 118

6. Оценка нейроэндокринных эфферентов:
- клинический эндокринный статус
- гормональный профиль

( проба с дофамином)
7. Оценка состояния реактивности сосудистой системы мозга
- транскраниальная ультразвуковая допплерография (гипокапния. гиперкапния, компрессионная проба)
8. Суточный мониторинг артериального давления (при ПАГ)
9. МРТ, МРТ в ангиорежиме
10. Электроэнцефалография (гипервентиляция, фотостимуляция)
11. Генетические маркеры:
- HLA – типирование
- Определение скорости Na/Li противотранспорта в мембране эритроцита
- ПЦР

Слайд 119

$вегетативный индекс Кердо (ВИ). ВИ = (1 - Д\р)х100, где Д$

вегетативный индекс Кердо (ВИ).
ВИ = (1 - Д\р)х100, где Д

- диастолическое давление, р - частота сердечных сокращений в мин.
При этом, если ВИ больше 0, то преобладает симпатикотония, и если меньше 0 - парасимпатикотония.

Слайд 120

Исследование МО крови ( МО).
МО = редуцированное АД х Р,

где Р это частота сердечных сокращений, редуцированное АД соответствует результату деления амплитуды АД на среднее давление, умноженному на 100. В норме МО = 4,4 л, отмечается его повышение при симпатикотонии и понижение при парасимпатикотонии.

Слайд 121

$Коэффициент Хильдебранта (КХ). КХ = Р\Д, где Р - число сердечных$

Коэффициент Хильдебранта (КХ). КХ = Р\Д, где Р - число сердечных

сокращений, Д - число дыханий в мин.
В норме он соответствует диапазону 2,8 - 4,9. Отклонение от этих цифр указывает на рассогласование функционирования симпатического и парасимпатического отделов.

Слайд 122

Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют

собой вегетативную реактивность.
ВР в различных системах может быть неодинаковой, только в экстремальных условиях возможна более или менее единая реакция всего организма в одном направлении

Слайд 123

При исследовании ВР необходимо учитывать 3 фактора - 1) закон начального

уровня, 2) выбор вегетативных параметров, которые надежны, 3) выбор стимула ( стресса)

Слайд 124

Ведущие методы исследования ВР
1. фармакологический - введение растворов адреналина, инсулина,

мезатона, пилокорпина, атропина, гистамина.
Утром, через 15 мин. отдыха в горизонтальном положении измеряют АД, ЧСС, затем подкожно вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или 0,15 ЕД инсулина на 1 кг массы тела. АД и ЧСС регистрируют через 3, 10, 20, 30, 40 мин. после инъекции адреналина и каждые 10 мин. в течении 1,5 час. после инъекции инсулина.
По характеру ВР выделяют 3 типа - нормальная, повышенная, пониженная ( в другой трактовке - гиперрефлексивная и гипорефлексивная ).

Слайд 125

2. Физические нагрузки - а) холодовая проба - опускают кисть до

запястья в воду +4 С на 1 мин., измеряют АД и ЧСС до пробы, через 30 сек. и 1 мин. Проба оценивается как нормальная при повышении АД на 20 мм рт. ст., максимальный подъем через 30 сек. и спад через 2-3 мин
б) воздействие на рефлексогенные зоны, в основе чего лежит раздражение блуждающего нерва с рефлекторным возбуждением сердечного вагального нерва

Слайд 126

глазосердечный рефлекс Даньини Ашнера (надавливание на глазные яблоки до легкой боли

в течении 15 - 25 сек.),
синокародидный рефлекс Чермака ( попеременное давление через 1,5 - 2 сек. указательным и большим пальцами рук на область верхней трети ключично-сосцевидной мышцы в течении 15 - 20 сек),
солярный рефлекс Тома (давление на солнечное сплетение рукой до ощущения пульсации брюшной аорты).

Слайд 127

Трактовка всех проб едина: измернние АД и ЧСС проводят на фоне

продолжения механического воздействия в течении 10 - 15 сек. При этом, нормальный тип ВР считается при урежении пульса на фоне пробы на 4-12 ударов в мин., резко положительная - при урежении пульса более чем на 10 - 16 ударов, отрицательный тип, когда нет изменения ЧСС, и извращенный тип при учащении пульса.

Слайд 128

В клинической физиологии исследование вегетативного обеспечения производится с помощью экспериментального

моделирования деятельности: а) физической деятельности - дизированная ходьба, велоэргометрия, проба Мартине - Кушилевского - Исмагилова (подъем ног лежа в горизонтальном положении на 30 - 40* и т. д.),

Слайд 129

б) проба положения - ортоклиностатическая проба с измерением АД и

ЧСС лежа, затем, приняв ветикальное положение, необходимо проводить измерение каждую минуту в течении 10 мин. с последующим построением графика. Имеются 2 фазы ортостатической пробы - нервно-рефлекторная, зависящая от возбудимости ВНС и фаза установлнния стабильных показателей - адаптивная фаза, зависящая от гуморальных сдвигов.

Слайд 130

Результирующая трактовка укладывается в три основных варианта:
1. Нормальное ВОД характеризуется кратковременным

подъемом САД до 20 мм рт. ст., в меньшей степени диастолического и преходящим увеличением ЧСС до 30 в 1 мин. Во время длительного стояния может быть падение АД до 15 мм рт. ст., а ЧСС увеличиваться до 40 в 1 мин..
2. Недостаточное обеспечение деятельности характеризуется преходящим падением САД более, чем на 15 мм рт. ст. непосредственно после вставания, при этом снижается пульсовое давление.
3. Избыточное обеспечение деятельности, для которого характерно в момент вставания подъем САД более 20 мм рт. ст., при этом также повышается ДАД, ЧСС может увеличиваться более чем на 30 в 1 мин. или дальнейшее повышение ЧСС при длительном стоянии.

Слайд 131

Изменение ритма сердца - универсальная оперативная реакция целостного организма и интегральный

показатель
неинвазивный метод математического анализа вариабельности ритма сердца (ВРС)

Слайд 132

Программа анализа предусматривает построение гистограммы сердечного ритма, графически отражающей распределение

длительности интервалов R-R.
Оценивают данные вариационного ряда: М - среднее квадратичное значение интервала R-R(сек.), Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R (сек.), Амо (амплитуда моды) - количество интервалов R-R с длительностью равной Мо (%). Эти показатели отражают выраженность симпатических влияний, а б (среднеквадратичный размах интервалов R-R ), dх (вариационный размах интервалов R-R ) и Сv (коэффициент вариации интервалов R-R в %) - степень парасимпатических влияний. ИН (индекс напряжения) = АМо\2.Мо.dх (усл. ед.), будучи интегративным показателем, указывает на взаимодействие этих отделов ВНС.

Слайд 133

Спектральный анализ ВРС проводится на том же массиве интервалов по методу

быстрого преобразования Фурье.
Определяют мощности спектров волн в диапазонах частот от 0, 07 до 0,15 Гц (мощность среднечастотной части спектра, Рс, мс2), отражающей состояние церебральных вегетативных влияний, преимущественно эрготропных систем, опосредованно через симпатические структуры, в диапазоне 0,15 до 0,50 Гц (мощность высокочастотной части спектра Рв, мс2), отражающей трофотропные, парасимпатические влияния, а также индекс централизации, так называемый симпато-авгусный индекс (ИЦ = Рс./Рв). По результатам анализа можно судить о напряженности и характере функционального взаимодействия надсегментарных вегетативных структур.

Слайд 134

Принцип изучения сегментарного отдела ВНС тот же, что и при

поражении надсегментарного аппарата с оценкой ИВТ, ВР и ВОД с соблюдением тех же необходимых условий.

Слайд 135

Исследование функций сегментарных образований необходимо проводить с учетом не только локализации

поражения, но и симптомов, свидетельствующих о выпадении или раздражении, опреднляя их преимущественно симпатическую или парасимпатическую направленность вегетативных периферических структур, которые страдают. При этом желательно уточнить афферентная или эфферентная часть дуги страдает.

Слайд 136

Локализация часто определяется по заинтересованности анимальной системы. Особое значение для диагностики

локализации приобретает топография и асимметрия вегетативных расстройств - дермографизма, потоотделения, температуры кожи, реакции пиломоторов, электрокожного сопротивления, эластичности сосудов, асимметрии АД и т.д

Слайд 137

Исследование локальных вегетативных симптомов в покое дает представление об ИВТ в

пораженном сегменте или зоне.
К пробам на ВР относятся
- сосудистые реакции, возникающие на физическое воздействие, в частности, механическое воздействие - это местный дермографизм, ломкость сосудов,
-температура кожи при УФЛ облучении, рефлекс Щербака,
а также на фармакологическое воздействие с внутрикожным введением различных веществ (адреналина 0,1 мл 0,1% р-ра, гистамина 0,1 мл 0,1% р-ра, ацетилхолина 0,1 мл р-ра 1: 10000) не только в покое, но и при выполнении нагрузок.
О ВР можно судить также по функции отдельных органов при регистрации кожно-висцеральных рефлексов с зон Захарьина Геда.

Слайд 138

Изучение эфферентной части симпатического отдела ВНС
йодо-крахмальная проба Минора (кожу покрывают специальным

составом, состоящим из йода - 15 г, касторовое масло - 100 мл, 96% спирт - 100 мл и через несколько минут припудривают крахмалом. Путем согревания вызывают потовый рефлекс, кожа окрашивается в синий цвет. Участки с отсутствием потоотделения остаются неокрашенными.

Слайд 139

Изучение афферентной части симпатического отдела
метод Вальсальвы ( который заключается во вдувании

воздуха через мундштук с манометром при давлении 40 мм рт. ст в течении 15 сек. или на натуживании при зажатии носа. При этом повышается внутригрудное давление, меняется АД и ЧСС. Все изменения длятся 1,5 - 2 мин и укладываются в 4 фазы. При поражении симпатического афферентного пути возникает блокада ответа во 2-ой фазе, что выражается в падении САД и ДАД и увеличении ЧСС, указывая на страдание пути, идущего к каротидному синусу).

Слайд 140

Исследование эфференного отдела парасимпатической системы
проба с атропином ( вводят 1,8- 3

мг атропина и через 5 мин. определяют ЧСС. У больных с поражением кардиальных частей вагуса эффект не достигается),
пробы с глубоким вдохом,
с сильным сжатием рук “в замок” (при последних в норме наблюдается замедление ЧСС).
Исследование афферентной части парасимпатического отдела:
рефлексы Даньини-Ашнера, Чермака, Тома.

Вегетативная нервная система и синдромы поражения

Содержание

Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит важнейшая роль в жизнедеятельности организма.

На основании анатомо-функционального анализа и учета общих принципов построения нервной

Симпатический отдел

Генерализованность в проявлениях поражения симпатической нервной системы

Парасимпатический отдел

энтеральная нервная система (Лэнгли, 1921). А.Д. Ноздрачев обозначил эту систему как

НейромедиаторыАцетилхолин Адреналин (эпинефрин)Норадреналин (норэпинефрин)ВИПЭнкефалиныВещество РГАМК (GABA)ДофаминСоротонинГлутаматЭндорфины

Синапс

Вегетативная иннервация глаза

Иннервация мочевого пузыря

Надсегментарный отдел Лимбическая кора (П.Дуус, 1995)

Круг (кольцо) Папеца(гиппокамп,свод,сосковидное тело,переднее ядро таламуса,посная извилина,пояс,гиппокамп (П.Дуус, 1995))

ПОРАЖЕНИЕ ЛИМБИКО-РЕТИКУЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА - СИНДРОМ ДЕЗИНТЕГРАЦИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушенияСиндром вегетативной дистонии перманентного и

Хронический стресс – основная причина ПВС

Stone J et al. Clin Neurol Neurosurg. 2010 Nov;112(9):747-51. «Who is

ТерминологияДиэнцефальные и стволовые кризыСимпато-адреналовые и вагоинсулярные пароксизмыНЦДВегетативные кризы = панические атаки

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПАНИЧЕСКИХ АТАК Повторное возникновение приступов, в которые интенсивный страх

- Вегето-висцеральные проявления- Эмоционально-аффективные компоненты вегетативного пароксизма- Когнитивные расстройства в структуре

Эмоцинально-аффективные и когнитивные нарушенияСтрах смерти Трансформация страха в фобии с конкретной

Функционально-неврологические симптомыКоличество и характер варьируют: чувство кома в горле, афония, амавроз,

Критерии «Панических расстройств» (DSM-III-V)Внезапное иногда неожиданное появление 4 и более симптомов - вегетативных

Критерии тяжести заболевания (Вейн А.М., Воробьева О.В.,1999)Мягкое ПР: 4 атаки в месяц

Структура ПА и их классификация

Классификации панических атакБольшие (развернутые)Малые (абортивные)(DSM- III 1980)ТипичныеАтипичные(А.М. Вейн с соавт. 1997)Ночная

Типичные и атипичные панические атакиДюкова Г.М., с соавт. Ж. Неврологии и

Нестраховые эмоциональные синдромы в ПА или «Паника без паники»* Апатия, депрессияРаздражение,

Фобические приступы – спровоцированы конкретным фобическим стимулом и возникают в ситуации,

Функционально-неврологические проявления в панических атакахVein A.M. et al 1994Ком в горлеНарушения

Диагноз нейрогенной гипервентиляции основывается на следующих критериях:1. Наличие жалоб на

Кардиалгический синдром – боль в сердце, боль в области сердца, грудинные

Синдром нарушения вегетативной регуляции ритма сердца – тахикардия, брадикардия, экстрасистолияСиндром нарушения

Лабильность вегетативных параметров у больных ПР и здоровыхВариабельность артериального давления у

Панические атаки и артериальная гипертонияПациенты, оценивающие первую ПА как сердечно-сосудистое страдание

Huffman J.C. et al.200325% больных, направленных по поводу болей в сердце

Критерии ПА+АГ Полисистемность вегетативных расстройств Наличие приступов без подъема АД В

Вестибулярный тип панических атакСубъективное ощущение головокружения как во время, так и

Боли в структуре панической атакиАверкина Н.А. 200031% больных отмечали боли в

Эмоциональные расстройства «субъективный» и «объективный» взглядЭмоциональные расстройства в жалобах больныхСубъективная оценка

Анксиогенность (паникогенность) соматических симптомовБоль в спине Боль в суставах Боль в