Внебольничная пневмония

Пневмонии

группа различных по этологии, патогенезу и морфологической характеристике
острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний

Эпидемиология пневмоний

Заболеваемость 12/1000 человек в год
В возрасте до 1 года
30-50 случаев

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЛЕТАЛЬНОСТЬ:
1-3% - молодой и средний возраст
15-30% - старше 60 лет при

Этиологическая классификация пневмоний

Бактериальные
Вирусные
Микоплазменные
Пневмоцистные
Грибковые
Смешанные

Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения)

Внебольничные пневмонии (домашняя, амбулаторная)
Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии
Пневмонии

Диагностические критерии внебольничной пневмонии

Острое заболевание, возникшее вне стационара или позднее, чем

Диагностические критерии внутрибольничной пневмонии

Появление первых клинических проявлений и «свежих» очагово-инфильтративных изменений

Этиология: внебольничная пневмония

Этиология: атипичные пневмонии

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella spp.
Coxiella Burnetti
Franciella tularitisis
SARS-CoV (Коронавирус, вызывающий ТОРС)

Атипичные возбудители (M.pneumoniae и C.pneumoniae) являются причиной ВП более, чем у

Этиология: внутрибольничная пневмония

Этиология: пневмония у лиц с иммунодефицитом

Этиология: аспирационная пневмония

Пути заражения

Воздушно-капельный с вдыхаемым воздухом (легионеллы, микоплазмы, хламидии)
Микроаспирация из носо- и

Пневмония – «друг» пожилых людей

Возрастные изменения дыхательной системы
Уменьшение кашлевого рефлекса
Уменьшение мукоцилиарного

Факторы риска: Внебольничная пневмония

Факторы риска: Пневмония у лиц с иммунодефицитом

Проблемы пневмонии

Диагностика
(есть пневмония или нет?)
Тактика ведения больного (госпитализировать или

Синдромы при пневмонии

Синдром общей интоксикации
Синдром общих воспалительных изменений
Синдром воспалительных изменений легочной

«В каждом случае неясного острого лихорадочного состояния больного врач обязан иметь

Жалобы

Кашель
Отхождение мокроты
Лихорадка
Одышка
Боль в грудной клетке
Сердцебиение
Неспецифические жалобы

Данные физикального обследования

Отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки
Усиление голосового дрожания

Обязательные (скрининговые) исследования в условиях стационара

Общий клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий

Исследования, выполняемые по показаниям

Функциональные тесты печени, почек,уровень глюкозы крови и др.;
При

Методы выявления возбудителя

Посев мокроты. Результат окажется положительным, если пациент не лечился

Рентгенологическая картина

Очаговая пневмония (бронхопневмония)
Долевая пневмония
Интерстициальная пневмония
Прикорневая аденопатия

Очаговая пневмония

Причины ложноотрицательных результатов при рентгенографии ОГК

Обезвоживание
Нейтропения
Ранние стадии заболевания
Пневмоцистная пневмония

Диагностические критерии внебольничной пневмонии (РРО, 2003)

Пневмококковая пневмония может протекать в двух морфологических формах: крупозной и очаговой

Крупозная пневмония

Особенности клиники крупозной пневмонии (долевой, плевропневмонии)

Внезапное начало с сильным ознобом с

Атипичные пневмонии

Часто подострое начало
Отсутствие альвеолярной экссудации (интерстициальная пневмония)
Наличие внелегочных проявлений
Миалгии
Артралгии
Нарушение сознания
Тошнота,

Осложнения пневмонии

«Легочные осложнения»
Парапневмонический выпот, эмпиема плевры;
Деструкция/абсцедирование легочной ткани;
Множественная деструкция легких
Острый респираторный

Осложнения пневмонии

«Внелегочные осложнения»
Сепсис, септический шок;
Полиорганная недостаточность
ДВС-синдром
Миокардит
Нефрит, гепатит

Тактика ведения: госпитализировать или лечить амбулаторно?

Критерии тяжелого течения пневмонии (рекомендации РРО)

Показания к госпитализации при внебольничной пневмонии

Данные физикального обследования:
нарушение сознания
ЧДД более 30

Показания к госпитализации при внебольничной пневмонии

Рентгенологические данные:
инфильтрация более чем в одной

Тяжесть пневмонии по шкале CURB-65

Спутанность сознания < 8 – 1 балл

Оценка шкалы CURB-65 по рекомендации британского торакального общества

3 балла и более

Организация лечения на дому (приказ № 300)

1-й визит врача к пациенту:

Организация лечения на дому (приказ № 300)

2-й визит (2-3-й день болезни):

Организация лечения на дому (приказ № 300)

3-й визит (6-й день болезни):

Формулировка диагноза пневмонии

Условия возникновения (клинико-этиологическая форма)
Этиология (если возможно)
Локализация и распространенность
Тяжесть течения
Наличие

Принципы лечения пневмоний

Активное и ранее воздействие на возбудителя путем рациональной антибиотикотерапии

Немедикаментозные мероприятия

Прекращение курения
Адекватный прием жидкости
Охранительный режим
Гигиенические мероприятия
Физиотерапевтическое воздействие

Антибиотки

Антибактериальная терапия

Бета-лактамные антибиотики (защищенные бета-лактамные)
Макролиды или тетрациклины
Респираторные фторхинолоны
Цефалоспорины III

Бета-лактамные антибиотики

«ПЛЮСЫ»
Бактерицидный эффект
Отсутствие токсического действия на «макроорганизм»

«МИНУСЫ»
Резистентность (бета-лактамазы)
Аллергические реакции (до 10%)

Бета-лактамные антибиотики

Амоксициллин внутрь
1,0 г 4 раза в день.
Ампициллин (парентерально)

Амоксициллин

Клавулановая
кислота

Антимикробный
иммунитет

Эрадикация
возбудителя

Основная
антибактериальная
активность

Защита
амоксициллина
от бета-лактамаз

Дополнительная антибактериальная активность

Стимуляция фагоцитоза и

Бета-лактамные антибиотики: защищенные

амоксициллин + сульбактам (уназин)
амоксициллин + клавулановая кислота
(рапиклав, аугментин,

Антибактериальная терапия

Макролиды.
Азитромицин (азитрокс) 0,25 г 1 раз в сутки.
За

Спектр антимикробной активности азитромицина

Азитромицин неактивен в отношении Гр (+) бактерий, устойчивых

Неантибактериальные эффекты азитромицина

Feldman C., et al. Inflammation. 1997; 21: 655-665
Anderson R,

Азитрокс® действует направленно в очаге инфекции

А

А

А

А

А

А

А

Фагоциты поглощают Азитрокс® в системном кровотоке

Азитромицин создает значительно более высокие и стабильные концентрации в инфицированной ткани,

Фторхинолоны

I поколение: налидиксовая, пипемидовая к-та. Активны в отношении грам(-).
II

Респираторные фторхинолоны.
Левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки или

ЛЁГОЧНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ЛЕВОФЛОКСАЦИНА В 3-4 РАЗА ВЫШЕ

по Wiesinger, Morgan & Khan,

Антибактериальная терапия ВП

Основным недостатком всех ß-лактамных АБ является отсутствие активности

ОШИБКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Типичные ошибки антибактериальной терапии

Типичные ошибки антибактериальной терапии

Тактика выбора антибиотика при внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония: антибактериальная терапия при известном возбудителе

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ВП У ВЗРОСЛЫХ*

*- азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин

* согласительные рекомендации

ЭМПИРИЧЕКАЯ АБТ ВП У ВЗРОСЛЫХ*

*- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии

Лечение пневмонии у лиц с иммунодефицитом

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Снижение температура тела ниже 37,5°С
Отсутствие симптомов интоксикации
Отсутствие

Выбор а/б препарата при неэффективности стартовой терапии ВП (через 48 -

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике.

Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, Galusha DN. Association between
initial

Предположительная продолжительность антибиотикотерапии

Патогенетическая терапия пневмоний

Критерии излечения пневмонии

Хорошее общее самочувствие
Стойкая нормализация температуры тела
Исчезновение локальных симптомов
Нормализация показателей

Профилактика пневмонии

Пневмококковая вакцина
Гриппозная вакцина

Показания к вакцинации пневмококковой вакциной

Лица в возрасте 65 лет и старше
Лица

Показания к вакцинации гриппозной вакциной

Лица в возрасте 50 лет и старше
Лицам,