Рациональная антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей

Инфекции нижних дыхательных путей в амбулаторной практике

Raherison et al. Eur

Место АП в лечении инфекций нижних дыхательных путей

ИНДП

Инфекционные обострение ХБ/ХОБЛ

-10-20% среди лиц старше 40 лет
-ХОБЛ –

Ключевые вопросы при лечении обострений ХБ/ХОБЛ

Назначать или не назначать антибиотик?
Кому назначать?
Какой

Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно,

ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХБ/ХОБЛ

Респираторные вирусы (30%)

Неинфекционные причины (20%)

Аэробные бактерии (45%)

«Атипичные»

Причины неинфекционных обострений ХОБЛ

Воздействие экзогенных факторов (поллютанты и др.)
Сердечная недостаточность
Нарушения сердечного

Инфекционное обострение ХБ/ХОБЛ

Декомпенсация респираторного статуса вследствие превышения порога микробной

Бактериальная «нагрузка» у больных ХБ/ХОБЛ

Monso E et al. Am J Respir

Плацебоконтролируемые исследования эффективности АТ при обострениях ХБ/ХОБЛ

0

-20

-40

-60

-80

Снижение (%)

-100

Ram FS et al. CDSR 2006;2:CD004403.pub 2.

Эффект АП при

Алгоритм ведения больного обострением ХОБЛ

Диагностика инфекционного обострения
Оценка тяжести обострения и

Типы обострений ХБ (N.Anthonisen et al. 1987)

* P < 0,05

Anthonisen N, e.a. Ann Intern Med 1987; 106:

Показания к назначению АП при обострении ХБ/ХОБЛ

GOLD Executive Summary. Eur Respir

Выбор оптимального АП при обострении ХБ/ХОБЛ

Основные этиологически значимые микроорганизмы при обострении ХБ/ХОБЛ

Связь между микробной флорой и бронхиальной проходимостью у больных с обострением

Пенициллин

Амоксициллин

Амоксициллин/
клавуланат

Цефтриаксон

Азитромицин

Хлорамфеникол

Спирамицин

Клиндамицин

Кларитромицин

Левофлоксацин

Тетрациклин

Ко-тримоксазол

Эртапенем

Число штаммов – 745 (ПеГАС-III)

Умереннорезистентные штаммы

Резистентные штаммы

ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ

Азитромицин

0

/

1,5

Ампициллин

Амоксициллин/ клавуланат

Цефтриаксон/ цефтибутен

0

0

0,8

/

4,6

Умереннорезистентные штаммы

Резистентные штаммы

Число штаммов – 258

ЧАСТОТА (%)

Динамика резистентности S.pneumoniae к АМП в РФ

ПеГАС I-III, 1999 –

Устойчивость Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в РФ (критерии EUCAST)

Сидоренко

Безопасность, удобный режим дозирования

Безопасность

Удобство приема

Комплаентность

Эффективность
лечения

Селекция
устойчивых штаммов

Завершенность
лечения

СХЕМАТИЧНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ МИКРОГРАНУЛ ПО ТЕХНОЛОГИИ СОЛЮТАБ

Амоксициллин Клавуланат

Кристаллы лекарства

Поверхность микросфер

Микроканалы, идущие с

Оптимальная фармакокинетика АП

Форма Солютаб
Вариабельность абсорбции
амоксициллина клавулановой кислоты
Оптимальная

ПЕРЕНОСИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛАНАТА У ВЗРОСЛЫХ С ИНДП

Гучев И. А.,

Факторы, влияющие на результаты эффективности антибиотиков при обострении ХОБЛ

Возраст больных
Длительность течения

ОФВ1 < 35%
Частые курсы антибиотиков
Частые курсы системных ГКС
Бронхоэктазы

I. Обострение без

Бронхоэктазы на разных стадиях ХОБЛ (по данным КТВР)

%

Аверьянов А.В. и

Длительность АТ обострений ХБ/ХОБЛ
(метаанализ 7 клинических исследований)

Короткие курсы

Оценка эффективности антибактериальной
терапии обострений ХБ/ХОБЛ

Непосредственный эффект

Эффективность

Отдаленный результат

Длительность
ремиссии

Сроки и число

Цель антибактериальной терапии обострений ХБ/ХОБЛ

Эрадикация возбудителя

Быстрое купирование симптомов обострения

Обеспечение длительного безрецидивного

Концепция бактериальной нагрузки «падение-подъем» (Miravitlles M.)
Обострение купирование рецидив
ХБ/ХОБЛ обострения

Концепция новых бактериальных штамов (Sethi S.)
Обострение купирование рецидив
ХБ/ХОБЛ обострения

Дворецкий Л.И. и соавт. Тер архив 2006; 78(3): 25-35

Амоксициллин/клавуланат и макролиды

Результаты клинического мониторинга больных инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ после АТ

Дворецкий

Эффективность макролидов в эрадикации H.influenzae при ХОБЛ

Antimicrob. Agents Chemother. doi:10.1128/AAC.00301-16.
2016.

Llor et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:

Llor et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:

Клиническая эффективность цефиксима у больных обострением ХБ (непосредственные результаты)

Гучев И.А. и соавт.

Клиническая эффективность цефиксима у больных обострением ХБ (клинический мониторинг 6 месяцев)

Гучев

персистенция
эрадикация

Эрадикация возбудителя на фоне АТ обострений ХБ/ХОБЛ → клинический успех терапии?

Обострение

АТ

Р

Р

Р

Отмена АТ

Бактериальная нагрузка КОЕ мл -1

А

В

С

Динамика обострения ХОБЛ на

Адекватный
АП

Инфекционное
обострение ХБ

Неадекватный
АП

Эрадикация
микроорганизмов

Персистенция
микроорганизмов
Селекция резистентных штаммов

Длительность
ремиссии

Частые
обострения

Эрадикация патогена –путь избавления

Б-ной М., 66 лет, обратился с жалобами на кашель с

Внешний вид больного М..

ФВД б-ного М.

ОФВ1 – 30% от должного, ФЖЕЛ –

КТ органов грудной клетки больного М.

Какое (какие) утверждение правильно?

А. Имеются клинические признаки бронхиальной обструкции
Б. Имеются факторы

47

27

23

23

33

13

30

40

63

0

10

20

30

40

50

60

70

Стадия I

Стадия II

Стадия III

%

S. pneumoniae и Gram positive cci

Н. influenzae

ОФВ1 < 35%
Частые курсы антибиотиков
Частые курсы системных ГКС
Бронхоэктазы

I. Обострение без

Бронхоэктазы

КТ легких. Есть ли разница?

Какое (какие) утверждение правильно?

А. Имеются клинические признаки бронхиальной обструкции
Б. Имеются факторы

Внебольничная пневмония

-Из 1,5 млн. заболеваний
пневмонией в России
диагностируется не более

Ключевые вопросы АТ внебольничных пневмоний

Выбор адекватного АП
Сроки назначения АП
Первоначальная оценка эффекта
Принятие

Выбор антибактериального препарата при внебольничной пневмонии

Основные критерии выбора врачами АП при внебольничной пневмонии

С.В Рачина и

Факторы риска и ориентировочная этиология ВП
Условия возникновения Вероятные возбудители
Алкоголизм

Возможности антибактериальной терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей
Бета-лактамы Новые ФХ
S.pneumoniae

Тяжесть пневмонии
Амбулаторное Стационар Отделение
лечение интенсивной терапии
Амоксициллин Цефалоспорины III

Выбор АП у больных ВП без факторов риска в амбулаторных условиях

АП, не рекомендуемые при обострениях ХБ/ХОБЛ и ВП

аминогликозиды (гентамицин)
ко-тримоксазол (бисептол)
тетрациклины

НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (%)

Comcon, осень 2015

АП, назначаемые врачами
при лечении ВП (%)

Comcon, осень 2015

Респираторные Фторхинолоны – препараты резерва

Сроки назначения
антибактериального препарата

Преимущество раннего начала антибактериальной терапии ВП

Начало АТ в течение 8

Преимущество раннего начала антибактериальной терапии ВП

Начало АТ в течение 4

АП, предпочитаемые врачами
при лечении ВП

79

%

Азитромицин

Амоксициллин

Амокси/клавул.

Кларитромицин

Ципрофлоксацин

76

29

29

26

19

5

4

4

2

N=94

Левофлоксацин

Цефтриаксон

Цефиксим

Цефотаксим

Цефоперазон

Рачина

ПРЕДПОЧТЕНИЯ В ВЫБОРЕ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Средний отит

Синусит

Амоксициллин

Амоксициллин/ клавуланат

Тонзилло- фарингит

ХОБЛ (обострение)

Внебольничная пневмония

Макролиды

Фторхинолоны

%

n=287

Первоначальная оценка эффекта АП и принятие решения о смене АП

Первоначальная оценка эффективности АП при ВП (правило третьего дня)

Признаки клинической нестабильности у больных ВП на фоне лечения

температура тела >

Первоначальная оценка эффективности АП при ВП (правило третьего дня)

Длительность антибактериальной терапии больных внебольничной пневмонией

7 дней или больше?

47-летней больной внебольничной левосторонней пневмонией назначен амоксициллин 1,5 г/сутки. На

Рентгенограмма грудной клетки до начала лечения

Рентгенограмма грудной клетки через 7 дней лечения

Какое решение наиболее правильно?
А. Продолжить лечение амоксициллином в той же

Альвеолы в норме и при пневмонии

Длительность АТ внебольничной пневмонии

Больной ВП должен лечиться, как минимум,

Формулировка диагноза пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
Нозологическая форма
Внебольничная или внутрибольничная пневмония
Этиологический

Сроки рентгенологического разрешения ВП

У пациентов < 50 лет с пневмококковой пневмонией

В какую фазу заболевания госпитализируются больные с диагнозом «Пневмония»?

49% больных госпитализировались

Показания к продолжительной АТ при ВП (более 7 дней)

Пожилой возраст
Наличие хронических

Ошибки ведения больных ВП

Христолюбов В.И., Волкова Л.И.2005

Клинические рекомендации

Врачи не всегда следуют имеющимся клиническим рекомендациям по диагностике

Нужны ли клинические рекомендации?

Существуют доказательные данные о том, что если