Заместительная почечная терапия

Июль 22, 2022

Главная
Медицина
Заместительная почечная терапия

Содержание

2. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — это метод лечения, который используется для замены функций фильтрации в нормальной
3. Стратегия оптимизации заместительной почечной терапии Критерии начала ЗПТ Выбор метода ЗПТ Выбор дозы ЗПТ Выбор режима
4. Сроки начала ЗПТ ЗПТ рекомендуется начинать немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и/или,
5. Традиционные показания к ЗПТ
6. «Внепочечные » показания к ЗПТ
7. Раннее начало ЗПТ Мета-анализ 2016г. Из 2405 выбрано 36 исследований Использовалась шкала NOQA для когортных исследований
8. Раннее начало ЗПТ не улучшало выживаемость Канада 100 пациентов, 12 центров, РКИ 2015 Критерии ОПП (2
9. Исследование AKIKI РКИ Франция 620 пациентов, 31 центр 2016 Раннее начало-3 стадия ОПП 6 час, летальность
10. Исследование ELAIN Германия 2013-2015 -231 пациент Раннее начало- 2 стадия ОПП 8 час + NGAL>150 нг/мл
11. Когда начинать ЗПТ? Bagshaw SM et al. Crit Care. 2012 6 ОРИТ 234 пациента Начало ЗПТ
12. Биомаркеры для решения вопроса о начале ЗПТ Мета анализ-2018 г 63 исследования 15928 пациентов 13 биомаркеров
17. Рекомендации по началу диализа: Канада 2014 Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing
18. Мета анализы не могут пока достоверно ответить на вопрос Индивидуализация назначения ЗПТ В перспективе возможно использование
19. Постоянная (продолжительная) заместительная почечная терапия (ПЗПТ) (CRRT) - группа методов ЗПТ, особенностью которых является продолжительность до
20. Гемодиализ
23. Гемодиализ интермиттирующий – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на
24. Гемодиализ продолжительный - около 24 часов в сутки, сниженная скорость перфузии крови (100-200 мл/мин.), поток диализата
25. Подключение диализного аппарата к пациенту Непосредственно к пациенту экстракорпоральный контур (путь крови вне тела, то есть
26. Как накладывают фистулу Артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Проходит 1-3 месяца
29. Следует пунктировать последовательно все доступные участки фистульной вены, чтобы не допускать образования участков с истонченными тканями.
30. Гемодиафильтрация
32. Гемодиафильтрация – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка». Метод основан
33. Гемодиафильтрация продолжительная - использование низких скоростей кровотока (100-200 мл/мин), поток диализата (16-34 мл/мин.) массивная ультрафильтрация (24
34. Перитонеальный диализ
36. Перитонеальный диализ, интермиттирующий - к интракорпоральным специализированным методам очищения крови и основан на постепенном и непрерывном
37. Спустя шесть часов, больной вновь приходит на процедуру. Переработанный раствор сливают и свежий вливают. Происходит это
38. Перитонеальный диализ проточный - относится к интракорпоральным специализированным методам очищения крови, при котором используется стартовый объем
39. Показания: объективизированное отсутствие возможности создания сосудистого доступа для гемодиализа детский возраст (особенно: 0-5 лет) предпочтение проведения
40. Преимущества и недостатки методов ЗПТ
41. Выбор метода ЗПТ Nash DM, et al. J Crit Care. 2017 Мета-анализ 21 исследования Летальность сравнение
42. Сравнение ПЗПТ и ИГД 2017 г. Из 5823 исследований включены 49 Не было различий в летальности
43. Выбор метода ЗПТ
45. Выбор дозы ЗПТ Мы рекомендуем обеспеченную дозу Kt/V – 3,9 в неделю для интермиттирующих или продленных
46. Исследование ATN -исходы Palevsky M et al. N Engl J Med 2008 60-дневная летальность 1124 пациента
47. Исследование RENAL-исходы 50 40 30 20 10 0 Более интенсивная ЗПТ 40 мл/кг/час Менее интенсивная ЗПТ
48. Выбор дозы ЗПТ
49. Растворы ЗПТ бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ
50. Пятилитровый мешок с раствором multiBic®
51. Ci-Ca® Dialysate Plus Целью проведения ЗПТ является эффективное удаление уремических токсинов, но при этом подобные виды
52. Ci-Ca Dialysate K2 Учитывая тот факт, что здоровые почки отвечают за выведение 90% калия из организма
53. Антикоагулянтная терапия необходима при ЗПТ для профилактики тромбирования диализатора (потеря крови в тромбированном диализаторе) и/или снижения
55. Скачать презентацию

Слайд 2

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — это метод лечения, который используется для замены функций

фильтрации в нормальной почке. ОПП вызывает прогрессирующее ухудшение регуляции кислотно-щелочного баланса организма, а также баланса электролитов и жидкости. В таких условиях ЗПТ необходима, чтобы помочь организму выжить в результате метаболических нарушений.

Слайд 3

Стратегия оптимизации заместительной почечной терапии
Критерии начала ЗПТ Выбор метода ЗПТ Выбор дозы

ЗПТ
Выбор режима ЗПТ: гемофильтрация, гемодиализ, гемодиафильтрация, пре- или постдилюция, мембрана гемофильтра, замещающий раствор
Выбор режима антикоагуляции Выбор сосудистого доступа Критерии окончания ЗПТ

Слайд 4

Сроки начала ЗПТ
ЗПТ рекомендуется начинать немедленно, как только выявляются опасные для

жизни нарушения водного и/или, электролитного балансов и кислотно-основного равновесия.
Решение о начале ЗПТ необходимо приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на основании оценки динамики лабораторных данных и на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом с учетом тяжести органной дисфункции, основного и сопутствующих заболеваний.

Слайд 5

Традиционные показания к ЗПТ

Слайд 6

«Внепочечные » показания к ЗПТ

Слайд 7

Раннее начало ЗПТ
Мета-анализ 2016г.
Из 2405 выбрано 36 исследований
Использовалась шкала NOQA для

когортных исследований
Мета анализ 9 исследований «Высокого качества»

В 27 исследований «низкого качества» раннее начало ПЗПТ улучшает выживаемость, в 9 исследованиях
«высокого качества» не влияют на
летальность

Слайд 8

Раннее начало ЗПТ не улучшало выживаемость
Канада 100 пациентов, 12 центров, РКИ

2015
Критерии ОПП (2 из 3)
2-х кратное увеличение SCr
Диурез <6 мл/кг за предыдущие 12 часов NGAL >400 нг/мл
Раннее начало n=48, летальность 33%
12 часов от момента включения в исследование. Позднее начало n=52, летальность 37%, р=0,74
гиперкалиемия>6,0 ммоль/л –1 пациент бикарбонат <10,0 ммоль/л –0 пациентов гипергидратация РаО2/FiO2<200 –7 пациентов ОПП более 72 часов –3 пациента
Принятие решения через 12 часов по усмотрению врача –22 пациента Без ЗПТ-19 пациентов/6 умерло

Слайд 9

Исследование AKIKI
РКИ Франция 620 пациентов, 31 центр 2016
Раннее начало-3 стадия ОПП

6 час, летальность 48,5% Позднее начало – гиперкалиемия, гипергидратация, олигоурия более 72 часов, мочевина > 40 ммоль/л
летальность 49,7%

Слайд 10

Исследование ELAIN
Германия 2013-2015
-231 пациент Раннее начало-
2 стадия ОПП 8 час +

NGAL>150 нг/мл летальность 39,3%
Позднее начало -3 стадия ОПП 12 час или без ЗПТ летальность 54,7%

Слайд 11

Когда начинать ЗПТ?
Bagshaw SM et al. Crit Care. 2012
6 ОРИТ
234 пациента
Начало

ЗПТ 1 (0-4) дня после поступления в ОРИТ
Креатинин 331 (225- 446)мкмоль/л
Мочевина 22,9(13,9-
32,9) ммоль/л
Летальность:
ОРИТ 45,3%
Госпитальная -51,9%

Слайд 12

Биомаркеры для решения вопроса о начале ЗПТ
Мета анализ-2018 г
63 исследования
15928 пациентов
13

биомаркеров
AUC-площадь под кривой:
NGAL u 0,72
NGAL b 0,755
SCr 0,764
Цистатин С 0,768
[TIMP-2]·[IGFBP-7] 0,857
(Тканевой ингибитор металлопротеиназы-2 · Белок-7, связывающий инсулиноподобный фактор роста)

Слайд 13

Слайд 14

Слайд 15

Слайд 16

Слайд 17

Рекомендации по началу диализа: Канада 2014
Canadian Society of Nephrology 2014 clinical

practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis

Раннее начало диализа не улучшает выживаемость, качество жизни и/или не снижает частоту повторных госпитализаций по сравнению с поздним или отложенным началом диализа
Мы рекомендуем стратегию «преднамеренной отсрочки», в соответствии с которой пациенты с СКФ ниже 15 мл / мин на 1,73 м2 находятся под пристальным наблюдением нефролога, а начало диализа рекомендовано при появлении соответствующей клинической симптоматики или снижении СКФ до 6 мл/мин на 1.73м2 или менее, в зависимости от того какое из этих условий наступает в первую очередь
(уровень рекомендаций – сильный, качество доказательств - умеренное)
CMAJ, February 4, 2014, 186(2); 112-117

Слайд 18

Мета анализы не могут пока достоверно ответить на вопрос
Индивидуализация назначения ЗПТ
В

перспективе возможно использование биомаркеров.
Возможно, у больных с полиорганной недостаточностью необходимо начало ЗПТ уже на 2 стадии ОПП.

Когда начинать ЗПТ?

Слайд 19

Постоянная (продолжительная) заместительная почечная терапия (ПЗПТ) (CRRT) - группа методов ЗПТ,

особенностью которых является продолжительность до 24 ч. в сут., обычно применяется специальная аппаратура для «ПЗПТ и экстракорпоральной гемокоррекции»
Интермиттирующий гемодиализ
/гемодиафильтрация (ИГД) выполняются на аппаратах «искусственная почка» (АИП) и требуют систему водоподготовки, которая может быть мобильной на 2-3 аппарата (обычно используется в отделениях реанимации) и стационарной (используются в отделениях гемодиализа).
Гибридные методы заместительной почечной
«Гемодиализ интермиттирующий продленный» синоним: продленный низкоэффективный диализ (SLED), выполняется на АИП или на аппарате для ПЗПТ длительностью до 8-12 часов в сутки. Концептуально и технически совмещают преимущества ПЗПТ и ИГД.
Перитонеальный диализ (ПД)

Методы ЗПТ

Аппарат для интенсивной терапии multiFiltrate Ci-Ca

Слайд 20

Гемодиализ

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Гемодиализ интермиттирующий – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием

аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов.
Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее.
В большинстве случаев скорость кровотока составляет более 200 мл/мин, диализата более 300 мл/мин, длительность процедуры до 6 часов, требуется проведение антикоагуляции.

Слайд 24

Гемодиализ продолжительный - около 24 часов в сутки, сниженная скорость перфузии

крови (100-200 мл/мин.), поток диализата (16-34 мл/мин.), проведение непрерывной антикоагуляции.

Слайд 25

Подключение диализного аппарата к пациенту
Непосредственно к пациенту экстракорпоральный контур (путь

крови вне тела, то есть магистрали и диализатор) подключается с помощью фистульных игл

Слайд 26

Как накладывают фистулу
Артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии

и вены. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу не ранее месяца до начала гемодиализа.
После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.
Наиболее распространенный тип АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной.

Слайд 27

Слайд 28

Слайд 29

Следует пунктировать последовательно все доступные участки фистульной вены, чтобы не допускать

образования участков с истонченными тканями.
Фистульные иглы должны быть введены возможно дальше друг от друга
Гемодиализ проводится по 4–5 часов через день.

Слайд 30

Гемодиафильтрация

Слайд 31

Слайд 32

Гемодиафильтрация – специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием модифицированных

аппаратов «Искусственная почка». Метод основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. В большинстве случаев для проведения прерывистой (интермиттирующей) ГДФ требуются скорость кровотока более 300 мл/мин., диализата – более 350 мл/мин., длительность процедуры до 6 часов, массивная ультрафильтрация с одновременным замещением раствором. Требуется проведение антикоагуляции.

Слайд 33

Гемодиафильтрация продолжительная - использование низких скоростей кровотока (100-200 мл/мин), поток диализата

(16-34 мл/мин.) массивная ультрафильтрация (24 - 48 л/сут.) с одновременным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом (on line) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры), требуется проведение антикоагуляции. Процедура продлена во времени до 8 – 12 часов в сутки на аппарате для продолжительных методов диализа

Слайд 34

Перитонеальный диализ

Слайд 35

Слайд 36

Перитонеальный диализ, интермиттирующий - к интракорпоральным специализированным методам очищения крови и

основан на постепенном и непрерывном очищении крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса, метаболических расстройств путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. Использование ПД предусматривает имплантацию гибкого специального катетера в полость брюшины. Процесс заливки диализата и его удаление выполняется ручным способом. Использование ПД предусматривает имплантацию специального катетера в брюшную полость

Слайд 37

Спустя шесть часов, больной вновь приходит на процедуру. Переработанный раствор сливают

и свежий вливают. Происходит это на протяжении сорока минут. В день пациенту такое проделывают пять раз.

Слайд 38

Перитонеальный диализ проточный - относится к интракорпоральным специализированным методам очищения крови,

при котором используется стартовый объем заполнения брюшной полости (2-3 литра), быстрое непрерывное фиксированное введение объема диализата (100-300 мл/мин) и выведение его при помощи аппарата. Метод обеспечивает высокий клиренс метаболитов, как результат постоянного введения растворов. В процессе проведения процедуры используются двух просветный катетер или два катетера с максимально разделенными портами, большие объемы заранее приготовленных сбалансированных растворов, при этом, возможна, регенерации растворов через аппарат для диализа, который используют в непрерывном режиме для поддержания скорости потока диализата

Слайд 39

Показания:
объективизированное отсутствие возможности создания сосудистого доступа для гемодиализа
детский возраст

(особенно: 0-5 лет)
предпочтение проведения диализной терапии в домашних условиях
тяжелые, не корригируемые доступными методами, синдиализные (возникающие во время сеанса ГД) сердечно-сосудистыеосложнения, которые могут повлиять на переносимость процедуры гемодиализа (гемодиафильтрации), в частности,гемодинамически значимые нарушения ритма сердца (не обусловленные электролитным дисбалансом), интрадиализная гипотензия;
удаленность места жительства от диализного центра или потребность в большей свободе передвижения больного;
пациенты молодого возраста - кандидаты на трансплантацию почки;
осознанный выбор больного

Слайд 40

Преимущества и недостатки методов ЗПТ

Слайд 41

Выбор метода ЗПТ
Nash DM, et al. J Crit Care. 2017
Мета-анализ
21 исследования
Летальность

сравнение CRRT и IHD; ОР= 1.00 CRRT vs SLED ОР=1.23
Потребность ЗПТ ПГД
CRRT vs IHD ОР=0.90
CRRT vs SLED: RR 1.15

Не выявлено достоверных различий в выживаемости и восстановлении почечной функции при сравнении постоянных, интермиттирующих или гибридных методов ЗПТ

Pannu N, et al. JAMA 2008
Мета-анализ
30 рандомизируемых контролируемых и 8 проспективных исследований
Сравнение летальности CRRT и IHD :
ОР=1,1 (95% ДИ 0,99-1,23)
Развитие ТХПН ЗПТ
ОР=0,91 (95% ДИ 0,56-1,49)

Слайд 42

Сравнение ПЗПТ и ИГД
2017 г.
Из 5823 исследований включены 49
Не было различий

в летальности и длительности госпитализации
У больных с ПЗПТ лучшие результаты по восстановлению почечной функции.
В некоторых исследованиях
ПЗПТ сопровождалась лучшей гемодинамической стабильностью, лучшим контролем жидкости

Слайд 43

Выбор метода ЗПТ

Слайд 44

Слайд 45

Выбор дозы ЗПТ
Мы рекомендуем обеспеченную дозу Kt/V – 3,9 в неделю

для интермиттирующих или продленных режимов ЗПТ у пациентов с ОПП.
Мы рекомендуем при проведении ПЗПТ у пациентов с ОПП стремиться достигать обеспеченного объема эффлюэнта 20-25 мл/кг/час, для чего на практике необходимо назначение большего расчетного объема эффлюэнта.

Слайд 46

Исследование ATN -исходы
Palevsky M et al. N Engl J Med 2008
60-дневная

летальность

1124 пациента
27 ОРИТ

Слайд 47

Исследование RENAL-исходы
50
40
30
20
10
0
Более интенсивная ЗПТ 40
мл/кг/час
Менее интенсивная ЗПТ 25
мл/кг/час
36,9
38,544,7
44,7
1464 пациента
35 ОРИТ

ПВВГДФ
28-дневная
летальность
Госпитальная летальность

Рис. 2. Оценки вероятности смерти Каплана – Мейера. Смертность через 28 дней была одинаковой в группах лечения с более высокой интенсивностью и низкой интенсивностью (38,5% и 36,9% соответственно), а смертность через 90 дней была одинаковой (44,7%) в обеих группах.

Слайд 48

Выбор дозы ЗПТ

Слайд 49

Растворы ЗПТ
бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализате и

замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП
При использовании раствора, содержащего бикарбонат, наблюдалась более полная коррекция ацидоза и более низкий уровень лактата

Слайд 50

Пятилитровый мешок с раствором multiBic®

Слайд 51

Ci-Ca® Dialysate Plus
Целью проведения ЗПТ является эффективное удаление уремических токсинов, но

при этом подобные виды лечения приводят к потере важных питательных веществ, таких как глюкоза и фосфаты. Для сокращения потери глюкозы современные растворы для НЗПТ содержат ее концентрацию, близкую к физиологической. Аналогичным образом при проведении ЗПТ можно значительно снизить потерю фосфатов.

Слайд 52

Ci-Ca Dialysate K2
Учитывая тот факт, что здоровые почки отвечают за выведение

90% калия из организма человека, у большинства пациентов с почечной недостаточностью отмечается развитие гиперкалиемии. Соответственно в начале проведения непрерывной заместительной почечной терапии пациенту может потребоваться нормализация уровня калия, а в последующем поддержка его концентрации на физиологическом уровне - от 3,5 до 4,5 ммоль/л

Слайд 53

Антикоагулянтная терапия необходима при ЗПТ для профилактики тромбирования диализатора (потеря крови

в тромбированном диализаторе) и/или снижения проницаемости мембраны. Однако, эти положительные эффекты необходимо сопоставлять с риском кровотечений. При использовании нефракционированного гепарина дозу титруют до достижения целевого АЧТВ 60 сек. В качестве низкомолекулярного гепарина мы используем эноксипарин в дозе 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу снижаем до 0,5 мг/кг массы тела с последующей инфузией препарата 0,05 мг/кг/ч.

Заместительная почечная терапия

Содержание

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — это метод лечения, который используется для замены функций

Стратегия оптимизации заместительной почечной терапииКритерии начала ЗПТ Выбор метода ЗПТ Выбор дозы

Сроки начала ЗПТЗПТ рекомендуется начинать немедленно, как только выявляются опасные для

Традиционные показания к ЗПТ

«Внепочечные » показания к ЗПТ

Раннее начало ЗПТМета-анализ 2016г.Из 2405 выбрано 36 исследованийИспользовалась шкала NOQA для

Раннее начало ЗПТ не улучшало выживаемостьКанада 100 пациентов, 12 центров, РКИ

Исследование AKIKIРКИ Франция 620 пациентов, 31 центр 2016Раннее начало-3 стадия ОПП

Исследование ELAINГермания 2013-2015-231 пациент Раннее начало-2 стадия ОПП 8 час +

Когда начинать ЗПТ?Bagshaw SM et al. Crit Care. 20126 ОРИТ234 пациентаНачало

Биомаркеры для решения вопроса о начале ЗПТМета анализ-2018 г63 исследования15928 пациентов13

Рекомендации по началу диализа: Канада 2014Canadian Society of Nephrology 2014 clinical

Мета анализы не могут пока достоверно ответить на вопросИндивидуализация назначения ЗПТВ