Принципы антигипертензивной терапии

Август 1, 2022

Главная
Медицина
Принципы антигипертензивной терапии

Содержание

2. ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ 1 ЭТАП – немедикаментозное лечение 2 ЭТАП – лекарственная терапия
3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ (JNC-7, 2003)
4. Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Диета DASH формируется всем пищевым рационом, а не отдельными
5. Диета DASH Калий. Фрукты и овощи, бобовые, продукты из цельных зерен, молочные продукты богаты калием (уравновешивает
6. Изменение образа жизни, 2013
7. Философия стоиков
8. Молитва безмятежности Господи, даруй мне умение принять то, что я не смогу изменить Мужество, изменить то,
9. ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ 1 ЭТАП – немедикаментозное лечение 2 ЭТАП – лекарственная терапия Реализация немедикаментозного этапа
10. ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ 1 ЭТАП – немедикаментозное лечение 2 ЭТАП – лекарственная терапия
11. С.А.Бойцов. Профилактика АГ как ключевой элемент контроля НИЗ в РФ. 2016
12. Контроль АД
13. Темпы снижения АД Достижение целевого уровня АД или снижение САД/ДАД >10% в течение 1 месяца Достижение
14. Темпы снижения АД При плохой переносимости снижения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов: На каждой
15. Клинические показания для измерения домашнего АД с диагностическими целями
16. Типы артериальной гипертонии Уровень клинического АД, мм рт.ст. >140/>90 АД суточное > 125-130/80 АД домашнее >
17. «Новые» типы рефрактерной АГ Истинная контролируемая АГ Ложная рефрактерная АГ Ложная контролируемая АГ Истинная рефрактерная АГ
18. Стандартная манжета（22-32 cm) Большая манжета （32 – 42 cm） УНИВЕРСАЛЬНАЯ ВЕЕРООБРАЗНАЯ МАНЖЕТА УНИВЕРСАЛЬНАЯ МАНЖЕТА 22 –
19. +/- 3 мм рт.ст. Погрешность методов Аускультативный метод Короткова Осциллометрический метод Объективная (паспортные данные тонометра) +/-
20. емкостный датчик преобразователь микропроцессор время АД САД ДАД Схема работы осциллометрического прибора
21. Тонометры с разными функциями.
22. Клинические показания для амбулаторного СМАД с диагностическими целями
23. Суточный профиль АД Время Артериальное давление (мм рт. ст.) 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00
24. Хронотерапия
25. 1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755–759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:1098–1099; 3Marler et al. Stroke.
26. Суточные ритмы и АД Артериальное давление NaCl -67% Активность ренина плазмы Альдостерон плазмы +200% Кортизол Гемодинамика
27. Риск сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от времени суток Manfredini R. et al. Chronobiology International 2005; 22(3):
28. Суточный индекс (СИ) – отношение АД ночного к дневному (%). Dipper – здоровые и большинство больных.
29. Данные суточного мониторинга у 17 219 пациентов с АГ Gorostidi M. et al. Journal of Hypertension
30. Определение АГ в зависимости от уровней офисного и вне офисного АД
31. ВЫБОР ПЕРВОГО ПРЕПАРАТА
32. Выбор первого препарата Патогенетический принцип Сопутствующая патология Лекарственная проба (каптоприловая, фуросемидная, лодыжечный тест) Гормоны (ренин, альдостерон)
33. Схема ступенчатого лечения (1988) Лица с явлениями гиперсимпатикотонии: тахикардия, большое пульсовое давление, экстрасистолия, сердцебиения и др.
34. Схема ступенчатого лечения Лица с явлениями гиперсимпатикотонии: Ступень бета-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ (БРАII) или антагонисты кальция
35. Моложе 55 Старше 55 (негроидная раса) 1 Шаг 2 Шаг 3 Шаг 4 Шаг Добавить: Усилить
36. Персонификация лечения
37. Особенности артериальной гипертонии у женщин.
38. Эстрогены: биологические эффекты сердечно-сосудистого риска. Липидный обмен: снижение уровня ОХС, ХС ЛПНП, липопротеина (а) и аполипопротеина
39. Альдостерон: участие в регуляции АД Система РААС Эстрогены + Ангиотензин ? ОЦК, АД ? Задержка натрия
40. Женщины Преимущественно объемные механизмы – диуретики (индапамид, торасемид, при остеопорозе - гипотиазид) Инсулинорезистентность - метаболический синдром,
41. Женщины Беременность
42. Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности Первый триместр – снижение САД на 10-15 мм рт.ст, ДАД
43. Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности Физиологическая гипертрофия левого желудочка к концу третьего триместра на 10-30%.
44. Классификация АГ при беременности Хроническая АГ: возникает до беременности или первые 20 недель Гестационная АГ (ГАГ):
45. Уровни АД при беременности Целевой уровень АД Степени повышения АД при беременности - умеренная АГ 140-149
46. Препараты безопасные для плода
47. Препараты, рекомендованные при беременности (НР, 2010)
48. Терапевтические стратегии у женщин с АГ (1)
49. Терапевтические стратегии у женщин с АГ (2)
50. Женщины Инсулинорезистентность - ожирение, - метаболический синдром, - сахарный диабет
51. Индексы инсулинорезистентности. Индекс HOMА. Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMА-IR). Рассчитать можно по двум формулам:
52. Ожирение
53. Алгоритм лечения больных ожирением (2000)
54. Ожирение – 5 категорий (Американская ассоциация клинических эндокринологов, американская коллегия эндокринологов, 23-й конгресс, 2014, Nevada)
55. Артериальная гипертензия и метаболический синдром Инсулин Средний мозг Гипоталямус Симпатические ядра АКТГ Гипофиз Т Т Г
56. Инсулиновая регуляция в сердце Микардис Эдарби Апровель
57. Reilly & Rader 2003; Eckel et al 2005 Разрыв бляшки и тромбоз Сердечно-сосудистые катастрофы Атеросклероз Инсулинорезистентность
58. КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
60. Резистентность к инсулину и дисфункция эндотелия имеют общие механизмы Kim J et al. Circulation 2006 инсулин
61. Kim J et al. Circulation 2006 Глюкотоксичность Окислительный стресс Образование продуктов конечного гликозилирования Гексозаминовый путь Активизация
62. ? соотношения медия/просвет функции эндотелия Толщины ТИМ сонных артерий ? жёсткости артерий ? центрального ПД и
63. Сердечно-сосудистый и почечный патофизиологический континуум Факторы риска дислипидемия АГ Сахарный диабет Курение Ожирение (висцеральный жир) ИБС
64. Сахарный диабет: критерии Наличие клинических симптомов и случайное выявление гипергликемии в плазме крови на уровне >
65. Стратегия лечения СД 2 типа
66. Стратегия лечения СД 2 типа
67. Стратегия лечения СД 2 типа
68. Диагностические критерии сахарного диабета и других типов гипергликемии (ВОЗ, 1999 и 2006). *Гликемия натощак — уровень
69. Упрощенная диагностическая таблица, в которой СД и ранние нарушения углеводного обмена (НТГ* и НГН**) диагностируются по
70. Стратегия лечения СД 2 типа
71. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА Основой лечения всех больных СД 2-го
72. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА Первый этап терапии СД 2-го типа:
73. Бигуаниды
74. Бигуаниды – предполагаемые механизм действия Стимуляция гликолиза в тканях и удаление глюкозы из крови Ингибирование глюконеогенеза
75. Бигуаниды – метформин Начальная доза - 500 мг/сутки, вечером. Запить стаканом воды, принять во время еды,
76. Бигуаниды - метформин Глюкофаж (Норвегия) – 500, 850, 1000 мг Сиофор (Германия) - 500, 850, 1000
77. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА Второй этап терапии СД 2-го типа:
78. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
79. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
80. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
81. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
82. ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
83. Жировая клетка
84. Свойства ключевых адипокинов Marette 2002
85. Диабетогенные эффекты A II Ангиотензин II Поджелудочная железа Мышцы Адипоциты Сосуды Почки Печень ↑Воспаление ↑TNF-α ↓
86. Применение АРА II ассоциируется с наименьшей частотой развития сахарного диабета Elliot et al. Lancet 2007; 369:201–7
87. Сохранение секреции инсулина Возможные механизмы антидиабетогенного действия сартанов Дифференцировка адипоцитов Неадекватный глюконеогенез Предупреждение гипокалиемии K+ Улучшение
88. Свойства блокаторов рецепторов АТII
89. Артериальная гипертензия и СД (МС) Диуретик – индапамид (арифон) Органопротекция (сартаны или иАПФ) - телмисартан (микардис),
90. Небивалол, карведилол: антипролиферативный эффект Подавление пролиферации гладкомышечных клеток коронарных артерий Brehm et al; J Cardiovascul Pharmacol
91. Особенности лечения мужчин
92. Мужчины Низкая приверженность к лечению ( 1 таблетка 1 раз в день) Сексуальное поведение (эректильная дисфункция,
93. Двух вещей хочет настоящий мужчина: опасностей и игры. Именно поэтому ему нужна женщина – как самая
95. Влияние эректильной дисфункции на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность Мета-анализ 14 исследований • 92 757 мужчин •
96. Эрекция начинается с расслабления гладких мышц артерий
97. Эрекция начинается с расслабления гладких мышц артерий
98. виагра, торнетис и др
99. Влияние различных бета-блокаторов на эректильную функцию (ЭФ) Частота эректильной дисфункции у мужчин с АГ через 3
100. Оригинальные и дженерики Оригинальный - небилет (Berlin-Hemi) Дженерик - бинелол (Хорватия) - небилонг (Индия) - невотенз
101. Бета – адреноблокаторы Бисопролол - нейтрально для потенции и не вызывает депрессию Небивалол (небилет, бинелол)- устраняет
102. Небиволол - агонист β3-адренорецепторов Увеличение высвобождения NO из эндотелиальных клеток и как следствие – стимуляция опосредованной
103. Небивалол два механизма улучшения эректильной функции
104. Курение и бета-адреноблокаторов В присутствии неселективных ББ активируются альфа-рецепторы со спазмом сосудов и повышением АД Курение
105. Плейотропные эффекты предуктала при курении Zhou X., et al. PLoS ONE 2012;7: e40424.
106. Альфа-адреноблокаторы. Препараты выбора при аденоме простаты – празозин, доксазазин Улучшают показатели жирового (атеросклероз) и углеводного обмена
107. Сартаны - лозартан урикозурический эффект (ИБС, МС, подагра) позитивное влияние на эректильную дисфункцию противовоспалительное и антиагрегантное
108. Мужское сердце и сартаны
109. –9% (95% ДИ от –14% до –3%) +7% (95% ДИ от –7% до +24%) Turnbull F.
110. блокада AT2 AT1 Вазоконстрикция Высвобождение альдостерона Окислительный стресс Высвобождение вазопрессина Активация СНС Ингибирует высвобождение ренина Реабсорбция
111. Апоптоз эндотелиальных клеток и атеросклероз Активность апоптоза в норме: 3% Обновление эндотелиального слоя Избыточная активность апоптоза
112. При поражении сердца не назначать сартаны?
113. Исследование VALIANT. Валсартан при остром инфаркте миокарда Цель: изучение влияния валсартана по сравнению с каптоприлом на
114. Валсартан предупреждает рестенозы после балонной ангиопластики 200 больных после балонной ангиопластики Peters S. et al. J
115. *«для повышения выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью и/или систолической дисфункцией левого желудочка,
116. Дженерики: валсартан. Оригинальный препарат – Диован Валз (Actavis) и др Валсартан единственный сартан, назначаемый после ОИМ
117. Лозартан & Валсартан
118. Артериальная гипертония и атеросклероз
119. Рекомендации по коррекции ФР, ассоциированных с АГ (2013)
120. СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016 «Мы надеемся, что практикующие врачи будут прикладывать все возможные
121. Ловастатин Симвастатин Правастатин Аторвастатин Флувастатин Росувастатин «Естественные» статины «Синтетические» статины
122. Печень Кровь Пул холестерина (мицеллы) NPC1L1 Остатки рецепторов Экспрессия рецепторов ЛПНП Холестерин ГМГ-КоА Остатки ХМ ХМ
123. STELLAR: Снижение ХС ЛПНП на фоне монотерапии статинами Изменение уровня ХС ЛНП по сравнению с исходным
124. Количество больных с гиперхолестеринемией, достигших целевого уровня ХС ЛНП на фоне лечения различными статинами в эквивалентных
125. Повышение уровня холестерина ЛВП Процент повышения уровня ЛВП, % Правастатин Розувастатин Аторвастатин Симвастатин Исследование STELLAR1 1.Peter
126. РОЗУВАСТАТИН Аторвастатин Симвастатин НЕ МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ Метаболиты аторвастатина Метаболиты Симвастатина Препараты, метаболизирующиеся в печени через цитохром P450
127. Что выбрать из статинов? Розувастатин Крестор, розарт и др Первичная профилактика Снижение ХС на малой дозе
128. СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016 «Мы надеемся, что практикующие врачи будут прикладывать все возможные
129. Атеросклеротическая бляшка Печень Кровь Пул холестерина (Мицеллы) NPC1L1 Остатки рецепторов Экспрессия рецепторов ЛПНП Холестерин ГМГ-КоА Остатки
130. IN-CROSS: Перевод на эзетимиб/симвастатин 10/20 мг вызвал более значительное снижение ХС ЛПНП, чем перевод на розувастатин
131. СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016 «Мы надеемся, что практикующие врачи будут прикладывать все возможные
132. Новые статины: питавастатин (ливазо) Циклопропильная группа (выведение с желчью с повторным всасыванием – высокая биодоступность, совместимость
133. Статины активируют PPAR
134. Влияние статинов через PPARα-рецепторы Апо-АI, АII ЛПЛ ↑ЛНВП ↓ ЛП богатых ТГ Ядерные рецепторы СТАТИНЫ ↑Активаторы
135. Новые статины: питавастатин (ливазо) Стимуляция синтеза Апо А1 - увеличение ЛПВП, снижение уровня ТГ, улучшение метаболизма
136. Новые статины: питавостатин (ливазо) Динамика изменения липидов при 12 недельном курсе лечения ПОКАЗАНИЯ: взрослым с первичной
137. Плейотропные эффекты - эффекты не связанные с гиполипидемическим действием: исправление эндотелиальной дисфункции уменьшение оксидации частиц ЛПНП
138. Плеотропные эффекты
139. Комбинации со статинами
140. Статин + амло +(лизиноприл) Амлодипин + аторвастатин Кадует (Гедеке, Германия) 5+10 10+10 Дуплекор (GR, Венгрия) 5+10
141. Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза A2
142. Лп-ФЛА2 (LP-PLA2): в чём опасность? Фермент липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 фактор активации тромбоцитов связан с Х-ЛПНП и
143. Разрыв покрышки атеросклеротической бляшки с формированием тромба на её поверхности ЛП-ФЛА2
144. ЛП-ФЛА2: риск инфаркта и инсульта. Инфаркт миокарда 200-235 нг/мл — пограничный диапазон > 235 нг/мл —
145. Лп-ФЛА2 (LP-PLA2): чем лечить? Испытывается новый класс препаратов - дарапладиб Активность липопротеин-ассоциированной фосфолипазы A2 подавляется статинами
146. Лп-ФЛА2 (LP-PLA2): чем лечить? Аторвостатин 20 мг и розувостатин 10 мг назначался больным с низким уровнем
147. Статины-дженерики Эффективность оригинальных препаратов и дженериков не всегда совпадает Распространение результатов, полученных на оригинальных препаратах нельзя
148. Артериальная гипертензия у пожилых
149. FORTA (Fit fOR The Aged) Система FORTA (Fit fOR The Aged) была предложена в 2008 г.
150. Консенсусный документ OAC-FORTA 2016
151. Стратегии антигипертензивной терапии у пожилых
152. Рекомендации по коррекции ФР, ассоциированных с АГ
153. АГ у пожилых Диуретики – индапамид (арифон) - гипотиазид (Са сохраняющий эффект) Антагонисты кальция – амлодипин,
154. АГ у пожилых: комбинированная терапия Индапамид + периндоприл (нолипрел, перинева) Амлодипин + иАПФ (престанс, перинева, эгипрес
155. Сахарный диабет: целевой уровень HbA1c (глюкозы)
156. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ
157. Чувствительность выявления лекарственно-индуцированных изменений Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2013;eurheartj.eht151
158. Орган мишень – сердце
159. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА Гипертрофия левого желудочка ИБС Сердечная недостаточность
160. Внезапная смерть Инсульт ХСН Увеличение стенки левого желудочка на 1 мм увеличивает риск смертельных осложнений в
161. Диуретики Антагонисты Ca ARA β-блокаторы Влияние различных классов антигипертензивных препаратов на регресс ГЛЖ Мета-анализы Klingbeil (80
162. ОТС = 2 х ТЗСЛЖ / КДР ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ) / КДР
163. АГ и гипертрофия ЛЖ При наличии гипертрофии ЛЖ цели лечения: Достичь целевого уровня АД Доиться обратного
164. АГ и гипертрофия ЛЖ Оценить функцию миокарда. - диастолическая дисфункция - систолическая дисфункция При диастолической дисфункции
165. АГ и гипертрофия ЛЖ Этапы лечения. 1 этап – препарат (предпочтение анагонист Са или иАПФ, сартан)
166. Систолическое артериальное давление и фибрилляция предсердий. Авторы из Канады выполнили совокупный анализ индивидуальных данных пациентов из
167. АГ и ИБС Оценить приоритет заболеваний по риску смерти. - ИБС на первое место Изменить формулировку
168. АГ и ИБС Контроль АД в утренние часы (максимальные риски смерти с 6 до 12 часов)
169. ? 140/90 или Целевой уровень АД
170. Связь между уровнем диастолического АД и риском развития инсульта и ИМ при АГ + ИБС Результаты
171. АГ и ИБС Препараты первой линии: - бета-адреноблокаторы (селективные, пролонгированные) - антагонисты кальция (пролонгированные, нет увеличивающие
172. АГ и ИБС Метаболические маркеры - мочевая кислота ( лозартан – лозап) - гомоцистеин (витамины группы
173. АГ и ИБС Вторичная профилактика ИБС Статины - аторвастатин ? - розувастатин ? Аторвастатин (липиримар, торвакард)
174. АГ и ХСН Препараты первой линии: - ингибиторы АПФ - диуретики - антагонисты спиролактонов (верашпирон, инспра)
176. Скачать презентацию

Слайд 2

ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
1 ЭТАП – немедикаментозное лечение
2 ЭТАП –

лекарственная терапия

Слайд 3

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ (JNC-7, 2003)

Слайд 4

Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Диета DASH формируется всем пищевым

рационом, а не отдельными диетическими компонентами. Диета DASH включает большее количество фруктов овощей, круп, орехов и бобовых, а также включает рекомендации по молочным продуктам с низким содержанием жиров или без них.
http://dietadash.ru/

Слайд 5

Диета DASH
Калий. Фрукты и овощи, бобовые, продукты из цельных зерен, молочные

продукты богаты калием (уравновешивает внутриклеточное содержание натрия).
Кальций. Употребление пищи с низким содержанием кальция коррелирует с ростом АД. Кальций поставляют — молочные продукты, зеленые листовые овощи, рыба со съедобными костями, специальные обогащенные кальцием продукты.
Магний. Недостаточность магния приводит к повышения АД. Хорошие источники магния — бобовые, зеленые листовые овощи, орехи и семечки, цельно зерновые продукты, постное мясо.
Разработанный в Национальном Институте Сердца, Легких и Кровообращения(часть Национального Института Здоровья, контролируемого правительством США) план питания способен привести к понижению цифр артериального давления уже через 2 недели от начала соблюдения DASH диеты.

Слайд 6

Изменение образа жизни, 2013

Слайд 7

Философия стоиков

Слайд 8

Молитва безмятежности
Господи, даруй мне умение принять то, что я не смогу

изменить
Мужество, изменить то, что мне подвластно
И мудрость, чтобы отличить одно от другого

Рейнхольд Нибур

Слайд 9

ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
1 ЭТАП – немедикаментозное лечение
2 ЭТАП –

лекарственная терапия

Реализация немедикаментозного
этапа лечения –
путь к исцелению от АГ

Слайд 10

ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
1 ЭТАП – немедикаментозное лечение
2 ЭТАП –

лекарственная терапия

Слайд 11

С.А.Бойцов. Профилактика АГ как ключевой элемент контроля НИЗ в РФ. 2016

Слайд 12

Контроль АД

Слайд 13

Темпы снижения АД
Достижение целевого уровня АД или снижение САД/ДАД >10%

в течение 1 месяца
Достижение целевого АД и оптимальной органопротекции в течение 6 месяцев
Пациенты высокого и очень высокого риска:
У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 недель
В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130–139/80–89 мм рт. ст

РМОАГ, Рек. По диагностике и лечению АГ 2010

Слайд 14

Темпы снижения АД
При плохой переносимости снижения АД, рекомендуется его снижение

в несколько этапов:
На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД
…Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии

РМОАГ, Рек. По диагностике и лечению АГ 2010

Слайд 15

Клинические показания для измерения домашнего АД с диагностическими целями

Слайд 16

Типы артериальной гипертонии
Уровень клинического АД, мм рт.ст.
<140/<90
>140/>90
АД суточное > 125-130/80
АД домашнее > 130-135/85
Амбулаторное

АД, мм р.ст.

АД дневное < 130-135/<85

АД домашнее < 130-135/<85

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the ESH and ESC.
J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Слайд 17

«Новые» типы рефрактерной АГ
Истинная контролируемая АГ
Ложная рефрактерная
АГ
Ложная контролируемая АГ
Истинная
рефрактерная

АГ

СКАД
<135/<85

СКАД >135/>85

Домашнее АД, мм р.ст.

Клиническое АД, мм рт.ст.

<140/<90

>140/>90

Слайд 18

Стандартная манжета（22-32 cm)
Большая манжета （32 – 42 cm）
УНИВЕРСАЛЬНАЯ
ВЕЕРООБРАЗНАЯ МАНЖЕТА
УНИВЕРСАЛЬНАЯ МАНЖЕТА 22

– 42 CM

Веерообразная манжета (равномерно распределяющая давление)

Слайд 19

+/- 3 мм рт.ст.
Погрешность методов
Аускультативный метод
Короткова
Осциллометрический
метод
Объективная
(паспортные данные тонометра)

+/- 3 мм рт.ст.
Субъективная
(влияния человеческого фактора)
+/- 15 мм рт.ст.

Сравнительно более чувствителен к движению руки.

Слайд 20

емкостный датчик
преобразователь
микропроцессор
время
АД
САД
ДАД
Схема работы осциллометрического прибора

Слайд 21

Тонометры с разными функциями.

Слайд 22

Клинические показания для амбулаторного СМАД с диагностическими целями

Слайд 23

Суточный профиль АД
Время
Артериальное давление (мм рт. ст.)
18:00 22:00 02:00 06:00

10:00 14:00 18:00

Время пробуждения

Сон

180

160

140

120

100

Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795–797
Mancia et al. Circ Res 1983;53:96–104

Слайд 24

Хронотерапия

Слайд 25

1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755–759; 2Taylor et al. Am Heart J.

1989;118:1098–1099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473–476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:1617–1626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:47–51

Внезапная смерть1
Инфаркт миокарда1
Приступы стенокардии2
Немая ишемия1
Все ишемические проявления1
Ишемический инсульт3
Вариантная стенокардия (02:00-04:00)4
Повышенная агрегация тромбоцитов5

Утренний подъем АД

06:00-12:00

Слайд 26

Суточные ритмы и АД
Артериальное давление
NaCl
-67%
Активность ренина плазмы Альдостерон плазмы
+200%
Кортизол
Гемодинамика
Экскреция электролитов
Гормоны
Сон
20
24
16
12
8
4
8
Время (ч)
-15%
ЧСС
-10%
ОПСС
-10%
Сердечный

выброс

-5%

Скорость клубочковой фильтрации

-5%

KHCO3

-50%

+100%

Активация РААС –
с 4 часов

Активация СНС –
с 6 часов

иАПФ или сартаны

Бета-АБ

Нарушение сна

Слайд 27

Риск сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от времени суток
Manfredini R. et al.

Chronobiology International 2005; 22(3): 417–453

Слайд 28

Суточный индекс (СИ) – отношение АД ночного к дневному (%).
Dipper –

здоровые и большинство больных.
СИ – 10-22%. Стабильный уровень с подъемом между 9 - 11 часами и 18 -19 часами, ночное снижение между 2 и 5 часами.
Non-dipper – недостаточное ночное снижение.
СИ < 10%. Высокий риск осложнений – тяжелая АГ, пожилые люди, вторичная АГ.
Over-dipper – чрезмерное ночное снижение.
СИ > 22%. Высокий риск гипоперфузии сердца и мозга (ИБС, немая ишемия, инсульт)
Nigth-peaker – превышение ночного АД над дневным.
СИ < 0 (отрицательные значения). Сахарный диабет, симптоматическая АГ.

Слайд 29

Данные суточного мониторинга у 17 219 пациентов с АГ
Gorostidi M. et

al. Journal of Hypertension 2007, 25: 977–984

Около половины больных с АГ – нон-дипперы и найт-пикеры

59%

48%

Слайд 30

Определение АГ в зависимости от уровней офисного и вне офисного АД

Слайд 31

ВЫБОР ПЕРВОГО ПРЕПАРАТА

Слайд 32

Выбор первого препарата
Патогенетический принцип
Сопутствующая патология
Лекарственная проба (каптоприловая, фуросемидная, лодыжечный тест)
Гормоны (ренин,

альдостерон)
Допплерлазерфлоуметрия (индивидуальная патогенетическая)

Слайд 33

Схема ступенчатого лечения (1988)
Лица с явлениями
гиперсимпатикотонии:
тахикардия, большое
пульсовое давление,
экстрасистолия,
сердцебиения

и др.
Ступень
бета-адреноблокаторы
2. Ступень
бета-адреноблокаторы + тиазидные диуретики
3. Ступень: + гидралазин
4. Ступень: + изобарин

Лица с явлениями гиперволемии:
брадикардия, пастозность
лица, конеченостей,
приемущественно
повышение АДд и др
Ступень
тиазидные диуретики
2. Ступень
тиазидные диуретики + бета-адреноблокаторы

Слайд 34

Схема ступенчатого лечения
Лица с явлениями
гиперсимпатикотонии:
Ступень
бета-адреноблокаторы
или ингибиторы АПФ (БРАII)
или

антагонисты кальция
2. Ступень
бета-адреноблокаторы
или ингибиторы АПФ (АРАII)
+ тиазидные диуретики
3. Ступень: Диуретики + ингибиторы АПФ (АРАII) + альфа-адреноблокаторы.

Лица с явлениями гиперволемии:
Ступень
тиазидные диуретики
2. Ступень
тиазидные диуретики +
бета-адреноблокаторы
или ингибиторы АПФ (АРАII)
бета-адреноблокаторы или
антагонисты кальция или

Слайд 35

Моложе 55
Старше 55 (негроидная раса)
1 Шаг
2 Шаг
3 Шаг
4 Шаг
Добавить:
Усилить тер.

диуретиками
Альфа-блокаторы
Бета-блокаторы
Направить спец-ту по АГ

иАПФ*

АК

иАПФ*+ АК или иАПФ* + Диурет

иАПФ*+ АК + Диурет

Алгоритм лечения АГ
(Британского общества по АГ)

Слайд 36

Персонификация лечения

Слайд 37

Особенности артериальной гипертонии у женщин.

Слайд 38

Эстрогены: биологические эффекты сердечно-сосудистого риска.
Липидный обмен: снижение уровня ОХС, ХС ЛПНП,

липопротеина (а) и аполипопротеина В, повышение уровня ХС ЛПВП;
Функция эндотелия: подавление апоптоза и пролиферации гладкомышечных клеток стенки сосуда в ответ на ее повреждение; противовоспалительное и антиоксидантное действие; увеличение продукции простациклина и оксида азота; блокада кальциевых каналов.
Уменьшение содержания АПФ в плазме крови;
Снижение уровня гомоцистеина (атеросклероз);
Увеличение секреции инсулина и повышение чувствительности к нему (метаболический синдром).

Слайд 39

Альдостерон: участие в регуляции АД
Система РААС
Эстрогены
+
Ангиотензин
? ОЦК, АД ?
Задержка натрия

и воды

Альдостерон

Почки

Печень

Спазм сосудов,
? ОПС

Ренин

ОЦК – объем циркулирующей крови
ОПС – общее периферическое сопротивление сосудов

Отечность, ? веса

Слайд 40

Женщины
Преимущественно объемные механизмы – диуретики (индапамид, торасемид, при остеопорозе - гипотиазид)

Инсулинорезистентность - метаболический синдром, СД
Риски инсультов
Беременность

Слайд 41

Женщины
Беременность

Слайд 42

Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности
Первый триместр – снижение САД

на 10-15 мм рт.ст, ДАД на 5-15 мм рт.ст.
Второй триместр – стабильное АД
Третий триместр – повышение АД до исходного уровня (бывшего до беременности).

Слайд 43

Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности
Физиологическая гипертрофия левого желудочка к

концу третьего триместра на 10-30%.
После родов восстановление массы миокарда до исходного уровня.
Тип кровообращения – гиперкинетический: увеличение УО, МО, снижение ОПСС.

Слайд 44

Классификация АГ при беременности
Хроническая АГ: возникает до беременности или первые 20

недель
Гестационная АГ (ГАГ): возникает после 20 недель без протеинурии (6 % беременных)
Преэклампсия/эклампсия: возникает после 20 недель с протеинурией
Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ.

Слайд 45

Уровни АД при беременности
Целевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст.
Степени

повышения АД при беременности
- умеренная АГ 140-149 / 90-109 мм рт.ст.
- тяжелая АГ > 160 / 110 мм рт.ст.
- неотложное состояние требующее госпитализации: АД > 170/110 мм рт.ст.
Женщины с АГ: критерий назначения лечения АД > 150/95 мм рт.ст.

Слайд 46

Препараты безопасные для плода

Слайд 47

Препараты, рекомендованные при беременности (НР, 2010)

Слайд 48

Терапевтические стратегии у женщин с АГ (1)

Слайд 49

Терапевтические стратегии у женщин с АГ (2)

Слайд 50

Женщины
Инсулинорезистентность
- ожирение,
- метаболический синдром,
- сахарный

диабет

Слайд 51

Индексы инсулинорезистентности.
Индекс HOMА. Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMА-IR).

Рассчитать можно по двум формулам: индекс HOMA-IR и индекс CARO:
Формула HOMА :
инсулин (мкЕд/мл) * глюкоза (ммоль/л) / 22,5
Норма не > 2,7
Формула КАРО:
глюкоза (ммоль/л) / инсулин (мкЕд/мл).
Норма не > 0,33

Слайд 52

Ожирение

Слайд 53

Алгоритм лечения больных ожирением (2000)

Слайд 54

Ожирение – 5 категорий (Американская ассоциация клинических эндокринологов, американская коллегия эндокринологов,

23-й конгресс, 2014, Nevada)

Слайд 55

Артериальная гипертензия и метаболический синдром
Инсулин
Средний мозг
Гипоталямус Симпатические ядра

АКТГ

Гипофиз Т Т Г
Пролактин
Норадреналин

Надпочечники Альдостерон
Кортизол
Барорефлекс

СЕРДЦЕ ЧСС

Тонус сосудов - дилятация

Калий

Гиперволемия, отек

Инсулин

Слайд 56

Инсулиновая регуляция в сердце
Микардис
Эдарби
Апровель

Слайд 57

Reilly & Rader 2003;
Eckel et al 2005
Разрыв бляшки и тромбоз
Сердечно-сосудистые

катастрофы

Атеросклероз

Инсулинорезистентность
↑ Tg Метаболический синдром ↓ ЛВП
↑ АД

Воспалительные маркеры

Патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний при метаболическом синдроме

Адипоциты

Моноциты/макрофаги

Genetic variation

Environmental factors

Абдоминальное ожирение

Цитокины

Адипокины

Слайд 58

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Слайд 59

Слайд 60

Резистентность к инсулину и дисфункция эндотелия имеют общие механизмы
Kim J et

al. Circulation 2006

инсулин

Рецептор к инсулину

IRS-1

PI 3-киназа

PDK-1

Akt

Внутриядерные
эффекторы

Транслокация
GLUT4
Захват глюкозы

СКЕЛЕТНЫЕ
МЫШЦЫ

eNOS
NO
вазодилация

Shc

Grb-2 / Sos

Ras

Raf

Рост
Митогенез

ЭТ-1
вазоконстрикция

СОСУДИСТЫЙ
ЭДОТЕЛИЙ

MAP-киназа

СОСУДИСТЫЙ
ЭНДОТЕЛИЙ

Продукты гликоза
Радикалы О2
Свободные ЖК

Внутриядерные
эффекторы

Слайд 61

Kim J et al. Circulation 2006
Глюкотоксичность
Окислительный стресс
Образование продуктов конечного гликозилирования
Гексозаминовый

путь
Активизация просвоспалителных сигнальных путей
Гипергликемия

Липотоксичность
Окислительный стресс
Активизация провоспалителных сигнальных путей
Свободные жирные кислоты (СЖК)

Воспаление
Провоспалительные факторы (TNF-α, IL-1β, IL-6, PAI-1, CRP)
Киназы и факторы транскрипции (JNK, IKKβ, IRAK, NF-κB, AP-1)

Резистентность
к инсулину

Дисфункция
эндотелия

Диабет
Ожирение
Дислипидемия

ИБС
АГ
Атеросклероз

Резистентность к инсулину и дисфункция эндотелия имеют общие механизмы

Слайд 62

? соотношения медия/просвет
функции эндотелия
Толщины ТИМ сонных артерий
? жёсткости артерий
?

центрального ПД и ИА
? функции эндотелия

Повреждение крупных и мелких артерий и основные механизмы сердечно-сосудистых и почечных осложнений при сахарном диабете типа 2

Макроангиопатия
ИБС
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Инсульт
Поражение периферических артерий

Микроангиопатия
Ретинопатия
Поражение почек

Слайд 63

Сердечно-сосудистый и почечный патофизиологический континуум
Факторы риска
дислипидемия
АГ
Сахарный диабет
Курение
Ожирение (висцеральный жир)
ИБС
Ишемия миокарда
Тромбоз
коронарных
артерий
Инфаркт
миокарда
Аритмии

и утрата миокарда

Ремоделирование

Расширение желудочков

ХСН

Конечная
стадия
заболевания
сердца

Адаптировано тз Modified Dzau et al. Circulation 2006; 114: 2871–2891

Конечная стадия
дисфункции
почек

микроальбуминурия

Очевидная
протеинурия

Дисфункция эндотелия

Хроническое
заболевание
почек

Слайд 64

Сахарный диабет: критерии
Наличие клинических симптомов и случайное выявление гипергликемии в плазме

крови на уровне > 11,0 ммоль/л ( > 200 мг/дл) вне зависимости от времени определения.
Уровень ГПН > 6,9 ммоль/л (126 мг/дл), как минимум, при двух повторенных в разные дни измерения. Натощак – голодание не меньше 8 часов (ночь), но не более 14 часов.
Уровень глюкозы плазмы > 200 мг/дл через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г глюкозы (пероральный тест толерантности к глюкозе – ПТТГ)
Введен термин нарушенная гликемия натощак (НГТ): 6,1- 6,9 ммоль/л, (110-126 мг/дл)

Слайд 65

Стратегия лечения СД 2 типа

Слайд 66

Стратегия лечения СД 2 типа

Слайд 67

Стратегия лечения СД 2 типа

Слайд 68

Диагностические критерии сахарного диабета и других типов гипергликемии (ВОЗ, 1999 и

2006).

*Гликемия натощак — уровень глюкозы крови утром после ночного голодания в течение не менее 8 часов, но не более 14 часов.
**Случайная гликемия — уровень глюкозы крови в любое время суток (обычно днем) вне зависимости от времени приема пищи.

Слайд 69

Упрощенная диагностическая таблица, в которой СД и ранние нарушения углеводного обмена

(НТГ* и НГН**) диагностируются по уровню глюкозы в плазме венозной крови в стандартном пероральном тесте толерантности к глюкозе (75 г глюкозы)

*НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе.
**НГН — нарушенная гликемия натощак.

Слайд 70

Стратегия лечения СД 2 типа

Слайд 71

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Основой лечения

всех больных СД 2-го типа является изменение образа жизни — рациональное питание и повышение физической активности.
Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения HbAIc, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимости, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного.

Слайд 72

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Первый этап

терапии СД 2-го типа:
изменение образа жизни с одновременным назначением метформина.
в случае противопоказаний к метформину или его непереносимости па первом этапе терапии назначают препараты сульфонилмочевины, если на диетотерапии не достигаются целевые показатели контроля
при выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак > 13.9 ммоль/л или в случайной точке > 16.7 ммоль/л, или HbAIc > 10%) следует сразу назначать инсулин (после достижение компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию).

Слайд 73

Бигуаниды

Слайд 74

Бигуаниды – предполагаемые механизм действия
Стимуляция гликолиза в тканях и удаление глюкозы

из крови
Ингибирование глюконеогенеза в печени
Замедление поглощения глюкозы в ЖКТ
Снижение уровня глюкагона в плазме
Повышение связывания инсулина с инсулиновыми рецепторами

Слайд 75

Бигуаниды – метформин
Начальная доза - 500 мг/сутки, вечером. Запить стаканом

воды, принять во время еды, не разжевывая.
Увеличить дозу при хорошей переносимости, средняя доза 850 мг/сутки 2 раза/день, или 500 мг/сутки 3 раза/день. Мах суточная доза – 2,5 г

Слайд 76

Бигуаниды - метформин
Глюкофаж (Норвегия) – 500, 850, 1000 мг
Сиофор (Германия) -

500, 850, 1000 мг
Формин плива (Хорватия) – 850, 1000 мг
Метфогамма (Германия) - 500, 850, 1000 мг
Метформин-рихтер (Россия) - 500, 850 мг
Глиформин (Россия) - 250, 500, 850, 1000 мг

Слайд 77

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Второй этап

терапии СД 2-го типа:
При неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии.
Критерием для назначения комбинированной терапии является HbAIc выше целевого уровня, установленного для конкретного пациента, через 3 месяца лечения.
Комбинированная терапия проводится с использованием препаратов с различным механизмом/точкой приложения сахароснижающего действия:
Недопустимые комбинации:
Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины (ПСМ)
ПСМ + глиниды
В качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно назначение базального инсулина

Слайд 78

ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Слайд 79

ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Слайд 80

ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Слайд 81

ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Слайд 82

ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Слайд 83

Жировая клетка

Слайд 84

Свойства ключевых адипокинов
Marette 2002

Слайд 85

Диабетогенные эффекты A II
Ангиотензин II
Поджелудочная железа
Мышцы
Адипоциты
Сосуды
Почки
Печень
↑Воспаление ↑TNF-α ↓ адипонектин
Вазонстрикция Гипертрофия
Воспаление
↑ Просклеротических

цитокинов
↑ Свободных радикалов

Пролиферации
Адипонектин
Лептин ↑СЖК

Нарушение архитентоники островков
TGF-α Фиброз Апоптоз

Нарушение передачи сигнала
Перфузии
Транспорта глюкозы
↑Реактивного кислорода

Слайд 86

Применение АРА II ассоциируется с наименьшей частотой развития сахарного диабета
Elliot et

al. Lancet 2007; 369:201–7

*n=143,153, 22 клинических исследования

АРА II

ИАПФ

АК

Плацебо

ББ

Диуретик

Точка отсчета

ОР развития СД

Слайд 87

Сохранение
секреции инсулина
Возможные механизмы антидиабетогенного действия сартанов
Дифференцировка адипоцитов
Неадекватный глюконеогенез
Предупреждение гипокалиемии
K+
Улучшение периферической чувствительности к

инсулину

GLUT 4

–

Adapted from Aksnes et al. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:139–47

Слайд 88

Свойства блокаторов рецепторов АТII

Слайд 89

Артериальная гипертензия и СД (МС)
Диуретик – индапамид (арифон)
Органопротекция (сартаны или

иАПФ)
- телмисартан (микардис), ирбесартан апровель
- олмесартан (кардосал)
- периндоприл (престариум А)
Бета-адреноблокатор
- небивалол (небилет, бинелол)
- карведилол
Агонисты имидозолиновых рецепторов
- моксонидин (физиотенз), рилменидин (альбарел)

Слайд 90

Небивалол, карведилол:
антипролиферативный эффект
Подавление пролиферации гладкомышечных клеток коронарных артерий
Brehm et al;

J Cardiovascul Pharmacol 36 (suppl 1), 401-403 (2000)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30

per cent

небиволол

карведилол

метопролол

пропранолол

control

*p < 0.05

Слайд 91

Особенности лечения мужчин

Слайд 92

Мужчины
Низкая приверженность к лечению
( 1 таблетка 1 раз в

день)
Сексуальное поведение (эректильная дисфункция, аденома простаты)
Риски ИБС
Вредные привычки (курение, алкоголь)

Двух вещей хочет настоящий мужчина: опасностей и игры. Именно поэтому ему нужна женщина — как самая опасная игрушка. Ницше

Слайд 93

Двух вещей хочет настоящий мужчина: опасностей и игры. Именно поэтому ему

нужна женщина –
как самая опасная игрушка. Ницше

Слайд 94

Слайд 95

Влияние эректильной дисфункции на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность
Мета-анализ 14 исследований •

92 757 мужчин • Наблюдение 6 лет

Vlachoupoulos et al. 2012

Инфаркт миокарда

СС смертность

Инсульт

Общая смертность

+62%

+39%

+25%

Слайд 96

Эрекция начинается с расслабления гладких мышц артерий

Слайд 97

Эрекция начинается с расслабления гладких мышц артерий

Слайд 98

виагра, торнетис и др

Слайд 99

Влияние различных бета-блокаторов на эректильную функцию (ЭФ)
Частота эректильной дисфункции у мужчин

с АГ через 3 мес. терапии

При переводе на НЕБИВОЛОЛ у 1/3 мужчин ЭФ ВОССТАНОВИЛАСЬ ПОЛНОСТЬЮ, количество выраженной эректильной дисфункции уменьшилось в 3,6 раз!!!

Doumas M. et al.//Asian J Androl 2006; 8 (2): 177–182

атенолол 50-100 мг,
метопролол 100 мг, бисопролол 10 мг

небиволол 5-10 мг

Слайд 100

Оригинальные и дженерики
Оригинальный
- небилет
(Berlin-Hemi)
Дженерик
- бинелол (Хорватия)
-

небилонг (Индия)
- невотенз
(Актавис)

Небивалол

Слайд 101

Бета – адреноблокаторы
Бисопролол - нейтрально для потенции и не

вызывает депрессию
Небивалол (небилет, бинелол)- устраняет эректильную дисфункцию

Слайд 102

Небиволол - агонист β3-адренорецепторов
Увеличение высвобождения NO из эндотелиальных клеток и

как следствие – стимуляция опосредованной циклическим гуанозинмонофосфатом вазодилатации

Стимуляция липолиза и термогенеза в адипоцитах коричневой жировой ткани

Стимуляция опосредованной циклическим гуанозинмонофосфатом вазодилатации в кавернозной ткани полового члена (улучшение эректильной функции)

Слайд 103

Небивалол два механизма улучшения эректильной функции

Слайд 104

Курение и бета-адреноблокаторов
В присутствии неселективных ББ активируются альфа-рецепторы со спазмом сосудов

и повышением АД

Курение в 2-3 раза увеличивает
секрецию адреналина ( 30 минут)

Адреналин активирует бета- и альфа адренорецепторы

Слайд 105

Плейотропные эффекты предуктала при курении
Zhou X., et al. PLoS ONE 2012;7:

e40424.

Слайд 106

Альфа-адреноблокаторы.
Препараты выбора при аденоме простаты – празозин, доксазазин
Улучшают показатели

жирового (атеросклероз) и углеводного обмена (МС, СД и ожирение)

Слайд 107

Сартаны - лозартан
урикозурический эффект (ИБС, МС, подагра)
позитивное влияние на эректильную дисфункцию

противовоспалительное и антиагрегантное действие
ослабление окисления ЛПНП
улучшение когнитивных функций (ХИГМ)

Слайд 108

Мужское сердце и сартаны

Слайд 109

–9%
(95% ДИ от –14% до –3%)
+7%
(95% ДИ от –7%

до +24%)

Turnbull F. Анализ, проведенный Объединением исследователей гипотензивной терапии
15-th European Meeting on Hypertension, June 17 - 21, 2005, Milan, Italy

Статистически значимые различия между ингибиторами АПФ и БРА
во влиянии на риск развития ИМ (p = 0,001)

Не зависящая от влияния на АД эффективность ингибиторов АПФ и БРА для профилактики развития инфаркта миокарда

Возможно применение валсартана - диован

Слайд 110

блокада
AT2
AT1
Вазоконстрикция
Высвобождение альдостерона
Окислительный стресс
Высвобождение вазопрессина
Активация СНС
Ингибирует высвобождение ренина
Реабсорбция почкой Na+ и H2O
Клеточный

рост и пролиферация

Вазодилятация
Антипролиферация
Продукция брадикинина
Освобождение NO
Апоптоз
Антидиурез/ антинатриурез

Siragy H. Am J Cardiol. 1999 ;84: 3S–8S.

Эффекты ангиотензина II на AT1 и AT2 рецепторы

стимуляция

Слайд 111

Апоптоз эндотелиальных клеток и атеросклероз
Активность апоптоза в норме: 3%
Обновление эндотелиального слоя
Избыточная

активность апоптоза

Разрывы в эндотелиальном слое

Триггер возникновения эрозии и разрыва атеросклеротической бляшки

Защита от атеротромбоза

Ferrari R. ESC 2005

Слайд 112

При поражении сердца не назначать сартаны?

Слайд 113

Исследование VALIANT. Валсартан при остром инфаркте миокарда
Цель: изучение влияния валсартана по сравнению

с каптоприлом на выживаемость больных, перенесших острый инфаркт миокарда
Двойное слепое, с активным контролем
14 500 больных острым инфарктом миокарда
25 стран, включая Россию
Длительность — 4 года

Слайд 114

Валсартан предупреждает рестенозы после балонной ангиопластики
200 больных после балонной ангиопластики
Peters S. et

al. J Invasive Cardiol. 2001;13(2).

стандартная терапия
(иАПФ и/или БАБ)

стандартная терапия
+валсартан 80 мг\сут

наблюдение 6 мес, контрольная ангиография

р<0,005

Слайд 115

*«для повышения выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью

и/или систолической дисфункцией левого желудочка, при наличии стабильных показателей гемодинамики»

Инструкции по медицинскому применению препаратов

Диован® и ИМ

Показания к применению

Валсартан – единственный сартан, имеющий
показание острый инфаркт миокарда*

Слайд 116

Дженерики: валсартан.
Оригинальный препарат – Диован
Валз (Actavis) и др
Валсартан

единственный сартан, назначаемый после ОИМ

Слайд 117

Лозартан & Валсартан

Слайд 118

Артериальная гипертония и атеросклероз

Слайд 119

СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016
«Мы надеемся, что практикующие

врачи будут прикладывать все возможные усилия для максимально возможного снижения холестерина ЛНП у своих пациентов. Чтобы помочь достигнуть этого, мы определили последовательность препаратов.
Основу должны составлять статины, затем – лечение комбинацией с эзетимибом, а в качестве третьей линии – новые ингибиторы PCSK9».

Профессор Катапано

27-31 августа 2016 г Рим, ежегодный конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC)

Слайд 121

Ловастатин
Симвастатин
Правастатин
Аторвастатин
Флувастатин
Росувастатин
«Естественные» статины
«Синтетические» статины

Слайд 122

Печень
Кровь
Пул холестерина (мицеллы)
NPC1L1
Остатки рецепторов
Экспрессия рецепторов ЛПНП
Холестерин
ГМГ-КоА
Остатки ХМ
ХМ
Статины
X
1
3
Статины: Механизм действия
ХС ЛПНП
Пул холестерина
2
4
Статины

подавляют синтез холестерина1

Слайд 123

STELLAR: Снижение ХС ЛПНП на фоне монотерапии статинами
Изменение уровня ХС ЛНП

по сравнению с исходным (%)

–10

–20

–30

–40

–50

–60

10 мг *

–5

–15

–25

–35

–45

–55

20
мг
†

40
мг
‡

10
мг

20
мг

80
мг

10
мг

20
мг

40
мг

80
мг

10
мг

20
мг

40
мг

Розувастатин 10 мг (– 46%)

Розувастатин

Аторвастатин

Симвастатин

Правастатин

40
мг

*p<0.002 vs аторвастатин 10 мг; симвастатин 10, 20, 40 мг; правастатин 10, 20, 40 мг
†p<0.002 vs аторвастатин 20, 40 мг; симвастатин 20, 40, 80 мг; правастатин 20, 40 мг
‡p<0.002 vs аторвастатин 40 мг; симвастатин 40, 80 мг; правастатин 40 мг
Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

Слайд 124

Количество больных с гиперхолестеринемией,
достигших целевого уровня ХС ЛНП < 100

мг/дл (2,6 ммоль/л)
на фоне лечения различными статинами в эквивалентных дозах 1

1. Jones PH et al. // Am J Cardiol, 2003; 92: 152–160.

Исследование STELLAR –, по гиполипидемической эффективности розувастатина (10-80мг), аторвастатина (10-80 мг), симвастатина (10-80мг)
и правастатина (10-40 мг) у 2 431 больного с гиперхолестеринемией (в анамнезе ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда, церебро-васкулярные заболевания, ТИА, заболевание периферических и коронарных артерий) в течение 6 недель.

Слайд 125

Повышение уровня холестерина ЛВП
Процент повышения уровня ЛВП, %
Правастатин
Розувастатин
Аторвастатин
Симвастатин
Исследование STELLAR1
1.Peter H.Jons et

al Comparison of the Efficacy and Safety of rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin,and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial)
The American Jornal of Cardiologe 2003;92:152-160.

Слайд 126

РОЗУВАСТАТИН
Аторвастатин
Симвастатин
НЕ МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ
Метаболиты аторвастатина
Метаболиты Симвастатина
Препараты, метаболизирующиеся в печени через цитохром P450

3А4 4,5

МИНИМАЛЬНЫЙ РИСК ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ1

Токсический эффект6
Ослабление терапевтического эффекта6

Низкий риск лекарственного взаимодействия

Кларитромицин, Флуконазол, Диазепам, Триазолам, Кетоконазол, Астемизол, Фентанил, Хлорфенирамин, Терфенадин, Амлодипин, Дилтиазен, Лерканидипин, Нифедипин, Верапамил, Гидрокортизон, Дексаметазон, Тестостерон,
Лидокаин, Золпидем, Пропранолол,
Сальметерол, Тамоксифен,
Финастерид, Иматиниб,
Галоперидол

1.Драпкина О.М. и соавт.//Болезни сердца и сосудов.2011;3. 2.Шальнова С.А., Деев А.Д.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006;5(5):58-63 3.Фомин Е.// Врач 2014№1:13-17. 4.CHRIS C. et all//BUMC PROCEEDINGS 2000;13:421–423. 5.Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Indiana Universit School of Medicine (2007). http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/clinical-table/[1.Драпкина О.М. и соавт.//Болезни сердца и сосудов.2011;3. 2.Шальнова С.А., Деев А.Д.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006;5(5):58-63 3.Фомин Е.// Врач 2014№1:13-17. 4.CHRIS C. et all//BUMC PROCEEDINGS 2000;13:421–423. 5.Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Indiana Universit School of Medicine (2007). http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/clinical-table/[19.08.14]. 6.http://www.rusmedserv.com/complications/gl35.html (25.08.14). 7.Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92 (Suppl):23K–29K.

Слайд 127

Что выбрать из статинов?
Розувастатин
Крестор, розарт и др
Первичная профилактика
Снижение ХС на

малой дозе
Хорошая переносимость
Повышение ХС ЛПВП

Аторвостатин Липримар, аторис и др

Первичная и вторичная профилактика
Не повышает риск развития СД
Можно назначать при СКФ ниже 30 мл/мин

Слайд 128

СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016
«Мы надеемся, что практикующие

Профессор Катапано

27-31 августа 2016 г Рим, ежегодный конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC)

Слайд 129

Атеросклеротическая бляшка
Печень
Кровь
Пул холестерина (Мицеллы)
NPC1L1
Остатки рецепторов
Экспрессия рецепторов ЛПНП
Холестерин
ГМГ-КоА
Остатки ХМ
ХМ
Эзетимиб
X
1
3
5
4
2
3
Уменьшение печеночного пула холестерина
4
Увеличение

экспрессии рецепторов ЛПНП

Повышение клиренса ХС ЛПНП

Эзетимиб:Механизм действия

ХС ЛПНП

NPC1L1 = белок Ниманна-Пика типа С1; ГМГ-КоА = 3-гидрокси-3-метилглутарил ацетил-коэнзим A; ХМ - хиломикроны.
1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267–278.

Пул холестерина

Эзетимиб подавляет абсорбцию холестерина в тонком кишечнике

Слайд 130

IN-CROSS: Перевод на эзетимиб/симвастатин 10/20 мг вызвал более значительное снижение ХС

ЛПНП, чем перевод на розувастатин 10 мг1

р≤0,001

–28%

–17%

–18%

–10%

–18%

–10%

–23%

–14%

–11%

–5%

ХС ЛПНП

ТГ

ХС не-ЛПВП

ApoB

HDL-C

ТГa

Эзетимиб/симвастатин (инеджи) 10/20 мг (n=301–305) Среднее исходное значение ХС ЛПНП на фоне статинов = 124 мг/дл

Розувастатин 10 мг (n=292–297) Среднее исходное значение ХС ЛПНП на фоне статинов = 125 мг/дл

р=NS

р≤0,001

Среднее изменение, по сравнению с исходным значением, полученным на фоне статинов, %

–10

–20

–30

Клиническое значение сравнительной разницы изменения липидов между препаратами неизвестно. Независимое влияние повышения ХС ЛПВП и снижения ТГ на риск коронарной или сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности не определялось.
аMедиана процента изменения, по сравнению с исходным значением, достигнутым на фоне статинов.
ХС – холестерин; apoB = аполипопротеин B; ТГ = триглицериды; NS =статистически не значимый
1. Farnier M et al. Int J Clin Pract. 2009;63:547–559.

Эзетимиб/симвастатин (инеджи) , как дополнение к диете, когда только диеты и физической нагрузки недостаточно

CARD-1071042-0001; 08 2013

Слайд 131

СОВМЕСТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EAS ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016
«Мы надеемся, что практикующие

Профессор Катапано

27-31 августа 2016 г Рим, ежегодный конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC)

Слайд 132

Новые статины: питавастатин (ливазо)
Циклопропильная группа (выведение с желчью с повторным всасыванием –

высокая биодоступность, совместимость с другими лекарствами, низкая токсичность до 64 мг).
Стимуляция синтеза Апо А1 - увеличение ЛПВП, снижение уровня ТГ, улучшение метаболизма глюкозы.
Активация экспрессии мРНК рецептора ЛПНП с усилением его захвата из крови.
Эффективен при дислипидемиях IIA, IIB, IV типов по Фредриксону.

Слайд 133

Статины активируют PPAR

Слайд 134

Влияние статинов через PPARα-рецепторы
Апо-АI, АII
ЛПЛ
↑ЛНВП
↓ ЛП богатых ТГ
Ядерные
рецепторы
СТАТИНЫ
↑Активаторы

Слайд 135

Новые статины: питавастатин (ливазо)
Стимуляция синтеза Апо А1 - увеличение ЛПВП, снижение уровня

ТГ, улучшение метаболизма глюкозы.
Активация экспрессии мРНК рецептора ЛПНП с усилением его захвата из крови.
Эффективен при дислипидемиях IIA, IIB, IV типов по Фредриксону.

Слайд 136

Новые статины: питавостатин (ливазо)
Динамика изменения липидов при 12 недельном курсе лечения
ПОКАЗАНИЯ: взрослым

с первичной гиперхолестеринемией, в том числе гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (IIA тип), комбинированной дислипидемией (IIB тип), дислипидемией с СД, ожирением, МС (IV тип).

Слайд 137

Плейотропные эффекты - эффекты не связанные с гиполипидемическим действием:
исправление эндотелиальной дисфункции
уменьшение

оксидации частиц ЛПНП
укрепление фиброзной покрышки
уменьшение и физико-химическая стабилизация липидного ядра
торможение агрегации и адгезии тромобоцитов
уменьшение тромбообразования
противовоспалительный эффект

Слайд 138

Плеотропные эффекты

Слайд 139

Комбинации со статинами

Слайд 140

Статин + амло +(лизиноприл)
Амлодипин + аторвастатин
Кадует (Гедеке, Германия)
5+10

10+10
Дуплекор (GR, Венгрия)
5+10 5+20 10+10 10+20
Амлодипин + лизиноприл + розувастатин
Эквамер (GR, Венгрия)

Слайд 141

Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза A2

Слайд 142

Лп-ФЛА2 (LP-PLA2): в чём опасность?
Фермент липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 фактор активации тромбоцитов

связан с Х-ЛПНП и ЛП(а). Эти комплексы проникают в интиму сосуда и здесь происходит окисление.
Лизо-ФХ и окси-ЖК рекрутируют и активируют моноциты в макрофаги. В результате проявляется их действие в дестабилизации атеросклеротической бляшки в результате апоптоза макрофагов.
В атероме ЛП-ФЛА2 синтезируются макрофагами de novo. Вновь образованная ЛП- ФЛА2 через повреждения атеромы диффундирует и циркулирует в кровеносных сосудах
Повышение в сыворотке уровней ЛП-ФЛА2 специфично для васкулярного (сосудистого) воспаления, но не системного воспаления (в отличие от СРБ). Более интенсивно синтез ЛП-ФЛА2 происходит и накапливается в бляшках сонной артерии, что приводит к высокой нестабильности бляшек и рисков не только инфарктов, но и инсультов.

Слайд 143

Разрыв покрышки атеросклеротической бляшки с формированием тромба на её поверхности
ЛП-ФЛА2

Слайд 144

ЛП-ФЛА2: риск инфаркта и инсульта.
Инфаркт миокарда
< 200 нг/мл — низкий риск,

200-235 нг/мл — пограничный диапазон
> 235 нг/мл — высокий риск.
Инсульты
При повышении уровня ЛП-ФЛА2 риск развития инсульта повышается в 2 раза,
но если повышаются уровни ЛП-ФЛА2 и СРБ одновременно - риск инсульта возрастает в 11 раз.

Слайд 145

Лп-ФЛА2 (LP-PLA2): чем лечить?
Испытывается новый класс препаратов - дарапладиб
Активность липопротеин-ассоциированной фосфолипазы

A2 подавляется статинами как в плазме так и в бляшке: аторвастатином и розувостатином (Racberia S., et all, 2010)

Слайд 146

Лп-ФЛА2 (LP-PLA2): чем лечить?
Аторвостатин 20 мг и розувостатин 10 мг

назначался больным с низким уровнем ХС ЛПВП (< 1,0 ммоль/л) в течение 8 месяцев. Лечение достоверно снизило липопротеин-ассоциированную фосфолипазу A2
При этом розувастатин был достоверно эффективней аторвастатина.

Caratis I.K. et all, 2010

Слайд 147

Статины-дженерики
Эффективность оригинальных препаратов и дженериков не всегда совпадает
Распространение результатов, полученных на

оригинальных препаратах нельзя без доказательств распространять на дженерики

Слайд 148

Артериальная гипертензия у пожилых

Слайд 149

FORTA (Fit fOR The Aged)
Система FORTA (Fit fOR The Aged) была

предложена в 2008 г. в Германии и в настоящее время объединяет специалистов на международном уровне, предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.
Рекомендации FORTA основываются на принципах доказательной медицины с учетом данных, полученных из реальной практики.
Их целью является индивидуализация лечения на основании клинической характеристики пациента с учетом возможных ошибок при использовании, пропусков приема и т.д. наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов пожилым пациентам.

Слайд 150

Консенсусный документ OAC-FORTA 2016

Слайд 151

Стратегии антигипертензивной терапии у пожилых

Слайд 152

АГ у пожилых
Диуретики
– индапамид (арифон)
- гипотиазид (Са

сохраняющий эффект)
Антагонисты кальция
– амлодипин, осмо-нифедипин (Нифекард)
Ингибиторы АПФ
- периндоприл, рамиприл
Сартаны
- лозартан (ХИГМ); - кандесартан (ХСН, пролонг)
Бета-блокаторы
- атенолол (водорастворим – ГЭБ),

Слайд 154

АГ у пожилых: комбинированная терапия
Индапамид + периндоприл
(нолипрел, перинева)
Амлодипин

+ иАПФ
(престанс, перинева, эгипрес и др)
Амлодипин + сартан
( лортенза, твинста, апроваск)
Атенолол + хлорталидон (тенорик)
Индапамид + периндоприл + амлодипин
(ко-дальнева)

Слайд 155

Сахарный диабет: целевой уровень HbA1c (глюкозы)

Слайд 156

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ

Слайд 157

Чувствительность выявления
лекарственно-индуцированных изменений
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J

2013;eurheartj.eht151

Слайд 158

Орган мишень – сердце

Слайд 159

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА
Гипертрофия левого желудочка
ИБС
Сердечная недостаточность

Слайд 160

Внезапная смерть
Инсульт
ХСН
Увеличение стенки левого желудочка на 1 мм
увеличивает риск
смертельных

осложнений
в 7 раз!!!

Инфаркт миокарда

Аритмии

Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004Jul; 5(7):505-10Anderson K.M. // Clin. Exp. Hypertens. – 1992. – Vol.14. – P.85&97

Последствия ГЛЖ

Слайд 161

Диуретики
Антагонисты Ca
ARA
β-блокаторы
Влияние различных классов антигипертензивных препаратов на регресс ГЛЖ Мета-анализы Klingbeil

(80 исслед.) и Dahlöf 109 (исслед.)

Klingbeil et al Am J Med. 2003;115:41-46.

-25 -20 -15 -10 -5 0 5 10

% изменений

Прогресс

Уменьшение

Ингибиторы АПФ

Плацебо

Dahlöf B et al Am J Hypertens. 1992;5:95-110

Слайд 162

ОТС = 2 х ТЗСЛЖ / КДР
ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)

/ КДР

Слайд 163

АГ и гипертрофия ЛЖ
При наличии гипертрофии ЛЖ цели лечения:
Достичь целевого уровня

АД
Доиться обратного развития гипертрофии ЛЖ (ремоделирование миокарда)
Выбор препарата: все препараты первой линии (включая диуретики) дают обратное развитие гипертрофии ЛЖ

Слайд 164

АГ и гипертрофия ЛЖ
Оценить функцию миокарда.
- диастолическая дисфункция
- систолическая

дисфункция
При диастолической дисфункции
- антагонист кальция
При систолической дисфункции
- ингибитор АПФ или сартан

Слайд 165

АГ и гипертрофия ЛЖ
Этапы лечения.
1 этап – препарат (предпочтение анагонист Са

или иАПФ, сартан)
2 этап (после полугода лечения):
2 препарата
3 этап (после полугода лечения):
к препаратам 2 этапа добавить 3 препарат с центральным действием (альбарел или физиотенз, допегит).

Слайд 166

Систолическое артериальное давление и фибрилляция предсердий.
Авторы из Канады выполнили совокупный анализ

индивидуальных данных пациентов из исследований AFFIRM и AF-CHF, включающий 2 715 пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП, в возрасте 68±8 лет, мужчины 66%, рандомизированных по наличию контроля ритма, с периодом наблюдения 40,6±16,5 мес. Оценивали влияние исходного систолического артериального давления (АД) (САД <120 мм рт.ст. [n=1008], 120-140 мм рт.ст. [n=930], >140 мм.рт.ст. [n=777]) на развитие рецидивирующей ФП и часть времени, пришедшегося на ФП. При многофакторном регрессионном анализе у пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) >40% (n=1719) развитие рецидивирующей ФП не зависело от САД (p=0,752). Напротив, при ФВЛЖ ≤40% (n=996) частота рецидивов ФП была выше при САД >140 мм рт.ст., по сравнению с САД 120-140 мм рт.ст. [отношение рисков 1,47; 95% ДИ (1,12-1,93), p=0,005]. Частота развития рецидивирующей ФП при САД <120 мм рт.ст. и САД 120-140 мм рт.ст. оказалась одинакова (отношение рисков 1,15; 95% ДИ [0,92-1,43], p=0,225). В соответствии с этим, при ФВЛЖ >40% часть времени, пришедшегося на ФП, вообще не зависела от САД (p=0,645). Однако при ФВЛЖ ≤40% скорректированная средняя часть времени, пришедшегося на ФП, при САД <120 мм рт.ст. составила 17,2%, при САД 120-140 мм рт.ст., 15.4% и при САД >140 мм рт.ст., 24% (p=0,025).
Таким образом, систолическое артериальное давление (САД) - важный определяющий фактор развития рецидивирующей ФП и общей заболеваемости ФП при дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ ≤40%), но не при сохранившейся его функции.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2015 May;26(5):509-14. doi: 10.1111/jce.12652. Epub 2015 Apr 20.
Blood Pressure and Atrial Fibrillation: A Combined AF-CHF and AFFIRM Analysis.
Tremblay-Gravel M1, White M1, Roy D1, Leduc H1,2, Wyse DG3, Cadrin-Tourigny J1, Shohoudi A1,2, Macle L1, Dubuc M1, Andrade J1, Rivard L1, Guerra PG1,Thibault B1, Talajic M1, Khairy P1,2.

Слайд 167

АГ и ИБС
Оценить приоритет заболеваний по риску смерти.
- ИБС на

первое место
Изменить формулировку диагноза.
- АГ стадия 3, с преимущественным поражением сердца, риск 4.

Слайд 168

АГ и ИБС
Контроль АД в утренние часы (максимальные риски смерти с

6 до 12 часов)
Снижение АД не более чем на 25% (нарушение ауторегуляции потока крови в сердце)
Не увеличивать потребность в коронарном кровотоке (гидралазин - адельфан)

Слайд 169

<130/80
?
140/90
или
Целевой уровень АД

Слайд 170

Связь между уровнем диастолического АД и риском развития инсульта и ИМ

при АГ + ИБС Результаты вторичного анализа исследования INVEST

>110 до ≤120

≤ 60

>60 до ≤70

>70 до ≤80

>80 до ≤90

>90 до ≤100

>100 до ≤110

Частота развития ИМ или инсульта (%)

Уровень диастолического АД (мм рт.ст.)

Messerli F. H. et al. Ann Int Med 2006

ДАД 70 – 90

Слайд 171

АГ и ИБС
Препараты первой линии:
- бета-адреноблокаторы (селективные, пролонгированные)
-

антагонисты кальция (пролонгированные, нет увеличивающие потребность в кислороде – дилтиазем, амлодипин)
Ингибиторы АПФ с высоким сродством к тканевой РААС (периндоприл, рамиприл) или валсартан

Слайд 172

АГ и ИБС
Метаболические маркеры
- мочевая кислота ( лозартан –

лозап)
- гомоцистеин (витамины группы В)
- СРБ (сартаны, статины)

Слайд 173

АГ и ИБС
Вторичная профилактика ИБС
Статины
- аторвастатин ?
- розувастатин

?
Аторвастатин (липиримар, торвакард) предпочтительней – большая доказательная база

Слайд 174

АГ и ХСН
Препараты первой линии:
- ингибиторы АПФ
- диуретики

- антагонисты спиролактонов (верашпирон, инспра)
- бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метапролол, небивалол)
Противопоказаны
- антагонисты кальция (кроме амлодипина)

Принципы антигипертензивной терапии

Содержание

ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ 1 ЭТАП – немедикаментозное лечение 2 ЭТАП –

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ (JNC-7, 2003)

Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Диета DASH формируется всем пищевым

Диета DASHКалий. Фрукты и овощи, бобовые, продукты из цельных зерен, молочные

Изменение образа жизни, 2013

Философия стоиков

Молитва безмятежности Господи, даруй мне умение принять то, что я не смогу

ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ 1 ЭТАП – немедикаментозное лечение 2 ЭТАП –

ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ 1 ЭТАП – немедикаментозное лечение 2 ЭТАП –

С.А.Бойцов. Профилактика АГ как ключевой элемент контроля НИЗ в РФ. 2016

Контроль АД

Темпы снижения АД Достижение целевого уровня АД или снижение САД/ДАД >10%

Темпы снижения АД При плохой переносимости снижения АД, рекомендуется его снижение

Клинические показания для измерения домашнего АД с диагностическими целями

Типы артериальной гипертонииУровень клинического АД, мм рт.ст.<140/<90>140/>90АД суточное > 125-130/80АД домашнее > 130-135/85Амбулаторное

«Новые» типы рефрактерной АГИстинная контролируемая АГЛожная рефрактерная АГЛожная контролируемая АГИстинная рефрактерная

Стандартная манжета（22-32 cm)Большая манжета （32 – 42 cm）УНИВЕРСАЛЬНАЯВЕЕРООБРАЗНАЯ МАНЖЕТАУНИВЕРСАЛЬНАЯ МАНЖЕТА 22

+/- 3 мм рт.ст.Погрешность методовАускультативный метод КоротковаОсциллометрический методОбъективная (паспортные данные тонометра)

емкостный датчикпреобразовательмикропроцессорвремяАДСАДДАДСхема работы осциллометрического прибора

Тонометры с разными функциями.

Клинические показания для амбулаторного СМАД с диагностическими целями

Суточный профиль АД Время Артериальное давление (мм рт. ст.)18:00 22:00 02:00 06:00

Хронотерапия

1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755–759; 2Taylor et al. Am Heart J.

Риск сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от времени сутокManfredini R. et al.

Суточный индекс (СИ) – отношение АД ночного к дневному (%). Dipper –

Данные суточного мониторинга у 17 219 пациентов с АГGorostidi M. et

Определение АГ в зависимости от уровней офисного и вне офисного АД

ВЫБОР ПЕРВОГО ПРЕПАРАТА

Выбор первого препаратаПатогенетический принципСопутствующая патологияЛекарственная проба (каптоприловая, фуросемидная, лодыжечный тест)Гормоны (ренин,

Схема ступенчатого лечения (1988)Лица с явлениямигиперсимпатикотонии:тахикардия, большое пульсовое давление, экстрасистолия, сердцебиения

Схема ступенчатого леченияЛица с явлениямигиперсимпатикотонии:Ступень бета-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ (БРАII) или

Моложе 55Старше 55 (негроидная раса)1 Шаг2 Шаг3 Шаг4 ШагДобавить: Усилить тер.

Персонификация лечения

Особенности артериальной гипертонии у женщин.

Эстрогены: биологические эффекты сердечно-сосудистого риска.Липидный обмен: снижение уровня ОХС, ХС ЛПНП,

Альдостерон: участие в регуляции АД Система РААСЭстрогены+Ангиотензин? ОЦК, АД ?Задержка натрия

ЖенщиныПреимущественно объемные механизмы – диуретики (индапамид, торасемид, при остеопорозе - гипотиазид)

ЖенщиныБеременность

Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности Первый триместр – снижение САД

Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности Физиологическая гипертрофия левого желудочка к

Классификация АГ при беременностиХроническая АГ: возникает до беременности или первые 20

Уровни АД при беременностиЦелевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст. Степени

Препараты безопасные для плода

Препараты, рекомендованные при беременности (НР, 2010)

Терапевтические стратегии у женщин с АГ (1)

Терапевтические стратегии у женщин с АГ (2)

ЖенщиныИнсулинорезистентность - ожирение, - метаболический синдром, - сахарный

Индексы инсулинорезистентности. Индекс HOMА. Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMА-IR).

Ожирение

Алгоритм лечения больных ожирением (2000)

Ожирение – 5 категорий (Американская ассоциация клинических эндокринологов, американская коллегия эндокринологов,

Артериальная гипертензия и метаболический синдром ИнсулинСредний мозгГипоталямус Симпатические ядра АКТГ

Инсулиновая регуляция в сердцеМикардисЭдарбиАпровель

Reilly & Rader 2003;Eckel et al 2005 Разрыв бляшки и тромбозСердечно-сосудистые

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Резистентность к инсулину и дисфункция эндотелия имеют общие механизмыKim J et

Kim J et al. Circulation 2006 ГлюкотоксичностьОкислительный стрессОбразование продуктов конечного гликозилирования Гексозаминовый

? соотношения медия/просвет функции эндотелияТолщины ТИМ сонных артерий? жёсткости артерий?

Сахарный диабет: критерииНаличие клинических симптомов и случайное выявление гипергликемии в плазме

Стратегия лечения СД 2 типа

Стратегия лечения СД 2 типа

Стратегия лечения СД 2 типа

Диагностические критерии сахарного диабета и других типов гипергликемии (ВОЗ, 1999 и

Упрощенная диагностическая таблица, в которой СД и ранние нарушения углеводного обмена

Стратегия лечения СД 2 типа

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПАОсновой лечения

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПАПервый этап

Бигуаниды

Бигуаниды – предполагаемые механизм действияСтимуляция гликолиза в тканях и удаление глюкозы

Бигуаниды – метформин Начальная доза - 500 мг/сутки, вечером. Запить стаканом

ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
1 ЭТАП – немедикаментозное лечение
2 ЭТАП –

Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Диета DASH формируется всем пищевым

Диета DASH
Калий. Фрукты и овощи, бобовые, продукты из цельных зерен, молочные

Молитва безмятежности
Господи, даруй мне умение принять то, что я не смогу

ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
1 ЭТАП – немедикаментозное лечение
2 ЭТАП –

ПРИНЦИПЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
1 ЭТАП – немедикаментозное лечение
2 ЭТАП –

Темпы снижения АД
Достижение целевого уровня АД или снижение САД/ДАД >10%

Темпы снижения АД
При плохой переносимости снижения АД, рекомендуется его снижение

Типы артериальной гипертонии
Уровень клинического АД, мм рт.ст.
<140/<90
>140/>90
АД суточное > 125-130/80
АД домашнее > 130-135/85
Амбулаторное

«Новые» типы рефрактерной АГ
Истинная контролируемая АГ
Ложная рефрактерная
АГ
Ложная контролируемая АГ
Истинная
рефрактерная

Стандартная манжета（22-32 cm)
Большая манжета （32 – 42 cm）
УНИВЕРСАЛЬНАЯ
ВЕЕРООБРАЗНАЯ МАНЖЕТА
УНИВЕРСАЛЬНАЯ МАНЖЕТА 22

+/- 3 мм рт.ст.
Погрешность методов
Аускультативный метод
Короткова
Осциллометрический
метод
Объективная
(паспортные данные тонометра)

емкостный датчик
преобразователь
микропроцессор
время
АД
САД
ДАД
Схема работы осциллометрического прибора

Суточный профиль АД
Время
Артериальное давление (мм рт. ст.)
18:00 22:00 02:00 06:00

Риск сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от времени суток
Manfredini R. et al.

Суточный индекс (СИ) – отношение АД ночного к дневному (%).
Dipper –

Данные суточного мониторинга у 17 219 пациентов с АГ
Gorostidi M. et

Выбор первого препарата
Патогенетический принцип
Сопутствующая патология
Лекарственная проба (каптоприловая, фуросемидная, лодыжечный тест)
Гормоны (ренин,

Схема ступенчатого лечения (1988)
Лица с явлениями
гиперсимпатикотонии:
тахикардия, большое
пульсовое давление,
экстрасистолия,
сердцебиения

Схема ступенчатого лечения
Лица с явлениями
гиперсимпатикотонии:
Ступень
бета-адреноблокаторы
или ингибиторы АПФ (БРАII)
или

Моложе 55
Старше 55 (негроидная раса)
1 Шаг
2 Шаг
3 Шаг
4 Шаг
Добавить:
Усилить тер.

Эстрогены: биологические эффекты сердечно-сосудистого риска.
Липидный обмен: снижение уровня ОХС, ХС ЛПНП,

Альдостерон: участие в регуляции АД
Система РААС
Эстрогены
+
Ангиотензин
? ОЦК, АД ?
Задержка натрия

Женщины
Преимущественно объемные механизмы – диуретики (индапамид, торасемид, при остеопорозе - гипотиазид)

Женщины
Беременность

Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности
Первый триместр – снижение САД

Особенности регуляции сердечно-сосудистой системы при беременности
Физиологическая гипертрофия левого желудочка к

Классификация АГ при беременности
Хроническая АГ: возникает до беременности или первые 20

Уровни АД при беременности
Целевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст.
Степени

Женщины
Инсулинорезистентность
- ожирение,
- метаболический синдром,
- сахарный

Индексы инсулинорезистентности.
Индекс HOMА. Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMА-IR).

Артериальная гипертензия и метаболический синдром
Инсулин
Средний мозг
Гипоталямус Симпатические ядра

АКТГ

Инсулиновая регуляция в сердце
Микардис
Эдарби
Апровель

Reilly & Rader 2003;
Eckel et al 2005
Разрыв бляшки и тромбоз
Сердечно-сосудистые

Резистентность к инсулину и дисфункция эндотелия имеют общие механизмы
Kim J et

Kim J et al. Circulation 2006
Глюкотоксичность
Окислительный стресс
Образование продуктов конечного гликозилирования
Гексозаминовый

? соотношения медия/просвет
функции эндотелия
Толщины ТИМ сонных артерий
? жёсткости артерий
?

Сахарный диабет: критерии
Наличие клинических симптомов и случайное выявление гипергликемии в плазме

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Основой лечения

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
Первый этап

Бигуаниды – предполагаемые механизм действия
Стимуляция гликолиза в тканях и удаление глюкозы

Бигуаниды – метформин
Начальная доза - 500 мг/сутки, вечером. Запить стаканом